Комбіновані оральні контрацептиви (КОК) - види і особливості

  1. Комбіновані пероральні контрацептиви (КОК)
  2. Механізм дії
  3. переваги
  4. недоліки
  5. Протипоказання для застосування комбінованих оральних контрацептивів
  6. Трансдермальна терапевтична система (ТТС)
  7. вагінальне кільце
  8. тонкощі застосування

Марина Поздеева про сучасні можливості та формах комбінованої гормональної контрацепції

Смомента появи першого гормонального контрацептиву - «Еновід» - пройшло більше 55 років. Сьогодні препарати стали більш нізкодозних, безпечними і різноманітними за формою.

Комбіновані пероральні контрацептиви (КОК)

У більшості препаратів використовується естроген етинілестрадіол в дозуванні 20 мкг. Як гестагену застосовують:

  • норетіндрон;
  • левоноргестрел;
  • норгестрел;
  • норетіндрон ацетат;
  • норгестимат;
  • дезогестрел;
  • дроспиренон - найсучасніший прогестин.

Нове віяння у виробництві КОК - випуск препаратів, що підвищують рівень фолатів в крові. Ці КОК містять дроспіренон, етинілестрадіол і левомефолат кальцію (метаболіт фолієвої кислоти) і показані жінкам, які планують завагітніти найближчим часом.

Монофазні КОК контрацептиви мають постійну дозу естрогену і прогестина. Двофазні КОК містять дві, трифазні - три, а чотирьохфазна - чотири комбінації естрогену і гестагена. Багатофазні препарати не мають переваг перед монофазним комбінованими оральними контрацептивами по ефективності і побічних ефектів [1].

На фармацевтичному ринку доступні близько трьох десятків КОК, переважна більшість серед яких - монофазні. Вони випускаються у формі 21 + 7: 21 гормонально активна таблетка і 7 таблеток-плацебо. Це полегшує послідовний щоденний контроль над регулярним застосуванням КОК.

Комбіновані оральні контрацептиви (КОК) список: види і назви

Комбіновані оральні контрацептиви (КОК) список: види і назви

Механізм дії

Основний принцип роботи КОК полягає в інгібуванні овуляції. Препарати знижують синтез ФСГ і ЛГ. Поєднання естрогену і прогестина дає синергічний ефект і підвищує їх антигонадотропні і антіовуляторние властивості. Крім того, КОК протизаплідні змінюють консистенцію цервікальногослизу, викликають гіпоплазію ендометрію і зменшують скоротність маткових труб.

Ефективність багато в чому залежить від комплайенса. Частота настання вагітності протягом року коливається від 0,1% при коректному застосуванні до 5% при порушеннях в режимі прийому.

переваги

Комбіновані гормональні контрацептиви широко застосовують для лікування порушень менструального циклу, зменшення або усунення овуляторного синдрому. Прийом КОК зменшує крововтрату, тому доцільно їх призначення при менорагії. КОК можуть використовуватися для коригування менструального циклу - при необхідності відстрочити настання чергової менструації.

КОК знижують ризик розвитку доброякісних утворень грудей, запальних захворювань органів малого таза, функціональних кіст. Прийом КОК при вже наявних функціональних кістах сприяє їх значного зменшення або повного розсмоктування. Застосування КОК сприяє зниженню ризику злоякісних захворювань яєчників на 40%, аденокарциноми ендометрія - на 50% [2]. Захисний ефект триває до 15 років після припинення прийому препарату.

недоліки

Побічні ефекти: нудота, чутливість грудей, проривні кровотечі, аменорея, головний біль.

Естроген, що входить до складу КОК, здатний активувати механізм згортання крові, що може привести до розвитку тромбоемболії. До групи ризику розвитку подібних ускладнень на тлі прийому КОК входять жінки з високим рівнем ЛПНЩ і низьким рівнем ЛПВЩ крові, важкою формою діабету, що супроводжується ураженням артерій, неконтрольованою артеріальною гіпертензією, ожирінням. Крім того, ймовірність появи порушень згортання крові підвищується у жінок, що палять.

Протипоказання для застосування комбінованих оральних контрацептивів

  • тромбози, тромбоемболії;
  • стенокардія, транзиторні ішемічні атаки;
  • мігрень;
  • цукровий діабет з судинними ускладненнями;
  • панкреатит з вираженою трігліцерідеміі;
  • захворювання печінки;
  • гормонозалежні злоякісні захворювання;
  • кровотечі з піхви нез'ясованої етіології;
  • лактація.

КОК і рак молочної залози

Найбільш повний аналіз випадків розвитку раку грудей на тлі прийому КОК був представлений в 1996 році Спільної групою з вивчення гормональних чинників раку молочної залози (Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer) [3]. У дослідженні оцінювалися епідеміологічні дані з більш ніж 20 країн світу. Результати дослідження показали, що жінки, які приймають КОК в даний час, а також ті, які брали їх протягом останніх 1-4 років, мають незначно підвищений ризик розвитку раку молочної залози. У дослідженні було підкреслено, що пацієнтки, які беруть участь в експерименті, набагато частіше піддавалися обстеженням грудей, ніж жінки, які не беруть КОК.

Сьогодні передбачається, що використання КПК може виступати в якості кофактора, який лише взаємодіє з основною причиною розвитку раку молочної залози і, можливо, потенціює її [2].

Трансдермальна терапевтична система (ТТС)

Патч трансдермальною терапевтичної системи наклеюють на 7 днів. Використаний патч видаляють і відразу ж замінюють новим в один і той же день тижня, на 8-й і 15-й дні менструального циклу.

ТТС з'явилася на ринку в 2001 році ( «Евра»). Кожен патч містить тижневий запас норелгестроміну і етинілестрадіолу. ТТС наклеюють на суху, чисту шкіру сідниць, живота, зовнішньої поверхні верхньої частини плеча або тулуба з мінімальним оволосением. Важливо щодня контролювати щільність прикріплення ТТС і не завдавати поблизу косметичних засобів. Щоденне вивільнення статевих стероїдів (203 мкг норелгестроміну + 33,9 мкг етинілестрадіолу) порівняно з дозою низькодозованих КОК. На 22 день менструального циклу ТТС знімають, і наклеюють новий патч через 7 днів (на 29 день).

Механізм дії, ефективність, недоліки і переваги такі ж, як і у КОК.

вагінальне кільце

Гормональне вагінальне кільце ( «Новарінг») містить етоногестрел і етинілестрадіол (добове вивільнення 15 мкг + 120 мкг відповідно). Кільце встановлюють на три тижні, після чого видаляють і витримують тижневу перерву. На 29 день циклу вводять нове кільце.

Дозування етинілестрадіолу в вагінальному кільці нижче, ніж у КОК, за рахунок того що всмоктування йде безпосередньо через слизову піхви, минаючи шлунково-кишкового тракту. Внаслідок повного придушення овуляції і регулярного вивільнення, котрий залежить від пацієнтки, ефективність вище, ніж у КОК (0,3-6%). Ще одна перевага кільця - низька ймовірність диспепсичних побічних ефектів. У деяких пацієнток з'являється роздратування піхви, виділення. Крім того, кільце може випадково вислизнути.

Вплив гормональних контрацептивів на лібідо вивчено недостатньо, дані досліджень суперечливі і залежать від середнього віку в вибірці і гінекологічних захворювань, вживаних препаратів, способів оцінки якості сексуального життя. В цілому у 10-20 відсотків жінок можливе зменшення лібідо на тлі прийому препаратів. У більшості пацієнток застосування ГК на лібідо не впливає [10].

При акне і гірсутизмі зазвичай знижений рівень глобуліну, що зв'язує статеві гормони (ГЗСГ). КОК підвищують концентрацію цього глобуліну, благотворно впливаючи на стан шкіри.

тонкощі застосування

Естроген в складі КОК, сприяє виведенню ЛПНЩ і підвищення рівня ЛПВЩ і тригліцеридів. Прогестини протидіють естроген-индуцированному зміни рівня ліпідів в організмі.

  1. При акне призначають препарати, що містять ципротерону ацетат, дроспіренон або дезогестрел як прогестіна. КОК, що містять ципротерону ацетат і етинілестрадіол, більш ефективні при акне, ніж комбінація етинілестрадіолу і левоноргестрелу [4].
  2. При гірсутизмі рекомендовані препарати, що містять прогестагени з антіадрогеннимі властивостями: ципротерону ацетат або дроспиренон [5].
  3. Комбінації естрадіолу валерату і дієногеста ефективніше скорочують крововтрату при менструації, ніж етинілестрадіол і левоноргестрел [6]. Крім того, для лікування менорагії показана внутрішньоматкова система.
  4. Препарати, що містять дроспіренон 3 мг і етинілестрадіолу 20 мкг визнані найбільш ефективною комбінацією для корекції симптомів ПМС, в тому числі психогенного характеру [7].
  5. Прийом оральних контрацептивів підвищує систолічний артеріальний тиск (АТ) на 8 мм рт. ст., а діастолічний - на 6 мм рт. ст. [8]. Існують дані про збільшення ризику серцево-судинних подій у жінок, які приймають КПК [9]. Через підвищення ймовірності розвитку інфаркту міокарда та інсульту у пацієнток з артеріальною гіпертензією при призначенні КОК необхідно ретельно зважувати співвідношення користь / ризик.
  6. У некурящих жінок молодше 35 років з компенсованій гіпертонією можливе призначення КОК з ретельним контролем АТ протягом перших місяців прийому.
  7. У разі підвищення артеріального тиску на тлі прийому КОК або жінкам з важкою гіпертонічну хворобу показані внутрішньоматкова система або ДМПА [10].
  8. Підбір контрацептиву для пацієнток з дисліпідемією необхідно здійснювати, враховуючи вплив засобів на рівень ліпідів (див. Табл. 5).
  9. Оскільки абсолютний ризик серцево-судинних катастроф у жінок з контрольованою дислипидемией невисокий, в більшості випадків можливе застосування КОК, що містять естроген в дозуванні 35 мкг або менше. Для пацієнток з рівнем ЛПНЩ вище 4,14 ммоль / л показані альтернативні засоби контрацепції [8].
  10. Використання КОК у жінок з цукровим діабетом, що супроводжується судинними ускладненнями, не рекомендується [2]. Підходящим варіантом гормональної контрацепції при цукровому діабеті є внутрішньоматкова левоноргестрел-рилізинг-система, при цьому корекції дози гіпоглікемічних препаратів, як правило, не потрібно.
  11. Результати епідеміологічних досліджень, які вивчають ризик розвитку інфаркту міокарда при призначенні оральних контрацептивів кращим жінкам, суперечливі. Через обмежену кількість переконливих даних КОК рекомендують призначати з обережністю всім кращим жінкам старше 35 років.
  12. Ожиріння з індексом маси тіла 30 кг / м2 і вище знижує ефективність КОК і трансдермальних ГК [8]. Крім того, застосування КОК при ожирінні є фактором ризику венозної тромбоемболії. Тому методом вибору для таких пацієнток є міні-пили (гестагенсодержащие таблетовані контрацептиви) і внутрішньоматкові контрацептиви (левоноргестерелрілізінг-система).
  13. Застосування КОК з дозуванням естрогену менше 50 мкг у некурящих, здорових жінок у віці старше 35 років може благотворно впливати на щільність кісткової тканини і вазомоторні симптоми в перименопаузі [8]. Ця перевага має розглядатися крізь призму ризику венозної тромбоемболії і серцево-судинних факторів. Тому жінкам пізнього репродуктивного періоду КОК призначають індивідуально.

Список джерел

  1. Van Vliet H. AAM et al. Biphasic versus triphasic oral contraceptives for contraception // The Cochrane Library. - 2006.
  2. Omnia M Samra-Latif. Contraception. Available from http://emedicine.medscape.com
  3. Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Breast cancer and hormonal contraceptives: collaborative reanalysis of individual data on 53,297 women with breast cancer and 100,239 women without breast cancer from 54 epidemiological studies. Lancet 1996; 347 (9017): 1713-1727.
  4. Carlborg L. Cyproterone acetate versus levonorgestrel combined with ethinyl estradiol in the treatment of acne. Results of a multicenter study. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 1986; 65: 29-32.
  5. Batukan C et al. Comparison of two oral contraceptives containing either drospirenone or cyproterone acetate in the treatment of hirsutism. Gynecol Endocrinol 2007; 23: 38-44.
  6. Fruzzetti F, Tremollieres F, Bitzer J. An overview of the development of combined oral contraceptives containing estradiol: focus on estradiol valerate / dienogest. Gynecol Endocrinol 2012; 28: 400-8.
  7. Lopez LM, Kaptein AA, Helmerhorst FM. Oral contraceptives containing drospirenone for premenstrual syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2012.
  8. Armstrong C, Coughlin L. ACOG releases guidelines on hormonal contraceptives in women with coexisting medical conditions. - 2007.
  9. Carr BR, Ory H. Estrogen and progestin components of oral contraceptives: relationship to vascular disease. Contraception 1997; 55: 267-272.
  10. Burrows LJ, Basha M, Goldstein AT. The effects of hormonal contraceptives on female sexuality: a review. The journal of sexual medicine 2012; 9: 2213-23.