В останні роки поширеність захворювань щитовидної залози у вагітних жінок зростає, що, безсумнівно, визначає стан фізичного і психічного здоров'я підростаючого покоління, так як встановлено, що навіть субклінічні форми тиреоїдної патології у матері можуть вкрай несприятливо відбитися на стані плода та новонародженого. За даними офіційної статистики, частота патології щитовидної залози (ЩЗ) у вагітних в Московській області за 10 років зросла в 3,7 рази - з 0,7% в 1992 р до 2,6% в 2002 р
Захворювання щитовидної залози, що супроводжуються порушенням її функції, часто ведуть до розладів менструального циклу, зниження фертильності, роблять негативний вплив на всі ланки обміну речовин, мікроциркуляцію, судинний тонус, імунний і гормональний гомеостаз, що, в свою чергу, не може не позначитися на процесах ембріогенезу, плацентації і перебігу вагітності. У пацієнток з даними порушенням частота фетоплацентарної недостатності (ФПН) досягає 96%, загрози переривання вагітності - 55%, гестозу - 51%, передчасних пологів - 7,2%, аномалії родової діяльності - 24%. При цьому новонароджені складають групу високого ризику по перинатальної захворюваності, серед них превалюють незрілі діти, частота анте- і інтранатальної гіпоксії і асфіксії сягає 20%, а гіпотрофії - 14%, часто спостерігаються вроджені вади розвитку (ВВР) - до 25%.
У 2003 р на базі МОНІІАГ було проведено обстеження 336 жінок, які проживають в Московській області (регіоні з легким і помірним йодним дефіцитом), на різних термінах гестації, раніше спостерігалися у ендокринолога. При УЗД патологія ЩЗ була у 15,2% вагітних, при цьому її дифузне збільшення виявлено у 5,1%. Поширеність вузлового і кістозно-вузлового зоба становила 10,7%, первинний гіпотиреоз було виявлено у 4,95% вагітних.
З урахуванням високої поширеності патології ЩЗ у вагітних доцільним є впровадження в повсякденну практику лікаря акушера-гінеколога скринінгу на виявлення даної патології. Скринінг повинен припускати проведення УЗД ЩЗ матері з обов'язковим підрахунком її обсягу (норма до 18 мл); визначення в сироватці крові вмісту тиреотропного гормону (ТТГ), вільної фракції тироксину (вільне володіння Т4) і антитіл до тиреоїдної пероксидази (АТ-ТПО) в 8-12 тижнів гестації; проведення тонкоголкової пункційної біопсії при виявленні вузлових утворень діаметром більше 1 см під УЗ контролем (онкологічна настороженість); при виявленні патології щитовидної залози - консультація в спеціалізованих центрах.
Однією з причин такої високої частоти патології щитовидної залози є те, що практично все населення Росії проживає на території з йодним дефіцитом різного ступеня тяжкості. У свою чергу, недостатність йоду призводить до порушення репродуктивної функції у жінок: збільшується кількість викиднів, мертвонароджень, підвищується перинатальна і дитяча смертність. Перебіг вагітності та пологів у жінок з ендемічним зобом супроводжується підвищеною частотою таких ускладнень, як мимовільний викидень (4%), гестоз (7,2%), хронічна внутрішньоутробна гіпоксія плода (34%), дискоординація родової діяльності (31%), фетоплацентарна недостатність (18%), загроза переривання вагітності (18%) (В.І.Краснопольскій, 2004). Недоношеність плода у цього контингенту вагітних відзначається в 18% випадків, затримка внутрішньоутробного розвитку - в 21,5%, гнійно-септичні ускладнення у новонароджених - в 38,5% (Л.А.Шеплягіна, 2001).
Широке впровадження на всій території Росії програми антенатальної і постнатальної йодної профілактики, що має на увазі прийом вагітним і годуючим жінкам препаратів йоду в добовій дозі не менше 200 мкг / сут, дозволить значно знизити патологію вагітності і поліпшити психічне і фізичне здоров'я підростаючого покоління.
Антенатальна профілактика (за 3-6 міс до зачаття і протягом всієї вагітності) спрямована на попередження неврологічної патології у новонароджених та зводиться до призначення профілактичних доз йодиду жінкам репродуктивного віку, які планують вагітність, і вагітним. Постнатальная профілактика є її продовженням, рекомендується жінкам, які годують дітей грудьми, і ставить собі за мету нормальний фізичний, нервово-психічний і статевий розвиток дітей, а також попереджає гипогалактию у матері.
Однак наші дослідження показали, що тільки 35% вагітних приймали препарати йоду, доза якого становила 50-150 мкг / добу (в основному у вигляді харчових добавок або полівітамінів для вагітних). При цьому біохімічні ознаки підвищеної тиреоїдної стимуляції (свТ3 / свТ4> 0,025) виявлені майже в 100% спостережень, що свідчить про явно недостатньому надходженні йоду в організм вагітної.
Відповідно до методичних вказівок, «в групах підвищеного ризику по розвитку йододефіцитних захворювань краще використовувати препарати, що містять стандартизовану дозу йоду». При прийомі вагітної мінерально-полівітамінних комплексів, що містять 150 мкг йоду, необхідно додатково призначати препарати йоду в дозі 50 мкг / сут.
При індивідуальної йодної профілактики вагітним жінкам необхідно уникати йодовмісних біологічних добавок, особливо містять велику добову дозу йоду (Н.Ю.Свіріденко, 2003). Раніше було доведено, що доза йодидів більше 500 мкг / сут може сприяти розвитку транзиторного гіпотиреозу новонароджених за ефектом Вольфа-Чайкова шляхом пригнічення секреції тиреоїдних гормонів плоду (Г.А.Мельніченко і ін., 1999). Єдиним протипоказанням для призначення індивідуальної йодної профілактики під час вагітності, крім непереносимості йоду, є дифузний токсичний зоб (хвороба Грейвса, аутоімунний тиреотоксикоз). Носійство АТ-ТПО, а також хронічний аутоімунний тиреоїдит не є протипоказаннями для йодної профілактики, хоча і вимагають динамічного контролю функції ЩЗ протягом вагітності в середньому один раз в триместр (Г.А.Мельніченко і ін., 2003).
Загальновідомо, що ризик розвитку захворювання ЩЗ під час вагітності значно вище у жінок з наявністю в анамнезі зоба (дифузного або вузлового), причому кількість і розмір вузлів практично завжди збільшуються під час вагітності. Повторна вагітність призводить до подальшого збільшення розмірів ЩЗ і посилення вузлоутворенням.
В останні роки опубліковано ряд наукових досліджень, в яких вказується на те, що під час вагітності при певних факторах ризику (розміри ЩЗ більш 16 мл, індекс маси тіла до вагітності більше 30 кг / м2, рівень ТТГ в I триместрі більше 1,6 мЕд / л) розвивається зоб і можливе приєднання гестаційною гипотироксинемии. Дані зміни, на думку авторів, диктують необхідність не тільки проведення йодної профілактики, але і в ряді випадків використання L-тироксину (Ю.А.Евдокімова, 2005).
Дані морфологічних досліджень плацент показали, що наявність у вагітної зоба навіть на тлі еутиреоїдного стану призводить до розвитку плацентарної недостатності, яка виражається в структурних змінах мікроворсинок і зниженні їх кількості, зменшення площі синцитіотрофобласту, зміни в мітохондріях, що, в свою чергу, призводить до збільшення частоти акушерських і перинатальних ускладнень.
Для лікування дифузного або вузлового еутиреоїдного зоба під час вагітності (в разі виключення тиреоїдної автономії) може застосовуватися монотерапія препаратами йоду 200-250 мкг / добу або комбінована терапія йодидом калію 200 мкг / сут і L-тироксином. Доза L-тироксину в цьому випадку підбирається індивідуально під контролем рівня ТТГ і свТ4 в сироватці крові 1 раз в триместр.
Поширеність гіпотиреозу у вагітних коливається від 2 до 5%. Аналіз перебігу вагітності у 180 пацієнток з гіпотиреозом показав, що його неадекватне лікування призводить до таких ускладнень, як спонтанні викидні (19,8%), загроза переривання вагітності (62%), залізодефіцитна анемія (66%), ранній токсикоз (33%) , гестоз (11,2%), ФПН (70%). Прояви перинатальної енцефалопатії ми спостерігали у 19,8% дітей. Поширеність анте- і інтранатальної гіпоксії і асфіксії склала 19,6%, гіпотрофія - 13,7%. За даними літератури, навіть при народженні здоровими від матерів з недостатньо добре компенсований гіпотиреозом 50% дітей можуть мати порушення статевого дозрівання, зниження інтелектуальної функції, високу захворюваність.
З огляду на той факт, що ранні стадії ембріогенезу протікають під контролем тільки материнських тиреоїдних гормонів, компенсація гіпотиреозу повинна бути проведена ще на стадії предгравидарной підготовки. Вважається, що адекватна компенсація гіпотиреозу перед настанням вагітності відповідає рівню ТТГ 0,4-2,0 мМО / л і рівнем свТ4 ближче до верхньої межі норми.
Настання вагітності при нелеченом гіпотиреозі вкрай малоймовірно, і є тільки кілька повідомлень про успішному результаті вагітності на цьому тлі. Проте ми спостерігали спонтанне наступ і пролонгування вагітності з хорошим перинатальним результатом у жінок з рівнем ТТГ в I триместрі вагітності 87-117 мМО / л. У той же час навіть субклінічний гіпотиреоз може бути причиною безпліддя.
Лікування гіпотиреозу під час вагітності зводиться до призначення замісної терапії тиреоїдними гормонами (L-тироксин), причому відразу ж після настання вагітності доза L-тироксину підвищується приблизно на 50 мкг на добу. У літературі є рекомендації по предгравидарной підвищення дози L-тироксину приблизно на 25-50 мкг, що захищає пацієнтку від гипотироксинемии в I триместрі вагітності, поки факт вагітності не буде встановлено. При гіпотиреозі, вперше виявлене під час вагітності (як маніфестному, так і субклиническом), або при декомпенсації раніше існуючого гіпотиреозу повна замісна доза L-тироксину призначається відразу, тобто без поступового її збільшення.
L-тироксин приймається натщесерце, за 30 хв до їди щодня. Для забезпечення повної біодоступності препарату прийом будь-яких інших ліків (в тому числі полівітамінів для вагітних з карбонатом кальцію і препаратів заліза) необхідно відстрочити на 2-4 ч.
Дуже часто виникає питання, чи потребують вагітні з первинним гіпотиреозом, які отримують замісну терапію тиреоїдними гормонами, в додатковому призначенні препаратів йоду. Раніше було згадано, що на стадії фетогенезу плацентарний бар'єр практично непроникний для материнського тироксину, при цьому ЩЗ плода набуває здатності концентрувати йод і синтезувати йодтироніни вже на 10-12-му тижні внутрішньоутробного розвитку, т. Е. Активність щитовидної залози плода з II триместру вагітності повністю залежить від надходження йоду (а не тироксину) з материнським організмом. Таким чином, пацієнткам з гіпотиреозом (в тому числі на тлі аутоімунного тиреоїдиту) на весь період вагітності і лактації, крім замісної терапії L-тироксином, необхідно додавати препарати йоду в фізіологічної дозі 200 мкг / сут.
Беручи до уваги високий ризик розвитку ФПН у пацієнток з порушенням функції ЩЗ, з профілактичною метою доцільно застосовувати комплекс метаболічної терапії (Кокарбоксилаза, рибофлавіну мононуклеотид, ліпоєва кислота, метіонін, пантотенат кальцію, вітамін Е). Хороший ефект при профілактиці і лікуванні ФПН був отриманий при використанні Ксантінола никотината, куранти, Ессенціале, Хофітол (в стандартних дозуваннях). Даний комплекс доцільно застосовувати в II і III триместрах вагітності тривалістю 3-4 тижні.
При виявленні клініко-лабораторних ознак ФПН лікування проводиться в умовах акушерського стаціонару і включає: інфузії Ксантінола никотината, Ессенціале, Актовегіну, Кокарбоксилази.
Для профілактики і лікування ФПН і гестозу у вагітних з захворюваннями ЩЗ ми рекомендуємо використовувати інгаляції гепарину. Переваги методу полягають у відсутності коагуляційних симптомів (кровотечі, тромбоцитопенія, синдром «рикошету») і ін'єкційних ускладнень (гематоми, некрози, абсцеси), можливості тривалого її застосування і відсутності необхідності жорсткого коагулогіческіх контролю під час проведення терапії.
Для профілактики ФПН і гестозу добова доза гепарину складає 250-300 Од / кг, тривалість курсу - 5-7 днів, кількість курсів - 2-3, інтервали між курсами - 2 дня. При лікуванні даних ускладнень: добова доза - 500-700 Од / кг, тривалість курсу - 21-28 днів, кількість курсів - 1-2, інтервали між курсами - 2-3 тижнів. Інгаляції проводять 2 рази на добу з інтервалом 12 год.
Широке впровадження на всій території Росії програми антенатальної і постнатальної йодної профілактики, що має на увазі прийом вагітним і годуючим жінкам препаратів йоду в добовій дозі 200 мкг / сут, своєчасне і адекватне лікування захворювань щитовидної залози у вагітних жінок, має сприяти як нормальний перебіг вагітності, так і правильному фізичному й інтелектуальному розвитку підростаючого населення.
література
Євдокимова Ю.А. Гестаційна гипотироксинемия: результати, профілактика і лікування // Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2005. 24 с.
Краснопольський В.І., Петрухін В.А., Бурумкулова Ф.Ф. та ін. Захворювання щитовидної залози і вагітність (акушерські та перинатальні аспекти) // Всеросійська конференція з міжнародною участю «Клінічна морфологія щитовидної залози». Білгород, 2004. С. 51-53.
Мельниченко Г.А., Лєснікова С.В. Особливості функціонування щитовидної залози під час вагітності // Гінекологія. Т. 1. № 2. 1999.
Мельниченко Г.А., Фадєєв В.В., Дідів І.І. Захворювання щитовидної залози під час вагітності: діагностика, лікування, профілактика: посібник для лікарів. М., 2003.
Свириденко Н.Ю.. Правові аспекти використання харчових добавок і біологічно активних добавок до їжі для профілактики і лікування йододефіцитних захворювань // Клінічна тиреоїдології. 2004. Т. 1. № 4. С. 47-51.
Щеплягина Л.А. Російський педіатричний журнал. 2001. № 1. С. 35-39.
В. А. Петрухін, доктор медичних наук, професор
Ф. Ф. Бурумкулова, кандидат медичних наук
МОНІІАГ, Москва
Купити номер з цією статтею в pdf
