Катетеризація вен: центральних (підключичної, яремної, стегнової) і перефіріческіх

1. Переваги та недоліки методики
2. Показання для постановки катетера в вену
3. Протипоказання для проведення катетеризації вен
4. Як проводиться процедура?
5. Катетеризація центральних вен
6. Відео: катетеризація підключичної вени - навчальне відео
7. Катетеризація стегнової вени
8. Відео: катетеризація центральних вен - навчальний фільм
9. Відео: пункція і катетеризація ліктьової вени
10. Чи можливі ускладнення під час катетеризації вен?

Катетеризація вени (центральної або периферичної) є маніпуляцією, що дозволяє забезпечити повноцінний венозний доступ до кровоносної руслу у пацієнтів, які потребують тривалих або постійних внутрішньовенних інфузій, а також з метою більш швидкого надання екстреної допомоги.

Венозні катетери бувають центральними і периферійними, відповідно перші використовуються для пунктирування центральних вен (підключичних, яремних або стегнових) і можуть бути встановлені тільки лікарем реаніматологом-анестезіологом, а другі встановлюються в просвіт периферичної (ліктьовий) вени. Остання маніпуляція може бути виконана не тільки лікарем, але і медсестрою або анестезистка.

Центральний венозний катетер являє собою довгу гнучку трубочку (близько 10-15 см), яка міцно встановлюється в просвіті великої вени. В даному випадку здійснюється особливий доступ, тому що центральні вени розташовуються досить глибоко, на відміну від периферичних підшкірних вен.

Периферичний катетер представлений коротшою порожнистої голкою з розташованої усередині тонкою голкою-стилетом, якій і здійснюється прокол шкіри і венозної стінки. Згодом голка-стилет видаляється, і тонкий катетер залишається в просвіті периферичної вени. Доступ до підшкірної вени зазвичай не складний, тому процедура може бути виконана медсестрою.

Переваги та недоліки методики

Безсумнівною перевагою катетеризації є здійснення швидкого доступу до кровоносної руслу пацієнта. Крім цього, при постановці катетера виключається необхідність щоденної пункції вени з метою проведення крапельних внутрішньовенних вливань. Тобто пацієнтові досить одноразово встановити катетер замість того, щоб щоранку знову "колоти" вену.

Також до переваг можна віднести достатню активність і рухливість хворого з катетером, так як пацієнт може рухатися після проведення інфузії, а обмежень до рухів рукою з встановленим катетером немає.

З недоліків можна відзначити неможливість тривалого присутності катетера в периферичної вени (не більше трьох діб), а також ризик виникнення ускладнень (хоч і вкрай низький).

Показання для постановки катетера в вену

Часто в екстрених умовах доступ до судинного русла пацієнта неможливо здійснити іншими методами в силу багатьох причин (шок, колапс, низький артеріальний тиск, що спали вени та ін). У такому випадку для порятунку життя важкого пацієнта потрібне введення медикаментів так, щоб вони потрапили відразу в кровоносне русло. І тут на допомогу приходить катетеризація центральних вен. Таким чином, основним показанням для постановки катетера в центральну вену є надання екстреної та невідкладної допомоги в умовах реанімаційного відділення або палати, де проводиться інтенсивна терапія пацієнтам з важкими захворюваннями і розладами функцій життєдіяльності.

Іноді може здійснюватися катетеризація стегнової вени, наприклад, якщо лікарі проводять серцево-легеневу реанімацію (Штучна вентиляція легенів + непрямий масаж серця), а ще один лікар здійснює венозний доступ, і при цьому не заважає своїм колегам маніпуляціями на грудній клітці. Також катетеризацию стегнової вени можна спробувати виконати в машині швидкої допомоги, коли периферичних вен не знайти, а введення препаратів потрібно в екстреному режимі.

катетеризація центральної вени

Крім цього, для постановки центрального венозного катетера існують такі показання:

• Проведення операції на відкритому серці, за допомогою апарату штучного кровообігу (АШК).
• Здійснення доступу до кровоносної руслу у важких пацієнтів, що знаходяться в умовах реанімації та інтенсивної терапії.
• Установка електрокардіостимулятора.
• Введення зонда в серцеві камери.
• Вимірювання центрального венозного тиску (ЦВТ).
• Проведення рентгеноконтрастних досліджень серцево-судинної системи.

Установка периферичного катетера показана в наступних випадках:

• Ранній початок інфузійної терапії на етапі швидкої медичної допомоги. При госпіталізації в стаціонар у пацієнта з уже встановленим катетером триває розпочате лікування, тим самим економиться час для постановки крапельниці.
• Установка катетера пацієнтам, яким плануються рясні і / або цілодобові вливання медикаментів і медичних розчинів (фіз. Розчин, глюкоза, розчин Рінгера).
• Внутрішньовенні вливання пацієнтам хірургічного стаціонару, коли в будь-який момент може знадобитися операція.
• Використання внутрішньовенного наркозу при малих оперативних втручаннях.
• Установка катетера породіллям на початку пологової діяльності для того, щоб під час пологів не виникало проблем з венозним доступом.
• Необхідність багаторазового забору венозної крові на дослідження.
• Переливання крові, особливо багаторазові.
• Неможливість харчування пацієнта через рот, і тоді за допомогою венозного катетера можливе проведення парентерального харчування.
• Внутрішньовенна регідратація при зневодненні і при електролітних зміни у пацієнта.

Протипоказання для проведення катетеризації вен

Установка центрального венозного катетера протипоказана в разі наявності у пацієнта запальних змін на шкірі підключичної області, в разі порушень згортання крові або травми ключиці. У зв'язку з тим, що катетеризація підключичної вени може бути здійснена як справа, так і зліва, то наявність одностороннього процесу не завадить установці катетера на здоровій стороні.

З протипоказань для периферичного венозного катетера можна відзначити наявність у пацієнта тромбофлебіту ліктьової вени, але знову ж таки, якщо виникає необхідність в катетеризації, то можна здійснити маніпуляцію на здоровій руці.

Як проводиться процедура?

Особливою підготовки до катетеризації як центральних, так і периферичних вен, не потрібно. Єдиною умовою при початку роботи з катетером є повне дотримання правил асептики і антисептики, в тому числі обробка рук персоналу, який встановлює катетер, і ретельна обробка шкіри в області, де буде здійснюватися пункція вени. Працювати з катетером, зрозуміло, необхідно за допомогою стерильного інструментарію - набору для катетеризації.

Катетеризація центральних вен

Катетеризація підключичної вени

При катетеризації підключичної вени (при "подключічке", на сленгу анестезіологів), виконується наступний алгоритм:

1. 

   катетеризація підключичної вени

   Укласти пацієнта на спину з головою, повернутою в протилежну катетеризації сторону і з лежить уздовж тулуба рукою на боці катетеризації,

2. Провести місцеву анестезію шкіри по типу інфільтраційної (лідокаїн, новокаїн) знизу від ключиці на кордоні між її внутрішньої і середньою третинами,
3. Довгою голкою, в просвіт якої вставлений провідник (інтродьюсер) здійснити вкол між першим ребром і ключицею і забезпечити таким чином потрапляння в підключичну вену - на цьому заснований метод катетеризації центральних вен по Сельдингеру (введення катетера за допомогою провідника),
4. Перевірити наявність венозної крові в шприці,
5. Вивести з вени голку,
6. За провідника ввести в вену катетер і зафіксувати зовнішню частину катетера декількома швами до шкіри.

Відео: катетеризація підключичної вени - навчальне відео

Катетеризація внутрішньої яремної вени

катетеризація внутрішньої яремної вени

Катетеризація внутрішньої яремної вени дещо відрізняється по техніці:

• Положення пацієнта і знеболювання той же, що і при катетеризації підключичної вени,
• Лікар, перебуваючи у голови пацієнта, визначає місце пункції - трикутник, утворений ніжками грудинно-ключично-соскоподібного м'яза, але на 0.5-1 см назовні від грудинного краю ключиці,
• Вкол голки здійснюється під кутом 30-40 градусів у напрямку до пупка,
• Решта кроки в проведенні маніпуляції ті ж, що і при катетеризації підключичної вени.

Катетеризація стегнової вени

Катетеризація стегнової вени від вищеописаних відрізняється значно:

1. Пацієнта укладають на спину з відведеним назовні стегном,
2. Візуально вимірюють відстань між передньою клубової остю і лобковим зчленуванням (лобковим симфізом),
3. Отриману величину ділять на три третини,
4. Знаходять межу між внутрішньою і середньою третинами,
5. Визначають пульсацію стегнової артерії в паховій ямці в отриманої точці,
6. На 1-2 см ближче до статевих органів перебуває стегнова вена,
7. Здійснення венозного доступу проводиться за допомогою голки і провідника під кутом 30-45 градусів у напрямку до пупка.

Відео: катетеризація центральних вен - навчальний фільм

Катетеризація периферичної вени

З периферичних вен найкращими є в плані пункції латеральна і медіальна вена передпліччя, проміжна ліктьова вена, а також вена на тильному боці кисті.

катетеризація периферичної вени

Алгоритм введення катетера в вену на руці зводиться до наступного:

• Після обробки рук антисептичними розчинами вибирається необхідний за розміром катетер. Зазвичай катетери маркуються залежно від розмірів і мають різне забарвлення - фіолетовий колір у найкоротших катетерів, що мають малий діаметр, і помаранчевий колір у найдовших з великим діаметром.
• Пацієнту накладається джгут на плече вище місця катетеризації.
• Пацієнта просять "попрацювати" кулаком, стискаючи і розтискаючи пальці.
• Після пальпаторного визначення вени здійснюється обробка шкіри антисептиком.
• Проводиться пункція шкіри і вени голкою-стилетом.
• Голка-стилет витягується з вени з одночасним введенням канюлі катетера в вену.
• Далі до катетера приєднується система для внутрішньовенних інфузій і здійснюється вливання лікувальних розчинів.

Відео: пункція і катетеризація ліктьової вени

Догляд за катетером

Для того, щоб мінімізувати ризики розвитку ускладнень, за катетером повинен здійснюватися правильний догляд.

По-перше, периферичний катетер повинен бути встановлений не більше, ніж на три доби. Тобто, катетер може стояти в вені не більше 72-х годин. Якщо пацієнту потрібне додаткове вливання розчинів, слід прибрати перший катетер і поставити другий, на іншій руці або в іншу вену. На відміну від периферичного, центральний венозний катетер може перебувати в вені до двох-трьох місяців, але за умови щотижневої заміни катетера на новий.

По-друге, заглушка на катетері повинна кожні 6-8 годин промиватися гепаринизированной розчином. Це необхідно для запобігання кров'яних згустків в просвіті катетера.

По-третє, будь-які маніпуляції з катетером повинні здійснюватися відповідно до правил асептики і антисептики - персонал повинен ретельно обробляти руки і працювати в рукавичках, а місце катетеризації повинно бути захищене стерильною пов'язкою.

По-четверте, для запобігання випадкового обрізання катетера категорично забороняється користуватися ножицями при роботі з катетером, наприклад, для обрізки лейкопластиру, яким пов'язка фіксується до шкіри.

Перераховані правила при роботі з катетером дозволяють значно знизити частоту тромбоемболічних і інфекційних ускладнень.

Чи можливі ускладнення під час катетеризації вен?

У зв'язку з тим, що катетеризації вен є втручанням в організм людини, передбачити, як організм відреагує на це втручання, неможливо. Зрозуміло, у переважної більшості пацієнтів ніяких ускладнень не виникає, але в дуже рідкісних випадках таке можливо.

Так, при установці центрального катетера рідкісними ускладненнями є ушкодження сусідніх органів - підключичної, сонної або стегнової артерії, плечового нервового сплетіння, перфорація (прорив) плеврального купола з проникненням повітря в плевральну порожнину (пневмоторакс), пошкодження трахеї або стравоходу. До подібного роду ускладнень відноситься і повітряна емболія - ​​проникнення в кровоносне русло бульбашок повітря з навколишнього середовища. Профілактикою ускладнень є технічно правильне проведення катетеризації центральних вен.

При установці як центрального, так і периферичного катетерів, грізними ускладненнями єтромбоемболічні і інфекційні. У першому випадку можливий розвиток тромбофлебіту і тромбозів, у другому - системне запалення аж до сепсису (Зараження крові). Профілактикою ускладнень є ретельне спостереження за зоною катетеризації і своєчасне видалення катетера при найменших місцевих або загальні тенденції розвитку - болі по ходу катетерізіровать вени, почервоніння і припухлість в місці пункції, підвищення температури тіла.

На закінчення необхідно відзначити, що в більшості випадків катетеризація вен, особливо периферичних, проходить для пацієнта безслідно, без будь-яких ускладнень. А ось лікувальне значення катетеризації складно переоцінити, тому що венозний катетер дозволяє здійснювати той обсяг лікування, який необхідний для пацієнта в кожному окремому випадку.