1 Шіряков Т.Ю. 1 Киясов А.П. 1 Салеев Р.А. 1 Саматова Р.З. 1
1 ГОУ ВПО «Казанський державний медичний університет МОЗ Росії
Вибір методу лікування пульпіту тимчасового зуба- пульпотомія або пульпектоміі залежить від стану кореневої пульпи. Мета дослідження: порівняти клінічні і гістологічні дані стану пульпи тимчасових зубів для вибору методу вітальної пульпотомии. Матеріали і методи: коренева пульпа з 70 тимчасових зубів з клінічним діагнозом «пульпіт» у 66 дітей у віці 3-6 років. Сформовано 3 клінічні групи. Результати: Морфологічний вивчення біоптатів пульпи в безсимптомних тимчасових молярах з діагнозом «хронічний фіброзний пульпіт» виявило різну ступінь запальної реакції пульпи: від здорової пульпи в окремих кореневих каналах до некрозу. Клінічними діагностичними критеріями, крім оцінки кровотечі після ампутації пульпи можуть служити розмір каріозного ураження, товщина і щільність надпульпарного дентину. У «закритих» порожнинах, де повідомлення з порожниною зуба виявляється під відносно щільним дентином, гістологічно можуть виявлятися ознаки мінімального, помірного хронічного запалення пульпи в кореневих каналах до 50% випадків (р
пульпіт
тимчасові зуби
пульпотомія
патогістології пульпи
1. Вавилова Т.П. Порівняльна оцінка метаболізму пульпи зуба в молочних і постійних зубах у дітей в нормі і при хронічному пульпіті / Т.П. Вавилова, І.Г. Островська, Ю.Г. Гаверова і ін // Стоматологія дитячого віку і профілактика. - 2008. - № 4. - С.17-20.
2. Виноградова Т. Ф. Стоматологія дитячого віку. / Т. Ф. Виноградова, О. П. Максимова, В. В. Рогінський та ін .. - Керівництво для лікарів. - Вид-во Медицина, М., 1987, - 525 с.
3. Ігнатіщева Л.Н. Клініко-гістологічне дослідження запаленої пульпи молочних зубів: Автореф. дис. . канд. мед. наук 14.00.21 / Л.М. Ігнатіщева. Харків, 1966. -15 с.
4. Катурова Г.Ф. Діагностика пульпітів молочних зубів (Клініко-морфологічна та гистохимическое дослідження). // Автореф. дис. . к.м.н. 14.00.21. Харків - 1972-16 с.
5. Сирбу С.В. Пульпіти у дітей. / С. В. Сирбу. - Кишинів "Штиинца» 1979.- 73 с.
6. Gopinath V. Histological evaluation of pulp tissue from second primary molars correlated with clinical and radiographic caries findings./ Gopinath VK, Anwar K. // Dent Res J.- 2014.-№ 11.-Р. 199-203.
7. Klinge FR Further observations on tertiary dentin in human deciduous teeth / Klinge FR // Adv Dent Res.-2001 № 15.- Р.76-79.
8. Rodd HD, Boissonade FM Immunocytochemical investigation of immune cells within human primary and permanent tooth pulp. Int J Paediatr Dent 2006; 16: 2-9.
9. Tronstad L. Capping of the inflamed pulp / L. Tronstad, IA Mjor // Oral Surg. - 1972. - Vol.34. -P.477- 483.
10. Weisshaar S. Ендодонтія в період молочного та змішаного прикусу. Діагностика і принципи лікування / S. Weisshaar // Квінтессенція.-1-2003.-С.19-28.
Рішення провести консервативне лікування, пульпотомія або більш радикальну пульпектоміі в тимчасових зубах залежить від стану пульпи. Для ампутаційних методів лікування пульпи тимчасових зубів потрібно життєздатна коренева пульпа, незалежно від того, який тип процедури пульпотомии використовується. Використовуючи метод ВП при лікуванні глибокого карієсу (травматичного пульпіту) можна бути впевненим в вітальності кореневої пульпи, то при лікуванні пульпіту, при наявності повідомлення каріозної порожнини з порожниною зуба про стан пульпи доводитися судити лише побічно: Важливими об'єктивними ознаками при диференціюванні різних форм пульпітів є дані анамнезу, стан дентину і дна каріозної порожнини, характер секрету, отриманого при розтині порожнини зуба, тривалість кровотечі після ампутації пульпи, відсутність рентгенологіч ських ознак періодонтиту.
Клінічний діагноз різних форм запалення пульпи в більшості випадків не підтверджується даними патогістологічного дослідження, але саме на об'єктивне обстеження в повсякденній діяльності доводиться спиратися дитячого лікаря-стоматолога. У дослідженнях Ігнатіщевой Л. Н. (1961) в 74% клінічний діагноз не відповідав патогістологічну: «хронічний простий пульпіт» з 41 зуба мікроскопічно підтвердився в 9 зубах, в інших зазначалося при гострому та хронічному гнійне запалення. Ні в одному з 7 випадків клінічний діагноз «частковий пульпіт» гістологічно не була підтверджена [3]. У дослідженнях Катуровой Г. Ф. (1972) клінічні діагнози не підтверджуються морфологічно в 64,2%. Частковий пульпіт був виявлений гістологічно в 7 з 19 зубів з аналогічним клінічним діагнозом [4]. У дослідженнях Gopinath VK з співавт, (2014 року) при наявності мимовільних болів в 44 друге тимчасових молярах в 10 зубах виявлено гостре, в інших-різну cтепень хронічного запалення. Характер і тяжкість запалення була схожа в коронкової і кореневої пульпи в 40 випадках. У 4 випадках було виявлено важке гостре запалення в коронкової пульпи і невиражене гостре запалення в кореневій пульпі [6].
У клінічному перебігу пульпіту тимчасових зубів існує ряд загальноприйнятих особливостей: вважається, що пульпіт у тимчасових зубах протікає блискавично і стадія осередкового пульпіту дуже коротка, йде швидке поширення запального процесу з коронкової пульпи на кореневу пульпу; пульпа тимчасових зубів більш реактивна; результатом пульпіту в тимчасових зубах частіше, ніж в постійних, є некроз пульпи [2]. Є також думка про те, що запалення поширюється спочатку на межкорневой частина періодонта, а потім в кореневу, що пов'язано з наявністю додаткових каналів області біфуркації в 42% [10]. У той же час сучасні імуногістохімічні дослідження показують, що як в постійних, так і в тимчасових зубах є потенціал для репаративних можливостей пульпи [1,8]. Висока реактивність пульпи тимчасових зубів в силу анатомічних особливостей сприяє швидшій ліквідації запалення, сприятливого перебігу регенеративних процесів. Пульпа тимчасових зубів здатна до утворення третинного дентину, іррегулярного так і більш полноценного- регулярного [7]. Біохімічні дослідження показують, що на тлі хронічного запалення активуються всі обмінні процеси, що протікають в пульпі тимчасових зубів зі сформованими коренями, підвищується активність багатьох ферментів, які беруть участь в окисно-відновних процесах [1]. Покриваючи здорову пульпу або пульпу з мінімальними ознаками запалення можна отримати більш високий показник ефективності лікування, зміни в пульпі можуть зберегтися у вигляді рубцевої тканини. Закриття запаленої пульпи дає менш передбачуваний результат [9].
Метою нашого дослідження було порівняти клінічні і гістологічні дані стану пульпи тимчасових зубів при безсимптомному хронічному пульпіті для уточнення діагностичних критерій у виборі методу вітальної пульпотомии.
Матеріали та методи. Клініко-гістологічні паралелі простежено на екстірпірованной кореневої пульпи. У діагностичних цілях була взята коренева пульпа з 70 тимчасових зубів з клінічним діагнозом «пульпіт» у 66 дітей у віці 3-6 років. Для гістологічного дослідження вибиралися зуби випадковим чином, що відповідають загальноприйнятим критеріям до методики вітальної пульпотомии: відсутність болю як в даний час, так і в анамнезі, кровотеча після ампутації пульпи мінімальне, не більше 1-2 хвилин, відсутність розрядження кісткової тканини в області біфуркації. Були сформовані 3 групи: 1 група: невелика, але глибока каріозна порожнина, гострий перебіг карієсу, макроскопически закрита порожнина зуба, повідомлення з порожниною зуба виявлялося під значною кількістю світлого, щодо щільного дентину. Можливий діагноз: вогнищевий (оборотний) пульпіт (26 зубів). 2 група: велика пигментированная каріозна порожнина на жувальній поверхні, хронічний перебіг карієсу. Повідомлення з порожниною зуба виявлялося під шаром щодо щільного пігментованого (чорного) дентину. Можливий діагноз «хронічний фіброзний пульпіт» (22 зуба). 3 група: невелика глибока каріозна порожнина, гострий перебіг карієсу, легко виявляється зондом повідомлення з порожниною зуба під шаром м'якого дентину (22 зуба) (рис.1).
Мал. 1. А- 64 зуб. 1 група, Б-84 зуб, 2 група, В- 55, 54. 3 група
Перед початком лікування і забору матеріалу для морфологічного дослідження проводили ін'єкційне знеболення (Ультракаїн ДС). Після розкриття порожнини зуба і ампутації пульпи оцінювали тривалість кровотечі і виробляли паркан кореневої пульпи пульпекстрактора. У деяких випадках через кальциноза каналів не вдавалося взяти пульпу, в інших випадках канал опинявся «порожнім» або пульпа була «рваною», безструктурної, що не представляло можливості зробити гістологічний препарат. У таких випадках пульпа вважалася небратімо-запаленої.
Морфологічне дослідження. Первинна гістологічна обробка матеріалу: фіксація в 10% формаліні 12 годин, зневоднення в спиртах 70-96%, заливка в парафін, приготування зрізів товщиною 5 мікромікрон. Забарвлення гематоксиліном-еозином. У кожній групі двома гістології оцінювався ступінь вираженості запальних змін напівкількісним методом за інтенсивністю клітинної інфільтрації, що відбиває ступінь вираженості запального процесу за 5-бальною шкалою (табл.1). Запалення легке і помірне трактувалося як умовно-оборотне. Використовувався світловий мікроскоп LEICA DM 2000 і цифрова камера LEICA DFC 450 C. Дослідження проведені на кафедрі нормальної анатомії морфології і загальної патології Казанського Федерального Університету.
Таблиця 1
Оцінка запальних процесів за інтенсивністю клітинної інфільтрації
ступінь запалення
ознаки запалення відсутні
0 балів
легка ступінь запалення
1 бал, +
помірне запалення
2 бали, ++
виражене запалення
3 бали, +++
формування абсцесу, некроз
4 бали, ++++
Результати клініко-морфологічного дослідження біоптатів пульпи тимчасових зубів у першій групі.
Ознаки мінімального і помірного запалення, тобто умовно-оборотного в першій клінічній групі були виявлені нами в 13 зубах, тобто в 50% досліджених зубів. У цих зубах ймовірність успішного результату лікування пульпіту найбільш була висока, і пульпа може залишитися життєздатною тривалий час, так як збережений потенціал для її регенерації. У 11 зубах (42,3%) в різних кореневих каналах одного зуба зустрічалося запалення різного ступеня тяжкості - в одному-двох кореневих каналів виявлялася здорова пульпа або з ознаками гострого або хронічного помірного запалення, в іншому мало місце виражене запалення, як правило, в каналі, прилежащем до каріозної порожнини на апроксимальних поверхні. У 2-х випадках - запалення у всіх каналах трактувалося як необоротне.
Клінічний приклад. Дитина 4 роки. Клінічний діагноз: 74 хронічний пульпіт (К04.03). 74 зуб, невелика порожнина на дистальній поверхні, сполучення з порожниною зуба виявляється після значної екскавації щільного дентину, кровотеча після ампутації пульпи в межах 0,5-1 хвилини. Хороша оформлена пульпа отримана з обох каналів (рис.2).
А Б
Мал. 2. Увел.х100. А-пульпа з дистального каналу-помірне запалення (++), більш виражені пучки волокон, розширені судини. Б пульпа з медіального каналу - мінімальне запалення, незначно розширені судини (+)
Результати клініко-морфологічного дослідження біоптатів пульпи тимчасових зубів у другій групі. Гістологічні ознаки ймовірного умовно-оборотного запалення (+, ++) мали місце в 4 зубах в 18,18% зубах. У цій групі ні в одному з кореневих каналів не було виявлено здорової пульпи, але досить часто виявлялися вузькі кальциновані канали, в яких пульпа представляла собою пухку безструктурну масу і інтерпретувалася як некротизированная (++++). Необоротне запалення у всіх каналах мало місце в 12 зубах 54,54%. Високий відсоток незворотного запалення пульпи в даній клінічній групі можна пояснити тривалим безсимптомним перебігом уповільненого хронічного запалення, що супроводжується вираженим відкладенням третинного дентину в кореневих каналах.
Клінічний приклад. Дитина 5 років. Клінічний діагноз: 64 хронічний пульпіт (К04.03). 64 зуб, відкрита пигментированная (чорна) порожнину на жувальній поверхні, розкрилася порожнину зуба з працею, кровотеча після ампутації в межах 30 сек-1 хвилина. Щечно-медіальний кореневої канал порожній (некроз) (рис.3).
А Б
Мал. 3. мікрофото. Забарвлення гематоксиліном і еозином
Увел.х100 А - Біоптат пульпи з щечно-дистального каналу- виражене дифузне хронічне запалення. 1 два великих петрификатов, 2 лейкоцитарна інфільтрація, 3 - ділянки склерозу, 4 розширені судини.
Б - Пульпа з піднебінного каналу - виражене хронічне запалення, дифузна інфільтрація запальними клітинами, 1 осередок некрозу, 2 розширені судини.
Результати клініко-морфологічного дослідження біоптатів пульпи тимчасових зубів у третій групі. Коренева пульпа з ознаками мінімального і помірного запалення також виявилася в 4-х зубах 18,18% зубах- це була тканина з ознаками помірного уповільненого хронічного продуктивного запалення з окремими ділянками грубоволокнистой тканини, з ділянками склерозу пульпи.
Клінічний приклад з 3 групи. Дитина 6 років. Клінічний діагноз: 55 хронічний пульпіт (К04.03). Об'єктивно: невелика глибока порожнина на медіальної поверхні, сполучення з порожниною зуба виявляється легко, кровотеча після ампутації менше 30 сек. Інфільтраційна анестезія Ультракаїн ДС 1.8 (рис. 4).
A Б В
Мал. 4. мікрофото. Забарвлення гематоксиліном і еозином. Увел.х100
А-Пульпа з щечно-дистального каналу. У центрі зріз судини - 1, в стромі відкладення сполучної тканини - 2, нейтрофіли -3. Гостре помірне запалення.
Б Пульпа з щечно-медіального каналу. Помірне хронічне запалення з ознаками склерозу -3, 1 розширений посудину з еритроцитами, 2 - невеликі ділянки некрозу, 4 обмежену ділянку інфільтрації
В- Пульпа з піднебінного каналу. Менш виражене запалення, ніж в інших каналах, 1 великий петрификатов, 2 фиброцит, 3 лейкоцит в стінці судини.
Для статистичного аналізу використовувався критерій Краскелла -Уолліса. Була отримана достовірна різниця між першою і третьою клінічною групою (Р <0,05), між першою і другою клінічною групою (Р <0,05). Достовірної різниці між другою і третьою клінічних груп не виявлено (Р> 0,05).
Оцінка стану пульпи в залежності від групової приналежності зубів і локалізації каріозної порожнини. Необоротне запалення частіше мало місце в перших молярах і при локалізації каріозної порожнини на апроксимальних поверхні (табл.2).
Таблиця 2
Виразність запалення кореневої пульпи в залежності від групової приналежності зуба і локалізації каріозної порожнини
другі моляри
перші моляри
жувальна поверхня
апроксимальних поверхнях
Умовно-оборотне
10
11
12
9
необоротне
11
38
14
35
всього
70
70
Значення Р по Манна -Уітні
Р (1-2) = 0,03, Р <0,05
кореляція 0,255
Р (1-2) = 0,02, Р <0,05
кореляція 0,271
Висновок. Морфологічне вивчення біоптатів пульпи в безсимптомних тимчасових молярах з діагнозом «хронічний фіброзний пульпіт» виявило різну ступінь запальної реакції пульпи: від здорової пульпи в окремих кореневих каналах до некрозу. Клінічними діагностичними критеріями, крім оцінки кровотечі після ампутації пульпи можуть служити розмір каріозного ураження, товщина і щільність надпульпарного дентину. У «закритих» порожнинах, де повідомлення з порожниною зуба виявляється під відносно щільним дентином, гістологічно можуть виявлятися ознаки мінімального, помірного хронічного запалення пульпи в кореневих каналах до 50% випадків (р <0,05). Дана клінічна картина є орієнтиром до Односеансний методикою вітальної пульпотомии в тимчасових зубах. В інших випадках необхідно використовувати екстірпаціонний метод.
бібліографічна посилання
Шіряков Т.Ю., Киясов А.П., Салеев Р.А., Саматова Р.З. Клініко-морфологічні ДОСЛІДЖЕННЯ ПУЛЬПИ ТИМЧАСОВИХ ЗУБІВ У ДИФЕРЕНЦІАЛЬНОЇ ДІАГНОСТИКИ оборотних форм пульпіту // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2016. - № 2 .;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=24172 (дата звернення: 16.07.2019).
Пропонуємо вашій увазі журнали, що видаються у видавництві «Академія природознавства»
(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)
Ru/ru/article/view?