- Форма медичної карти стоматологічного хворого
- Зміст медичної карти
- Терміни зберігання медичної карти стоматологічного хворого
Медична карта стоматологічного хворого - це не просто документ, а один з основних засобів вирішення конфліктів з пацієнтами для медичної організації, поряд з договором і інформованою згодою.
Зауважу, цей інструмент може виявитися неефективним, якщо до ведення медичної карти стоматологічного хворого не ставитися досить серйозно. Існує вислів, що лікар пише медичну карту для прокурора, насправді, лікар пише її виключно для себе, для свого спокою, так як медична карта пацієнта - це, в першу чергу, якась опора і впевненість. Адже якщо лікар йде в суд, навіть в якості свідка або експерта, це завжди колосальний стрес, тому основне завдання грамотного заповнення медичної карти - домогтися того, щоб ситуація до суду не дійшла.
Якщо говорити про ефективність медичної карти як засобу захисту, то можна виділити два однаково важливих блоку: форма медичної карти і її зміст. 
Форма медичної карти стоматологічного хворого
нові форми медичної документації були затверджені наказом МОЗ України №834н від 15 грудня 2014 року. До цього тривалий час використовувалися форми за наказом №1030 від 4 жовтня 1980 року, який був прийнятий ще МОЗ СРСР, оскільки в значній мірі відповідав необхідним вимогам. Новий наказ часто нелогічний, зараз в ньому зазначено близько 12 форм, однак не завжди ясно, чому саме вони виявилися включені до наказу. Наприклад, загальної форми для стоматологічного хворого там немає. Зате там з'явилася ортодонтическая карта стоматологічного пацієнта, яка більшою мірою була розроблена для наукової діяльності.
Один з поширених запитань: чи можна доповнювати форму медичної карти стоматологічного хворого? Ви можете вносити в неї додаткову інформацію, але при цьому бажано не прибирати звідти, то, що там є. Чи будете ви заповнювати всі повністю - це вже інше питання, але самі графи краще залишити. В іншому випадку, грамотний юрист скаже, що форма медичної карти не є затвердженою і не може бути доказом у суді, оскільки не відповідає вимогам закону.
Також деколи виникають питання з приводу використання електронних медичних карт, при цьому всі мають на увазі три абсолютно різні речі:
Перший варіант - ситуація, коли у вас є спеціалізоване програмне забезпечення, де ви вносите дані про пацієнта в програму, потім роздруковуєте вже заповнений бланк. На бланку ставиться підпис лікаря і пацієнта, він вклеюється в медкарті. Це допустимий варіант, найкращий на сьогоднішній день, тому що в програмі, як правило, багато враховано, і все зрозуміло.
У другому варіанті теж використовується програмне забезпечення, але медична карта стоматологічного хворого ведеться тільки в електронному вигляді, вона зберігається в пам'яті комп'ютера, не друкується. При виникненні конфліктної ситуації в суді така медична карта буде визнана швидше за все недопустимим доказом.
Третій, ідеальний варіант, який передбачається державною програмою розвитку охорони здоров'я до 2020 року, - це «Електронна історія хвороби». Якщо ви хочете вести медичну карту тільки в електронному вигляді, то вона повинна відповідати ГОСТу «Електронна історія хвороби», але зробити це не так просто. Повинно бути забезпечено безперебійне електричне живлення з можливістю постійного доступу, доведена захист персональних даних і неможливість втрати відомостей. Також необхідно, щоб пацієнти і лікарі могли ставити на цьому електронному документі цифровий підпис. Дуже рідко всі ці умови дотримуються.
Мова медичної карти - російський. Якщо вам хочеться використовувати іноземне слово, то краще замінити його на альтернативне російське. Часто лікарі використовують англійські і латинські терміни, які не завжди зрозумілі пацієнтові, а він повинен розуміти все, що написано в його карті. Це стосується і скорочень, звичайно, є офіційні, загальноприйняті скорочення, але іноді лікарі скорочують набагато більше загальноприйнятого. У такому випадку потрібно скласти список своїх скорочень, роздрукувати його і вклеїти в карту, щоб клієнт теж їх розумів.
Що стосується виправлень, внесених в карту: використання штриха, «каракулі», заклеювання шматків медичної карти - все перераховане вище є неприпустимим. Медична карта стоматологічного хворого з такими виправленнями не зможе бути оцінена експертами як належне доказ, як результат - буде трактуватися не на користь лікаря.
Можливо, вам буде цікаво
Зміст медичної карти
Тут слід користуватися простою формулою, яку легко запам'ятати: Дано + Що робили = Результат.
- «Дано» - це те, з чим пацієнт приходить до вас в клініку. «Дано» - це докладно описані скарги, обов'язково докладно. Записуйте все скарги, больові відчуття, докладно описувати порожнину рота, особливо якщо пацієнт прийшов з іншої клініки, тому що, в разі судового розгляду, отримати виписку звідти буде досить проблематично. Відразу потрібно фіксувати ситуацію, з якої прийшов пацієнт. До «Дано» також відноситься рентгенівський знімок, обов'язкове його опис. Якщо ви в клініці робите масштабні роботи по ортопедії, по ортодонтії, хірургії, бажано, щоб у вас хоча б на чверть ставки, на півставки був рентгенолог. До «Дано» відносяться фотознімки лікування, тобто фотопротоколірованіе, яке проводиться там, де важливий естетичний результат, обов'язково повинні бути знімки «до». Якщо немає фіксації того, що дано, то оцінити результат неможливо.
- «Що робили» - докладний опис того, які маніпуляції проводили, за допомогою чого; що докладніше ви опишіть, тим більш значущу роль цей запис зіграє в захисті лікаря.
- Результат. Обов'язкове фотопротоколірованіе, якщо має значення естетичний момент, обов'язковий запис рекомендацій, які ви даєте пацієнту для збереження отриманого результату. Рекомендація - найсильніша річ у захисті медичної організації в суді. Якщо рекомендації були призначені, а пацієнт їх проігнорував, то в суді з клініки можуть бути зняті всі звинувачення. Для того щоб рекомендації вас врятували, має бути враховані два фактора. Ви повинні довести, що:
- ви давали рекомендації
- ці рекомендації не виконувалися.
Тому під рекомендаціями обов'язково повинна бути підпис клієнта, а фраза: «Дано рекомендації» в даній ситуації не врятує. Також до результату відносяться повідомлення про необхідні явки, це теж момент, який враховується в суді. Рекомендації можуть кожного разу прописуватися в медичній карті, а можна розробити єдиний перелік, де будуть зібрані всі рекомендації щодо тих маніпуляцій, які ви проводите, а пацієнт тільки ставить свій підпис, підтверджуючи, що ознайомлений з ними.
Повідомляйте пацієнта про необхідні явки. Якщо буде зафіксована дата явки і факт неявки, то це теж працює на користь клініки в конфліктних ситуаціях. Також якщо пацієнт не прийшов на призначену явку, а ви знаєте, що ситуація у нього складна, то слід відправити йому 2-3 телеграми (замовних листи), щоб знову ж довести в суді, що ви зробили все від вас залежне, були зацікавлені в його прихід.
Установка діагнозу обов'язково повинна здійснюватися по МКБ-10. Це, можливо, не дуже зручно для стоматологів, у яких є своя класифікація, але важливо для експертів. Можна писати діагнози в карті по обидва класифікацій: за загальноприйнятою МКБ-10 і по стоматологічної.
Дуже важливий момент - узгодження плану лікування і його зміна. Йдеться про тривалі маніпуляціях (ортопедів і ортодонтів), де ви практично не можете назвати жорсткі терміни, ситуаціях, коли може змінюватися ціна, тому що один із способів лікування не спрацював. Обов'язково потрібно прописати початковий план, з термінами і ціною, а всі зміни виробляти, супроводжуючи підписом пацієнта, тому що ваш пацієнт - це ще і споживач, і за законом про захист прав споживачів з ним потрібно узгоджувати вид робіт, обсяг, термін та ціну. Також обов'язково прописувати гарантійні терміни, а також причини, за якими вони були знижені, якщо таке сталося.
Терміни зберігання медичної карти стоматологічного хворого
За новими правилами, медичну карту пацієнта тепер необхідно зберігати не 5 років (Наказ МОЗ СРСР №1030 від 04.10.1980), а 25 років (Лист МЗРФ від 07.12.2015 року №13-2 / 1538).
За Наказом МОЗ РФ № 203н від 10.05.2017 року: належне заповнення медичної карти - один з критеріїв якості надання медичної допомоги.
Не забувайте, медична карта - фактично стала частиною договору з пацієнтом. Потрібно обов'язково мати підпис пацієнта в карті, це підтвердження скарг, анамнезу, наданих послуг, рекомендацій, необхідність явок.
рекомендована література
- Афанасьєв В.В., Барер Г.М., Ібрагімов Т.І. Стоматологія. Запис і ведення історії хвороби: Практичний посібник. М .: ВУНМЦ Росздрава, 2006.
- Саверський А.В. Права пацієнтів на папері і в житті. М .: ЕКСМО 2009.
- Салигіна Е.С. Юридичний супровід діяльності приватної медичної організації. М .: Статут, 2013.
- Сашко С.Ю., Балло А.М. Юридична оцінка дефектів надання медичної допомоги та ведення медичної документації. СПб .: ЦНИТ, 2004.
