Будь-який з пацієнтів, які планують проведення операції на щитовидній залозі або околощитовідних залозах, чув або читав про можливі ускладнення хірургічного лікування. Серед специфічних ускладнень операцій на органах шиї головне місце займає порушення голос а. Саме цього ускладнення боїться більшість пацієнтів, оскільки порушення голосу може значно ускладнити повсякденне життя людини. Пацієнтів, які мають професії, що вимагають постійного використання голосу (викладачі, лікарі, керівники, музиканти, продавці та ін.), Порушення або втрата голосу може поставити на грань втрати роботи, аж до повної інвалідності.
Можливість порушення або втрати голосу пов'язана з тим, що в безпосередній близькості від щитовидної залози і паращитовидних залоз проходять гортанні нерви - верхній і нижній. Відстань від залоз до нервів мінімально - не більше 1 мм.
Анатомія гортанних нервів і щитовидної залози
Нерви мають дуже малу товщину - верхній гортанний нерв має діаметр близько 1 мм, а нижній гортанний нерв (його ще називають поворотним гортанним нервом) - від 2 до 4 мм. При цьому і місце проходження нервів, і їх кількість, і діаметр можуть відрізнятися у різних пацієнтів. Це створює додаткові труднощі при проведенні операцій.
Функція верхнього гортанного нерва полягає в забезпеченні натягу голосових зв'язок, завдяки чому людина здатна співати високі ноти і тривало розмовляти. При пошкодженні верхнього гортанного нерва розвивається голосова стомлюваність (після 5-10 хвилин розмови голос "зривається" і стає сиплим, слабким, що вимагає зупинки розмови і відпочинку протягом 10-15 хвилин). Також у пацієнтів з пошкодженням верхнього гортанного нерва змінюється тембр голосу - він стає більш низьким, зникає можливість співу, особливо пропевания високих нот. Для співаків втрата функції даного нерва може стати фатальною. Добре відома історія всесвітньо відомої італійської співачки Амеліта Галлі-Курчі (Amelita Galli-Curci), володарки колоратурного сопрано, яка після операції на щитовидній залозі в 1935 році внаслідок пошкодження верхнього гортанного нерва втратила свій знаменитий тембр і була змушена залишити сцену назавжди.
Ще більшого значення для людини має функція нижнього (поворотного) гортанного нерв а, який забезпечує рухливість голосових зв'язок. Для того, щоб людина була здатна вимовляти звуки, обидві голосові зв'язки повинні бути рухливі. При проголошенні звуків голосові зв'язки змикаються, при диханні - розходяться в сторони. Якщо при операції пошкоджується один поворотний нерв, то голосова складка з відповідної сторони перестає рухатися, і голос порушується - з'являється осиплість, хрипота. Ступінь порушення голосової функції при односторонньому порушенні функції нерва може бути різною - від мінімальних симптомів у одних пацієнтів до майже повної втрати звучності голосу у інших. Якщо ж функція нервів порушується з обох сторін, то голос може повністю зникнути, але, що більш важливо, може з'явитися порушення дихання. У важких випадках при двосторонньому порушенні функції нервів може знадобитися установка трубки в трахею ( "дихальне горло") - трахеостомія, оскільки тільки таким чином можна забезпечити можливість дихання.
Параліч голосової складки після операції на щитовидній залозі
Профілактика порушення функції гортанних нервів - одна з основних задач хірурга при проведенні операції. Для цього застосовується ряд технологій - мікроскопічна візуалізація нерва з використанням бінокулярних луп, використання високоточних електрокоагуляторів, кліпування судин титановими кліпсами поблизу нерва. Найважливіше значення має досвід хірурга - численними зарубіжними дослідженнями показано, що мінімальний ризик порушення функції гортанних нервів мають хірурги, які виконують не менше 100 операцій на щитовидній залозі в рік протягом не менше 5 років. Таким чином, створення спеціалізованих відділень ендокринної хірургії - це не примха, це обов'язковий компонент забезпечення безпеки. У Північно-Західному центрі ендокринології та ендокринної хірургії кожен хірург виконує від 200 до 700 операцій в рік. За кількістю операцій на щитовидній залозі центр займає 1-е місце в світі, що забезпечує високу ступінь безпеки.
Дослідження останніх років показали, що в значній частині випадків порушення функції нерва може бути пов'язано не з його пошкодженням (розтином, електрокоагуляцией, перев'язування лигатурой), а з натягом нервового стовбура під час операції. Пошкодження нерва характерно для недосвідчених хірургів. При пошкодженні нерва ймовірність відновлення його функції після операції близька до нуля. Досвідчений же лікар практично ніколи не пошкоджує нерв, оскільки чітко орієнтується в його анатомії, включаючи можливі варіанти. Разом з тим, і у дуже досвідчених лікарів бувають випадки, коли протягом певного часу пацієнт може відчувати проблеми з голосом. Найчастіше це пов'язано з натягом нерва під час операції. У досвідченого лікаря більше 80% випадків порушень голосу пов'язано саме з маніпуляціями поруч з нервом (зміщенням нерва, натягом його). Зазвичай (більш ніж в 90% випадків) порушення голосу, не пов'язане з пошкодженням нерва, проходить самостійно протягом найближчих 3-х місяців після операції. Однак, в деяких випадках, і після операції у досвідченого лікаря голос у пацієнта може порушитися назавжди.
В останні роки в області профілактики порушень голосу після операції відбулася справжня революція. З'явилося нове покоління нейромоніторов - апаратів, що дозволяють контролювати функцію голосових складок під час операції. Нейромонітор дозволяє порушувати нерв електромагнітним полем і викликати проходження імпульсів по нерву. Під час операції хірург має можливість оцінювати параметри проходження електричного сигналу по нерву і визначати, де і в якому стані знаходиться нерв. Поява методики інтраопераційного нейромоніторінга дозволило різко знизити ймовірність порушення голосу при операції. Безумовно, можна з упевненістю говорити, що нейромоніторінга - це найкраще, що з'явилося в області ендокринної хірургії в останні роки.
Методика змінного і постійного нейромоніторінга
Клініка Північно-Західного центру ендокринології та ендокринної хірургії в своєму розпорядженні в даний час найбільшим в світі досвідом використання інтраопераційного нейромоніторінга - понад 5000 операцій. У центрі застосовується обладнання провідних світових виробників - Inomed (Німеччина) і Medtronic (США). Застосовуються всі види моніторингу - постійний і змінний моніторинг гортанних нервів, моніторинг додаткового і діафрагмального нервів.
Вартість витратних матеріалів для проведення нейромоніторінга не покривається бюджетним фінансуванням. У зв'язку з цим пацієнтам, які бажають використовувати при операції дану технологію, необхідно оплатити вартість витратних матеріалів для моніторингу в розмірі 15000 рублів. Оплата здійснюється в касі відділення ендокринної хірургії при надходженні в клініку. Вкладення в нейромоніторінга з упевненістю можна вважати виправданими, оскільки ці вкладення забезпечують безпеку.
[ в початок статті ]
В розділ "Госпіталізація в центр"