Клінічний підхід до собаки з періанальна сверблячкою / Clinical approach to the dog with perianal pruritus

УДК 619: 616.594.14: 636.7

Сверблячка в області анального отвору і вентральнійповерхні підстави хвоста (pruritus ani) може бути єдиним симптомом, при цьому доставляє велике занепокоєння собаці і її власнику. Причинами перианального свербіння можуть бути алергії (атопічний дерматит (АД), харчові алергії і блошиний алергічний дерматит), патології періанальних синусів, значно рідше - первинна ідіопатична піодермія, фурункульоз, паразитарні інвазії, пухлини. Важливо відзначити, що періанальний свербіж завжди пов'язаний з хворобою, оскільки не зустрічається у здорових собак. Не виявлено ніякої значущої залежності народження перианального свербіння від статі, маси тіла і віку серед собак [7].

Диференціальна діагностікаДіагноз встановлюється шляхом виключення клінічно схожих патологій, на підставі даних анамнезу, клінічного огляду та результатів додаткових досліджень.

Вік перших проявів свербежу має велике значення - АТ, як правило, проявляється до 5 років, при цьому першим проявом може бути отит, алергічний кон'юнктивіт, свербіж і еритема міжпальцевих просторів, пахвовій і паховій області. Перше звернення з приводу перианального сверблячки з літнім твариною дозволяє запідозрити пухлинний процес. Потрібно враховувати порідну схильність, наприклад, у німецьких вівчарок до фурункулезу. Якщо в анамнезі свербіж купировался після очищення періанальних синусів - можливо, причиною є закупорка вивідних проток або запалення синусів. Сверблячка, локалізований переважно біля основи хвоста і в області спини, імовірний внаслідок гіперчутливості до укусів бліх. Супутні свербіж і шлунково-кишкові порушення можуть бути пов'язані з харчовою алергією, а блювота, що перемежовуються запор або діарея, метеоризм, тенезми дозволяють припустити запальне захворювання кишечника, коліт, інвазію кишкових паразитів. Використання серветок з гігієнічною метою може бути причиною контактного дерматиту.

Необхідно провести повний клінічний і дерматологічний огляд, включаючи зовнішні слухові канали, а також слизові оболонки. Важливо звернути увагу на перианальную еритему, екскоріації, алопецію, гиперпигментацию і лихенификация - ознаки хронічного запалення шкіри, найімовірніше, пов'язані з алергією. Наявність свища і гнійного ексудату може бути пов'язано з абсцесом перианального синуса або фурункульоз, до якого особливо схильні німецькі вівчарки. Наявність нодулей, ущільнень в періанальної області є показанням до проведення тонкоголкової аспіраційної біопсії і цитологічного дослідження для ідентифікації пухлинних клітин і оцінки характеру запального процесу.

Наступним етапом діагностики є проведення пальпації прямої кишки для оцінки наповнення періанальних синусів і їх хворобливості, а також щоб виключити наявність новоутворень, уламків кісток і інших сторонніх предметів, що знаходяться в прямій кишці. Після цього слід акуратно видалити вміст синусів, оцінити характер виділень (кількість, консистенція, наявність гною, крові).

Якщо ознак ураження періанальної синусів не виявлено, а шкіра виглядає запаленої, необхідно провести цитологічне дослідження зіскрібка / відбитка шкіри ураженої області. Цитологічне дослідження дозволяє діагностувати малассезіозний дерматит, пиодермию, запідозрити аутоіммунну хвороба (наприклад, пухирчатку). Перерва слід вважати виявлення більш 1 дріжджової клітини і більше 5 бактерій в імерсійному поле зору, нейтрофильная інфільтрація і фагоцитоз свідчать про піодермії.

Додатковими методами дослідження можуть бути аналіз калу для виключення кишкових паразитів і біопсія (при підозрі на пухлину або аутоімунних хвороба).

Наявність ознак блошиний інвазії дозволяє запідозрити дипилидиоз, що вимагає проведення дегельмінтизації спільно з протиблошині обробкою (краплі спот-он, спреї, таблетки).

алергії
Найбільш частою причиною свербіння в періанальної області у собак є алергії. Як правило, крім сверблячки відзначають еритему вентральнійповерхні хвоста. За результатами дослідження [7], проведеного на 250 собаках з різними шкірними захворюваннями і виключеними проблемами періанальних синусів, періанальний свербіж є у 52% собак з АТ, у 51% собак з харчовою алергією і лише 20% собак з іншими хворобами. Таким чином, це дуже поширений, а іноді і самий виражений симптом алергічного дерматиту.

Регулярні протипаразитарні обробки допомагають виключити алергію на укуси бліх.

При підозрі на харчову алергію буде корисна 8-тижнева виключає дієта з новими джерелами білка або гідролізатами з подальшою провокацією.

Якщо проведені протипаразитарні обробки, а виключають дієти не усунули свербіж, найбільш імовірною причиною свербіння є АТ - це генетично обумовлена ​​запальна хронічна хвороба шкіри з утворенням антитіл IgE, частіше пов'язана з алергенами навколишнього середовища. Найпоширенішими алергенами є кліщі домашнього пилу, комор або борошняні кліщі, пилок рослин і дерев, суперечки цвілевих грибів, епітелій інших тварин і людини, а також харчові алергени. У патогенезі АД відіграє роль порушення епідермального бар'єру, збільшення трансепідермальній втрати вологи і зміна ліпідного складу. При виборі оптимального лікування проводять рутинні дерматологічні тести - мікроскопію соскобов і цитологічне дослідження відбитка / зіскрібка шкіри періанальної області. Піодермія і малассезіозний дерматит є частими причинами загострення сверблячки у алергіків, тому необхідно приділити увагу контролю мікрофлори в ураженій області.

Системна терапія проводиться з використанням глюкокортикостероїдів (ГКС) і інгібіторів кальциневрину. У період загострення призначають гормони (преднізолон 0,5-2 мг / кг, дексаметазон 0,05-0,2 мг / кг, триамцинолон 0,1-0,2 мг / кг). При зниженні свербежу збільшують інтервал між введеннями препаратів, потім знижують дозу до мінімально ефективної. Побічними ефектами можуть бути атрофія шкіри, застійна серцева недостатність, ятрогенний гіперадренокортицизм, цукровий діабет, генералізація інфекцій.

Оклацітініб надає швидкий протисвербіжну ефект (через кілька годин), його застосовують як для швидкого, так і для довготривалого контролю, доза становить 0,4-0,6 мг / кг 2 рази на день перші 14 днів, потім 1 раз в день (таблетки Apoquel 3,6; 5,4 і 16 мг), ймовірність побічних ефектів - менше 2% (ЖК-порушення, бактеріальні інфекції).

Препаратом вибору в довгостроковому контролі сверблячки є циклоспорин в дозі 2,5-5 мг / кг щодня, потім через день або 2 рази в тиждень. У важких випадках на початку лікування (3-15 днів) призначають спільно з ГКС. Потрібно пам'ятати про лікарські взаімодействіях- поєднання циклоспорину з інгібіторами цитохрому Р-405 (кетоконазол, флуконазол, ітраконазол) дозволяє знизити його дозу, а поєднання з Івермектин - смертельно небезпечно. Супутня терапія включає антигістамінні препарати, незамінні жирні кислоти, шампуні і пом'якшувальні засоби.

Патології періанальних синусів
Більшість м'ясоїдних, за винятком ведмедів, мають синуси, розташовані в поперечному напрямку від заднього проходу, призначені для соціальної і територіальної ідентифікації. Періанальні синуси є напівсферичними інвагінації шкіри, являють собою порожнину, вистелену багатошаровим плоским ороговевающим, часто пигментированним епітелієм (по аналогії з епідермісом), містить численні епітріхіальние апокринні і сальні залози. Синуси служатьрезервуаром, де скупчуються слущенний епітелій і секрет залоз [2, 10].

Причиною хронічного / рецидивуючого перианального свербіння можуть бути різні патології періанальних синусів (закупорка протоки, запалення, абсцедирование і новоутворення) [5]. Закупорка протоки синусів є єдиною причиною звернення до ветеринарного лікаря власників 2,1% собак [4]. Причина, яка веде до обструкції протоки, точно не встановлена, мабуть, вона пов'язана зі зміною продукції і консистенції секрету залоз. Порушення пасивного звільнення синуса може сприяти зниження тонусу м'язів, пов'язане зі старінням, ожирінням, ендокринними порушеннями. Запалення синусів є частим ускладненням закупорки проток або наслідком травми синуса при спробі «видавити» його вміст. При запаленні і набряку протоки накопичене інфіковане вміст синуса викликає сильний біль у собаки, що супроводжується посиленим вилизування області ануса і підстави хвоста, скиглення, «їздою на стегнах». У нормі в синусах присутні мікроорганізми (Streptococcus faecalis, Streptococcus faecium, Escherichia coli, Clostridium perfringens, Staphylococcus intermedius, Proteus spp., Bacillus spp., Micrococcus luteus, P. аeruginosa і інші) [10]. Загальновизнано, що запалення характеризується присутністю нейтрофильной інфільтрації, наявністю фагоцитованих мікроорганізмів. Однак наявність мікроорганізмів і навіть лейкоцитів у вмісті синуса не є патогномонічним ознакою інфекції, оскільки вони можуть бути присутніми в нормі в секреті синусів. Цікаво відзначити, що тварини з піодермією, Malassezia -дерматітом на тлі АТ, а також з неускладненим АТ мають більше число бактерій, в тому числі фагоцитованих у виділеннях періанальних синусів в порівнянні зі здоровими собаками. Ймовірно, це пов'язано з тим, що періанальні синуси, які є продовженням шкіри, можуть бути схильні до бактеріальної / дріжджовий інфекції [10]. Крім того, цей факт може бути пояснений збільшенням бактеріальної адгезії до корнеоцитів у собак-атипіків [9].

Санація періанальних синусів увазі катетеризацию проток за допомогою м'якого катетера і промивання порожнини теплим фізіологічним розчином або диоксидином, розчином антибіотиків та кортикостероїдів. Ця процедура може бути болючою, тому може знадобитися седація. У запальному процесі нерідко беруть участь дріжджові гриби Malassezia, в цих випадках показано місцеве застосування похідних імідазолу (міконазол, клотримазол). Можна використовувати комплексні «вушні краплі», що містять ГКС і антимікробні компоненти.

Запалення перианального синуса і його розрив можуть привести до формування абсцесу, що містить гнійнийексудат. У цьому випадку проводяться розтин порожнини, дренування, промивання 0,5% розчином хлоргексидину або 10% розчином повідон-йоду, инстилляция розчинів антибіотиків і кортикостероїдів, можливо, з подальшою системною протимікробною і протизапальною терапією. Хірургічне видалення синусів може бути рекомендовано при частому рецидивуванні саккуліта і абсцедировании [1].

Періанальні фістули
Періанальні фістули - хронічне прогресуюче запальне захворювання з участю анальної і періанальної області собак, що супроводжується сильною хворобливістю. Клінічними проявами є біль і вилизування періанальної області, тенезми, виразки і свищі з гнійно-геморагічної ексудацією. Найбільш схильні німецькі вівчарки, проте спорадично розвиток даної патології можливо і у інших порід собак. У патогенезі періанальних фістул задіяні імунні механізми, гістологічно виявляють інфільтрацію тканин плазмоцитами, лімфоцитами і нейтрофілами, аналогічно хвороби Крона у людини. Хірургічна резекція дозволяє зменшити розмір ураження, проте, відсутність чітких меж здорових тканин у деяких собак призводить до великого хірургічного втручання, що вимагає післяопераційного догляду і нерідко призводить до рецидивів. Крім того, імунна характер ураження ускладнює післяопераційне загоєння. Можливим ускладненням хірургічного лікування можуть бути стриктури прямої кишки і нетримання фекалій. Проте, хірургічне лікування може бути додатковим, в разі, коли терапевтичне лікування не дозволяє повністю усунути свищі.

В одному дослідженні було отримано більш швидка відповідь на лікування циклоспорином (через перші 2 тижні терапії) при використанні більш високих доз (10 мг / кг двічі на день). При цьому діарея, що спостерігалася на початок терапії, пов'язана із запальним захворюванням кишечника, була усунена до кінця першого тижня терапії. Супутня терапія включала антибіотики (наприклад, цефалексин 25 мг / кг маси тіла, кожні 12 годин) і знеболюючі препарати. У багатьох випадках терапія циклоспорином без використання антибіотиків виявляється ефективною [8].

новоутворення
Поширеними новоутвореннями є гепатоідние аденоми, складові 8-10% всіх пухлин шкіри собак. Ці пухлини часто виникають у літніх некастрірованних псів, хоча роль тестостерону до кінця не доведена [1]. Аденоми мають вигляд чітко обмежених нодулей, розташованих навколо ануса, підстави хвоста, крижової області. Як правило, вони не турбують собак, однак при травмі і розвитку вторинної інфекції аденоми можуть супроводжуватися сверблячкою.

Карциноми періанальних залоз зустрічаються порівняно рідко. Вони не мають чітких меж, швидко покривається виразками і супроводжуються системними порушеннями (втрата апетиту, біль, зниження маси тіла і ін.).

Періанальні синуси вражає переважно аденокарцинома апокрінових залоз - злоякісна пухлина, схильна до рецидиву, часто супроводжується гіперкальціємією.

У даній області також описані плоскоклітинний рак, епітеліотропним лімфома і злоякісні меланоми.

У практиці автора був випадок мастоцітоми в області шкірно-слизової облямівки ануса у цуценяти кане корсо, що супроводжувалася досить вираженим сверблячкою. Була отримана стійка ремісія на тлі лікування триамцинолон (інфільтрація тканин пухлини).

Інші причини свербіння в області ануса
Іншими причинами сверблячки в області ануса можуть бути деякі гельмінтози - інвазії, викликані власоглавами (Trichuris vulpis) і огірковим ціп'яком (Dipylidium caninum) [6]. Хронічна діарея, пов'язана з прийомом лікарських препаратів, коліт або проктит можуть призводити до свербіння в області ануса. Періанальний свербіж можуть викликати інші дерматологічні хвороби - саркоптоз, піодемодекоз, порушення кератинізації, аденит сальних залоз, контактний дерматит, листоподібна пухирчатка, вовчак та ін.

Висновок
Періанальний свербіж у собак - часта причина звернення до ветеринарного лікаря, найчастіше супроводжується сильною хворобливістю. Існує безліч причин, однак найбільш частими є патології періанальних синусів і алергії. При виявленні причини стає можливим запобігання рецидивам.
література

1. Майна Е., Нулі К. періанальний свербіж. Veterinary Focus. 2015; 25 (2): 36-41.

2. Bacha W.Jr., Bacha LM Color Atlas of Veterinary Histology, 2nd edn - Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins, 2000..

3. Hardie RJ, Gregory SP, Tomlin J., Sturgeon C., Lipscomb V., Ladlow J. Cyclosporine treatment of anal furunculosis in 26 dogs. Journal of Small Animal Practice. 2005; 46: 3-9.

4. Hill PB, Lo A., Eden CA Survey of prevalence, diagnosis and treatment of dermatological conditions in small animals in general practice . Vet. Rec. 2006; 158: 533-539.

5. James DJ, Craig EG, Nayak LP, Moni BN Comparison of anal sac cytological findings and behaviour in clinically normal dogs and those affected with anal sac disease . Veterinary Dermatology. 2011 року; 22 (1): 80-87.

6. Little SE, Johnson EM, Lewis D. Prevalence of intestinal parasites in pet dogs in the USA . Veterinary parasitology. 2009 року; 166: 144-152.

7. Maina E., Galzerano M., Noli C. Perianal pruritus in dogs with skin disease . Veterinary Dermatology. 2014; 25 (3): 204-209.

8. Mathews KA, Ayres SA, Tano Ch.A., Riley SM, Sukhiani HR, Adams C. Cyclosporin treatment of perianal fistulas in dogs . Canine Veterinary Journal. 1997; 38: 39-41.

9. Nuttall TJ, McEwan NA, Bensignor E., Cornegliani L., Löwenstein C., Rème CA Comparable efficacy of a topical 0.0584% hydrocortisone aceponate spray and oral ciclosporin in treating canine atopic dermatitis . Veterinary Dermatology. 2012; 23 (1): 4-12.

10. Pappalardo E., Martino PA, Noli Ch. Macroscopic, cytological and bacteriological evaluation of anal sac content in normal dogs and in dogs with selected dermatological diseases . Veterinary Dermatology. 2002; 13 (6): 315-322.