Posted on 21 марта 2012.
содержание
О наличии туберкулезной инфекции в организме свидетельствует положительная туберкулиновая проба. Это состояние называется завершенной биологической инкубацией - измененной реактивностью организма на действие туберкулезного антигена. Изменение реактивности иногда сопровождается патофизиологическими проявлениями - субфебрильной температурой, болью в суставах, снижением аппетита, иногда - узловатой эритемой, токсикоалергичних кератоконъюнктивитом. В это время структурных изменений в организме с помощью физических, а также рентгенологических исследований выявить не удается. Такое состояние называют туберкулезной интоксикацией , Он является ранним проявлением заболевания туберкулез . При других формах туберкулеза бывают структурные изменения в органах и тканях, которые можно обнаружить физическими, рентгенологическим и другими методами исследования.
Среди различных проявлений туберкулеза поражения органов дыхания занимают доминирующее место и составляют около 95-96%. Остальные 4-5% поражений относятся к внелегочных локализаций туберкулеза. В последние десять лет количество больных внелегочные формы туберкулеза уменьшилась почти вдвое. Среди внелегочных поражений на первом месте находится туберкулез мочеполовой системы, далее туберкулез периферических лимфатических узлов, туберкулез костей и суставов, туберкулез кожи, глаз и единичные случаи туберкулезного менингоэнцефалита .
Возникновение туберкулеза органов дыхания может быть острым, подострым и постепенным. Острый и подострый начало туберкулеза легких имеет место у 12-15% заболевших, в таком случае туберкулез легких диагностируется своевременно. Постепенное или малосимптомное начало, характерно для 85-88% впервые заболевших, очень опасно, потому что человек не обращает внимания на нарушения в организме, несвоевременно обращается к врачу, лечится традиционными домашними средствами, в результате чего болезнь прогрессирует. Туберкулезом, оказывается несвоевременно или в поздней стадии, создает эпидемиологическую опасность для самого больного и членов его семьи, а также других лиц, с ним проживающих или вместе работают.
Затруднение своевременной диагностики туберкулеза возникают, когда в самом начале болезнь проявляется нетипичными симптомами. Это обусловлено нетипичной реакцией организма на действие туберкулезного антигена вследствие различных заболеваний, вызывающих появление нетипичных симптомов туберкулеза. Среди так называемых "масок туберкулеза" чаще всего наблюдают кардиальную, ревматоидный, почечную, печеночную, астматический и другие.
Достоверным признаком туберкулезного заболевания является нахождение микобактерий туберкулеза в патологическом материале (мокроте, плевральном экссудате, биоптатах), а также структурные изменения, характерные для туберкулезного воспаления, что подтверждается гистологическими методами.
Решающее значение в диагностике туберкулеза имеют неинвазивные методы: туберкулинодиагностика , Рентгенологические методы, бронхоскопия, сканирования с помощью ядерно-магнитного резонанса и ультразвука. Если они недостаточно информативны, нужно применять инвазивные методы, суть которых заключается в том, что хирургическим способом получают биопсийный материал для цитологического, гистологического и микробиологического исследований.
Туберкулез органов дыхания у людей может проявляться поражением внутригрудных лимфатических узлов, легких, бронхов, плевры. Общим для всех локализаций туберкулеза является синдром интоксикации, специфическая аллергия и выявления возбудителя туберкулеза. Каждому проявления туберкулеза присущи определенные симптомы, обусловленные нарушением функции органа, в котором локализуется процесс.
Исследование больного начинается с анамнеза, осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации.
Анамнез - знакомство с больным, должна проводиться в благоприятной психологической атмосфере. Выясняют фамилию, имя, отчество, возраст, место жительства, специальность, место работы, семейное положение, бытовые условия, материальный достаток. Нужно выяснить состояние здоровья членов его семьи. Следует обратить внимание на лиц, больных туберкулезом, или другие инфекционные заболевания в окружении больного, как долго больной с ними сталкивался, проходил профилактические осмотры, какие результаты последних обзоров, получал профилактические курсы химиотерапии.
Для детей и подростков следует выяснить периодичность тубе- ркулинодиагностикы и результаты последнего исследования, дату вакцинации и ревакцинации БЦЖ. Уточнить данные о перенесенных болезнях - коклюш, астматические бронхиты, плевриты, грипп, которые могут быть проявлениями первичного туберкулеза. Подлежит должном анализа информация о перенесенном гриппом в период, когда эпидемии систем не зарегистрировано, о появлении увеличенных периферических лимфатических узлов в нескольких группах (микрополиадения), синюшного цвета узловатых образований на коже голеней (эритема узловатая), о частых аллергические поражения глаза (аллергический кератоконъюнктивит ), которые могут сопровождать скрытое течение первичного туберкулеза.
Жалобы больного туберкулезом органов дыхания делятся на общие и локальные. Общие жалобы обусловлены массой туберкулезных токсинов, циркулирующих в крови, локальные - по характеру структурных и функциональных изменений в пораженном органе. их интенсивность обусловлена характером структурно-функциональных изменений в пораженном органе и психосоматическим состоянием организма.
Общие нарушения чаще всего встречаются жалобы на слабость, усталость, потерю работоспособности, повышение потоотделения, повышенную температуру тела. При распространенных процессах (казеозная пневмония , милиарный туберкулез ) Температура тела может достигать 40-41 ° С. У большинства больных температура тела субфебрильная - 37,2-37,6 ° С.
Локальные симптомы. Больные туберкулезом легких жалуются на кашель, выделение мокроты, удушье (одышку). Кашель при начальных формах туберкулеза может быть сухим и незначительным - покашливание, мало беспокоит больного, но по мере прогрессирования процесса кашель усиливается. Появляется мокрота слизистого характера, а при хронических формах туберкулеза кашель может быть значительным с выделением слизисто-гнойного или гнойного мокроты. При начальных формах туберкулеза больной легко откашливает. При каждом кашлевом толчка плевок мокроты легко поступает в ротовую полость. Это обусловлено тем, что структурно-функциональные свойства бронхиального дерева не нарушены. Но в процессе заболевания возникают эндобронхит, перибронхит, ектазийни полости, пневмосклероз, которые нарушают структуру бронхиального дерева, функцию реснитчатого эпителия и сурфактанта. Мокроты задерживается в расширенных участках бронхов. Для ее отхождение нужны интенсивные кашлевые движения. В связи с этим нарушается сон, кашель становится чувствительным, болезненным, изнурительным. При хронических формах туберкулеза, для которых характерна деформация бронхиального дерева, создаются условия для задержки мокроты в эктазия. Мокроты обезвоживается, становится густым, плохо выделяется. Выделение мокроты является вторым по частоте проявлением поражений легкого при туберкулезе.
Осмотр позволяет выявить прямые и косвенные признаки туберкулеза. При осмотре оценивают физическое развитие больного, телосложение, питание, состояние костно-суставной системы.
Еще в средневековье в период значительного распространения туберкулеза описаны внешние признаки больного туберкулезом, были названы habitus phtysicus. Итальянской художник Боттичелли воспроизвел на полотне образ красавицы, больной прогрессирующей формой туберкулеза: удлиненные линии лица, блестящие глаза, длинные ресницы, удлиненная шея с выраженными над- и подключичными ямками. В поэзии Байрона есть строфы, посвященные описанию внешности больного туберкулезом. В условиях спада туберкулезной эпидемии внешний вид больных, впервые заболевших, мало чем отличается от здоровых. Habitus phtysicus под влиянием интоксикации формируется и может наблюдаться только при хронических формах туберкулеза.
У больных туберкулезом легких можно обнаружить бледность кожных покровов с серым оттенком, румянец на бледном лице. Слизистые оболочки бледные с цианотично оттенком, длинная сплюснутая грудная клетка с широкими межреберье, острым подложечной углом, крыловидными лопатками, отстают от грудной клетки. При хронических формах туберкулеза у больных наблюдают асимметрию правой и левой половин грудной клетки, западение над- и подключичных ямок, ограничение движений пораженной половины грудной клетки при дыхании, искривление позвоночного ствола. Пальцы рук и ног могут быть деформированы, в виде «барабанных палочек», ногти в виде "часового стекла".
Пальпация. Пальпация грудной клетки является полезным методом исследования мышечных групп, выявление выпячиваний и сглаженными грудной стенки, характера дыхательных движений, размещение сердечного толчка, трахеи, резистентности и голосового дрожания.
Долговременная интоксикация способствует снижению тургора кожи и уменьшению подкожной жировой клетчатки. У детей задерживается развитие скелетных мышц, у взрослых в мышцах могут возникать атрофические изменения. На основании этих данных описаны следующие симптомы: симптом Потенжера - атрофия и снижение тонуса и болезненность трапециевидной мышцы на стороне поражения. У истощенных больных обнаруживают клавишный симптом - волнообразное сокращение волокон большой грудной мышцы вслед за проведением пальцем по коже и края грудины.
При первичном туберкулезе определяется параспецифических реакция - микрополиадения: увеличение периферических лимфатических узлов в 4 и более группах. Для определения этого симптома в участках размещения периферических лимфатических узлов, в частности затылочных, подчелюстных, шейных, надключичных, подключичных, ак силярних, паховых, локтевых проводят поверхностную пальпацию одновременно тремя пальцами с обеих сторон. При положительном симптоме обнаруживают увеличенные лимфатические узлы размером от пшеничного зерна, горошины до фасолины. Они болезненны, не спаяны с кожей и подкожной клетчаткой, эластичной, иногда плотной консистенции.
При пальпации проверяем размещения трахеи и резистентность грудной клетки. У больных туберкулезом под влиянием пневмосклеротическими изменений в легких может быть смещение трахеи в сторону поражения - положительный вилочковой симптом Рубинштейна и снижение резистентности грудной клетки. Для определения вилочковой симптома двумя пальцами входим в надгрудинну впадину между трахеей и ножками ш. Stemocleidomastoideus. В норме каждый палец проходит свободно. Симптом Рубинштейна отрицательный. Если палец упирается в трахею - определяем смещение трахеи в сторону поражения ( цирроз , Ателектаз), при спонтанном пневмотораксе отмечается смещение трахеи в противоположную сторону. Симптом Рубинштейна положительный.
Для оценки голосового дрожания нужно обе ладони положить на противоположные участки грудной клетки и предложить больному громко и четко сказать число
Можно обнаружить усиленное, ослабленное или отсутствует голосовое дрожание. Усиление голосового дрожания означает инфильтрацию, сморщивание, то есть уплотнения легочной ткани. Ослабленное (отсутствует) свидетельствует о экссудат в плевральной полости или о обтурацию бронха.
Перкуссия позволяет выявить структурные изменения в легких и плевре. При так называемых "малых формах туберкулеза" этот метод мало информативен. Но перкуссию нужно проводить для топографической характеристики органов грудной клетки и для сравнения симметричных участков в обоих легких.
Перкуссия прямая (непосредственная) и опосредованная. Прямая или непосредственная - это постукивание одним или несколькими пальцами по телу больного. Опосредованное - осуществляется путем постукивания не по телу больного, а по какому-то предмету, что прикладывается к телу больного. Это может быть пластинка из плотного материала (металл, стекло, пластмасса) или пальцы врача, которые прикладываются к поверхности тела на область, которую исследуют.
Перкуторный звук характеризуется силой звучания, продолжительности и тембром. Эти качества зависят от плотности и напряжения тела, колеблется. Наличие во внутренних органах воздуха влияет на характер перкуторного звука.
Характер перкуторного звука определяется соотношением воздуха и плотных элементов в легкие. Если числитель приближается или равно "В", тогда преобладают плотные элементы в легких, и при перкуссии будем выслушивать притупление или тупость. При заболеваниях такой звук выслушивается в тех случаях, когда в легочной ткани является участок уплотнения (в альвеолах вместо воздуха находится экссудат, кровь или злокачественная ткань). Если знаменатель приближается или равен "0", тогда при перкуссии будем выслушивать "тимпанит". Он напоминает звук при ударе по барабану (тимпа - барабан). У здоровых тимпанит возникает при перкуссии брюшной стенки в области желудка и толстой кишки. Над здоровыми легкими
при перкуссии выявляется так называемый легочный звук. Он громкий, более длительный и низкий, но не тимпанический (рис. 35).
Рис. 35. Перкуторное определения границ сердца:
- Правая граница сердца.
- Верхняя граница сердца.
- Левая граница сердца.
- Высота стояния верхушек. 6. Нижняя граница легких.
С помощью перкуссии определяют размещение, границы, форму и размеры органов грудной полости - топографическая перкуссия. Кроме того проводят сравнения перкуторного звука на симметричных участках легкого - сравнительная перкуссия.
Топографическая перкуссия проводится для определения границы легких, сердца, печени, селезенки. При определении границ органа палец-плессиметра нужно прикладывать параллельно границе, которую мы хотим определить.
При различных заболеваниях размеры легких могут увеличиваться или уменьшаться. Легочные поля у человека не стабильны и меняются в зависимости от положения тела и глубины дыхания. Границы легких определяют в статическом (сидя, стоя) положении больного при спокойном дыхании. Для определения нижних границ правого легкого палець- плессиметра прикладывают во второй межреберье и перкутируют вниз, пока ясный легочный звук не изменится к тупой. Это проводится по всем вертикальным линиям, начиная от средне-ключичной кзади, по передне-среднее задне- подмышечных линиях и дальше к позвоночнику.
При определении действительных размеров сердца нужно руководствоваться рядом положений. Поперечные размеры сердца зависят не только от истинного увеличения, но и положение сердца. Поэтому нужно сначала определить высоту
стояния диафрагмы. При поднятой диафрагме сердце приобретает горизонтального положения и его диаметр увеличивается, и наоборот, при низком стоянии диафрагмы размеры сердца уменьшаются (рис. 36).
Для определения правой границы сердца палец прикладывается параллельно границе, которую хотим определить, в области легочного звука в V межреберье. Передвигая палець- плессиметра в направлении сердца, проводим перкуссию по межреберье к появлению притупление, что свидетельствует об относительной границу, и далее до появления тупости - абсолютную границу сердца. После этого по тому же принципу определяют верхнюю и левую границу. Правую границу сердца определяют по IV межреберье, левую - по V межреберье, верхняя - по левой парастернальной и среднеключичной линиям. Перед определением левой границы определяют сердечный толчок и перкуссию проводят по направлению к нему.
Рис. 36 Пределы легких при перкуссии
- Верхняя внутренняя граница легких.
- Верхняя внешняя граница легких.
- Легочно-печеночная предел.
- Печеночная тупость.
- Абсолютная тупость сердца.
- Полулунный пространство Траубе.
- Нижняя граница легких.
Определение границ верхушек легких проводится "тихой" перкуссией. Определяют высоту и ширину верхушки. Для определения высоты верхушек палец-плессиметра прикладывают параллельно ключицы, и передвигая вертикально вверх, тихо перкутируют, соблюдая мнимой середины ключицы, пока легочный звук не снизится до тупого. Для определения ширины верхушек палец-плессиметра кладут посередине ключицы перпендикулярно к ней, затем, передвигая палец к шее и к плечу, определяют место перехода легочного звука в тупой. В норме высота верхушек составляет 3-5 см, ширина верхушек - 3-8 см. Дело высота стояния верхушек на 1 см ниже, а ширина на 1 1,5 см меньше, чем слева.
Сравнительная перкуссия позволяет диагностировать спонтанный пневмоторакс , Большие полости, эмфизему - тимпанит, а также экссудативный плеврит , Ателектаз доли или всего легкого, инфильтраты, большие опухоли ( цирроз ) - укорочение, тупость.
Аускультация. Деятельность дыхательного аппарата состоит из трех основных процессов: 1) легочная вентиляция (движение воздуха по дыхательными путям) 2) газообмен между альвеолярным воздухом и кровью 3) движение крови в сосудах малого круга кровообращения. Оценка ЭТИХ процессов имеет важное значение для диагностики заболеваний органов дыхания.
Аускультация, как и перкуссия, Основывается на оценке звуковых феноменов, Которые возникают в легких при колебаниях различных структур. При перкуссии мы искусственно вызываем эти колебания, а при аускультации звуки возникают самостоятельно при вдохе и выдохе вследствие изменения напряжения тканей и передвижения воздуха. Характер дыхательных шумов зависит от плотности и напряжения тканей, колеблются.
Во время дыхания по легочным трубках движется воздух. При прохождении воздуха через узкую голосовую щель возникают круговерти, которые вызывают колебания эластичных голосовых связок и стенок горла, благодаря чему
и возникает дыхательный шум, который называется бронхиальным и имеет характерные признаки: высокий звучный тембр, напоминающий звук "X". У здоровых лиц его можно выслушать над поверхностью гортани в области щитовидного хряща. Бронхиальное дыхание прослушивается при вдохе и выдохе - отличается высоким звучанием, особенно на выдохе. Оно выслушивается у здорового человека также в области шейных V-VII позвонков сзади.
Над остальной поверхностью грудной клетки при вдохе прослушивается дыхательный шум, который отличается от бронхиального тем, что он низкого тембра, слабого звучания, напоминает звук "Ф", выслушивается на вдохе и только 1/3 выдоха. Везикулярное дыхание свидетельствует, что легкое дышит и имеет свойство расправляться при вдохе. Но при различных физиологических и, особенно, при патологических состояниях характер везикулярного дыхания меняется. Выделяют количественные и качественные изменения везикулярного дыхания. Количественно везикулярное дыхание может быть ослабленным или усиленным. Ослабление везикулярного дыхания может быть физиологическим при ожирении. Патологическое ослабление везикулярного дыхания может быть следствием гиповентиляции доли или всего легкого. На ограниченных участках ослабление везикулярного дыхания наблюдается при склеивании плевральных листков после перенесенного плеврита , Наличия мелких рассеянных очагов, эмфиземы, при накоплении экссудата или воздуха в плевральной полости. При значительном количестве экссудата или воздуха дыхание не прослушивается.
Усиление везикулярного дыхания может быть физиологическим (при глубоком и частом дыхании у детей (пуэрильное), или патологическим над здоровыми участками легкие, расположенных рядом с патологически измененными.
Патологическое бронхиальное дыхание выслушивается над участками уплотнения легочной ткани ( цирроз , Инфильтрация), которые хорошо проводят бронхиальное дыхание с места его образования. Обязательным условием для прослушивания бронхиального дыхания сохранена проходимость бронха, соединяющий место его образования - трахею - с уплотненной альвеолярной участком. При закупорки бронха навозом или опухолью бронхиальное дыхание не прослушивается. Этим объясняется отсутствие бронхиального дыхания при бронхокарциноми. Бронхиальное дыхание выслушивается над каверн, находящихся в уплотненной легочной ткани, соединенной с трахеей функционирующим бронхом. В ряде случаев, в месте вхождения бронха в каверну, может возникать специфическое бронхиальное дыхание. Внутренняя гладкая стенка каверны, что растягивается при дыхании, может стать генератором обертонов с металлическим оттенком, напоминающие звуки при вдувании воздуха в бутылку - это амфорическое дыхания.
Скандированная (переривне) дыхание возникает тогда, когда поток воздуха при вдохе или выдохе встречает на своем пути препятствия вследствие отека слизистой оболочки бронхов или их закупорки слизью, гноем.
Дополнительные дыхательные шумы. Наряду с основными дыхательными шумами (везикулярного и бронхиального) выслушиваются хрипы, крепитация и шум трения плевры. Они возникают в трахее, бронхах, плевральной полости, кавернах при наличии на пути движения воздуха посторонних примесей. - слизи, гноя, экссудата, фибрина и тому подобное.
По тембру звучания разделяют сухие и влажные хрипы.
Сухие хрипы образуются в участках сужения просвета бронха, при отеке слизистой, накоплении на стенках густого гноя, образовании перетяжек. При прохождении воздуха возникают шумы, тембр, звучание и высота которых зависят от степени отека слизистой оболочки бронха, от длины, ширины, формы, толщины пленки, которая колеблется, калибра бронха. Высокие сухие хрипы образуются в мелких бронхах, а низкие в бронхах большого калибра. Сухие хрипы прослушиваются в течение всего периода вдоха и выдоха, чем отличаются от влажных, для которых свойственно последовательное возникновение очень коротких звуков, напоминающих трещин пузырьков.
Выделяют дрибнопухирцеви и крупнопузырчатые влажные хрипы. Тихие (незвучные) влажные хрипы выслушиваются при бронхитах, а звучные - в случаях уплотнение легочной ткани вокруг бронхов ( пневмония , Туберкулезные инфильтраты).
Крепитация - звуковой феномен, который образуется на начальных фазах вдоха. От влажных дрибнопухирце- вых хрипов крепитацию можно отличить по следующим признакам: влажные хрипы меняют характер после кашля, крепитация не меняется.
Шум трения плевры возникает вследствие трения висцерального листка плевры к париетальной. Это происходит при воспалительных процессах, когда плевральные листки становятся шершавыми вследствие неравномерного набухания, откладывание на их поверхности фибрина. Шум трения плевры напоминает скрип кожи или хруст снега. Он выслушивается при вдохе и выдохе в виде громких, последовательных, с перерывами, разного звучания шумов. Отличить его от сухих или влажных хрипов позволяет следующее: во время дыхательных движений, когда воздух в бронх не поступает, шум трения плевры прослушивается, хрипы не возникают.
содержание
