- 1. Захворюваність і фактори ризику розвитку ЯП при колоноскопії. Загальні рекомендації мінімізації...
- 2. Максимально можлива частота ЯП при колоноскопії. Чи є розумна межа?
- 3. Діагностика ЯП. Необхідна інформація для лікаря
- 4. Обсяг мінімальних клініко-лабораторних обстежень при підозрі на ЯП
- 5. Лікувальна тактика: консервативна терапія або ендоскопічна реконструкція
- 6. Мінімальний госпітальний період після ендоскопічної реконструкції перфорації
- 7. Рекомендована тривалість антибіотикотерапії після успішного ендоскопічного або консервативного лікування...
- 8. Хірургічне лікування ЯП при колоноскопії. Показання до лапароскопічної діагностичної та терапевтичної...
- 9. Показання до хірургічної конверсії після діагностичної лапароскопії. Визначення обсягу хірургічного...
Резюме. Вперше наведено докладний алгоритм дій щодо попередження, виявлення та лікування ятрогенних перфораций товстої кишки при діагностичної колоноскопії. Рекомендації Всесвітнього товариства з невідкладної хірургії
Ятрогенні перфорації (ЯП) товстої кишки при колоноскопії є рідкісним, але серйозним ускладненням діагностичної та лікувальної процедури. Частота ЯП при колоноскопії становить 0,016-0,8% для діагностичних процедур і 0,02-8% - для терапевтичних втручань. І хоча 45-60% цих ускладнень виявляють безпосередньо під час виконання процедури, проблема ранньої і своєчасної діагностики та відповідної лікувальної тактики є досить актуальною, оскільки ЯП товстого кишечника супроводжуються високою летальністю - 5-25%.
На сьогодні існуючі методики терапії при даному виді ускладнення включають три підходи: ендоскопічне відновлення дефекту безпосередньо під час процедури, консервативне лікування та хірургічне втручання. Лікувальна тактика багато в чому визначається своєчасністю встановлення діагнозу (безпосередньо під час колоноскопії або ж в пізній період після процедури), типом перфорації, характером патології товстого кишечника і загальним станом пацієнта, особистим досвідом ендоскопіст і доступністю кваліфікованої хірургічної допомоги .
Незважаючи на досить велику інформацію з даного ускладнення, представлену у джерелах літератури, останній документ, який регламентує стандартизований підхід до надання допомозі при ЯП товстої кишки під час колоноскопії, відсутня. Робота, виконана під керівництвом Ніколя де'Анжеліс (Nicola de'Angelis, Unit of Digestive, Hepato-Pancreato-Biliary Surgery and Liver Transplantation, Henri Mondor University Hospital, AP-HP, and University of Paris), Париж, Франція, покликана вирішити проблему систематизації та уніфікації єдиних рекомендацій з метою стандартизації лікувальних заходів при ЯП товстої кишки при колоноскопії. У розробленому документі представлені базові рекомендації надання лікувальної допомоги пацієнтам з ЯП товстої кишки при колоноскопії, прийняті як основний документ Всесвітньої організації невідкладної хірургії (World Society of Emergency Surgery - WSES), покликаний стати єдиним інструментом на шляху стандартизації лікування ЯП. Повний текст документа опублікований в 2018 р в «Міжнародному журналі з невідкладної хірургії» ( «World Journal of Emergency Surgery»). Скорочений варіант наведено нижче.
1. Захворюваність і фактори ризику розвитку ЯП при колоноскопії. Загальні рекомендації мінімізації ризику ЯП при колоноскопії
Проведення колоноскопії, як, втім, будь-інвазивної процедури, пов'язане з ризиком розвитку ускладнень. Найбільш грізним серед них є перфорація кишкової стінки. У літературі добре описані найбільш істотні причини і стану, що підвищують такий ризик. Це перш за все вік: літні пацієнти більш уразливі, особливо старшої вікової категорії - 65, 75 і 80 років. Даний аспект є незалежним чинником ризику. Жіноча стать, низький рівень альбуміну та патологічна втрата маси тіла на тлі супутньої хронічної патології кишечника (дивертикулярная хвороба, хвороба Крона) або проведення колоноскопії в ургентному порядку значно підвищують ризик перфорації. Потрібно враховувати також кваліфікацію ендоскопіст, яка служить незалежним предиктором ризику розвитку ускладнень.
Найбільш часті причини, які мають вплив на ризик розвитку перфорацій товстого кишечника під час проведення колоноскопії, наведені в табл. 1.
Таблиця 1. Основні фактори ризику ЯП при колоноскопії
№
п / п Розглянутий чинник ризику Примітки 1 Вік (> 65 років) Незалежний фактор ризику 2 Жіноча стать Підвищений фактор ризику 3 Низький індекс маси тіла Підвищений ризик перфорації 4 Низький рівень альбуміну Різко підвищує ризик перфорації 5 Наявність супутніх захворювань Ризик перфорації 6 Хвороба Крона і дивертикулез різко підвищує ризик перфорації 7 Процедура в відділенні інтенсивної хірургії ризик перфорації 8 Досвід ендоскопіст Підвищений ризик перфорації 9 Ендоскопісти, що працюють без гастроентеролога Підвищений ризик перфорації 10 Центри з малим об'ємом колоноскопий Підвищений ризик перфорації 11 Попередні хірургічні операції на черевній порожнині Різко підвищує ризик перфорації 12 Обструкція, стриктури товстої кишки Різко підвищує ризик перфорації 13 Лікування бевацизумабом / активна хіміотерапія з приводу раку Багаторазово (більш ніж в 4 рази) підвищує ризик перфорації 14 Терапевтична і діагностична процедура Терапевтична процедура в 2 рази підвищує ризик перфорації 15 Колоноскопія замість Сігмоїдоскопія Більш ніж п'ятикратне підвищення ризику перфорації 16 Загальна ан стезю Підвищений фактор ризику
Необхідно пам'ятати також, що ризик перфорації значно зростає при проведенні різноманітних терапевтичних втручань при ендоскопічному контролі: стентування на тлі пухлинної обструкції - 7,4%; балонна дилатація кишкових стриктур - до 5-9%, а при проведенні хіміотерапії балонна дилатація на тлі прима бевацизумабу більш ніж в 2 рази підвищує ризик перфорації.
Чи не однаковий ризик перфорації при резекціях малігнізованих поліпів для різних відділів товстої кишки: поліпи розміром ≥10 мм в правій половині товстої кишки або 20 мм в лівій супроводжуються високою частотою перфорації,> 1%, що вважається високим ризиком.
Різниться за частотою спектр перфораций для різних відділів товстої кишки, про що необхідно пам'ятати, особливо в ситуації при складному проведенні колоноскопа в просвіт кишечника. На малюнку нижче наведені найбільш типові місця перфораций і їх частота при колоноскопії.
Малюнок. Місця і частота ЯП кишечника при колоноскопії
Найбільш значимі заходи, дотримання яких знижує ризик перфорації кишечника при колоноскопії:
1.1. Виконання діагностичної колоноскопії повинно викликати мінімальний дискомфорт у пацієнта. У разі складнощів при проведенні колоноскопа в просвіт кишечника в ситуацію повинен втрутитися старший колега для усунення проблем, або процедура повинна бути припинена. Незвичайна складність в проходженні сигмовидної кишки, складне обстеження у жінки або пацієнта похилого віку, наявність дивертикулярной хвороби або обструкції товстої кишки необхідно розглядати як умову підвищеного ризику перфорації кишкової стінки (Рекомендація 1С).
1.2. Під час виконання діагностичної колоноскопії колоноскоп слід проводити повільно в просвіт кишечника, уникаючи формування петель. Позиціонування пацієнта або роздування петлі повітрям, прийняття пацієнтом відповідної пози можуть розглядатися як позитивний маневр. Але в разі відсутності позитивної динаміки дослідження необхідно припинити (Рекомендація 1С).
1.3. Інсуффляція повітря не повинна викликати перерозтягнення кишкової стінки і приводити до баротравмі, особливо якщо підозрюється стриктура кишечника. Використання для инсуффляции вуглекислого газу мінімізує розтягнення кишечника, дискомфорт при обстеженні і ризик перфорації (Рекомендація 1B).
1.4. Під час ендоскопічної поліпектомія максимальний розмір зразка тканини, безпечно включений в петлю, повинен складати не більше 2 см (особливо якщо поліп розташований проксимальніше селезінкової кута). Для зниження ризику перфорації перед виконанням Поліпектомія необхідно проводити подслизистую инфильтрационную анестезію для ослаблення електрокоагуляціонний ушкоджень власне м'язового шару кишки. Використання змінного струму або кріоаблятора для невеликих поліпів (≤5 мм) різко знижує ризик перфорацій (Рекомендація 1С).
1.5. Ендоскопічна подслизистая резекція повинна застосовуватися строго у обмеженого числа пацієнтів через високу частоти формування перфораций кишкової стінки (Рекомендація 1С).
1.6. Пацієнти, які отримують бевацизумаб, не повинні розглядатися як кандидати на стентування області звуження.
У разі хвороби Крона дилатація протяжного стенотического звуження не рекомендована в разі активного процесу, а розміщення стента при наявності фістули в пре- або постстенотіческое зоні протипоказано (Рекомендація 1С).
2. Максимально можлива частота ЯП при колоноскопії. Чи є розумна межа?
Колоноскопія є найбільш економічно обґрунтованим методом скринінгу колоректального раку. Збільшується число процедур у всьому світі ефективно сприяє виявленню раку товстої кишки на ранніх стадіях. У міру зростання кількості втручань розширюються вимоги до безпеки проведення процедури, які передбачають моніторинг і аудит ускладнень, для ефективного усунення виникаючих проблем. Незважаючи на деякі відмінності в таких вимогах, вони припускають розрахунок певної кількості ускладнень на певну кількість колоноскопий.
Так, Цільова група Американського товариства гастроентерології (American College of Gastroenterology - ACG) за якістю в ендоскопії визначає, що частота перфорацій не повинна становити ≤1 на 500 діагностичних колоноскопий і ≤1 / 1000 - при скринінгу здорових осіб.
Європейське суспільство гастроинтестинальной ендоскопії (European Society of Gastrointestinal Endoscopy - ESGE) рекомендує показник у вигляді потреби хірургічного втручання при перфорації після колоноскопії, що не перевищує ≤1 / 1000 процедур.
рекомендації:
2.1. Максимально допустима частота ЯП при діагностичної колоноскопії не повинна перевищувати 0,1% (Рекомендація 1А).
2.2. Під час терапевтичної колоноскопії максимально допустима частота ЯП повинна становити ≤1% для Поліпектомія (Рекомендація 1А) і менше 7% - для розміщення стентів (Рекомендація 1С).
3. Діагностика ЯП. Необхідна інформація для лікаря
Перфорація під час діагностичних або скринінгових колоноскопий відбувається за однією з двох причин: пряме механічне пошкодження стінки товстої кишки кінчиком ендоскопа в міру просування вперед або баротравми при инсуффляции.
При інтервенційної ендоскопії необхідно пам'ятати про додаткової травми, можливої при впливі тепла або коагуляційного струму від додаткових пристроїв. Це може викликати ішемію стінки і відстрочену в часі (24-72 год) перфорацію або формування абсцесу кишкової стінки. Найбільш характерні етіологічні фактори наведені в табл. 2.
Таблиця 2. Основні етіологічні чинники ЯП при колоноскопії
Тип травми Пряма механічна травма ендоскопом та додатковими пристроями Баротравма при инсуффляции Теплова / електрична травма Ендоскопічні терапевтичні процедури, що зумовлюють ризик ЯП колоректального стентування Поліпектомія Розширення товстої кишки Аргонова плазмова коагуляція Ендоскопічна резекція слизової оболонки Ендоскопічна подслизистая резекція
Необхідно пам'ятати, що тільки близько 60% ЯП виявляють в процесі обстеження, інші 23% - на 1-й або 2-й день після ендоскопії, а 9% ушкоджень можуть бути ідентифіковані навіть через 2 тижні після обстеження !!! Це значно знижує ефективність своєчасного лікування розвилися ускладнень.
Успішне прийняття рішення по наданню допомоги передбачає детальний опис виконаної процедури і відповідних симптомів:
- Вид колоноскопії (діагностична або терапевтична).
- Наявність патології в товстій кишці (наприклад стриктури, поліпи, пухлини і т.п.).
- Вид знеболювання: седація, локальна, внутрішньовенна анестезія.
- Загальний стан пацієнта і наявність супутніх захворювань.
- Тип газу, який використовується для инсуффляции.
- Якість підготовки товстої кишки для обстеження.
- Час, що минув з моменту виявлення перфорації.
- Найбільш ймовірна причина перфорації (наприклад термічна травма, механічне пошкодження).
- Місце передбачуваної перфорації і розмір дефекту.
- Чи була зроблена спроба усунення дефекту і завершена процедура колоноскопії.
- Чи вдалося усунути при колоноскопії місцедефекту і яким чином.
- Чи є здуття живота, що, безсумнівно, вказує на перитоніт! (Рекомендація 2С).
4. Обсяг мінімальних клініко-лабораторних обстежень при підозрі на ЯП
Своєчасна діагностика ЯП - основа ефективного лікування і профілактики розвитку жизнеугрожающих ускладнень. Зволікання при виявленні дефекту більш ніж на 24 год створює умови і передумови для оперативного втручання. Серед клінічних симптомів превалюють: розлита біль в животі (74-95%), симптоми подразнення очеревини (82,5%), тахікардія (62,5%), лейкоцитоз (40%), лихоманка (38%), кривавий стілець (15 %) і здуття живота (6,6%). З лабораторних даних найбільш специфічні лейкоцитоз, підвищення рівня С-реактивного білка і прокальцитоніну (через 12 годин після перфорації).
З методів візуалізації перевагу необхідно віддавати комп'ютерної томографії (КТ). Застосування КТ з подвійним контрастуванням дозволяє виявити навіть прикриті перфорації. Багатоосьова високошвидкісна КТ дає можливість виявляти дефекти мінімальних розмірів і точно їх локалізувати в 86% випадків.
рекомендації:
4.1. Пацієнти після діагностичною або терапевтичною колоноскопії, які скаржаться на біль в животі, дискомфорт або здуття живота, наявність лихоманки або ректальні кровотеча, повинні бути негайно обстежені для виключення ЯП (Рекомендація 1B).
4.2. Мінімальні дослідження припускають визначення кількості лейкоцитів і рівень С-реактивного білка (Рекомендація 1С).
4.3. Наявність перфорації підтверджується візуалізацією вільного газу в черевній порожнині або заочеревинному просторі (Рекомендація 1B) при КТ-обстеженні (Рекомендація 1С).
4.4. У разі відокремленого або локального поширення перитоніту проведення КТ з подвійним контрастуванням може бути корисним додатковим методом для підтвердження можливості неоперативного усунення перфорації товстого кишечника (Рекомендація 1С).
5. Лікувальна тактика: консервативна терапія або ендоскопічна реконструкція
У разі невеликих відмежованих перфораций консервативне лікування складається з послідовного клінічного і візуального моніторингу (кожні 3-6 год) при дотриманні повного спокою кишечника (утримання від прийому їжі). Така тактика може бути застосована у пацієнтів з відмежованою болем в животі, наявністю вільного газу в черевній порожнині без дифузного випоту і при стабільній гемодинаміці без лихоманки і ознак септичного стану.
Необхідна сувора внутрішньовеннаінфузія рідин для гідратації, антибіотиків широкого спектру дії для попередження розвитку перитоніту і сепсису. Обов'язкова консультація хірурга !!!
При наявності перфорацій великих розмірів і ознак перитоніту питання про невідкладне хірургічне втручання розглядається як розумна і жізнеспасающей міра. Хірургічне лікування також рекомендується пацієнтам з супутніми захворюваннями товстої кишки, які вимагають оперативного втручання .
рекомендації:
5.1. Неоперативне (консервативне) лікування при ЯП може бути рекомендовано для окремих пацієнтів, зі стабільною гемодинамікою, без ознак сепсису з локальної хворобливістю в животі і при відсутності випоту в черевній порожнині за даними КТ-обстеження (Рекомендація 1С).
5.2. Ендоскопічне лікування можна розглядати в якості первинного втручання, якщо з моменту виявлення перфорації пройшло не більше 4 год, в разі повноцінної підготовки кишечника, дефекту невеликих розмірів, що підходить для малоінвазивного усунення, при відповідному досвіді і умінні оператора (Рекомендація 2C).
5.3. Невідкладна хірургічна операція показана в разі розвитку у пацієнта ознак розлитого перитоніту, клінічного погіршення стану, підозри на дефект великих розмірів, неефективного консервативного лікування, погану підготовку кишечника або наявності хірургічної патології товстої кишки, що вимагає оперативного втручання (Рекомендація 1А).
6. Мінімальний госпітальний період після ендоскопічної реконструкції перфорації
Після успішного ендоскопічного закриття бажано, щоб в ході нагляду за пацієнтом брала участь багатопрофільна команда лікарів при обов'язковій участі хірурга загального профілю, ендоскопіст, гастроентеролога та анестезіолога. Утримання від прийому їжі, антибактеріальна терапія антибіотиками широкого спектра дії і внутрішньовенна гідратація рідин є основою лікування.
рекомендації:
6.1. Після консервативного або ендоскопічного лікування при ЯП моніторинг і наступні дії повинні забезпечуватися багатопрофільної командою, включаючи хірургів. Оптимальної тривалості періоду спостереження немає, але це залежить від клінічного стану пацієнта та ефективності проведеного лікування (Рекомендація 1С).
6.2. Контроль ефективності лікування здійснюється за клінічним станом пацієнта та лабораторними показниками, що включає лейкоцитоз, С-реактивний білок, рівень креатиніну при обов'язковому КТ-дослідженні черевної порожнини (Рекомендація 2C).
7. Рекомендована тривалість антибіотикотерапії після успішного ендоскопічного або консервативного лікування при перфораціях, а також тромбопрофілактика і початок прийому їжі
Після успішного ендоскопічного закриття дефекту призначається короткостроковий курс антибіотикотерапії препаратами широкого спектру дії протягом 3-5 днів. КТ-дослідження черевної порожнини рекомендується через 5-7 днів для виключення залишкових ознак інфекції і потреби в хірургічному втручанні.
7.1. Пацієнти, які отримують консервативне лікування при ЯП, навіть при відсутності ознак дифузного перитоніту, повинні приймати антибіотики широкого спектру дії, що перекривають грамотрицательную і анаеробну флору (Рекомендація 1С).
7.2. Після успішного ендоскопічного закриття ЯП рекомендується короткий курс антибактеріальної терапії (3-5 днів), що охоплює грамнегативні бактерії і анаероби. Прийом препаратів слід припинити, якщо після лікування відсутні ознаки системного запалення і / або перитоніту. Обов'язковий КТ-контроль стану черевної порожнини (Рекомендація 1С)!
7.3. У пацієнтів, які зазнали хірургічної операції з адекватним закриттям дефекту, консервативна терапія по можливості повинна бути мінімізована після відновлення функції кишечника (Рекомендація 1С).
7.4. Всі пацієнти після хірургічного закриття ЯП повинні будуть отримувати стандартну тромбопрофілактику на період лікування, після чого призначаються залежно характеру захворювання (Рекомендація 1B).
7.5. Прийом рідкої їжі можливий на 1-2-й день після початку консервативного лікування ЯП відповідно до клінічного стану пацієнта (Рекомендація 1С).
7.6. Прийом рідкої їжі може бути розпочато відразу ж після ендоскопічного закриття ЯП і залежати від клінічного стану пацієнта (Рекомендація 1C).
8. Хірургічне лікування ЯП при колоноскопії. Показання до лапароскопічної діагностичної та терапевтичної процедури при ЯП
Хірургічне лікування показано як невідкладна допомога пацієнтам з ознаками розлитого перитоніту, сепсисом, великим дефектом, відсутністю ефекту від консервативного лікування і наявністю супутньої хірургічної патології кишечника. У той же час первинне хірургічне втручання супроводжується високою частотою ускладнень і летальності - 21-44 і 7-25% відповідно.
При лапароскопії можливо візуалізувати перфораційний дефект, оцінити його розмір і конкретне місце розташування, а також визначити потенційну причину перфорації (наприклад перфорація, викликана валом ендоскопа, припікання, наявність брижових гематом, емфізема або еффузіі), яка впливає на вибір методу лікування. Крім того, візуально можна оцінити наявність потенційних ознак перитоніту і при необхідності провести аспірацію і лаваж черевної порожнини з визначенням мікробної контамінації.
Хірургічне лікування передбачає відновлення дефекту в кишкової стінки або виконання клиноподібної резекції. При неможливості - виведення колостоми або формування міжкишкових анастомозу.
Незалежно від можливого проведення лапароскопії, КТ-сканування повинне виконуватися в усіх випадках перед процедурою. Єдиним протипоказанням може бути гемодинамічна нестабільність у пацієнта.
рекомендації:
8.1. Діагностична лапароскопія безпечна і може розглядатися як кращий хірургічний підхід першої лінії для усунення ЯП товстого кишечника, що виник при колоноскопії (Рекомендація 1С).
8.2. Діагностична лапароскопія повинна проводитися при наявності досвіду і навичок у хірурга, а також відповідних технічних можливостей для її виконання (Рекомендація 1С).
9. Показання до хірургічної конверсії після діагностичної лапароскопії. Визначення обсягу хірургічного втручання
9.1. Конверсію лапароскопії в відкриту хірургічну операцію цілком визначають технічні можливості хірурга і стан кишечника, а також загальний стан пацієнта (Рекомендація 1С).
9.2. Вибір методу хірургічного відновлення і обсяг втручання визначаються після ретельного огляду черевної порожнини з урахуванням основної патології товстої кишки (Рекомендація 2С).
9.3. Ушивання дефекту рекомендується, якщо тканини товстої кишки виглядають малозміненому і добре васкуляризованими, а зближення країв дефекту може бути виконано без натягу (Рекомендація 2С).
9.4. Клиноподібна резекція може бути виконана за умови збереження просвіту кишечника і якщо не призведе до його суттєвого звуження (Рекомендація 2С).
9.5. До резекції товстої кишки необхідно вдатися в разі значних розмірів перфорації, нежиттєздатних країв кишкової стінки з широким розповсюдженням (Рекомендація 2С).
9.6. Програмована релапаротомия з некректомія або виведення колостоми показано при виявленні ЯП через 24 годин після проведення колоноскопії, великого перитоніту, серйозних супутніх захворювань або при шоковому стані пацієнта (Рекомендація 2С).
9.7. Формування колостоми є прийнятим і практичним доповненням до хірургічного лікування ЯП (Рекомендація 1С).
9.8. Рішення щодо потреби в стомі безпосередньо залежить від загального стану пацієнта, патології кишечника і супутніх захворювань і носить ситуаційний характер (Рекомендація 1С).
9.9. У разі ранньої операції (<24 годин після колоноскопії) у пацієнта з хорошою підготовкою кишечника, мінімальним перитонеальним забрудненням та адекватної антибактеріальної терапією слід уникати дренування черевної порожнини (Рекомендація 2С).
9.10. У разі відстроченої операції (> 24 год після колоноскопії) у пацієнта з поганою підготовкою кишечника або великим перитонеальним забрудненням показано дренування черевної порожнини (Рекомендація 2С).
- de'Angelis N., Di Saverio S., Chiara O. et al. (2018) 2017 WSES guidelines for the management of iatrogenic colonoscopy perforation. World J. Emergency Surgery, 13: 5.
Олександр Осадчий
Чи є розумна межа?Чи є розумна межа?
