Кісти печінки і доброякісні пухлини печінки - симптоми, діагностика та лікування - Хірург К. В. Пучков

Здебільшого доброякісні пухлини (ДОП) - клінічно малосимптомні або безсимптомні новоутворення печінки, які виходять або з епітеліальної тканини (гепатоцелюлярна аденома та ін.), Або з стромальних і судинних елементів.

Поширення захворювання.

Дані по епідеміології ДОП дуже мізерні. Досить чіткі відомості є лише щодо найбільш частою з доброякісних новоутворень печінки - гемангіоми. Ці пухлини зустрічаються у 1-3% населення, частіше у жінок. Приблизно у 1% населення зустрічаються непаразитарні кісти печінки. Решта видів доброякісних новоутворень печінки виявляються значно рідше.

Класифікація доброякісних пухлин печінки

До доброякісних пухлин печінки відносяться гемангіоми, лімфангіоми, фіброми, ліпоми і змішані пухлини - гамартоми (тератоми). Логічно віднести до доброякісних новоутворень печінки також і непаразитарні кісти. Серед них виділяють справжні кісти (дермоідні, ретенційні цистаденоми) і полікістоз печінки (більш ніж у половини хворих він поєднується з кістозними змінами інших органів-нирок, підшлункової залози, яєчників). Нерідко спостерігаються також помилкові кісти (травматичні, запальні). Справжні кісти, як правило, поодинокі; помилкові можуть бути як поодинокими, так і множинними. Обсяг множинних кіст зазвичай становить кілька мілілітрів, в той час як обсяг солітарних (справжні й несправжні) кіст може досягати 1000 мл і більше.

Діагностика доброякісних утворень печінки

Спільними для ДОП є два важливі ознаки: 1) відсутність підвищення концентрацій альфа-фетопротеїну, карциноембріональний антигену СА - 199 сироватки крові; 2) відсутність виразного підвищення активності аспарагінової і аланиновой амінотрансфераз (АсАТ і АлАТ), лужної фосфатази (ЛФ), гамма-глутамілтрансферази (ГГТФ) і лактатдегідрогенази (ЛДГ).

Ці ознаки надійні тільки у випадках відсутності хронічних або гострих дифузних захворювань печінки, які самі по собі можуть викликати зміни вищенаведених тестів. Суттєву допомогу надає використання УЗД і КТ (або ЯМР) з болюсним контрастуванням, що володіють високою роздільною здатністю.

Для визначення виду кісти печінки, її локалізації до основних структур органу та показань до операції, а також вибору правильної тактики хірургічного лікування необхідно надіслати мені на особисту електронну адресу повний опис УЗД черевної порожнини, дані МСКТ печінки з контрастом, аналіз крові на ехінокок, вказати вік і основні скарги. Тоді я зможу дати більш точну відповідь на ваше ситуації.

кіста печінки

Диференціальна діагностика ДОП зазвичай починається з виключення кіст. Найчастіше зустрічаються непаразитарні кісти. Враховується можливість полікістозній хвороби, а також солітарних і множинних істинних і хибних кіст печінки.

Більшість кіст невеликі (діаметром 1-5 см), частіше зустрічаються у жінок. Значна частина їх має безсимптомний перебіг. У ряду хворих відзначаються болі в правому підребер'ї, у одних - постійні, у інших - періодичні. Суттєву допомогу надає використання УЗД і КТ (або ЯМР), що володіють високою роздільною здатністю. Необхідно враховувати можливість полікістозу печінки.

Диференціальна діагностика простих кіст проводиться також з паразитарними кістами печінки (ехінококоз). На користь останніх говорять позитивні реакції з ехінококковим антигеном і Кацоні, а також виявлення в зоні пухлиноподібного освіти звапніння, хоча і геменгіоми зрідка можуть обизвествлени.

Кіста печінки лікування

Частина непаразитарних кіст печінки лікування також підлягає оперативному, в зв'язку з реальною можливістю їх розриву, інфікування і крововиливи в просвіт кісти. Крім того, швидко зростаючі великі кісти призводять до порушення функцій печінки внаслідок атрофії і заміщення печінкової паренхіми кістозним освітою. Серед операцій найбільш часто використовують резекцію печінки, періцістектомію і вилущування кісти.

В останні роки широке поширення одержали транспаріетальние пункції кіст під контролем УЗД або КТ. Після аспірації вмісту в просвіт кісти вводять 96 * розчин етилового спирту для склерозування внутрішньої оболонки кісти. Ця операція ефективна при розмірі кісти до 5 см. Якщо немає ефекту від даних способів лікування або кіста має більший розмір, показана операція - лапароскопічне видалення ділянки кісти з наступною деепітелізації внутрішньої оболонки кісти аргонусіленная плазмою або розфокусованим променем лазера. Аналогічна тактика використовується і при поликистозе печінки. При ускладненому полікистозе печінки (нагноєння, кровотеча, малігнізація, здавлення великими кістами жовчних шляхів, ворітної або порожнистої вени) показано оперативне лікування. Зазвичай виконують фенестрація (розтин виступаючих над поверхнею печінки кіст) з подальшою деепітелізації внутрішньої оболонки кісти.

гепатоцеллюлярная аденома

Клінічно це малосимптомная доброякісна пухлина печінки, що має ознаки аденоми, що розвивається з гепатоцитів, нерідко відмежована капсулою. Найчастіше вражає жінок, зазвичай у зв'язку з тривалим прийомом естрогенпрогестатівних протизаплідних засобів. Рідше виникає при тривалому прийомі анаболічних стероїдів. Аденома розвивається досить рідко: у 3-4 чоловік на 100 000 тривало користуються контрацептивами.

Як правило (90%), вона буває одиночної. Виявляється частіше в правій частці, субкапсулярні. Якщо розташовується в передненижних відділах, то пальпується у вигляді гладкого нещільного освіти. Більш «агресивним» плином відрізняються аденоми, що розвинулися на тлі прийому анаболічних стероїдів. Зрідка спостерігаються ускладнення у вигляді інтраперітонеальним кровотеч. Дуже рідко аденома перероджується в злоякісну пухлину.

Вогнищева (фокальна) вузликова гіперплазія

Клінічно це малосимптомная доброякісна пухлина, яка не має капсули. Центральна частина пухлини представлена ​​рубцевої сполучної тканиною, а периферична - вузликово трансформованої гепатоцелюлярної тканиною. Найчастіше розташована субкапсулярні. Нерідко в пухлині спостерігаються вогнища некрозу і крововиливів. Як правило, розвивається не в циротично зміненої печінки, тому іноді іменується «фокальним цирозом». Зазвичай буває одиночної. Це рідкісне доброякісне новоутворення печінки, спостерігається переважно у жінок, що приймають протизаплідні засоби.

Узелковая Регенераторна гіперплазія

Ця пухлина нагадує осередкову вузлову гіперплазію печінки, а іноді і поєднується з нею. На відміну від останньої істотно менше представлені елементи сполучної тканини. Може розглядатися як передстадія гепатоцелюлярної карциноми. Іноді при зростанні клітинних елементів цієї пухлини відбувається здавлення великих жовчних проток або великих гілок ворітної вени. Як правило, виявляється не в циротично зміненої печінки. Іноді розвивається на тлі злоякісних захворювань внепеченочной локалізації (мієлопроліферативні процеси, саркоми та ін.).

Всі ці види ДОП- малосимптомні захворювання, в більшості випадків їх виявлення можна віднести до випадкових знахідок. Печінка у більшості таких хворих не збільшена.

Радіонуклідна сцинтиграфія зазвичай виявляє вогнищевий процес розміром 3-5 см. Якщо пухлина розташована в крайових зонах печінки, то можуть виявлятися освіти і менших розмірів.

Близькі до цих даними бувають отримані при УЗД і КТ, а також за допомогою селективної ангіографії і ядерно-магнітного резонансу (ЯМР). Тому значна частина пухлин невеликих розмірів проглядається. Уточнити характер цих трьох видів пухлин дозволяють лише морфологічні методи. Матеріал для цих досліджень зазвичай отримують за допомогою пункційної біопсії голками Шиба під контролем УЗД або КТ.

Хворі гепатоціллюлярной аденомою, осередкової (фокальній) вузликової гіперплазією і вузликової регенераторної гіперплазією печінки в лікарському лікуванні не потребують. Хірургічне лікування застосовується нечасто. Показанням до нього є або здавлення жовчних шляхів або кровоносних судин, або поява болів. Операція проводиться при розвитку будь-якого ускладнення і швидкому зростанні пухлини.

Методи вторинної профілактики і система спостереження зводяться до наступного. Забороняється прийом пероральних протизаплідних засобів, естрогенів, анаболічних стероїдів. Не рекомендується робота, пов'язана з виробництвом вінілхлориду. Небажаний прийом фенобарбіталу та зиксорин. Рекомендується утримання від алкоголю.

При вперше виявленої пухлини обстеження проводяться 3-6-9-12 місяців і далі 1 раз на рік. Крім звичайного огляду з визначенням розмірів печінки по Курлову, виконуються дослідження вмісту білірубіну, активності амінотрансфераз, ЛФ, ГГТФ, альфа-фетопротеїну, карциноембріональний антигену та антигену СА 19-9. Проводиться також УЗД печінки.

гемангіома

Клінічно це малосимптомная доброякісна пухлина, яка відбувається з судинних, головним чином венозних елементів печінки. Відноситься до найбільш часто зустрічається виду ДОП.

Вона представлена ​​двома варіантами: кавернома, що представляє собою як би розширені кровоносні судини, і справжня гемангіома, яка розвивається з судинної ембріональної тканини. Розташовується частіше субкапсулярні, в правій частці, нерідко має ніжкою. Часто покрита фіброзною капсулою, яка може кальцинованої.

Спонтанні розриви дуже рідкісні, але життєво небезпечних. Чіткі клінічні прояви спостерігаються лише в 5-10% пухлин. Як правило, в цих випадках діаметр пухлини перевищує 5 см.

У багатьох випадках виявлення гемангіоми, як і інших ДОП, відноситься до випадкових знахідок. При великих розмірах та відповідної локалізації іноді з'являються симптоми здавлення жовчовивідних шляхів або, рідше, симптоми портальної гіпертензії. Іноді хворий звертається до лікаря в зв'язку з болями у верхній половині живота.

Важливу інформацію дають інструментальні дослідження. Радіонуклідна сцинтиграфія печінки виконується, як правило, при підозрі на об'ємний процес в печінці в двох проекціях. Завдяки цьому методу, як правило, можна виявити пухлину діаметром 4-5 см. При гемангіомах діаметром 4-5 см і більше пухлина виявляється у 70-80% обстежених. УЗД при наявності гемангіоми дозволяє виявити гіперехогенное, добре окреслений освіту. Подібну ж інформацію представляє ЯМР. Нерідко, особливо в менш масивної лівій долі, чітко видно судинна ніжка. Гемангіоми діаметром 3-5 см і більше виявляються при УЗД у 70-80% обстежених. Іноді відзначаються в гемангиомах ділянки звапнення.

КТ дозволяє отримати дані, близькі до результатів УЗД, хоча нерідко приносить і істотну додаткову діагностичну інформацію. Ця додаткова інформація в першу чергу стосується стану навколишніх тканин і органів. Целіакографія при розпізнаванні гемангіом дозволяє отримати найбільш точні дані. Зазвичай добре видно гіперваскулярізованние ділянки з чіткими кордонами, що дозволяють виявити гемангиому діаметром 2-3 см і більше у 80-85% обстежених.

Непряма радіонуклідна ангіографія, яка виконується за допомогою гамма-камери, приносить близькі, але менш точні в порівнянні з целіакографія, результати. Істотну інформацію приносить нерідко ЯМР.

При постановці діагнозу - гемангіома виключаються злоякісні пухлини печінки. В останні роки об'єктом диференціальної діагностики все частіше стає своєрідна вогнищева жирова дистрофія печінки, особливо в тих випадках, коли на тлі вогнищевої жирової дистрофії зустрічаються округлі ділянки інтактною печінки. Ці ділянки мають різну з жировою дистрофією щільність, і ця різниця досить чітко реєструється при УЗД і КТ. Ці псевдоопухолевая освіти зазвичай не видно при радіонуклідної сцинтиграфії печінки. Однак цей диференційно-діагностична ознака не дуже надійний. Вирішальну роль у виявленні осередкових жирових дистрофій грає прицільна біопсія печінки.

Лікування гемангіом печінки. При гемангіомах невеликих розмірів без тенденції до зростання в медикаментозному та хірургічному лікуванні пацієнти, як правило, не потребують. При великих пухлинах, здавлюють жовчні ходи або судини, з'являються показання до резекції відповідних сегментів печінки. Найчастіше це правило стосується гемангіом діаметром більше 5 см.

Лімфангіоми печінки зустрічаються вкрай рідко, по клінічній картині вони важко відрізнити від гемангіом. Підозра на лімфангіт виникає лише при наявності внепеченочного розташування пухлини в середостінні і на шиї.

Вкрай рідко зустрічаються фіброми, міксоми, ліпоми, невриноми печінки, яким притаманні риси доброякісних пухлин: повільний розвиток, чіткі межі, нормальна ШОЕ. Відсутність маркерів пухлин та підвищення активності таких ферментів сироватки крові, як АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, ЛДГ.

Лікувальна тактика аналогічна такій при гемангіомах.

Методи вторинної профілактики і система спостереження в основному такі ж, як і при описаних вище доброякісних пухлинах. При всіх видах ДОП забороняються лікарські препарати типу пероральних протизаплідних засобів, анаболічних стероїдів. Небажаний прийом препаратів типу фенобарбіталу та зиксорин. Не рекомендується робота, пов'язана з виробництвом вінілхлориду.

Всі хворі ДОП потребують постійного лікарського нагляду. При вперше виявленої пухлини обстеження проводять через 3-6-9-12 місяців і далі-1 раз в рік. Крома звичайного огляду з визначенням розмірів печінки по Курлову, виконують дослідження вмісту білірубіну, визначивши активність АлАТ, АсАТ, ЛФ, ГГТФ, ГДГ і ЛДГ, альфа-фетопротеїну і канцероембріонального антигену.

Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК)

ГЦК - це злоякісна пухлина, яка розвивається з гепатоцитів. Відноситься до первинних карцинома печінки. У 60-80% хворих вона пов'язана з персистированием вірусів гепатиту В і С, у 70-85% хворих в розвинених країнах ГЦК розвивається на тлі цирозу печінки. У світі щорічно вмирають від ГЦК близько 750 000 чоловік.

В основному запропоновані морфологічні класифікації ГЦК. Найбільш поширений розподіл ГЦК на вузлову, масивну і дифузну форми. Використовується також система TNM. Нами розроблена класифікація (1988), що включає основні клінічні варіанти захворювання: гепатомегаліческій (охоплює близько 50% хворих), кістозний (3-5%), ціррозоподобний (близько 25%), гепатонекротіческій, або абсцессовідний (6-10%), іктерообтураціонний ( 6-10%), маскувати (6-10%).

Деякі дослідники більш високо оцінюють дані УЗД. А. Maringhini і співавт. (1988) при обстеженні 124 хворих ГЦК виявили у 47 з них гіперехогенние ділянки, у 30- гіпоехогенние і у 47- змішані. Чутливість УЗД, за даними авторів, склала 90%, спеціфічность- 93,3%.

Як повідомляє JC Ellis (1988), пухлини діаметром менше 2 см важко відрізнити від гемангіом, солітарних регенераторних вузликів і аденом. Особливо важка діагностика пухлин, розташованих безпосередньо під діафрагмою, в Верхньолатеральна відділі правої частки.

КТ дає приблизно ті ж результати, що і УЗД, іноді дещо вищі. Однак виявлення пухлин невеликих розмірів (діаметром 2-4 см), особливо на тлі цирозу, представляє великі труднощі. JM Henderson і співавт. (1988) при КТ-обстеженні у 15 з 100 хворих на цироз печінки виявили аномалії осередкового характеру, підозрілі на ГЦК.

Лікування гепатоцелюлярної карциноми.

У всіх випадках, коли це можливо, проводиться хірургічне лікування пухлин. Найчастіше резекція здійсненна при пухлинах лівої частки. Віддалені результати хірургічного лікування маловтішні. У зв'язку з цим контрольні обстеження хворих після резекцій рекомендується робити кожні 3 міс.

У порівняно невеликої частини хворих здійснюється пересадка печінки. Вона виконується в осіб молодше 60 років, при відсутності метастазів і важких позапечінкових захворювань. Віддалені результати несприятливі.

При неможливості хірургічного лікування у частини хворих проводиться хіміотерапія.

Метастатична карцинома печінки (МКП)

Первинний осередок МКП розташований поза печінки - в легкому, шлунку, товстій кишці та інших органах. Відноситься до вторинних пухлин печінки.

Частота метастазування пухлин різної первинної локалізації в печінку різна.

Пухлини жовчного міхура метастазують в печінку в 75% випадків, підшлункової залози - в 70%, товстої кишки, молочної залози, яєчників, а також меланобластоми - в 50%, шлунка і легких- в 40%. Однак самі первинні пухлини зустрічаються з різною частотою. Тому лікар спостерігає найбільш часто метастази в печінці, які виходять із товстої кишки, шлунка і легень, а у жінок - також з молочної залози і яєчників.

Для підтвердження або виключення метастатичного характеру злоякісної пухлини печінки проводиться ретельне обстеження ряду органів. При деяких локалізаціях це має особливо важливе значення.

У план обстеження включають:

1. дослідження сироватки крові (АПФ, карциноембріональний антиген, антиген СА - 199, кисла фосфотаза);
2. рентгенографію грудної клітини;
3. гастроскопію;
4. колоноскопію або ректороманоскопию в поєднанні з ірігоскопії;
5. УЗД підшлункової залози, нирок, яєчників, передміхурової залози;
6. огляд молочних залоз і мамографію у жінок;
7. консультація гінеколога та уролога.

Особлива увага приділяється можливості первинної локалізації пухлини в товстій кишці, в передміхуровій залозі (у чоловіків) і в яєчниках (у жінок), так як метастази цих локалізацій представляються у частини хворих щодо курабельнимі.

Корисні посилання на різні розділи сайту з питань оперативного лікування доброякісних пухлин і кіст печінки: