- Список використаної літератури
- Інфекції сечовівідніх Шляхів: акцент на профілактику рецідівів
- Urinary tract infections: focus on relapse prevention
У статті представлений огляд літературних даних щодо етіології і патогенезу рецидивуючих інфекцій сечовивідних шляхів, ключових аспектів лікування та профілактики цієї патології.
Ключові слова: інфекції сечовивідних шляхів, негонококовий уретрит, імунопрофілактика рецидивів, Уро-Ваксом, цефіксим, джозаміцин.
Питання лікування і профілактики інфекційно-запальних захворювань є однією з найбільш актуальних проблем урології. Це пов'язано з поширеністю, соціально-економічною значимістю, частим рецидивированием даної патології, а також з прогресуючим зростанням резистентності мікроорганізмів до антибіотиків.
Досить переконливо актуальність цієї проблеми відображає короткий перелік відомих фактів. Інфекції сечовивідних шляхів (ІМП) займають друге місце після респіраторних захворювань за кількістю звернень за амбулаторною допомогою. У 7% пацієнтів з гіпертермією діагностується бактеріально-запальний процес в нирках. Близько 30% жінок у віці до 24 років мали в анамнезі щонайменше один епізод ІМП, підтверджений лікарем, і отримували з цього приводу антибактеріальну терапію [ 1 ]. Тенденція до підвищення захворюваності на інфекції нирок спостерігається і в Україні. Так, в 1998 р на обліку перебувало 519 654 пацієнтів або 1034,24 на 100 тис. Осіб, у 2008 році - 738 696 і 1145,7 відповідно, а в 2015 р вже 664 547 хворих, що становить 1554,1 на 100 тис. чоловік населення [ 2 - 4 ].
Спектр збудників ІМП досить широкий. Вони можуть бути викликані Klebsiella spp., Proteus spp., Pseudomonas aeruginosa, ентерококами, стрептококами, грибами роду Candida. Іноді етіологічними факторами, що сприяють розвитку інфекційного процесу, є Mycoplasma, Chlamydia, стафілококи, гемофільна паличка, коринебактерії. Однак в більшості випадків ІМП викликані Escherichia coli (80-90% позалікарняної інфекції і 30-50% - нозокомиальной). Кишкова паличка становить найбільшу частину нормальної мікрофлори кишечника людини (до 108 КУО / г фекалій). У нормі E. coli сприяє стимуляції імунної реактивності організму за рахунок постійного роздратування системи локального імунітету [ 5 ]. Крім того, ці бактерії здатні синтезувати вітаміни групи В і К, антибактеріальні речовини (микроцинов і коліціни), коротколанцюгові жирні кислоти. В даний час ідентифіковано кілька чинників вірулентності уропатогенних штамів E. coli, які сприяють адгезії мікроорганізму до уротелию і подальшої інвазії аж до паренхіми нирок. Встановлено, що Е. coli володіє надзвичайно широким спектром патогенних факторів. Це ендо- та екзотоксини, цитотоксини, гістоповреждающіе ферменти і метаболіти, фактори адгезії, колонізації та інвазії, антілізоцімная і антікомплементарние активність, здатність пригнічувати фагоцитоз, резистентність до антибактеріальних препаратів, здатність клітин до L-трансформації і ін. За допомогою факторів вірулентності Е. coli можуть долати навіть непошкодженими захисні механізми слизової оболонки сечового міхура. Крім того, наявність цих факторів сприяє висхідному поширенню бактерій по сечових шляхах.
У відповідь на адгезію кишкової палички до слизової сечовивідних шляхів виникає запальна реакція. Проникнувши в епітеліальні клітини сечового міхура, штами уропатогенной Е. coli можуть формувати внутрішньоклітинні бактеріальні співтовариства, в яких вони персистируют протягом тривалого часу, періодично викликаючи загострення циститу. На відміну від планктонних мікробних клітин бактерії, що входять до складу біоплівки, значно більш стійкі до факторів навколишнього середовища, в т.ч. до антибактеріальної терапії. Мікроорганізми, що утворюють біоплівки, виявляють резистентність при використанні антибіотиків в дозах, в 100-150 разів перевищують бактерицидні концентрації для планктонних форм бактерій того ж виду.
Мікроорганізми можуть потрапляти в сечовивідні шляхи гематогенним або лімфогенним шляхом, проте в численних клінічних і експериментальних дослідженнях доведено, що найчастіше ІМП розвиваються при висхідному поширенні бактерій з уретри або парауретральной зони. Цим можна пояснити більш високу частоту ІМП у жінок в порівнянні з чоловіками і підвищений ризик розвитку запалення після катетеризації або інструментальних втручань на сечовому міхурі [ 6 ]. Поширенню інфекції також сприяє порушення відтоку сечі, пов'язане з порушенням уродинаміки внаслідок вроджених аномалій, гіпотонії, розвитку рубцевих змін або пухлини. У чоловіків певну роль в патогенезі ІМП грає також хронічний простатит, а в літньому віці - пухлини передміхурової залози, особливо доброякісна гіперплазія.
Розвиток бактеріальної неускладненій і ускладненій ІМП, зокрема циститу, відбувається в результаті адгезії значної кількості уропатогенних бактерій до уроепітеліальним клітинам з подальшим проникненням їх в стінку сечового тракту. Після адгезії бактерії не змиваються нормальним струмом сечі або слизу, що сприяє їх колонізації.
На сьогоднішній день доведено, що розвиток інфекційного процесу неможливо без порушення факторів імунного захисту макроорганізму. Внаслідок порушення протекторних механізмів слизових оболонок сечових шляхів підвищується можливість адгезії і розмноження в них мікрофлори, що призводить до виникнення інфекційно-запального процесу.
Характерною особливістю ІМП є рецидивуючий перебіг (загострення циститу після першого епізоду інфекції спостерігається в 25-40% випадків). Важливу роль в патогенезі рецидивів відіграє взаємодія мікроорганізму (антибіотикорезистентності, вірулентність, створення внутрішньоклітинних бактеріальних спільнот, здатність моделювати вроджений імунну відповідь слизових) і макроорганізму (неспроможність мукозального і загального імунітету). Високий ризик рецидивів захворювання (як у жінок, так і у чоловіків) спостерігається при наявності обтяжуючих факторів, які створюють умови для підтримки запального процесу. До таких належать: атипичность мікробіоти; порушення уродинаміки; супутня сечокам'яна хвороба; інфекції, що передаються статевим шляхом; хронічні запальні захворювання органів малого таза та ін.
Рецидивирующая ІМП визначається як два неускладнених випадку ІМП поспіль протягом 6 міс або більш традиційно - як отримання трьох позитивних культур в бактеріологіеском аналізі сечі протягом попередніх 12 міс [ 7 ].
Рецидивуючі інфекції сечовивідних шляхів поділяють на повторно виникають інфекції (ендогенна реинфекция) і інфекції, викликані іншим мікроорганізмом (екзогенна реинфекция). Перший варіант захворювання зазвичай не пов'язаний з анатомічними порушеннями сечостатевих органів. При ендогенної реінфекції процес обумовлений персистенцією мікроорганізмів на уротеліі, їх резистентністю до вживаного антибіотика або наявністю локальних вогнищ інфекції, таких як камені, сторонні тіла, дивертикули уретри і ін. З рецидивированием внаслідок стійкості мікроорганізмів зазвичай асоціюються нозокоміальні інфекції.
Лікування гострих і рецидивуючих ІМП переслідує дещо різні цілі. У першому випадку терапія спрямована на ерадикацію збудника, а в другому - до цього завдання приєднується необхідність подовження безрецидивного періоду для поліпшення якості життя пацієнтів. Згідно з рекомендаціями Європейської асоціації урологів (2015), препаратами вибору для стартової терапії і лікування рецидивів ІМП є фосфоміцин, антибіотики фторхінолонового ряду і нитрофурантоин. При неможливості використання рекомендованих препаратів в якості альтернативних засобів можуть застосовуватися β-лактамні антибіотики або інгібіторзащіщенние амінопеніцилін [ 8 ]. Слід зазначити, що в останні роки збільшилася кількість даних про стійкість E. coli до дії препаратів фторхінолонового ряду. Так, в інформаційному бюлетені ВООЗ «Стійкість до протимікробних препаратів» (вересень 2016 г.) відзначено, що в даний час в багатьох країнах на різних континентах терапія фторхінолонами неефективна більш ніж в половині випадків [ 9 ].
В умовах зростаючої антибіотикорезистентності основних уропатогенов препаратами вибору для лікування рецидивів циститу і пієлонефриту можуть бути антибіотики класу цефалоспоринів III покоління, зокрема цефіксим (препарат Супракс Солютаб виробництва компанії Astellas Pharma Europe). Незаперечним позитивним властивістю цефіксиму для терапії ІМП є його здатність накопичуватися в сечі, створюючи концентрації, у багато разів перевищують мінімальну переважну концентрацію для більшості уропатогенов, в т.ч. і E. coli. Зміст препарату в сечі залишається високим через 12-24 год після перорального прийому. Супракс Солютаб вигідно відрізняється від інших антибіотиків зручністю застосування, що досягається завдяки диспергованій формі таблеток. Залежно від ситуації і особистих переваг хворого таблетку препарату Супракс Солютаб можна проковтнути цілою, запиваючи достатньою кількістю води, або розчинити у воді і випити отриманий розчин одразу після приготування. Слід зазначити, що фармакокінетичні властивості і клінічна ефективність даного лікарського засобу не змінюються в залежності від обраного способу прийому.
Таким чином, в умовах зростання резистентності уропатогенов до фторхінолонів і інгібіторзащіщенние доамінопеніцилін цефалоспорини III покоління є раціональною альтернативою цим групам препаратів в лікуванні неускладнених ІМП, зокрема гострого і рецидивуючого циститу.
З огляду на особливості перебігу ІМП, особливе значення для підвищення якості життя хворих мають превентивні заходи щодо рецидивів. Стратегія тривалого застосування низьких доз антибіотиків з профілактичною метою виявилася ефективною в зниженні ризику виникнення загострень ІМП. Проте повторне і часте використання антимікробних препаратів небажано з огляду на формування бактеріальної резистентності. У зв'язку з цим сучасний підхід до профілактики рецидивів ІМП передбачає застосування фітопрепаратів, пробіотиків, гормональних засобів (у жінок в постменопаузі), продуктів з журавлини, іммуноактівних препаратів, а також ендовезікальной інстиляції препаратів гіалуронової кислоти. Антибактеріальні засоби призначають тільки після встановлення неефективності перерахованих заходів.
Найбільш вивченим варіантом попередження ІМП без застосування антимікробних препаратів є імуноактивний профілактика, при якій для стимуляції імунної відповіді в місцях інфікування застосовуються антигени патогенних мікроорганізмів. Серед препаратів, які сприяють збільшенню безрецидивного періоду і мають найбільшу доказову базу, можна виділити Уро-Ваксом (компанія Astellas Pharma Europe). Препарат Уро-Ваксом, який являє собою ліофілізат 18 штамів E. coli, з 2011 р рекомендований Європейською асоціацією урологів для імунопрофілактики рецидивуючих ІМП незалежно від виду збудника (рівень доказів 1А, ступінь рекомендацій В) [ 8 ].
Торкаючись питання про механізм дії препарату Уро-Ваксом, слід нагадати деякі аспекти розвитку імунної відповіді. До факторів неспецифічного імунного захисту відносяться гуморальніфактори (інтерферони, інтерлейкіни, хемокінів, система комплементу, природні антитіла IgM та IgG) і клітинні (толл-рецептори [toll-like receptor, TLR], рецептори цитокінів, природні кілери - NK-клітини, моноцити і макрофаги, дендритні клітини). Для виявлення патогенної інвазії вроджена імунна система використовує два способи - розпізнавання чужорідних для організму молекулярних структур інфекційного походження і визначення ендогенних факторів, що виникають у відповідь на інфекцію. Патерн-розпізнають рецептори, зокрема TLR, ідентифікують різноманітні класи мікроорганізмів і забезпечують индивидуализированную реакцію вродженої імунної системи на різні типи інфекцій. Толл-рецептори представлені в імунокомпетентних органах і в покривних тканинах, в т.ч. і в урогенітальному епітелії. Загальною властивістю всіх TLR є їх здатність взаємодіяти зі структурами бактерій, грибів, вірусів і створювати сигнал, що активує захисні неспецифічні механізми організму, в т.ч. запальну реакцію, що в кінцевому підсумку призводить до загибелі і елімінації патогена. В результаті взаємодії цих рецепторів з вірулентними компонентами збудника, включаючи компоненти препарату Уро-Ваксом, ініціюється імунну відповідь, спрямований на руйнування патогенів [ 10 - 12 ]. Згідно з результатами дослідження in vitro, Уро-Ваксом стимулює активність макрофагів і нейтрофілів, підвищує дозрівання дендритних клітин і збільшує експресію адгезивних молекул нейтрофилами. Крім того, експерименти на моделях мишей показали, що Уро-Ваксом підвищує активність лейкоцитів в крові і секрецію перитонеальними клітинами фактора некрозу пухлини альфа, а також IgG в культурі клітин селезінки. Молекулярний механізм, за допомогою якого Уро-Ваксом стимулює клітини вродженого імунітету, ймовірно, пов'язаний з його здатністю активувати образраспознающіе рецептори, такі як ТLR2 і ТLR4 [ 13 - 15 ].
Після прийому 1 капсули препарату Уро-Ваксом в шлунково-кишковому тракті відбувається активація макрофагів і дендритних клітин, розташованих в зоні пеєрових бляшок. Це призводить до стимуляції T- і B-лімфоцитів, що в свою чергу викликає секрецію імуноглобулінів [ 10 ]. В результаті в епітелії сечовивідних шляхів накопичується велика кількість секреторного IgА, що є важливим фактором профілактики інфекції сечовивідних шляхів і їх рецидивів. За даними J. Gilbart (2011), застосування Уро-Ваксома призводить до значного підвищення рівня сироваткових IgA і IgG до всіх 18 антигенів E. coli, появи перехресної активності секреторних IgA і IgG щодо інших штамів і видів бактеріальних патогенів, виділених при ІМП. Тому препарат Уро-Ваксом може забезпечувати захист від збудників ІМП, які входять до його складу, а також і від більш широкого спектра [ 16 ].
Таким чином, механізм дії препарату Уро-Ваксом полягає в активації як придбаного, так і вродженого імунітету (рис.).
Малюнок. Механізм дії препарату Уро-Ваксом - стимуляція імунної відповіді проти бактеріальних патогенів при рецидивуючій інфекції сечовивідних шляхів
Малюнок. Механізм дії препарату Уро-Ваксом - стимуляція імунної відповіді проти бактеріальних патогенів при рецидивуючій інфекції сечовивідних шляхів
В даний час накопичено велику кількість даних на підтримку ефективності препарату Уро-Ваксом при клінічному застосуванні. На сьогоднішній день проведено більше 12 клінічних досліджень ефективності цього препарату. У всіх основних рандомізованих плацебо-контрольованих клінічних дослідженнях за участю пацієнтів з рецидивуючими ІМП продемонстровано значуще позитивний вплив терапії препаратом Уро-Ваксом: достовірне зниження частоти рецидивів протягом 6 міс або 1 року в порівнянні з плацебо. В одному з досліджень 160 дорослих пацієнтів (84% жінок мінімум з двома рецидивами в рік) були рандомізовані на групи лікування Уро-Ваксома (1 капсула на добу) (n = 82) або плацебо (n = 78) протягом 3 міс з подальшим 3-місячного терміну після спостереження [ 17 ]. У порівнянні з плацебо застосування препарату Уро-Ваксом призвело до зменшення кількості рецидивів на 48 і 51% під час лікування і подальшого спостереження відповідно. Протягом цих періодів також значно зменшувалася кількість днів, протягом яких хворі приймали антибіотики (на 35% під час лікування проти 66% - спостереження). Крім того, на тлі лікування препаратом Уро-Ваксом відзначено значне зменшення бактериурии, лейкоцитурії, ерітроцітуріі, нітрітуріі, альбумінурії, кількості сечових циліндрів. Слід підкреслити, що частота виникнення небажаних явищ в групі плацебо була вище, ніж в групі активного лікування (6 і 2% відповідно). В аналогічному рандомізованому багатоцентровому дослідженні, проведеному в Угорщині, брали участь 112 пацієнтів (85% жінок) з рецидивуючими ІМП (> 105 бактерій / мл). Вони отримували лікування, що включає або одну капсулу препарату Уро-Ваксом в добу протягом 3 міс, або плацебо з подальшим періодом спостереження строком 3 міс [ 18 ]. Розвитку рецидиву не спостерігалося у 67,2% хворих при використанні препарату Уро-Ваксом в порівнянні з 22,2% в групі плацебо (р <0,0005). Частота виявлення бактеріурії, дизурії і лейкоцитурії також значно знизилася (від р <0,001 до р <0,005 через 6 міс). Крім того, у пацієнтів, яким призначили Уро-Ваксом, не було зареєстровано небажаних явищ.
Згідно з результатами метааналізу (2009), що включав 5 рандомізованих плацебо-контрольованих досліджень (n = 1000) тривалістю 6-12 міс, Уро-Ваксом перевершував плацебо щодо зменшення кількості рецидивів ІМП в середньому на 40%, зниження частоти дизурії на 52%, лейкоцитурії на 47% і бактеріурії на 33% через 6 місяців лікування. При цьому переносимість препарату Уро-Ваксом і плацебо була порівнянною [ 19 ].
Аналогічні результати були отримані С. Н. ЗОРКІНА і співавт. (2014 року) при застосуванні препарату Уро-Ваксом у дітей з ускладненими ІМП. Призначення даного лікарського засобу дозволило досягти елімінації E. coli протягом перших п'яти днів терапії у 80% учасників дослідження [ 20 ].
Значущим позитивним властивістю Уро-Ваксома є можливість його застосування одночасно з антибіотиками, що підтверджено результатами відкритої проспективной многоцентровой спостережної програми FLORA за участю п'яти російських медичних наукових центрів [ 21 ]. В рамках програми оцінювалися результати комбінованої терапії рецидивуючих неускладнених ІМП. У дослідження включали осіб з двома і більше загостреннями ІМП протягом 6 міс, наявністю клінічних ознак як мінімум протягом двох днів до початку випробування, бактериурией ≥ 103 КУО / мл. Хворим призначали цефіксим і Уро-Ваксом. В результаті лікування статистично значимо знизилася (на 93%) частота і зменшилася (на 94%) тривалість рецидивів, а також (на 90%) середня тривалість курсу антибіотикотерапії. Крім того, в ході спостереження було зафіксовано скорочення клінічних проявів ІМП: припинення дизурії, зменшення бактериурии, ерітроцітуріі і лейкоцитурії в порівнянні з вихідними даними.
Таким чином, результати клінічних досліджень препарату Уро-Ваксом демонструють його ефективність і безпеку як засіб для комбінованого лікування і профілактики рецидивів ІМП, особливо циститів, незалежно від природи збудника, в поєднанні з антибіотиками або антисептиками у дорослих і дітей з чотирирічного віку. Уро-Ваксом можна призначати в період загострення захворювання і поєднувати з протимікробною терапією, що забезпечує надійний захист сечовивідних шляхів від реінфікування протягом 3-12 міс. Даний препарат призначається по 1 капсулі на добу натщесерце щодня протягом 3 міс. Клінічні випробування продемонстрували позитивний ефект при продовженні лікування після тримісячної перерви ще на 3 міс (10 днів кожного місяця). Якщо у пацієнта спостерігається зниження частоти ІМП, приймається рішення про прийом кожні 6 міс (по 1 капсулі на протязі 30 днів в весняний і осінній періоди). Необхідно врахувати, що при цукровому діабеті, хронічних персистуючих вірусних інфекціях, в умовах хронічного стресу, після оперативних втручань терапію препаратом Уро-Ваксом слід призначати на більш тривалий період, оскільки перераховані вище стани супроводжуються зниженням ресурсів імунної системи.
Ще однією складним завданням в урологічній практиці є ведення пацієнтів з рецидивуючим негонококковим уретрит (НГУ). Протягом останніх років спостерігається тенденція значного зростання негонорейний запальних захворювань сечостатевих органів у чоловіків. Частота інфекцій, викликаних мікоплазмами, перевищує частоту гонококової інфекції в 2-4 рази. Показники інфікованості людей микоплазмами варіюються від 20 до 65% [ 22 ]. У пацієнтів чоловічої статі мікоплазми колонізують уретру, крайню плоть, передміхурову залозу. Згідно з узагальненими даними, частота урогенітальних микоплазмозом у чоловіків при негонококкових уретритах складає від 13 до 37%, при простатитах 49%, а при склерозі передміхурової залози 41% випадків [ 23 ]. Хронічні інфекційні запальні захворювання чоловічих сечостатевих органів є важливою проблемою сучасної медичної науки і практики. Особливу небезпеку становлять внутрішньоклітинні облігатні (хламідійна) і трихомонадно-бактеріальна інфекції, оскільки сучасні методи етіотропної терапії не гарантують 100% відсутність збудників захворювання навіть у гострій стадії запального процесу [ 24 , 25 ].
З року в рік поширеність НГУ зростає. Дана патологія вважається поліетіологічним захворюванням, проте найбільш часто виявляються збудником є Chamydia trachomatis (у 15-55% хворих). Внутрішньоклітинний паразитизм хламідій, існування кількох циклів розвитку, здатність персистувати в клітинах імунної системи, поліморфноядерних лейкоцитах, макрофагах і уникати реакцій з боку захисних систем макроорганізму, а також малосимптомное або суб'єктивно безсимптомний перебіг захворювання зумовлюють труднощі лікування [ 26 ]. Клініка гострого хламидийного уретриту розвивається не більше ніж у 30% пацієнтів. Однак навіть в цих випадках симптоматика зазвичай носить стертий і нетиповий характер. Тому досить часто хворі звертаються за допомогою вже на стадії розвитку ускладнень (простатити, везикуліти і орхіти у чоловіків, запальні захворювання органів малого таза у жінок) [ 27 ].
Іншими етіологічними агентами НГУ можуть бути Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma genitalium, вірус простого герпесу і аденовірус. Слід зазначити, що викликати запалення сечовипускального каналу може і банальна флора, зокрема E. coli. У 20-30% випадків встановити причину НГУ не вдається.
Наявність симптомів уретриту через 30-90 днів після лікування гострого НГУ свідчить про персистирующем або рецидивуючому перебігу захворювання. Цей стан відзначається у 10-20% осіб [ 28 ].
Незалежно від характеру течії, тривалості захворювання та наявності ускладнень базисної терапією НГУ є антибіотики. Згідно з європейськими рекомендаціями, повторні курси антибактеріальної терапії необхідно призначати тільки тим пацієнтам з персистуючою / рецидивуючої урогенітальною інфекцією, у яких під час огляду і обстеження виявляються явні симптоми або ознаки захворювання. При неефективності терапії тетрациклінами рекомендується лікування альтернативним антибіотиком, зазвичай з групи макролідів [ 34 ].
З огляду на постійно зростаючій резистентності збудників до антимікробних препаратів антибіотикотерапія НГУ далеко не завжди буває простий. В даний час найбільш перспективним напрямком етіотропної терапії урогенітального хламідіозу і уреаплазмоза представляється застосування сучасних фторхінолонів і макролідів, зокрема джозамицина (препарат Вільпрафен виробництва компанії Astellas Pharma Europe).
Джозаміцин виділений з Streptomyces narbonensis var. Josamyceticus, відноситься до групи макролідів. На відміну від більшості інших препаратів цієї групи він містить 16-членні лактоном кільце і довгу бічну ланцюг. Така відмінність хімічної структури має важливе значення, так як до Джозаміцин не розвивається стійкість стрептококів, пов'язана з механізмом Еффлюкс. Таким чином, джозамицин слід розглядати окремо від інших представників цього класу антибіотиків. Джозаміцин набагато більш кислотривкий, ніж еритроміцин, і повністю всмоктується в шлунково-кишковому тракті після прийому всередину. Концентрація його в сироватці досягає максимуму приблизно через 1 год і становить 2,4-3,0 мкг / мл після одноразового прийому всередину в дозі 1 г. По липофильности джозамицин більш ніж в 15 разів перевершує еритроміцин. Ступінь зв'язування його з білками сироватки становить всього 15%, тобто значно нижче такої у еритроміцину (80-90%). Завдяки цьому джозамицин дуже добре проникає в різні тканини, створюючи концентрації, що перевищують мінімальні пригнічують концентрації для чутливих до нього збудників. Зміст препарату майже в 20 разів вище в поліморфноядерних лейкоцитах людини, моноцитах і альвеолярних макрофагах, ніж в крові. Крім того, Вільпрафен відрізняється імуномодулюючими властивостями, які можуть сприяти посиленню ефекту у хворих з запальними захворюваннями.
Особливо важливим в лікуванні НГУ і його ускладнень є властивість Вільпрафену добре проникати в клітини і проявляти дуже високу активність щодо внутрішньоклітинних патогенів, таких як М. hominis, M. pneumoniae, U. u realyticum, C. t rachomatis і ін. За активністю проти М. p neumoniae джозамицин не поступається еритроміцину, а щодо U. urealyticum значно перевершує рокситроміцин або азитроміцин [ 30 , 31 ].
У клінічних дослідженнях ефективність джозамицина вивчалася у значної кількості пацієнтів з різними інфекціями, в т.ч. з урогенітальним хламідіозом та уреаплазмозом. При цьому було доведено, що його ефективність при стандартній схемі призначення становить в цілому близько 97% [ 32 ]. Такий високий рівень етіотропного ефекту даного препарату при урогенітальних інфекціях пояснюється його активність щодо внутрішньоклітинних патогенів. Так, за даними X. Guo et al. (2004), до Джозаміцин були чутливі 96,7% штамів U. urealyticum. Клінічна ефективність джозамицина при НГУ, циститі і епідидиміті склала 90-100% [ 32 ]. На відміну від інших макролідів протягом декількох років не було відзначено зростання стійкості до Джозаміцин. На підставі результатів дослідження зроблено висновок, що його можна застосовувати в якості препарату першого ряду при інфекціях урогенітального тракту, викликаних внутрішньоклітинними збудниками [ 33 ]. Сприятливий ефект джозамицина був продемонстрований як при моноинфекции, так і при інфекціях, викликаних декількома збудниками, в т.ч. і у чоловіків з безпліддям [ 34 ].
Макроліди в цілому характеризуються добре переноситься. У клінічних дослідженнях небажані реакції були зареєстровані за все у 4,9% хворих, які отримували джозаміцин. Найчастіше зустрічаються шлунково-кишкові розлади (нудота, блювота, відсутність апетиту), значно рідше - алергічні реакції. Запаморочення і головний біль відзначалися тільки в окремих випадках [ 27 ].
Таким чином, джозаміцин (Вільпрафен) може розглядатися як один з препаратів першої лінії етіотропної терапії при лікуванні урогенітальних інфекцій, викликаних хламідіями, мікоплазмами і уреаплазмами.
На підставі усього вищевикладеного можна зробити висновок про те, що, незважаючи на значні досягнення в лікуванні урогенітальних інфекцій, проблема профілактики рецидивів залишається актуальною. Комплексне лікування рецидивуючих ІМП має включати не тільки раціональну антибіотикотерапію, а й неантімікробние препарати, що сприяють продовженню безрецидивного періоду. Серед профілактичних засобів найбільшим ступенем доказовості володіє імунобіологічний препарат Уро-Ваксом. Комбіноване застосування цього препарату з антибіотиком Сурпакс Солютаб дозволяє підвищити ефективність лікування гострих епізодів ІМП, а також знизити частоту рецидивів.
З урахуванням можливої ролі в розвитку рецидивуючих урогенітальних інфекцій внутрішньоклітинних збудників (хламідій, мікоплазм, уреаплазм) і в умовах зростаючої резистентності мікроорганізмів до фторхінолонів перспективними є схеми лікування, що містять Вільпрафен як препарат вибору для лікування інфекцій, викликаних атиповими патогенами.
Список використаної літератури
1 . Перепанова Т. С., Палагін І. С. Актуальні питання терапії та профілактики урологічних інфекцій, стандарти та рекомендації щодо ведення пацієнтів з урологічними інфекціями // Вісник практичного лікаря. - 2014. - № 3. - С. 14-17.
2 . Основні показатели урологічної та нефрологічної допомоги в Україні за 1988 р. / П. Л. Павлова, Н. О. Сайдакова, Л. М. Старцева. - К. - 1999. - 125 с.
3 . Основні показатели урологічної допомоги в Україні за 2007-2008 рр. / Н. О. Сайдакова, Л. М. Старцева, Н. Г. Кравчук. - К. - 2009. - 192 с.
4 . Основні показатели урологічної допомоги в Україні за 2014-2015 рік. / Н. О. Сайдакова, Л. М. Старцева. - К. - 2016. - 206 с.
5 . Медична мікробіологія, Вірусологія, імунологія / за ред. В. П. Широбокова. - Вид. 2-е. - Вінниця: Нова Книга, 2011. - 952 с.
6 . M. Grabe, R. Bartoletti, T. Cai et al.Guidelines on Urological Infections. Europian Association of Urology, 2015.
7 . Прилепська Е. А., Зайцев А. В., Тупікіна Н. В. Роль міждисциплінарного підходу в лікуванні інфекцій нижніх сечових шляхів // РМЗ. - 2014. - № 27.
8 . Grabe M., Bartoletti R., Cai T. et al. Guidelines on Urological Infections. Europian Association of Urology, 2015.
9 . ВООЗ. Інформаційний бюлетень «Стійкість до протимікробних препаратів» // Електронний доступ: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs194/ru/
10 . Cerutti A., Chen K., Chorny A. Immunoglobulin responses at the mucosal interface, Annu Rev Immunol, 2011 року; 29: 273-93.
11 . Nielubowicz GR, Mobley HL Host-pathogen interactions in urinary tract infection, Nat Rev Urol, 2010 року; 7: 430-41.
12 . Song J., Abraham SN TLR-mediated immune responses in the urinary tract, Curr Opin Microbiol, 2008; 11: 66-73.
13 . Bessler WG, vor dem Esche U., Zgaga-Griesz A. et al., Immunostimulatory properties of the bacterial extract OM-89 in vitro and in vivo, Arzneimittelforschung, 2010 року; 60: 324-9.
14 . Chiavaroli C., Moore A. An hypothesis to link the opposing immunological effects induced by the bacterial lysate OM-89 in urinary tract infection and rheumatoid arthritis, BioDrugs, 2006; 20: 141-9.
15 . Schmidhammer S., Ramoner R., Holtl L. et al. An Escherichia coli-based oral vaccine against urinary tract infections potently activates human dendritic cells, Urology, 2002; 60: 521-6.
16 . Gilbart James. European Urological Review, 2011 року; 6 (2): 114-9.
17 . Schulman CC, Corbusier A., Michiels H. et al. Oral immunotherapy of recurrent urinary tract infections: a double-blind placebo-controlled multicenter study, J Urol, 1993; 150: 917-21.
18 . Magasi P., Panovics J., Illes A. et al. Uro-Vaxom and the management of recurrent urinary tract infection in adults: a randomized multicenter double-blind trial, Eur Urol, 1994; 26: 137-40.
19 . Naber KG et al. Immunoactive prophylaxis of recurrent urinary tract infections: a meta-analysis. International Journal of Antimicrobial Agents 2009, 33: 111-119.
20 . Зоркін С. Н., Пінеліс В. Г., Арсеньєва Е. Н., Шахновський Д. С. Досвід використання препарату Уро-Ваксом при ускладнених інфекціях сечових шляхів у дітей // Ефективна фармакотерапія. Педіатрія. - 2014. - № 2 (16).
21 . Лоран О. Б., Коган М. І., Синякова Л. А. Раціональна терапія рецидивуючих інфекцій нижніх сечовивідних шляхів. Результати проспективной спостережної програми з оцінки ефективності та безпеки застосування препаратів Цефорал® Солютаб® і Уро-Ваксом® у пацієнток з рецидивуючими неускладненими інфекціями нижніх сечовивідних шляхів (FLORA). // Урологія. - 2015. - № 4. - С. 12-18.
22 . Nickel JC The relationship between prostate inflammation and lower urinary tract symptoms: examination of baseline from the REDUCE trial / JC Nickel, CG Roehrborn, MP O'Leary et al. // Eur Urol. - 2008. - V. 54 (6). - P. 1379-1384.
23 . Возіанов О. Ф. Вплив інфікованості Збудник різного таксономічного походження на Виникнення ранніх післяопераційніх ускладнень у хворого на доброякісну гіперплазію передміхурової залоза / О. Ф. Возіанов, С. П. Пасєчніков, М. В. Мітченко, В. С. Грицай // Урологія . - 2010. - Т. 14. - С. 76-79.
24 . Шестаков С. Г., Конопля А. І., Серьогін С. П. Вивчення імунного статусу у хворих на доброякісну гіперплазію передміхурової залози до і після аденомектоміі // Курський науково-практ. вісник «Людина та її здоров'я». - 2001. - № 2 (8). - С. 58-62.
25 . Epstein JI, Potter SR The pathological interpretation and significance of prostate needle biopsy findings: implications and current controversies.// J. Urol. - 2001. - V. 166. - P. 402-410.
26 . Sugar LM Inflammation and prostate cancer // Can J Urol. - 2006. - Vol. 13 (Suppl 1). - P. 46-7.
27 . Халдіной А. А., Чистик О. В Урогенітальні інфекції, що передаються статевим шляхом, і захворювання репродуктивної системи: епідеміологія, клініка, терапія // Лікуючий лікар. - 2009. - № 10.
28 . Horner P., Thomas B., Gilroy C. et al. The role of Mycoplasma genitalium and Ureaplasma urealyticum in acute and chronic non-gonococcal urethritis // Clin Infect Dis. 2001; 32 (7): 995-1003.
29 . Shahmanesh M., Moi H., Lassau F., Janier M. IUSTI / WHO. 2009 European guideline on the management of male non-gonococcal urethritis // Int J STD AIDS. 2009 року; 20 (7): 458-464.
30 . Suzaki K., Miyaji Т., Niitsu Y. Susceptibility of Mycoplasma pneumoniae isolate to Josamycin. Jap. J. Antibiot., 1982; 35 (2): 318-324.
31 . Bornstein N., Roudier C., Fleurette J. Determination of the activity on Legionella of eight macrolides and related agents by comparative testing on three media. J. Antimicrob. Chemother. 1985; 15 (1): 17-22.
32 . Osono T. Efficacy rates and side effects in Josamycin treatment. Post-marketing surveillance of 27090 cases covering 1971-1978. Basis information Josalid, 1979.
33 . Guo X., Ye Z., Deng R. Male urogenital tract mycoplasma infection and drug-resistance evolution. Zhonghua Nan Ke Xue. 2004 Feb; 10 (2): 122-4.
34 . Калиниченко С. Ю., Козлов Г. І., Курило Л. Ф. Досвід застосування Вільпрафену при лікуванні безпліддя у чоловіків // Проблеми репродукції. - 2000. - № 4. - С. 16-20.
Інфекції сечовівідніх Шляхів: акцент на профілактику рецідівів
С. П. Пасєчніков
У статті представлено огляд літературних Даних относительно етіології и патогенезу рецидивуючих інфекцій сечовівідніх Шляхів, ключовими аспектів лікування та ПРОФІЛАКТИКИ цієї патології.
Ключові слова: інфекції сечовівідніх Шляхів, негонококового уретрит, імунопрофілактіка рецідівів, Уро-Ваксом, цефіксім, джозаміцін.
Urinary tract infections: focus on relapse prevention
SP Pasіechnikov
This article provides an overview of literature data regarding the etiology and pathogenesis of recurrent urinary tract infections, the key aspects of the treatment and prevention of this disease.
Keywords: urinary tract infection, nongonococcal urethritis, immunoprophylaxis of relapse, Uro-Vaxom, cefixime, josamycinum.
