- визначення
- Клінічний спектр хвороби
- захворюваність
- Патофізіологія
- Диференціальна діагностика
- Інфекційні причини ВБД, пов'язані з прийомом антибіотиків
- Інфекційні причини ВБД, не пов'язані з антибіотиками
- Неінфекційні причини нозокомиальной діареї
- Поширеність і причини діареї в залежності від групи пацієнтів
- Діагностика и лікування
- лікування
- Резюме і напрямки майбутніх досліджень
Діарея є поширеною патологією у госпіталізованих пацієнтів, але причини внутрішньолікарняної (або нозокоміальної) діареї (ВБД) відмінні від тих, що призводять до розвитку діареї поза стаціонаром. У даній публікації розглядаються наявні дані про епідеміології ВБД і узагальнюються сучасні тенденції в розумінні механізмів діареї. У більшості випадків етіологія нозокомиальной діареї неинфекционная і ВБД є ускладненням основного захворювання, наслідком прийому лікарських препаратів, ентерального харчування. За винятком інфекції Clostridium difficile (ІСД), поширеність діареї, викликаних норовірусами, токсигенними штамами Clostridium perfringens, Klebsiella oxytoca, золотистим стафілококом, Bacteroides fragilis, залишається маловідомою, а можливості їх діагностики обмежені.
ВБД є частим ускладненням у госпіталізованих хворих, але їх причини та значення недооцінюються. Діарея призводить до розвитку інфекцій, сприяє зростанню захворюваності та смертності, а також збільшує тривалість перебування в стаціонарі [1, 2]. Лікарі в якості основної причини діареї часто розглядають ІСД, але в більшості випадків в основі захворювання лежать інші причини, такі як прийом лікарських препаратів, ентеральне харчування, супутні захворювання, імуносупресивні стану [2, 3]. Згідно з даними клінічних досліджень, діарея розвивається у 12-32% госпіталізованих хворих, але тільки ≤ 20% випадків пов'язано з ІСД [3]. Інші інфекційні причини зустрічаються рідко, але зміни кишкової мікрофлори, приєднання при тривалому перебуванні в стаціонарі нозокоміальноїінфекції, мабуть, грають значну роль у багатьох пацієнтів [4-9]. У даній статті будуть розглянуті інфекційні та неінфекційні причини ВБД, а також запропонований алгоритм для діагностики та ведення пацієнтів з нозокоміальної діареєю.
визначення
Внутрішньолікарняна діарея є гострим епізодом діареї, яка була відсутня при надходженні до стаціонару і виникає через 3 і більше діб після госпіталізації [7, 10, 22]. Про діареї прийнято говорити, якщо хоча б протягом 1 дня мало місце ≥ 3 дефекацій з неоформлених стільцем або значне збільшення актів дефекації в порівнянні з вихідним [10, 11]. Таке визначення клінічно виправдано, оскільки ймовірність розвитку позалікарняної вірусної, бактеріальної або паразитарної інфекції через три доби перебування в стаціонарі досить низька. Отже, лікарі можуть зосередитися на причинах розвитку діареї, які більш поширені у госпіталізованих пацієнтів.
Клінічний спектр хвороби
Перебіг більшості нозокоміальних діарей, якщо вони не викликані ІСД, нетяжкий, і вони проходять через кілька днів, хоча бувають і винятки [10]. Наприклад, токсин-продукують штами Clostridium perfringens і Klebsiella oxytoca можуть викликати важкі симптоми або коліт [9, 12, 13]. Норовірусна інфекція в позалікарняних умовах зазвичай проявляється нетривалої блювотою, однак у госпіталізованих пацієнтів найчастіше триває довше і може бути особливо важкої у хворих після трансплантації органів [14]. Лекарственноассоціірованная діарея на тлі хіміотерапії також може бути важкою і клінічно неотличимой від ІСД [15].
захворюваність
Внутрішньолікарняна діарея є розповсюдженим явищем і реєструється у 22-32% пацієнтів [10]. У недавньому дослідженні у 485 госпіталізованих пацієнтів діарея була виявлена в 12% випадків, в тому числі у 27% хворих, госпіталізованих на 3 тижні і більше [3]. У групах високого ризику, таких як пацієнти після трансплантації стовбурових клітин, діареї виявляли в 80% випадків [16].
Патофізіологія
Традиційно розрізняють діареї осмотичні, секреторні і запальні. Однак у госпіталізованих пацієнтів такий розподіл видається спрощеним через те, що у них часто одночасно є кілька чинників: травми, запалення, інфекції, зміни дієти, вплив ліків та ін. [17]. В останні роки велика увага приділяється ролі кишкової мікрофлори, яка представляє собою складне співтовариство, що включає ≥ 1013 мікроорганізмів, що мешкають в кишечнику, і грає важливу роль в підтримці здоров'я людини [5, 17]. У здоровому стані мікробіота і господар взаємодіють на основі взаємного співдружності: господар забезпечує джерелами живлення і навколишнім середовищем, а мікробіота бере участь у травленні, обміні речовин, імунному гомеостазі, опорі інфекції. У госпіталізованих хворих прийом антибіотиків і інші втручання, порушуючи цей баланс, викликають діарею [4-6]. Таким чином, антибіотики широкого спектру дії і великі концентрації антимікробних препаратів в просвіті кишечника збільшують ризик розвитку антибиотикоассоциированной діареї (AAД).
Під ААД увазі діарею, що розвивається на тлі прийому антибіотиків і не має інших причин. В даний час виділяють три основних механізми розвитку ААД. По-перше, антибіотики можуть надавати прямий вплив на слизову оболонку шлунково-кишкового тракту (ШКТ). Даний механізм ніяк не пов'язаний з властивою цього класу препаратів антибактеріальну активність. Наприклад, макроліди є агоністами мотілінових рецепторів і здатні прискорювати моторику шлунку, викликаючи таким чином діарею. Клавуланова кислота, яка входить до складу амоксициліну / клавуланату, також здатна стимулювати перистальтику тонкого кишечника. А пеніциліни в дуже рідкісних випадках можуть викликати сегментарний коліт [15]. По-друге, антибіотики змінюють мікробний пейзаж кишечника. Вони руйнують бактерії, які зазвичай виробляють бутират, необхідний для епітеліальних клітин товстого кишечника, що призводить до Непереварювання вуглеводів, епітеліальної дисфункції, підвищеної осмотической навантаженні в просвіті кишечника і, як наслідок, до діареї [5, 6]. Ще одним потенційним механізмом для ААД є зниження бактеріального метаболізму жовчних кислот, тому що жовчні кислоти впливають на секреторну функцію епітелію товстого кишечника [6]. Продовжують вивчатися механізми, за допомогою яких зміни в мікрофлорі призводять до підвищеної сприйнятливості до інфекцій (наприклад, викликаної C. difficile) і вносять внесок у розвиток діареї, пов'язаної з ентеральним харчуванням, хіміотерапією, променевою терапією [17]. ІСД також змінює кишкову флору [9]. Крім того, важливе значення надається індивідуальним відмінностям в мікробному метагеноме, які можуть грати свою роль в схильності пацієнтів до діареї, інфекції або важкої хвороби [17].
Диференціальна діагностика
ВБД відрізняється від діареї, що виникла поза стаціонаром, за кількома напрямками. На відміну від гострої діареї, яка часто є інфекційним захворюванням, ВБД не пов'язана з епідемічними небезпечними періодами [3, 10, 18]. Крім того, діагностика інфекції у госпіталізованих пацієнтів ускладнюється високим рівнем безсимптомного носійства (наприклад, C. difficile) і відсутністю легкодоступних діагностичних тестів для виявлення інших потенційних інфекційних захворювань [11, 14, 19]. У свою чергу, швидке виявлення інфекційних збудників, особливо C. difficile і норовірусів, сприяє швидкому обмеження передачі інфекції іншим госпіталізованим пацієнтам [11, 14].
Інфекційні причини ВБД, пов'язані з прийомом антибіотиків
Clostridium difficile
В даний час найбільш значущим ентеропатогенну, що викликає ВБД, вважається C.difficile, на частку якого припадає до 25% всіх випадків ААД і практично всі випадки псевдомембранозного коліту. C.difficile є грамположительной спорообразующей анаеробної паличкою, що отримала свою видову назву (англ. Difficult - важкий) через раніше мали місце труднощів в культивуванні [17]. У дослідженнях 30-х років минулого століття було продемонстровано її наявність в шлунково-кишковому тракті у 50% і більше здорових новонароджених (але не у дорослих). Тому вона тривалий час вважалася комменсалом, тобто природним мешканцем ШКТ. Однак пізніше, в 70-х рр. ХХ століття, це думка була спростована. В даний час інфекція, викликана C.difficile, є однією з найбільш частих нозокоміальних (госпітальних) інфекцій. Зараження C.difficile відбувається з екзогенного джерела, шлях зараження - фекально-оральний [10]. До кінця 4-го тижня перебування в стаціонарі половина хворих інфікується C. d ifficile [20]. Спори цього патогена широко поширені в лікарняній середовищі (приміщення, обладнання, носійство у персоналу і пацієнтів) і можуть зберігатися до 40 днів після виписки хворого [20]. Таким чином, для розвитку діареї, зумовленої C.difficile, необхідне поєднання двох умов - зміни складу нормальної мікрофлори кишечника, що сприяє колонізації C.difficile, і зараження патогеном з екзогенного джерела. Хоча існує понад 400 штамів C.difficile, захворювання викликають тільки штами, які продукують токсини [21], які після ендоцитозу епітеліальними клітинами товстого кишечника ушкоджують актин цитоскелета, обумовлюючи загибель клітин. Токсин А порушує зв'язок клітин слизової товстого кишечника з базальноїмембраною і пошкоджує ворсинчастий епітелій. Токсин В викликає апоптоз, причому його цитотоксичний ефект виражений більш ніж в 1000 разів сильніше, ніж у токсину А. Обидва токсину стимулюють макрофаги і моноцити, що за допомогою інтерлейкіну-8 сприяє інфільтрації тканин нейтрофілами [21]. Виразність клінічних проявів залежить від факторів ризику з боку пацієнта, перш за все від його иммунореактивности. Хворі з низьким рівнем імуноглобулінів класу G (IgG) до токсину А схильні до більш важкому перебігу захворювання, в той час як особи з високим рівнем цього імуноглобуліну зазвичай видужують спонтанно [21]. ІСД, як правило, пов'язана з попереднім прийомом антибіотиків, але може бути наслідком дії інших факторів, що порушують кишкову мікрофлору [11, 16].
ІСД діагностується на підставі клінічних симптомів (таких як діарея) і лабораторного підтвердження наявності токсин-продукує штаму С. difficile в калі. В даний час для діагностики ІСД використовують імуноферментний аналіз (ІФА) для виявлення токсинів А і В (експрес-тести), імунологічний аналіз (загальний антиген) і метод ампліфікації нуклеїнових кислот з метою виявлення генів, які кодують продукцію С.d ifficile токсинів А і В . Немає необхідності у визначенні чутливості С.d ifficile до антибіотиків з клінічної метою, але дане дослідження може виконуватися в рамках епідеміологічного нагляду [29].
Діагностика ІСД представляє певні труднощі через неможливість провести адекватне тестування в багатьох лабораторіях. Дослідження на виявлення токсин-продукує штаму С. difficile в калі має проводитися всім пацієнтам з підозрою на ААД. У практичній діяльності діагностичні тести для виявлення ІСД повинні використовуватися у всіх хворих, які звертаються до лікаря загальної практики з діареєю і з анамнестичними вказівками на недавнє застосування антибіотиків (протягом попередніх трьох місяців, або якщо діарея з'явилася через 3 дні після госпіталізації). До групи ризику відносять пацієнтів у віці старше 65 років, c хронічної супутньої патологією, а також хворих з негативними результатами тестів з приводу інших видів кишкової інфекції [30].
У багатьох країнах рівень обізнаності лікарів та інших медичних працівників про даної інфекції недостатній. Низька настороженість медичного персоналу по відношенню до ІСД може привести до неповної діагностиці або неправильно поставленому діагнозу. Як наслідок: 1) лікування відкладається або не призначено, збільшується ризик важких захворювань і ускладнень; 2) заходи інфекційного контролю затримуються, що може привести до спалаху інфекції; 3) захворюваність недооцінена; 4) збільшується число призначень непотрібних і дорогих діагностичних тестів [31].
Специфічна терапія C.difficile- ААД показана хворим похилого і старечого віку; пацієнтам з супутньою патологією; хворим, яким неможливо скасувати антимікробний препарат; при збереженні діареї, незважаючи на скасування викликав її антибіотика; при наявності ознак коліту (лихоманка, лейкоцитоз, результати ендоскопії) [11].
Терапія першого ряду включає метронідазол в дозі 500 мг всередину 3-4 рази на добу протягом 10-14 днів; його ефективність перевищує 90% [11]. Також ефективний ванкоміцин, який є препаратом вибору у вагітних, при неефективності або непереносимості метронідазолу і застосовується всередину в дозі 125-500 мг 4 рази на день протягом 10-14 днів [11].
Klebsiella oxytoca
Патогенні штами K. oxytoca виробляють токсин, який пригнічує синтез ДНК [13]. Такі штами викликають 50-80% випадків геморагічних колітів після прийому антибіотиків, не пов'язаних з C. difficile, але, мабуть, не є значущою причиною некровяністих ААД [13]. Наприклад, в проспективному дослідженні госпіталізованих пацієнтів з ААД цитотоксические штами К.oxytoca виявлені у 3 з 18 (16,7%) пацієнтів з кривавим проносом, але в жодного з 89 хворих з некровяністой диарей [10]. У недавньому лабораторному дослідженні 429 зразків калу, направленому на виявлення C. difficile, цитотоксичні штами К.oxytoca були виявлені тільки в 2,3% випадків. Ці дані підтверджують, що К.oxytoca відносно рідко виявляється в звичайних зразках випорожнень [22]. Хворіють переважно дорослі. Захворювання починається гостро з болю в животі, кривавого проносу і лейкоцитозу після прийому пеніцилінів або інших антибіотиків [13]. Діагноз підтверджується виділенням чистої культури К.oxytoca (або переважно цього мікроорганізму) з стільця або змивів з товстої кишки. Деякі «дикі» штами К.oxytoca продукують токсини, однак доступних в клініці тестів для їх ідентифікації в даний час немає [10, 22]. Симптоматика зникає після припинення прийому антибіотиків; необхідності в специфічної терапії, спрямованої на К.oxytoca, немає [13].
Clostridium perfringens
Продукують ентеротоксин C. perfringens типу А часто викликають харчові токсикоінфекції і рідко - ААД [9, 12]. Більшість даних про роль C. perfringens в розвитку ААД отримані в перехресних дослідженнях, в яких продемонстровано висока поширеність і велика кількість цих бактерій при симптоматичної діареї в порівнянні з контролем, а також при аналізі спалахів ВБД, асоційованих з C. perfringens і ніякими іншими патогенами [ 12]. Проте, за даними великих досліджень, C. perfringens в якості можливої причини виявляють лише в 1-3% діарейних зразків, хоча в деяких роботах їх частка досягає 8% [9, 21]. Середня тривалість захворювання складає 7 днів, у кожного п'ятого хворого частота стільця ≥ 10 разів на добу, для лікування використовують метронідазол. Повідомлень про псевдомембраной в доступній літературі немає [12]. Менше 5% «диких» штамів С. perfringens продукують токсини, що робить культуральне дослідження непрактичним [21]. Для діагностики можуть використовуватися такі методи, як імуноферментний аналіз і полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР) [9, 21].
інші бактерії
Золотисті стафілококи (особливо метіціллінорезістентние токсин-продукують штами) викликають ААД дуже рідко (0,2-4%) [9]. Сальмонели також рідко викликають ААД та псевдомембранознийколіт [6]. Роль Candida spp. (і зокрема, Candida albicans) доведена побічно, на підставі її виявлення в калі хворих з ААД (понад 105 колонієутворюючих одиниць (КУО) в 1 г кишкового вмісту) і на підставі регресії симптомів ААД після застосування ністатину; однак багато дослідників ставлять під сумнів надійність цих доказів [23].
Інфекційні причини ВБД, не пов'язані з антибіотиками
Норовіруси - основна причина інфекційного гастроентериту - обумовлюють до 90% спалахів у позалікарняної середовищі і 5-30% госпіталізацій з приводу діареї [10, 24]. У лікарнях норовіруси є важливою причиною спалахів, але частота спорадичних інфекцій невідома [14]. Медіана тривалості симптоматики становить 3 дні, однак у хворих після трансплантації органів вона істотно більше; блювота відсутня майже в половині випадків [24]. Рота-, астро- і аденовіруси можуть викликати ВБД у маленьких дітей [25]. В останні роки до збудників позалікарняної діареї додалися ентеротоксигенні штами Bacteroides fragilis, але їх роль у розвитку ВБД не вивчена [19].
Інфекційна Діарея у пацієнтів з імунодефіцітом часто протікає більш трівало и Важко, хоча буває и безсимптомно носійство [9]. У Хворов после трансплантації ОРГАНІВ значний захворюваність, кроме C. difficile, могут віклікаті цітомегаловірусі и шлунково-кишкові віруси (например, рота-, адено- и норовірусі) [9, 10, 18]. Нарешті, паразити и бактерії, Які зазвічай віклікають позалікарняніх діареї (например, Giardia spp., Cryptosporidium spp., Strongyloides spp., Campylobacter spp.), Були віявлені в условиях стаціонару и у пацієнтів после трансплантації. Тому, ймовірно, їх слід враховувати при наявності факторів ризику [9, 10, 31].
Неінфекційні причини нозокомиальной діареї
Лікарсько-індуковані діареї можуть бути запального і незапального генезу і є результатом впливу на кишечник або на мікрофлору [6, 10, 15]. Діарея в якості побічного ефекту зареєстрована у понад 700 препаратів і розвивається у 15-40% хворих, які перебувають на ентеральному харчуванні [15, 17]. Тому лікарські препарати і ентеральне харчування - найбільш часті причини більшості випадків ВБД, особливо у відділеннях інтенсивної терапії, онкологічних і трансплантології [6, 16, 18]. Антибіотики, за різними оцінками, відповідальні за 5-25% всіх медикаментозних диарей, а й інші лікарські препарати також можуть викликати порушення стільця (табл. 1) [9, 10, 15]. Найчастіше діареї розвиваються на тлі прийому протипухлинних препаратів і імунодепресантів, нерідкі і ятрогенні діареї через передозування проносних (табл. 1) [10, 15]. Деякі ліки містять сорбіт або інші вуглеводи в якості наповнювачів, які можуть привести до осмотичної діареї [2, 15]. Роль ентерального харчування як причини діареї можна зменшити шляхом безперервної інфузії і коригування компонентів і клітковини, але діарея зберігається у 10-15% пацієнтів [2, 17].
Широкий спектр хронічних захворювань, таких як непереносимість лактози, запальні захворювання кишечника, синдром подразненого кишечника, діабетичні ентеропатії, можуть сприяти розвитку діареї в лікарнях. Ішемія кишечника є важливою причиною гострого кривавого проносу і болю в животі, що частіше спостерігається у літніх пацієнтів з судинною патологією [27]. У хворих в критичному стані гипоальбуминемия пов'язана з діареєю, але неясно, чи є вона основною причиною або маркером тяжкості захворювання і недоїдання [2]. Аутоімунні реакції є частою причиною послаблення стільця при пересадці кровотворних стовбурних клітин [18].
Поширеність і причини діареї в залежності від групи пацієнтів
Поширеність і причини діареї у госпіталізованих пацієнтів значно різняться. У хворих, госпіталізованих на нетривалий період часу з невеликим обсягом лікувально-діагностичних заходів, діарея розвивається рідко (≤ 5%). При більш тривалому перебуванні в стаціонарі і інтенсивному лікуванні у госпіталізованих в відділення реанімації та інтенсивної терапії, з приводу трансплантації органів або хіміотерапії пухлин діарея виникає частіше - від 15 до 80% (табл. 2) [1, 2, 9, 10, 16, 18]. У таких хворих буває складно визначити конкретну причину симптоматики, але деякі етіологічні фактори зустрічаються частіше, ніж інші (табл. 2).
Діагностика и лікування
діагностика
Насамперед при оцінці пацієнтів з підозрою на ВБД необхідно переконатися в наявності діареї і проаналізувати початок, тривалість і тяжкість симптомів. Слід з'ясувати частоту, консистенцію і обсяг стільця, оцінити будь-які ознаки або симптоми зневоднення, інфекції або сепсису. Наявність важких спастичних болів у животі передбачає розвиток запального процесу, але не є специфічним для інфекції. Блювота також не є специфічною ознакою, але може бути проявом норовірусна інфекції. Кров'янистий стілець при ААД (або ІСД) зустрічається рідко, за винятком геморагічного коліту, асоційованого з К.oxytoca. В даний час при наявності предикторів тяжкості перебігу ІСД немає валідованих критеріїв для розмежування ІСД і не-ІСД [10, 11]. Окрема система класифікації використовується для діареї, викликаної хіміотерапією [26]. ІСД повинна бути виключена у всіх пацієнтів з клінічно значущою діареєю, незалежно від прийому антимікробних препаратів [11]. Необхідно ретельно збирати анамнез захворювання для виключення всіх умов, що сприяють виникненню діареї (наприклад, запальні захворювання кишечника), а також оцінити можливі ятрогенні причини, наприклад передозування проносних. Якщо діарея зберігається тривалий час, а прийом проносних засобів або ІСД виключений, потрібно оцінити наявність або відсутність крові в калі, імунний статус і тяжкість симптомів (рис. 1). Слід вивчити можливість того, що діарея обумовлена прийомом медикаментів (табл. 1) [2, 10, 26]. У хворих, які перебувають на ентеральному харчуванні, для оптимізації терапії слід оцінити швидкість і місце інфузії, склад компонентів розчинів [2, 17]. Визначення норовірусів за допомогою ПЛР може бути виправданим у хворих зі звичайним рівнем імунітету при наявності блювоти, у пацієнтів з ослабленим імунітетом - при персистуванні симптомів, а також при передбачуваних спалахи, коли у декількох пацієнтів або медпрацівників, які перебувають або працюють в одній і тій же палаті , спостерігаються подібні симптоми [24]. Тести на фекальний лактоферрин і інші маркери запалення можуть бути корисними в окремих випадках, але в даний час немає підстав для їх використання в рутинній практиці. Тестування на предмет виявлення інших інфекційних причин рідко призводить до позитивних результатів, за винятком, можливо, пацієнтів після трансплантації внутрішніх органів [27]. У цих хворих слід виключити активну цитомегаловирусную інфекцію та інші шлунково-кишкові віруси, такі як норо-, адено- і ротавірус, проте більшість випадків діареї обумовлені лікарською терапією або реакціями відторгнення трансплантата [10, 18]. У ВІЛ-інфікованих або осіб, які отримують імуносупресивну терапію, при наявності факторів ризику позалікарняних бактеріальних або паразитарних інфекцій, або анамнестичних вказівках на діарею до госпіталізації, допускається культуральне дослідження стільця або тестування на предмет виявлення паразитів, але ці дослідження не слід проводити рутинно [10] . У пацієнтів з кривавої діареєю слід виключити ішемію кишечника [27]. Лабораторна діагностика ентеротоксин-продукують штамів C. perfringens, K. oxytoca і S. aureus, як правило, є важким, до того ж більшість штамів не виробляє токсини.
лікування
У хворих з нормальним рівнем імунітету з легкою діареєю застосовують поетапний підхід [10, 17]. Скасовують проносні засоби; при наявності ІСД призначають відповідну терапію [11]. Препарати, здатні викликати діарею, без яких можна обійтися, слід скасувати, оптимізують ентеральне харчування, при необхідності проводять замісну терапію (перорально або внутрішньовенне заміщення втрат рідини і електролітів) [2, 17]. У деяких випадках прі не-ІСД-діареї можуть бути корисними антидиарейні кошти. Хворі з імунодефіцитом і особи з тяжкою діареєю потребують частого моніторингу та ранньої, більш агресивної терапії. Лікування діареї, індукованої хіміотерапією, описано у відповідних посібниках [26]. Усіх пацієнтів з ІСД або норовірусна інфекцією слід якомога раніше ізолювати.
Прибуток показані для запобігання ААД в педіатричній практиці і для лікування дитячих інфекційних гастроентеритів, але їх безпеку і ефективність у госпіталізованих дорослих не доведені [2, 17]. Зокрема, слід дотримуватися обережності при призначенні пробіотиків пацієнтам з ослабленим імунітетом або при порушеннях цілісності слизової оболонки кишечника [11, 28]. У цих хворих підвищений ризик транслокації пробіотичних організмів з кишечника, а в окремих випадках описані випадки бактеріємії, фунгемії, підвищення летальності [28]. Ці дані потребують подальшого вивчення.
Резюме і напрямки майбутніх досліджень
ВБД є поширеним і недооцінюється ускладненням госпіталізації, як правило, не пов'язаним з ІСД. Етіологія більшості випадків неинфекционная; на диво мало відомо про інші причини ВБД, особливо у пацієнтів у відділеннях інтенсивної терапії, трансплантації та онкологічних. Ліки викликають більшість випадків діареї внаслідок побічних ефектів, токсичності та порушення мікробіоценозу кишечника, які в майбутньому можна буде пом'якшити шляхом змін в лікуванні, за допомогою пребіотиків і пробіотиків. Настійно необхідні систематичні проспективні дослідження з епідеміології та значенням діареї у госпіталізованих пацієнтів з груп високого ризику. Зокрема, слід вивчити захворюваність норовірусами і іншими можливими інфекційними агентами. Відкритим залишається питання про зміни мікробіоценозу кишечника при госпіталізації і ролі кишкової мікрофлори в патогенезі діареї та виникненні ускладнень.
Опубліковані керівництва по діагностиці та лікуванню ІСД [11], але не існує подібних рекомендацій для більшості інших причин ВБД; необхідна також стандартизація критеріїв діагностики, оцінки тяжкості та лікування таких пацієнтів.
список літератури
1. Bunnapradist S., Neri L., Wong W. et al. Incidence and risk factors for diarrhea following kidney transplantation and association with graft loss and mortality // Am. J. Kidney Dis. - 2008. - 51. - 478-86.
2. Wiesen P., Van Gossum A., Preiser JC Diarrhoea in the critically ill // Curr. Opin. Crit. Care. - 2006. - 12. - 149-54.
3. Garey KW, Graham G., Gerard L. et al. Prevalence of diarrhea at auniversity hospital and association with modifiable risk factors // Ann. Pharmacother. - 2006. - 40. - 1030-4.
4. Young VB, Schmidt TM Antibiotic-associated diarrhea accompanied by large-scale alterations in the composition of the fecal microbiota // J. Clin. Microbiol. - 2004. - 42. - 1203-6.
5. Young VB The intestinal microbiota in health and disease // Curr. Opin. Gastroenterol. - 2012. - 28. - 63-9.
6. Beaugerie L., Petit JC Microbial-gut interactions in health and disease. Antibiotic-associated diarrhea // Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol. - 2004. - 18. - 337-52.
9. Asha NJ, Tompkins D., Wilcox MH Comparative analysis of prevalence, risk factors, and molecular epidemiology of antibiotic-associated diarrhea due to Clostridium difficile, Clostridium perfringens, and Staphylococcus aureus // J. Clin. Microbiol. - 2006. - 44. - 2785-91.
10. Polage CR, Solnick JV, Cohen SH Nosocomial diarrhea: evaluation and treatment of causes other than Clostridium difficile // Clinical practice. - 2012. - 55. - 982-989.
11. Cohen SH, Gerding DN, Johnson S. et al. Clinical practice guidelines for Clostridium difficile infection in adults: 2010 update by the Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) and the Infectious Diseases Society of America (IDSA) // Infect. Control. Hosp. Epidemiol. - 2010. - 31. - 431-55.
12. Modi N., Wilcox MH Evidence for antibiotic induced Clostridium perfringens diarrhea // J. Clin. Pathol. - 2001. - 54. - 748-51.
13. Hogenauer C., Langner C., Beubler E. et al. Klebsiella oxytoca as a causative organism of antibiotic-associated hemorrhagic colitis // N. Engl. J. Med. - 2006. - 355. - 2418-26.
14. Lopman BA, Reacher MH, Vipond IB, Sarangi J., Brown DW Clinical manifestation of norovirus gastroenteritis in health care settings // Clin. Infect. Dis. - 2004. - 39. - 318-24.
15. Abraham B., Sellin JH Drug-induced diarrhea // Curr. Gastroenterol. Rep. - 2007. - 9. - 365-72.
16. Bobak D., Arfons LM, Creger RJ, Lazarus HM Clostridium difficile associated disease in human stem cell transplant recipients: coming epidemic or false alarm? // Bone Marrow. Transplant. - 2008. - 42. - 705-13.
17. Whelan K., Schneider SM Mechanisms, prevention, and management of diarrhea in enteral nutrition // Curr. Opin. Gastroenterol. - 2011. - 27. - 152-9.
18. Kamboj M., Mihu CN, Sepkowitz K., Kernan NA, Papanicolaou GA Work-up for infectious diarrhea after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation: single specimen testing results in cost savings without compromising diagnostic yield // Transpl. Infect. Dis. - 2007. - 9. - 265-9.
19. Sears CL Enterotoxigenic Bacteroides fragilis: a rogue among symbiotes // Clin. Microbiol. Rev. - 2009. - 22. - 349-69.
20. Bartlett JC Narrative review: the new epidemic of Clostridium difficile-associated enteric disease // Ann. Intern. Med. - 2006. - 145 (10). - 758-64.
21. Heimesaat MM, Granzow K., Leidinger H., Liesenfeld O. Prevalence of Clostridium difficile toxins A and B and Clostridium perfringens enterotoxin A in stool samples of patients with antibiotic-associated diarrhea // Infection. - 2005. - 33. - 340-4.
22. Zollner-Schwetz I., Hogenauer C., Joainig M. et al. Role of Klebsiella oxytoca in antibiotic-associated diarrhea // Clin. Infect. Dis. - 2008. - 47. - e74-8.
23. Forbes D., Ee L., Camer-Pesci P., Ward PB Faecal candida and diarrhea // Arch. Dis. Child. - 2001. - 84. - 328-331.
24. Glass RI, Parashar UD, Estes MK Norovirus gastroenteritis // N. Engl. J. Med. - 2009. - 361. - 1776-85.
25. Festini F., Cocchi P., Mambretti D. et al. Nosocomial rotavirus gastroenteritis in pediatric patients: a multi-center prospective cohort study // BMC Infect. Dis. - 2010. - 10. - 235.
26 Stein A., Voigt W., Jordan K. Chemotherapy-induced diarrhea: pathophysiology, frequency and guideline-based management // Ther. Adv. Med. Oncol. - 2010. - 2. - 51-63.
27. Feuerstadt P., Brandt LJ Colon ischemia: recent insights and advances // Curr. Gastroenterol. Rep. - 2010. - 12. - 383-90.
28. Morrow LE, Gogineni V., Malesker MA Synbiotics and probiotics in the critically ill after the PROPATRIA trial // Curr. Opin. Clin. Nutr. Metab. Care. - 2012. - 15. - 147-50.
29. Wilcox MH Overcoming barriers to effective recognition and diagnosis of Clostridium difficile infection // Clin. Microbol. Infect. - 2012. - 18 (Suppl. 6). - 13-20.
30. Hensgens MP, Goorhuis A., Dekkers OM et al. Time interval of increased risk for Clostridium difficile infection after exposure antibiotics // J. Antimicrob Chemother. - 2012. - 67. - 742-8.
31. Clostridium difficile infection in Europe // A CDI Europe Report April 2013. - 44.
Arfons LM, Creger RJ, Lazarus HM Clostridium difficile associated disease in human stem cell transplant recipients: coming epidemic or false alarm?