- Інфекції сечовивідних шляхів
- Діагностика інфекцій сечовивідних шляхів
- лікування
- Інфекції зовнішніх статевих органів
- вульвит
- виразкові ураження
- сифіліс
- генітальний герпес
- шанкроїд
- венерична лімфопатія
- невиразкового поразки
- папіломавірусна інфекція
- контагіозний молюск
- Лобкової педікульоз и почесуха
Одними з найбільш частих інфекцій нижніх відділів сечостатевої системи, з якими може зустрітися акушер-гінеколог, є інфекції сечовивідних шляхів. Пацієнтки нерідко звертаються до акушера-гінеколога з симптомами уретриту (дискомфорт або біль в області отвору сечовипускального каналу, печіння в сечівнику протягом акту сечовипускання) або циститу - болі в надлобковій області і / або часте сечовипускання.
Інфекції сечовивідних шляхів
Інфекції сечових шляхів є більш частими у сексуально активних жінок, які страждають цукровим діабетом, серповидно-клітинною анемією, а також в постменопаузі (до 1% літніх пацієнток). Частота інфекцій сечових шляхів у жінок є більше, ніж у чоловіків, у зв'язку з тим, що жіночий сечівник ширше і коротше, а також тому, що він має безпосередню близькість до піхви і прямої кишки.
Діагностика інфекцій сечовивідних шляхів
Діагноз інфекцій сечових шляхів у пацієнток зі скаргами на дизурию, часте сечовипускання визначається шляхом виключення (диференціальної діагностики). Виконують бактеріоскопічне дослідження вагінальної флори, загальний аналіз сечі, досліджують ступінь лейкоцитурії, протеїнурії і бактеріурії (аналізи по Нечипоренко, Амбюрже і ін.).
Лейкоцитурия (> 2000 лейкоцитів в 1 мл сечі), підвищення активності лейкоцітестерази і бактеріурія при нормальної вагінальної флорі підтверджують діагноз інфекції сечових шляхів. Невисока бактериурия при відсутності лейкоцитурії свідчить про можливу контамінації сечових шляхів вагінальної мікрофлорою.
При труднощах диференційної діагностики виконують бактеріологічне дослідження сечі за допомогою катетеризації сечового міхура і бактеріологічне дослідження вагінальних виділень ( хламідії , Гонорея, уреаплазми, мікоплазми, трихомонади, гарднерели, герпес і т.д.). Справжня бактеріурія (> 105 бактерій в 1 мл сечі) є доказом інфекції сечовивідних шляхів і фактором ризику пієлонефриту. Частим симптомом пієлонефриту є болючість при перкусії в зоні реберно-хребетного кута (симптом Пастернацького). Найбільш частими збудниками інфекції сечових шляхів є кишкова паличка, протей, клебсієли, ентерококи, стафілококи.
При відсутності пиогенной флори в сечі виключають можливість гонорейної, хламідійної, мікоплазменної, уреаплазменной або герпесвірусної інфекції за допомогою молекулярно-біологічних методів діагностики, зокрема полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР). У пацієнток з симптомами циститу, але відсутністю патогенної мікрофлори в сечі, діагностують інтерстиційний цистит.
інтерстиціальний цистит
лікування
Більшість неускладнених випадків інфекцій сечових шляхів підлягають лікуванню шляхом орального призначення антибіотиків, що діють на грамнегативну і грампозитивну мікрофлору. Важливим моментом, що впливає на ефективність лікування, є визначення чутливості мікрофлори до антибіотиків (антибіотикограма). Початкова антибактеріальна терапія зазвичай проводиться фторхінолонами (ципрофлоксацин) ампіциліном, амоксициліном, триметопримом-сульфометаксазолом, або цефалоспоринами (цефалексин, цефазолін).
У сучасних умовах зростає частота антибіотикорезистентності мікрофлори. Так, ампіцилін-резистентні штами Е. coli становлять 5-35% випадків в різних лікувальних установах. Використовують також нітрофурани (фурадонін, фуразолідон) і препарати налідиксової кислоти (5-НОК, нітроксолін), фітопрепарати-уроантисептики (Фитолизин, відвари трави мучниці, шипшини і т.д.). При розвитку пієлонефриту пацієнтки підлягають госпіталізації і внутрішньовенної антибіотикотерапії.
Інфекції зовнішніх статевих органів
Зовнішні статеві органи можуть бути уражені різними інфекційними агентами, локальними і системними запальними процесами. Поразки аногенітального ділянки поділяють на виразкові і невиразкової; найбільш часті симптоми цих поразок включають біль і свербіж.
вульвит
Найбільш частою причиною вульвита, свербіння вульви, а також вагініту є кандидозний інфекція. Кандидозний вульвіт зазвичай супроводжується еритемою вульви і свербінням. Якщо вульвіт не відповідає місцеве або системне лікування антигрибковими засобами, може розвинутися важка алергічна реакція, хімічний дерматит або дистрофічні ураження вульви (сКлЕрОзНоЙ лишай і т.д.). При хронічному свербінні і роздратуванні вульви необхідно виключити можливість злоякісного ураження.
виразкові ураження
Численні виразкові ураження вульви викликають захворювання, що передаються статевим шляхом: генітальний герпес, сифіліс, шанкроїд, венерична лімфопатія. Лікувальні режими при виразкових ураженнях вульви повинні включати обов'язкове лікування статевого партнера. Навіть в разі підтвердженої інфекції виразкові ураження вульви можуть бути асоційовані з малігнізуються процесом. хвороба Крона також може супроводжуватися розвитком лінійних виразок на вульві при першій маніфестації за багато місяців і років до появи гастроінтестинальних і інших системних маніфестацій. Хвороба Бехчета призводить до утворення хворобливих деструктивних уражень вульви, можуть викликати фенестраціі статевих губ і поява виражених рубців.
сифіліс
сифіліс - хронічне системне інфекційне захворювання, яке викликається спірохети - блідою трепонемой, передається майже виключно статевим шляхом і не має тенденції до зниження в багатьох країнах світу. Бліда трепонема проникає через місця подряпин шкіри і слизових оболонок і починає реплицироваться в місці інокуляції.
Початкові ураження можуть проявлятися на вульві, піхві, шийці матки, анус, сосках і сороміцьких губах. Первинний сифіліс маніфестує безболісний округлої, твердої, червоною виразкою діаметром близько 1 см з дещо поглибленим дном і піднятими краями (твердий шанкр). Твердий шанкр виникає приблизно через 3 тижні після інокуляції і зазвичай супроводжується супутньою регіональної лимфаденопатией. При мікроскопії в темному полі зору матеріалу, взятого з твердого шанкра, можна виявити рухливі спірохети.
Вторинний сифіліс при відсутності лікування розвивається в середньому через 1-3, до 6 міс внаслідок гематогенної дисемінації спірохет і має всі ознаки системного захворювання. Вторинний сифіліс супроводжується макулопапулезной висипом і / або вологими папулами на шкірі і слизових оболонках. Класичним симптомом вторинного сифілісу є висип на долонях і підошвах, хоча прояви захворювання дуже варіюють (вторинний сифіліс називають «великим імітатором»).
У запальний процес залучаються інші органи і системи, що супроводжується розвитком менінгіту, нефриту або гепатиту. Висип зазвичай спонтанно зникають, ця стадія в більшості випадків безсимптомно. Після завершення II стадії сифілітична інфекція переходить в латентну фазу, яка може тривати протягом багатьох років.
Третинний сифіліс сьогодні дуже рідкісним і характеризується утворенням гранульом (гум або виразок) на шкірі, в кістках, аорті (кардіоваскулярний сифіліс), мозкових судинах і оболонках ( нейросифилис ), Розвитком парезів і спинний сухотки.
Діагностика. Скринінговим тестом на сифіліс є імунологічне дослідження з виявлення неспецифічних антитіл (реакція Вассермана). Діагноз підтверджують більш специфічними тестами: реакцією мікрогемаглютінаціі з антитілами до бліда трепонема або за допомогою імунофлюоресцентний аналізу.
Хибно позитивні реакції при використанні специфічних тестів не перевищують 1% випадків. Клінічна діагностика характерна для кожної стадії сифілісу. При позитивній реакції Вассермана без клінічних симптомів захворювання діагностують ранній латентний сифіліс (до 1 року).
Лікування. Препаратом вибору для лікування сифілісу залишається пеніцилін. З метою лікування раннього сифілісу застосовують бензатин-пеніцилін З 2400000 ОД внутрішньом'язово одноразово. При тривалості сифілісу більше 1 року призначають 2400000 ОД бензатин-пеніциліну З щотижня протягом 3 тижнів. Альтернативним лікуванням є введення цефтриаксону 4 рази на день протягом 10 днів або тетрацикліну 500 мг орально 4 рази на день або доксицикліну 100 мг орально 2 рази в день протягом 2-4 тижнів.
Нейросифилис дуже небезпечною інфекцією і вимагає введення кристалічного пеніциліну З 2-4 млн ОД кожні 4 год протягом 10-14 днів, потім вводяться 3 внутрішньом'язові дози (по 2,4 млн ОД) бензатин-пеніциліну С. Контроль ефективності лікування проводять через 3 6 міс.
генітальний герпес
генітальний герпес викликається вірусом простого герпесу типів I і II (ВПГ-1 і ВПГ-2) і є частою інфекцією периорального і аногенітального ділянок. Хоча тільки 5% пацієнток в анамнезі епізоди генітального герпесу, при первинному обстеженні специфічні антитіла виявляють у 25-30% випадків. Класичні симптоми первинного епізоду генітального герпесу включають важкий больовий синдром, генітальні висипання у вигляді пухирців з прозорим вмістом, які потім змінюються виразками. Але більшість випадків герпетичної інфекції залишаються безсимптомними, що ускладнює визначення істинної частоти захворювання (близько 200 000 нових випадків в США виявлено в 2000).
У пацієнток з наявністю в анамнезі епізодів генітального герпесу ВПГ-1 виявляється в 37% випадків, ВПГ-2 - в 63% випадків. Первинна інфекція найчастіше супроводжується симптомами нежиті, загальною слабкістю, болем у м'язах, нудотою, діареєю і лихоманкою. Біль і свербіж вульви передують появі специфічних висипань близько 24-36 год до появи хворобливих генітальних виразок. Виразки загоюються протягом 10-22 днів. Після первинного епізоду рецидиви герпесу можуть виникати 1-6 разів на рік. Наявність активних герпетичних висипань на статевих органах у вагітних жінок напередодні пологів є показанням до кесаревого розтину в зв'язку з високим ризиком ураження новонародженого з розвитком блискавичної форми герпесу, енцефаліту і смерті дитини.
Діагностика. Діагноз визначається за клінічними даними (бульбашки в аногенітальний області з прозорим вмістом, численні виразки, больовий синдром, нежить, біль у м'язах) і підтверджується сексуальним анамнезом, даними цитологічного дослідження (мультиядерні гігантські клітини з характерними включеннями, оточеними «сяйвом») і результатами імуноферментних (зростання титру специфічних ІДС-антитіл або наявність специфічних ІдМ-антитіл в гостру фазу), молекулярно-біологічних методів діагностики (ПЛР). Золотим стандартом, звичайно, є культуральне дослідження, але в клінічних умовах воно малоймовірно.
Лікування. На жаль, лікування генітального герпесу є малоефективним. При первинній інфекції застосовують ацикловір (виролекс, фамвір, герпевір, Гевіран) по 200 мг 5 разів на день або по 400 мг 2 рази на день, що зменшує тривалість гострого періоду вірусної інфекції. При важкої ВПГ-інфекції у імуноскомпрометованних осіб використовують внутрішньовенне введення ацикловира дозою 5 мг / кг кожні 8 год. При частих рецидивах профілактична супрессивная терапія полягає в застосуванні ацикловіру в дозі 400 мг / день. При резистентності до ацикловіру альтернативне лікування полягає в призначенні валацикловіру аналогічними дозами.
шанкроїд
шанкроїд частіший у чоловіків, ніж у жінок (співвідношення від 3: 1 до 25: 1). Захворювання характеризується появою хворобливої чітко окресленої неущільненому виразки в аногенітальний регіоні, нерідко болючою лімфаденопатією. Зазвичай має місце одна, іноді - кілька виразок.
Діагностика є проблемною в зв'язку з труднощами ідентифікації збудника інфекції (культура бактерій на шоколадному агарі), тому діагноз часто базується на клінічних даних і визначається шляхом виключення інших можливих причин виразкової поразки вульви.
Лікування включає призначення цефтриаксону 250 мг внутрішньом'язово одноразово; азитроміцин 1 г перорально однократно; еритроміцин 500 мг 4 рази на день протягом 7 днів. Альтернативні режими включають ципрофлоксацин 500 мг орально 2 рази в день протягом 3 днів або бактрим орально по 1 таблетці 2 рази на день протягом 7 днів. Як і в разі інших інфекцій, що передаються статевим шляхом, лікування статевого партнера є обов'язковим.
венерична лімфопатія
Венерична лімфопатія - системне інфекційне захворювання. Первинне ураження є локальним і звичайно являє собою папулу або ледь помітну поверхневу безболісну виразку, яка є транзиторною і часто взагалі непомітною.
Вторинної стадії (паховий синдром) характерні запалення, збільшення і болючість пахових лімфовузлів. Системна маніфестація включає лихоманку, головний біль, загальну слабкість, анорексію. Третинна стадія (аногенітальний синдром) характеризується анальним сверблячкою, слизовими виділеннями з прямої кишки, розвитком проктоколіт, стриктур прямої кишки, ректовагінальні фістул, слоновість.
Лікування венеричною лімфопатія полягає в призначенні доксицикліну 100 мг орально 2 рази в день протягом 21 дня. При персистенції захворювання курс антибіотикотерапії повторюють. При утворенні грубих рубців і свищів в аноректальної області може знадобитися хірургічне лікування.
невиразкового поразки
Одними з найбільш частих невиразкової поразок вульви є кондиломи. Гострі кондиломи - бородавчасті ураження, викликані вірусом папіломи людини, передаються статевим шляхом і можуть виникати в будь-якій ділянці аногенітальний області. Інші невиразкового ураження можуть бути представлені контагіозний молюск, що викликається ДНК-містять поксвирусов, почесухой і лобковим педикульозом.
Диференціальну діагностику проводять з фолікулітом, враховуючи присутні внаслідок запалення волосяних фолікулів. Фолікуліт викликається флорою шкіри, звичайно золотистим стафілококом і може привести в важких випадках до розвитку фурункула, карбункула або абсцесу. Факторами, що сприяють поразкою аногенітального ділянки є тісна білизна, використання синтетичних прокладок, погана гігієна, діабет і імуносупресія.
папіломавірусна інфекція
Найбільш частими клінічними проявами папіломавірусної інфекції (ВПЛ) є гострі кондиломи (генітальні бородавки). Частота гострих кондилом досягає 1: 1000 жінок, але частота безсимптомної ВПЛ інфекції значно вище (в 20-45% жінок і у 60-80% їх сексуальних партнерів). Крім того, папіломавірусна інфекція є єдиним доведеним чинником ризику премалігнізірующіхі малігнізующіх змін вульви і шийки матки (інтраепітеліальна неоплазия і рак вульви і шийки матки). Гострі кондиломи викликані переважно ВПЛ 6 і 11, на відміну від раку шийки матки (серотипи ВПЛ 16, 18, 31).
Гострі кондиломи можуть виникати в будь-якій ділянці аногенітального регіону і нерідко супроводжуються сверблячкою і кров'яними виділеннями внаслідок травмування.
Діагностика гострих кондилом базується на типовій клінічній картині. Кондиломи зазвичай є маленькими і мають вигляд гострих сосочків з оксамитової поверхнею, діаметром 1-5 мм. Але іноді вони характеризуються надмірним зростанням у вигляді «цвітної капусти» і можуть займати весь аноректальний ділянку, переходити на анальний канал, стінки піхви і шийку матки, особливо у імуноскомпроментірованних людей. При труднощах диференційної діагностики, в тому числі з бородавчастої раком вульви, виконують біопсію і гістологічне дослідження поразок.
Лікування. Хірургічне лікування гострих кондилом включає локальну ексцизію, кріохірургію, лазерну вапоризації (СО2 лазер). Медикаментозне лікування (локальна аплікація подофілліна, конділін, 5-фторураціловой крему) є довготривалим (2 рази на день протягом 3-4 тижнів і більше, до ліквідації уражень) і недостатньо ефективним. Частота рецидивів висока (до 20%) і не має чіткої залежності від методу лікування.
контагіозний молюск
контагіозний молюск викликається поксвирусов, які передаються при тісних контактах з інфікованим індивідом або шляхом аутоинокуляции. Поразки є маленькими, 1-5 мм в діаметрі і мають вигляд кілька піднятих папул з пупкообразное поглибленням в центрі - «водяні бородавки». Поразки містять вологий матеріал, в якому при мікроскопічному дослідженні виявляють Інтрацитоплазматичні включення у вигляді тілець молюска при фарбуванні по Гімзою або Райтс.
Контагіозний молюск може маніфестувати на будь-яких ділянках тіла, за винятком долонь і підошов. Поразка часто безсимптомний і має схильність до спонтанної регресії. При персистенції захворювання виконують ексцизію, кюретаж папул, кріохірургію, електрокаутерізації або лазерну вапоризації.
Лобкової педікульоз и почесуха
Симптомами цих двох захворювань є інтенсивний свербіж, подразнення шкіри, бульбашкові висипання і наявність ходів в шкірі. Диференціальна діагностика полягає в тому, що почесуха може локалізуватися в будь-яких ділянках тіла, тоді як лобковий педикульоз обмежений зоною лобкових волосся. Лікування полягає в застосуванні спеціальних шампунів і спреїв з лінданом.
