- визначення
- Причини розвитку ішемії
- Ішемічна хвороба серця може проявитися трьома шляхами:
- Інфаркт міокарда
- кардіальні ензими
- Розподіл кардіальних маркерів у крові при інфаркті міокарда
- Лікування інфаркту міокарда
- Потенційні ускладнення інфаркту міокарда
- кардіологічна реабілітація
- Методи кардіологічної реабілітації:
визначення
Згідно з визначенням Всесвітньої Організації Охорони Здоров'я (World Health Organization) ішемічна хвороба серця, або коронарна недостатність - це патологічний стан, при якому кількість крові, що поставляється коронарними артеріями, не забезпечує потреб серцевого м'яза.
Причини розвитку ішемії
Основною причиною розвитку ішемічної хвороби серця є атеросклероз .
Іншими факторами, що викликають зменшення прохідності коронарних артерій, є:
- Тромбоз (Thrombosis)
- Спазм (Spasm)
- Емболія (Embolism)
- Диссекция коронарної артерії (Coronary dissection)
- Розвиток аневризми (Aneurism formation)
Перших три патологічних стани можуть виникнути самостійно, але, як правило, розвиваються як наслідок атеросклерозу.
У той момент, коли з'явилися клінічні ознаки, що вказують на розвиток атеросклерозу, прохідність коронарних артерій вже істотно знижена (в деяких випадках до повної закупорки). Згідно з даними клінічних досліджень, мова може йти про закриття просвіту артерії на 75%.
На кінцевих стадіях розвитку атеросклеротична бляшка (Atheroma) являє собою конгломерат з волокон фібрину, клітинних і позаклітинних ліпідів і в деяких випадках клітин крові.
Термін «Фактори ризику» вживається для оцінки звичок індивідуума і його анатомічних особливостей, що сприяють розвитку ішемії.
Фактори ризику, що піддаються зміні
- Куріння.
- Підвищений рівень холестерину в крові (холестерину LDL)
Оптимальний рівень LDL Рівень високого ризику LDL> 160 mg / dl
Оптимальний рівень для кардіологічних хворих LDL Оптимальний рівень HDL> 35 mg / dl
2 * Підвищений рівень ліпідів (тригліцеридів) у крові:
Оптимальний рівень Рівень високого ризику> тисячі mg / dl - гіпертонія:
Систолічний тиск 140 mm / Hg і вище
Діастолічний тиск 90 mm / Hg і вище - Підвищене згортання крові
- * Прийом оральних контрацептивів при наявності інших факторів ризику
- діабет
- Недолік фізичного навантаження
- ожиріння
- стрес
Фактори ризику, що не піддаються зміні
- спадковість
- вік
- Підлога
У більшості людей з порушеною прохідністю коронарних артерій не спостерігається ніяких клінічних симптомів. Причиною, мабуть, є формування додаткових кровоносних судин (колатералей) в обхід закупорених артерій.
Багато людей, які страждають коронарною недостатністю, не здогадуються про своє захворювання. Клінічні симптоми виникають при недостатньому кровопостачанні або збільшеною фізичному навантаженні.
Ішемічна хвороба серця може проявитися трьома шляхами:
- Стенокардія (Angina Pectoris)
- Інфаркт міокарда (Myocardial Infarction)
- Раптова смерть (Sudden Death)
Стенокардія (Angina Pectoris)
Chronic Stable Angina - стабільна стенокардія. У моменти фізичного навантаження серце змушене скорочуватися більш інтенсивно і в більш швидкому темпі. Його потреба в крові, збагаченої киснем і поставляється коронарними артеріями підвищується. І якщо вони не забезпечують достатній приплив крові, то з'являються симптоми стенокардії.
Причинами підвищеного навантаження можуть стати біг, підйом по сходах, рясний прийом їжі, стрес і хвилювання. У більшості випадків стенокардія такого типу проходить з припиненням дії, що спричинило за собою навантаження на серце. Ритм серцевих скорочень і їх інтенсивність зменшуються, протягом декількох хвилин настає поліпшення фізичного стану.
Стан пацієнта при стабільній стенокардії не змінюється протягом місяців, не спостерігається ні збільшення інтенсивності болю під час нападу, ні їх тривалість. Приступ стабільної стенокардії завжди виникає внаслідок навантаження.
Unstable Angina - нестабільна стенокардія. Вона, на відміну від стабільної стенокардії, характеризується виникненням гострого болю, а не відчуттям дискомфорту. Нестабільну стенокардію називають також передінфарктної - Preinfarction Angina.
Crescendo Angina - стенокардія з нападами, які виникають все частіше і частіше внаслідок все більш незначних подразників.
Стенокардія Принцметала, і варіантна стенокардія - патологічний стан, при якому спазм коронарних артерій відбувається без будь-якого зв'язку з фізичним навантаженням і без будь-яких чарують ознак. Напади характеризуються періодичністю (кожен день в один і той же час, найчастіше протягом 3-х годин після пробудження). Даний тип стенокардії не завжди є наслідком атеросклерозу.
Клінічні симптоми стенокардії
Клінічні симптоми стенокардії можуть виявлятися неоднаково у пацієнтів, але, як правило, у одного і того ж людини різні напади стенокардії ідентичні.
Стенокардія, як правило, проявляється у вигляді дискомфорту в області за грудиною (Sternum) і описується пацієнтам, як відчуття здавлювання, біль, задуха, наявність стороннього тіла, напругу, паління або тяжкість.
Це неприємне відчуття часто може поширюватися на ліву руку (або на обидві руки), шию, горло, щелепу, плечі. Іноді біль може віддавати в спину, в область між лопаток.
Може з'явитися поколювання або оніміння в область плеча, в руках і в пальцях. Додаткові ознаки включають в себе: задишку, підвищене потовиділення, відчуття серцебиття, нудоту і блювоту.
Нетиповими ознаками є болі в інших частинах тіла, наприклад, в клубової області.
Лікування нестабільної стенокардії Unstable Angina
- Запобігання інфаркту міокарда за відповідним протоколом.
- Оксигенація - забезпечення кисневим харчуванням. Індикацією служать наступні ознаки: ціаноз шкірних покривів, задишка + показники рівня бідної насиченості крові киснем.
- Моніторинг ЕКГ.
- Аспірин (Aspirin) - згідно з даними численних досліджень аспірин більшою мірою ефективний як препарат, що запобігає запальну реакцію в склерозованих артеріях, ніж як препарат, що знижує агрегацію тромбоцитів. Але в даному випадку не так важливий механізм його дії, а важлива його доведена ефективність.
- Клексан (Clexane, Low Molecular Weight Heparin).
- Nitrates - нітросодержащіе препарати, які призначаються внутрішньовенно, сублінгвально або перорально.
Нітросодержащіе препарати, такі як мононитка (Mononit) або монокорд (Monocord) призначаються для прийому двічі на день з проміжком менше 12 годин. Наприклад, в 06-00 і в 14-00. Якщо пацієнт прийме препарат з великим проміжком, наприклад, в 06-00 і в 18-00, можливий розвиток несприйнятливості до препарату (tolerance). Несприйнятливість може виникнути і внаслідок тривалого отримання нітрогліцерину внутрішньовенно.
Принципи дії:
- Мають судинорозширювальну дію на коронарні артерії, в т.ч. і на несклерозірованние. Тим самим покращують кровопостачання серця через бічні (огинають закупорений ділянку) судини.
- Розширюють вени і тим самим зменшують венозний повернення (Preload).
Запобіжні заходи:
Під час прийому нітросодержащіе препаратів важливо виконувати моніторинг артеріального тиску. У разі зниження тиску важливо проконсультуватися з лікарем.
- знеболюючі засоби
Препарати морфіну призначаються внутрішньовенно, якщо після початку прийому нітросодержащіе препаратів не наступило поліпшення самопочуття.
Принципи дії:
- знеболюють
- заспокоюють
- Зменшують венозний повернення (Preload) за рахунок свого судинорозширювальної ефекту.
- Бета-блокери - Metoprolol, Atenolol. Бета-блокери є антагоністами катехоламінів, що впливають на клітини міокарда через 1-бета-рецептори.
Принципи дії:
- зменшують контрактільность
- Знижують частоту серцевих скорочень.
- Зменшують швидкість провідності в AV вузлі (AV Node).
- При лікуванні нестабільної стенокардії бета-блокери істотно знижують потребу міокарда в кисні. Покращують кровообіг в коронарних артеріях.
Запобіжні заходи:
- У хворих COPD (обструктивне хронічне захворювання дихальних шляхів) або астму викликають погіршення стану.
- Хворим на діабет необхідно ретельно стежити за рівнем глюкози в крові.
- Оскільки бета-блокери є негативними інотропов, їх слід застосовувати з обережністю у пацієнтів з серцевою недостатністю (фракція викиду EF
- Кальцій-блокери (антагоністи кальцію)
Принципи дії:
Зменшують спазм коронарних судин за рахунок впливу на гладку м'язову тканину стінки судини, знижують опір у великому колі кровообігу (Afterload).
- ACE-блокери (ACE інгібітори) - препарати, що блокують конвертін (Converting Enzime), що трансформує ангіотензин
- (Angiotensin 1) в ангіотензин
- (Angiotensin 2). Ангіотензин 2 володіє сильним судинозвужувальну дію.
Принципи дії:
- Стабілізують артеріальний тиск.
- Знижують опір у великому колі кровообігу (Afterload), не підвищуючи частоту пульсу.
- У пацієнтів з серцевою недостатністю знижують захворюваність, рівень смертності і частоту госпіталізацій, викликаних серцевими нападами.
- Інвазивний метод діагностики - катетеризація серця.
Інфаркт міокарда
визначення
Інфаркт міокарда є одним із проявів ішемічної хвороби серця. При інфаркті міокарда спостерігається некроз (необоротне руйнування) клітин м'язової тканини серця в результаті гострої кардіальної ішемії. Цей стан настає внаслідок раптового припинення кровопостачання ділянки міокарда, як правило, через тромбозу коронарних артерій, уражених атеросклерозом.
Епідеміологія
- Точне число пацієнтів з діагнозом "Інфаркт міокарда" невідомо. Лише в США щорічно цей діагноз ставиться 1.1 мільйона чоловік.
- Приблизно половина з них помирає в першу годину після появи клінічних симптомів, ще до прибуття в госпіталь.
- Близько 24% чоловіків і близько 42% жінок помирають в перший рік після інфаркту міокарда.
- Незважаючи на зниження рівня захворюваності на інфаркт міокарда, він як і раніше являє собою основну причину смертності в західному світі.
- Приблизно в однієї половини пацієнтів з гострим інфарктом спостерігається елевація ST (STEMI> 1mm). Друга половина елевації ST не спостерігається (NSTEMI).
Гострий коронарний синдром (Acute Coronary Syndrome)
Гострий коронарний синдром (Acute Coronary Syndrome) - гостре кардіологічне стан. Цей термін широко вживається в останні роки і відноситься до області патофізіологічних процесів, характерних для перебігу атеросклерозу.
діагностика
Діагностика інфаркту міокарда базується на чотирьох основних факторах:
- Скарги пацієнта.
- Зміни на ЕКГ.
- Рівень кардіальних ензимів в крові.
- Неінвазивні методи діагностики.
Клінічні симптоми інфаркту міокарда
Клінічні симптоми інфаркту міокарда можуть варіюватися за ступенем тяжкості від легких до важких. Вони нагадують симптоми нападу стенокардії, але, як правило, вони важче і длительней (тривають понад 30 хвилин) і не проходять в стані спокою. Найчастіше вони виникають саме в стані спокою, без навантаження. Симптоми не проходять після прийому нітрогліцерину. Найчастіше болі супроводжуються нудотою, блювотою, запамороченням, помутнінням свідомості або приступом паніки. Однак у 25% пацієнтів взагалі не спостерігається ніяких клінічних симптомів (Silent MI).
Зміни на ЕКГ в момент інфаркту міокарда
Діагностика гострого інфаркту
Діагностика вогнища ураження при інфаркті проводиться на підставі ЕКГ з 12-ю відведеннями. В середньому визначити інфаркт на підставі ЕКГ вдається в 48% -82% випадків. Важливо знати відповідність між відведеннями ЕКГ і ділянками (стінками) міокарда.
кардіальні ензими
Як наслідок руйнування м'язової тканини серця в результаті ішемії або інфаркту в крові підвищується рівень відповідних ензимів.
Основні ензими:
- Креатінінкінази (Creatinin Phosphokinase, CPK)
- Лактатдегидрогеназа (Lactate Dehydrogenase, LDH)
- Тропонин 1 (Troponin 1)
Креатінінкінази (Creatinin Phosphokinase, CPK)
Креатінінкінази - ензим, що знаходиться в міокарді, м'язах і мозковій тканині. Розрізняють 3 фракції креатінінкінази: креатінінкінази MM, присутня в м'язах скелета, креатінінкінази BB - в мозковій тканині, креатінінкінази MB - в міокарді.
Слід зазначити, що підвищення загального рівня креатінінкінази є наслідком збитків, завданих м'язової тканини. Причиною можуть з'явитися внутрішньом'язова ін'єкція, фізична травма. Тому для того щоб виключити ймовірність некрозу серцевого м'яза, важливо перевірити рівень специфічної креатінінкінази MB в крові.
Чим швидше відбудеться госпіталізація пацієнта з інфарктом міокарда і чим раніше буде взято аналіз на рівень креатінінкінази MB в крові, тим успішніше буде діагностика. Одним з недоліків діагностики на підставі рівня креатінінкінази MB є нечутливість цього ензиму до дрібновогнищевим інфарктів. Другий недолік полягає в тому, що рівень креатінінкінази MB підвищується тільки через 4-8 годин після інфаркту.
Отже, визначення її рівня не може служити методом ранньої діагностики.
Тропонин 1 (Troponin 1)
Відсутність елевації ST сегмента (ЕКГ) ускладнює диференціальну діагностику між гострим інфарктом міокарда та нападом нестабільної стенокардії. У перші дві години після розвитку гострого інфаркту міокарда у пацієнтів не спостерігається підвищення рівня креатінікінази MB в крові.
У цій ситуації специфічним маркером інфаркту міокарда (specific marker) є тропонин. Необхідно відзначити, що його рівень підвищений і у пацієнтів з нестабільною стенокардією (передінфарктний стан).
У здорової людини концентрація тропоніну в крові дорівнює нулю. У пацієнтів з нестабільною стенокардією спостерігається рівень тропоніну від 0 до 1, у разі інфаркту рівень тропоніну становить від 1-2 до 40-50.
Розподіл кардіальних маркерів у крові при інфаркті міокарда
Ензим Початок зростання концентрації Максимальна концентрація Повернення до нормального рівня креатінінкінази 4-8 годин 12-24 години 3-4 дня креатінінкінази MB 4-8 годин 12-24 години 2-3 дня Лактатдегидрогеназа 12-24 години 3-6 днів 7-10 днів тропонин 1 3-7 годин 14-18 годин 5-7 днів
Лікування інфаркту міокарда
Перша допомога (до госпіталізації): пацієнтові дають розжувати таблетку аспірину. Якщо пацієнт скаржиться на сильні болі, і спостерігаються високі показники артеріального тиску, можна призначити нітрогліцерин сублінгвально, а також препарати морфію як знеболюючий засіб.
Призначається кисень в обсязі 2-4 літра в хвилину (його припиняють, коли стан пацієнта стабілізується).
Лікування в рамках госпіталізації: існує кілька методів лікування, спрямованих на відновлення кровообігу в коронарних артеріях. Вибір методики обумовлений типом інфаркту, клінічним станом пацієнта, наявністю необхідних коштів (медичного обладнання, операційної для проведення катетеризації серця), персональним підходом лікаря, бажанням хворого. Перш за все, вирішується питання про те, який тип медичного втручання більш доцільний:
- Консервативне лікування тромболітичним засобами Tissue Plasminogen Activator (TPA) або Streptokinase (STK).
- Первинне інвазивне втручання, або ангіопластика (Primary Percutaneus Coronary Intervention).
Лікарське лікування включає в себе аспірин і клексан. Бета-блокери і ACE інгібітори призначаються спочатку в малих дозах. Перевага віддається препаратам короткого терміну дії. Важливо пам'ятати, що призначення бета-блокерів обумовлено також їх антиаритмічну дію.
Всім пацієнтам призначаються препарати групи статинів. Лікування інфаркту міокарда включає в себе ранню діагностику і запобігання ускладнень, моральну підтримку, кореляцію факторів ризику, поступове повернення до нормальної фізичної активності відповідно до рекомендацій фахівців, інструктаж і планування процесу реабілітації.
Потенційні ускладнення інфаркту міокарда
- порушення електропровідності
- структурні
- гемодинамічні
- запальні
Порушення електропровідності серця
Вони обумовлені змінами в сприйнятливості і провідності мембрани клітин міокарда в період рефракції (Refractory Period). Успіх лікування, спрямованого на відновлення кровообігу в коронарних артеріях за допомогою тромболітичних засобів, може спровокувати порушення ритму за типом вентрикулярной тахікардії (VT) або AV блокади (AV block). Такий стан характерний для перших двох годин після початку тромболітичної терапії і називається синдромом реперфузії (Reperfusion).
Гемодинамічні ускладнення: повторна ішемія того ж ділянки, серцева недостатність різного ступеня тяжкості, набряк легенів, кардіогенний шок, поширення інфаркту на область правого шлуночка (приблизно в третині випадків інфаркту верхівки серця).
Структурні ускладнення: для першого тижня після інфаркту характерний розвиток наступних ускладнень: розрив папілярного м'яза серця, недостатність мітрального клапана, розрив міжшлуночкової перегородки, аневризма шлуночка, розрив серцевої стінки.
запальні ускладнення
- У перші 2-4 дня можливий розвиток запалення серозної оболонки серця - перикардиту (Pericarditis). Симптоми перикардиту: болі в грудній клітці, характер яких відрізняється від болю при надходженні у відділення (ішемічних болів), при аускультації чути шум терня перикарда.
- Синдром Дресслера (Dressler ''s Syndrom), або пізній перикардит - це патологічний стан розвивається в термін від тижня до декількох місяців після інфаркту. Симптоми: болі в грудях, що відрізняються від болів при стенокардії, шум тертя перикарда при аускультації, рідина в порожнині перикарда, дифузні зміни сегмента ST.
До інших ускладнень відноситься тампонада серця як наслідок:
- розриву міокарда і кровотечі
- скупчення рідини в порожнині перикарда
- утворення тромбу в області передсердя
- лікарської інтоксикації
- легеневого ексудату
- сепсису
кардіологічна реабілітація
Кардіологічна реабілітація являє собою комплексну програму з довгостроковими цілями, що включає в себе оцінку клінічного стану пацієнта, підбір відповідної фізичного навантаження, зменшення схильності факторам ризику, консультації та просвітницьку роботу.
Цілі кардіологічної реабілітації
- Зниження смертності в результаті захворювань серцево-судинної системи.
- Зниження частоти повторних інфарктів міокарда, госпіталізацій, необхідності в інвазивних методах лікування.
- Зупинка атеросклеротичного процесу і одужання.
- Діагностика та профілактика факторів ризику.
- Поліпшення фізичного стану.
- Поліпшення емоційного стану, корекція соціального та професійного статусу.
Всі ці заходи вживаються для того, щоб повернути пацієнта до оптимального рівня активності і нормальної творчої життєдіяльності.
Методи кардіологічної реабілітації:
- Навчання пацієнта за темами:
- хвороби серця
- Симптоми кардіологічних захворювань
- Фактори ризику в розвитку кардіологічних захворювань
- Метою навчання є корекція способу життя пацієнта і його бажання нести відповідальність за свій стан здоров'я.
Схема кардіологічної реабілітації:
- Робота з пацієнтом і членами його сім'ї
- індивідуальні зустрічі
- Групи підтримки
- Консультації та підтримка з боку середнього медперсоналу
- Колективна робота фахівців різного профілю, як-то: сімейного лікаря, кардіолога, клінічного дієтолога, соціального працівника, фізіотерапевта, промислового лікаря, психолога.
