Комплексний підхід до лікування тютюнопаління і нікотинової залежності

В даний час загальновизнано, що тютюнопаління (ТК) є одним з предотвратімих факторів ризику розвитку і передчасної смерті від соціально значущих захворювань: хвороб системи кровообігу, органів дихання і злоякісних новоутворень. Поширеність куріння в Російській Федерації - одна з найвищих серед усіх країн: курить близько 65% чоловіків і 14% жінок [4]. Щорічно від куріння помирає понад 300 тисяч росіян [2]. Нікотинову залежність слід розглядати як захворювання, яке необхідно діагностувати і лікувати, тому відмова від куріння і лікування тютюнової залежності є досить актуальним завданням, що дозволяє продовжити життя і зберегти її задовільну якість.

Перш ніж перейти до обговорення питань, пов'язаних з лікуванням ТК, необхідно розглянути механізм формування нікотинової залежності. Основна роль серед патологічних факторів ТК належить нікотину. Нікотин - алкалоїд без кольору і запаху, що входить до складу рослин сімейства пасльонових, переважно тютюну. Найменування «нікотин» походить від латинського nicotina tabacum, в свою чергу отримав назву від прізвища французького посла Жана Ніко, який привіз насіння і листя тютюну з Португалії до Франції в середині ХVI століття [3]. Нікотин є одним з найнебезпечніших отрут рослинного походження. Людина гине миттєво, якщо дозу нікотину з однієї курильної трубки ввести в організм внутрішньовенно. У момент затягування температура на кінчику сигарети досягає 900 ° C. При курінні відбувається суха перегонка тютюну, в результаті чого утворюються токсичні речовини (близько 4000 компонентів), понад 200 з них небезпечні для організму. Крім нікотину, це ефірні масла, окис вуглецю (чадний газ), вуглекислий газ, аміак, тютюновий дьоготь, радіоактивні речовини, свинець, вісмут, миш'як, калій, а також масляна, оцтова, мурашина, валеріанова і синильна кислоти, сірководень, формальдегід, азот, водень, аргон, метан, ціаністий водень і т. д. Більше 40 з них є канцерогенами. Особливу небезпеку несе радіоактивний ізотоп полоній-210, велика частина якого накопичується в організмі і сприяє розвитку ракових клітин. Нікотин швидко проникає через цереброваскулярний бар'єр і поширюється по мозковій тканині з високою концентрацією в гіпоталамусі, таламусі, середньому мозку, стовбурі і корі головного мозку. Він взаємодіє з нікотиновими холинергическими рецепторами головного мозку, вегетативними гангліями, нейром'язовими синапсами. Активація нікотинових рецепторів викликає вивільнення катехоламінів, включаючи ацетилхолін, норадреналін, дофамін, серотонін, бета-ендорфін і глутамат, що людина відчуває як насолоду, підвищення працездатності, зниження тривоги, зменшення голоду. Нікотинова залежність здебільшого пов'язана з вивільненням дофаміну. Досить швидко у курця з'являється толерантність до нікотину, зникають його центральні токсичні ефекти - нудота, запаморочення, слабкість. Однак збудливу дію нікотину триває недовго. З розвитком толерантності починається стійке пригнічення функцій ЦНС, і для підтримки їх на звичному рівні потрібна все більша кількість нікотину. У зв'язку з цим палить людина збільшує кількість викурених сигарет, щоб отримати той же ефект або посилити його, т. Е. Він починає отримувати більшу кількість шкідливих речовин. Таким чином, розвивається в результаті куріння сигарет нікотинова залежність сприяє постійно зростаючому надходженню в організм великої кількості шкідливих речовин. Нікотин має всі властивості ідеального наркотика. При припинення його надходження в організм розвиваються симптоми відміни, які досягають свого максимуму через 48 годин після відмови і тривають 3-4 тижні. Ознаками синдрому відміни є занепокоєння, дратівливість, поганий настрій, підвищення апетиту, утруднення з концентрацією уваги і пристрасне бажання закурити. Куріння в даний час розглядається не як шкідлива звичка, а як хронічне захворювання, схильне до рецидивів навіть через тривалий час після відмови від тютюну. Лікування нікотинової залежності або хоча б її зниження буде призводити до зниження впливу активних шкідливих речовин на здоров'я людини.

Залежність від тютюну вважається однією з найбільш непереможних. Світовий досвід показує, що лікування ТК має бути комплексним, так як залежність від нікотину проявляється на кількох рівнях: психічному і фізичному. Розрізняють: ТК з психічним компонентом залежності - нав'язливі думки про сигарету, нервозність, звичні дії при закуривания; ТК з фізичним компонентом залежності - виражена тяга до паління. Даний вид ТК характеризується наявністю абстинентного синдрому. Якщо у людини ще не встигла сформуватися фізична залежність від ТК (курець з невеликим стажем), а є тільки психологічна залежність, то основне лікування - це психотерапія. Одним з методів психотерапії є гіпнотерапія. Психотерапевтичне лікування спрямоване на усунення патологічного рефлексу до ТК, зменшення сильної тяги до сигарет. Додатково до психотерапевтичних методів лікування застосовуються методи рефлексотерапії (голковколювання) і медикаментозна терапія. Лікування ТК у людини з великим стажем в основному здійснюється методами рефлексотерапії. Головний метод рефлексотерапії - це голковколювання. Суть цього способу лікування полягає в застосуванні акупунктурних голок, які впливають на біологічно активні точки організму. При цьому значно знижується тяга до паління, слабшають симптоми абстинентного синдрому. Додатковими способами лікування в даному випадку будуть психотерапія і медикаментозна терапія.

Лікування ТК має проводитися не тільки комплексно, а й індивідуально для кожної конкретної людини. Позитивний результат від лікування може бути досягнутий тільки в разі прийняття людиною усвідомленого рішення кинути курити. Відмова від куріння не дається легко. Нікотинова залежність є хворобою, яка класифікується в Міжнародній класифікації хвороб як психічний розлад і розлад поведінки, пов'язані з вживанням тютюну. Вона має більш високий ранг за шкалою фізичної і психічної залежності, ніж алкоголь, амфетаміни і гашиш. Виражену тютюнову залежність, від якої без лікування позбутися неможливо, реєструють у 30-60% курців. Її розвиток залежить від того, в якому віці людина почала палити, стажу та інтенсивності куріння, а також від конституційних і особистісних особливостей людини. Повторне бажання приймати нікотин з тютюнового диму розвивається завдяки його впливу на деякі нейромедіатори, включаючи дофамін, що вивільняються у відповідь на стимуляцію нікотином центральних нікотинових ацетилхолінових рецепторів. Крім того, скасування нікотину призводить до розвитку комплексу фізіологічних і фізичних симптомів (дратівливість, неспокій, головний біль та інші), що призводять до появи бажання закурити, що також підтримує постійний прийом нікотину. Багато палять люди намагаються самостійно кинути палити, але лише 5% з них роблять це успішно.

Першим кроком у лікуванні тютюнової залежності є виявлення осіб, що палять, оцінка куріння як фактора ризику розвитку захворювань і визначення ступеня тютюнової залежності. Оцінка куріння як фактора ризику розвитку захворювань проводиться за індексом кращого людини (ІК). Він розраховується з кількості сигарет, що викурюються протягом доби, яке необхідно помножити на 12 (число місяців в році). ІК> 140 свідчить про високий ризик розвитку хвороб людини, яка палить. Розробка індивідуальної програми відмови і медикаментозної допомоги курцеві повинна передбачати диференційований підхід з урахуванням ступеня нікотинової залежності, оскільки ефективність методів позбавлення від куріння обернено пропорційна вихідній вираженості нікотинової залежності. Для визначення ступеня нікотинової залежності найчастіше використовують опитувальник, розроблений шведським лікарем Карлом Фагерстрема (табл.), Який визначає зв'язок між індивідуальним балом і вагою прояви абстинентного синдрому, тобто чим вище бал, тим сильніше буде проявлятися абстиненція і тим важче буде кинути курити без сторонньої допомоги.

), Який визначає зв'язок між індивідуальним балом і вагою прояви абстинентного синдрому, тобто чим вище бал, тим сильніше буде проявлятися абстиненція і тим важче буде кинути курити без сторонньої допомоги

Ступінь нікотинової залежності оцінюється в балах. Результат складається з суми балів: 0-2 - дуже слабка залежність; 3-4 - слабка залежність; 5 - середня залежність; 6-7 - висока залежність; 8-10 - дуже висока залежність [6]. При відсутності або легкого ступеня нікотинової залежності (0 або менше 4 балів по тесту Фагерстрема) для початку лікування рекомендується психотерапія; при високому ступені синдрому відміни необхідно оцінити потребу в нікотінзаместітельной фармакотерапії. Одночасне призначення різних форм препаратів однієї групи (наприклад, пластир і інгалятор або пластир і назальний спрей) може знизити вірогідність побічних ефектів кожної форми препарату і збільшити ефективність терапії. При середній (5-7 балів по тесту Фагерстрема) і важкої (8 балів і більше) ступеня нікотинової залежності крім психотерапії рекомендують нікотінзаместітельной або що не містить нікотин антинікотинову терапію (варениклин). Різна ступінь нікотинової залежності пояснює, чому одні люди кидають курити легше, а інші стикаються з непереборними труднощами. Якщо відомо, наскільки сильна залежність, простіше знайти оптимальні способи її подолання. При відсутності у лікаря опитувальника, розробленого Фагерстрема, і для швидкого визначення ступеня залежності лікар може поставити пацієнту три питання, на які той повинен відповісти «так» або «ні».

  1. Викурюєте Ви більше 20 сигарет в день?
  2. Палите Ви протягом першої півгодини після пробудження?
  3. Чи відчували Ви сильну тягу або симптоми відміни під час попередньої спроби кинути палити?

Позитивна відповідь пацієнта на всі три питання свідчить про високий ступінь залежності від нікотину. Куріння протягом 5 хвилин після сну також є відображенням високого ступеня нікотинової залежності, а виключно високий її рівень характеризується непереборним бажанням палити вночі. Медикаментозна терапія нікотинової залежності повинна проводитися всім кращим, бажаючим відмовитися від ТК, що істотно знижує ризик відновлення куріння: за даними В. К. Смирнова [5] протягом 5 тижнів до 80% тих, хто кинув палити повертаються до ТК.

Згідно з положеннями доказової медицини, ефективність і безпеку методу лікування повинна бути підтверджена результатами клінічних досліджень (найвища доказовість належить рандомізованих контрольованих випробувань і метааналіз таких досліджень). Гіпноз, психологічні бесіди не мають достатньої доказової бази, хоча це абсолютно не заперечує ефективності таких видів впливу. Найбільша доказова база в даний час накопичена для ряду лікарських препаратів, що використовуються при медикаментозної терапії нікотинової залежності. До таких лікарських засобів відносяться нікотінзаместітельной терапія (НЗТ) (жувальна гумка, назальний спрей, інгалятор, льодяники, пластир Нікоретте); цітізін (Табекс), варениклин (Чампікс) і бупропіон (антидепресант Зибан).

НЗТ є наріжним каменем сучасного підходу до лікування хворих з нікотиновою залежністю. Метод розроблений більше 40 років тому в Швеції на базі численних наукових досліджень. В основі НЗТ лежить ідея про необхідність підтримати силу волі в процесі відмови від куріння шляхом полегшення симптомів відміни. Нікоретте став першим препаратом НЗТ, який втілив новий підхід до лікування тютюнової залежності: вперше був врахований не тільки психологічний, а й фізіологічний чинник. При використанні препаратів Нікоретте в організм надходить мінімально необхідна доза чистого терапевтичного нікотину (менше, ніж в сигареті), але достатня, щоб зняти нікотинову «ломку». Існує кілька лікарських форм препарату: жувальна гумка, що містить 2 і 4 мг нікотину; сублінгвальниє таблетки в дозі 2 мг; розчин для інгаляцій, що містить 10 мг нікотину в одній дозі; лейкопластир (трансдермальна терапевтична система, що забезпечує поступове вивільнення нікотину в кров з дозуванням 5 мг / 16 год, 10 мг / 16 год і 25 мг / 16 год). За даними дослідження, проведеного P. Tonnessen і співавт. [10], застосування нікотінзаместітельной інгалятора протягом року підвищує частоту успішних відмов від куріння в 2-3 рази в порівнянні з плацебо.

У вісімдесятих роках XX століття з'явилися і стали популярними нікотинові пластирі. Механізм їх дії такий: що міститься в них нікотин потрапляє в організм через шкіру, знімаючи стан абстиненції. Максимальна концентрація нікотину в крові з'являється через 6-10 годин. Виводиться нікотин через печінку (з калом), нирки (з сечею) і легкі (з повітрям, що видихається). Курс лікування індивідуальний, але зазвичай становить не менше трьох місяців. Зазвичай лікування починають з найбільшою дози (пластир з вмістом 15 мг нікотину), після чого переходять на пластирі в 10 мг та 5 мг. Згідно з дослідженнями європейських учених, нікотин активує іонні канали в клітинах шкіри, що провокує запалення і свербіж.

Останнім часом серед курців досить популярним засобом для боротьби з курінням стала нікотинова жувальна гумка, завдяки якій нікотин потрапляє в організм через оболонку ротової порожнини. Дослідження показали, що люди, які намагаються кинути палити і жують такі жувальні гумки, домагаються вдвічі кращих результатів, ніж ті, хто намагається позбутися згубної звички без них. Для правильного застосування нікотинових жуйок необхідно покласти шматочок в рот і злегка покусувати до появи дивного присмаку. Потім затиснути жувальну гумку між щокою і яснами. Повторювати процедуру необхідно кожні кілька хвилин. Шматочок гумки повинен діяти приблизно 30 хвилин. Швидке пережовування і ковтання слини не активується дія нікотину і можуть викликати нудоту. Нікотинова жувальна гумка використовується тоді, коли виникає потреба покурити. Для початку може знадобитися від 10 до 12 шматочків гумки в день з поступовим зменшенням цієї кількості з кожним тижнем. Нікотин з жувальної гумки повільніше всмоктується в кров, і кількість споживаного нікотину важко піддається контролю. Деякі вважають, що жувальна гумка з нікотином нешкідлива. Насправді, якщо користуватися нею безконтрольно, то доза нікотину, засвоєна організмом, може виявитися набагато більшою, ніж при курінні. Жувальна гумка з нікотином допомагає тільки позбутися від звички палити (тримати в руці сигарету), а споживання нікотину залишається колишнім.

Сублінгвальниє таблетки і пастилки можуть містити 2 і 4 мг нікотину. Нікотинові таблетки вивільняють нікотину менше, а пастилки - на 25-27% більше, ніж жувальна гумка. Якщо пацієнт продовжує палити або жувати тютюн, то пастилки вживати не слід. При використанні сублінгвальних таблеток можна застосовувати до 80 мг препарату щодня. Рекомендується використовувати 7-8 пастилок на добу, а максимальна доза - 25 пастилок щодня.

Нікотиновий спрей на сьогоднішній день не дуже поширений засіб в боротьбі з нікотиновою залежністю. Є спреї для носа та ротової порожнини. Найбільш часто використовуються носові спреї. Нікотиновий спрей впорскується в обидві ніздрі, де він всмоктується мембранами носа і потрапляє в вени, а по ним в серце і мозок. Ця система доставки нікотину діє трохи швидше, ніж пластирі та жуйки, хоча і не настільки швидко, як сигарета. Доза - 1 мг в кожну ніздрю. Лікування починають з однієї-двох доз на годину, мінімум це 8 доз на день, а максимум - 40 доз в день. Для більшості користувачів термін лікування спреями повинен бути скорочений до 6-8 тижнів. Небажані побічні явища: короткочасне роздратування носа, горла, чхання, сльозотеча, виділення з носа. Ці симптоми зазвичай пропадають через 5-7 днів.

Нікотіновій інгалятор містіть картридж з розчин, концентрація нікотіну в якому ставити 10 мг. КОЖЕН інгалятор розрахованій примерно на 300 доз. Оскільки нікотин поглинається переважно слизовою оболонкою ротової порожнини, його надходження в кров починається приблизно через 20 хвилин. Дозування підбирають індивідуально, з урахуванням ступеня вираженості у пацієнта нікотинової залежності. Один картридж замінює 4 сигарети. Якщо пацієнт викурював 20 сигарет в день, слід використовувати 6 картриджів в день. Першу підібрану дозу необхідно використовувати протягом 3-6 тижнів. У цей час можна застосовувати до 12-16 картриджів в день. Підібрану дозу поступово знижують протягом 3 місяців, скорочуючи її на 25% в місяць.

Доза препаратів для НЗТ підбирається індивідуально і залежить від ряду факторів (віку, антропометричних даних, тяжкості нікотинової залежності, вираженості симптомів нікотинової абстиненції). Лікування складається з двох етапів: на першому етапі проводиться постійна (базова) терапія нікотінзаместітельной препаратами протягом 1-2 тижнів відмови від куріння. Мета терапії на першому етапі - створити постійну концентрацію нікотину в крові, перешкоджає розвитку синдрому відміни. На даному етапі найбільш зручна форма лейкопластиру, що забезпечує постійне тривале вивільнення нікотину в кров, так як при вираженій нікотинової залежності прийом препаратів може вимагатися кожну годину, а в ряді випадків і частіше. Потім проводиться поступове зниження дози нікотину до повного скасування базової НЗТ (тривалість лікування індивідуальна). На даному етапі можливе використання будь-яких лікарських форм никотинсодержащих препаратів. Загальна тривалість лікування становить 3-6 місяців, зниження дози препарату до повної його відміни проводять протягом 2-3 місяців. Завдяки високій ефективності і можливості гнучкого підходу до лікування тютюнової залежності НЗТ включена сьогодні в комплекс пріоритетних заходів, які ВООЗ рекомендує урядам країн для успішної боротьби з ТК.

Лікарські препарати, що не містять нікотин. Препарат рослинного походження Табекс призначений для лікування хронічного никотинизма, тобто допомагає тим, хто хоче або змушений відмовитися від куріння. Його терапевтичний ефект заснований на тому, що на тлі куріння він створює неприємні симптоми нікотинової передозування, що стимулює знижувати кількість викурених сигарет або зовсім відмовитися від куріння. 1 таблетка містить 1,5 мг активної речовини цитизину, одержуваного з рослини Cytisus laburnum (рокитник сланкий). На весь курс (25 днів) рекомендується приблизно 100 таблеток. Однак треба враховувати, що рекомендовані виробником дозування розраховані на злісних курців, і індивідуальну дозування треба підбирати індивідуально. Як правило, для людей з невисокою інтенсивністю куріння (до десяти сигарет в день) індивідуальне дозування істотно нижче рекомендованої, і підібрати її можна, орієнтуючись на власне самопочуття.

Відома австрійська компанія «ГлаксоСмітКляйн» зробила прорив в області фармакологічних препаратів від куріння, випустивши таблетки Зибан - засіб від нікотинової залежності, що не містить в своєму складі нікотину. Механізм дії препарату простий: під час відмови від куріння головна діюча речовина - бупропіон перешкоджає нейтралізації в організмі курця дофаміну - «гормону задоволення». Дія речовини бупропіон засноване на його антідепрессантних властивості, що дає кидає курити психологічний комфорт, який є важливим фактором у процесі відмови від куріння. Таким чином, лікування за допомогою препарату Зибан в корені відрізняється від нікотинозамінна методів, які покликані підтримати звичний рівень нікотину в крові в разі відмови від куріння. Зибан діє безпосередньо на ті ділянки мозку, які контролюють рівень дофаміну в крові.

Варениклін (Чампікс) - частковий агоніст нікотинових рецепторів. Виробники цього препарату стверджують, що в 50% випадків засіб дозволяє курцям відмовитися від тютюну за 7 тижнів [7]. На сьогоднішній день це найефективніший препарат для лікування нікотинової залежності [1]. Варениклін випускається в таблетках для перорального прийому. Схема прийому препарату наступна: в перші 3 дні варениклин приймається в дозі 0,5 мг 1 раз в день, в наступні 4 дні доза збільшується до 1 мг / добу (по 0,5 мг 2 рази на день), з другого тижня лікування препарат приймають по 1 мг 2 рази на день. Період лікування становить 12 тижнів. При появі побічних ефектів доза препарату може бути зменшена до 1 мг / сут при зберігається двократному прийомі. Найбільш частим побічним ефектом препарату є нудота слабкою або середньої інтенсивності, що не вимагає його скасування. Варениклін швидко всмоктується, досягаючи максимальної концентрації через 3-4 години після прийому, легко проникає в тканини, в тому числі в ЦНС. Не рекомендується його комбінація з препаратами НЗТ внаслідок акумуляції та посилення побічних ефектів терапії [8, 9].

Таким чином, на сьогоднішній день можливий вибір препаратів для лікування ТК і нікотинової залежності, ефективних з позицій доказової медицини. Мабуть, тільки комплексна терапія, що включає методи рефлексотерапії і психотерапії плюс медикаментозне лікування дозволить позбутися від даного виду токсикоманії. Метод комплексної терапії передбачає серйозний настрій самого пацієнта і його мотивоване бажання кинути курити, тому головною умовою для успішного лікування ТК і стійкої ремісії є серйозне ставлення пацієнта до лікування, його активна співпраця з лікарем і ретельне виконання всіх рекомендацій.

література

  1. Кукес В. Г., Маринин В. Ф., Гаврисюк Е. В. Варениклін - препарат нового покоління для лікування тютюнової залежності // Клин. фармакологія і терапія. 2009 18 (3), 1-5.
  2. Масленникова Г. Я., Оганов Р. Г. Вплив куріння на здоров'я населення: місце Росії в Європі // Проф. заболить. і зміцнення здоров'я. 2002; 6: 17-20.
  3. Марцевич С.Ю., Лукіна Ю. В. Проблема тютюнопаління в Росії. Медикаментозна терапія нікотинової залежності: нові і старі препарати з позицій доказової медицини.
  4. Оганов Р. Г., Ткаченко Г. Б. Актуальні проблеми попередження поширеності куріння тютюну. Матеріали конференції «Ситуація, пов'язана з курінням тютюну в Росії». М., 2001; 21-22.
  5. Смирнов В. К., Єрмолова О. І., Сперанська О. І. Актуальні питання терапії тютюнової залежності // Наркологія. 2010 6, 36-39.
  6. Чучалин А. Г., Сахарова Г. М., Новиков К. Ю. Практичний посібник з лікування тютюнової залежності // Русс. мед. журнал. 2001, 21, 2-19.
  7. Ebbert JO, Sood A., Hays JT et al. Treating tobacco dependence; review of the best and latest treatment options // J. Thor.Oncol. 2007; 2: 249-256.
  8. Foulds J. The neurobiological basis for partial agonist treatment of nicotine dependence : Vareniclin // Int. J Clin Pract. 2006; 60: 571-576.
  9. Obach R., Reed-Hagen A., Krueger S. et аl. Metabolism and disposition of varenicline, a selective acetylholine receptor partial agonist, in vivo and in vitro // Drug Metab Dis. 2006; 34: 121-130.
  10. Tonnesen P., Nurregard J., Mikkelsen K. et al. A double-blind trial of a nicotine inhaler for smoking cessation // JAMA. 1993; 269: 1268-1271.

І. В. Андрющенко, кандидат медичних наук
Е. В. Малініна

ГОУ ВПО ВГМУ Мінздоровсоцрозвитку Росії, ВАТ «РЖД» НУЗ Відділкова лікарня, Владивосток

Контактна інформація про авторів для листування: vahnenko[email protected]

Купити номер з цією статтей в pdf

Викурюєте Ви більше 20 сигарет в день?
Палите Ви протягом першої півгодини після пробудження?
Чи відчували Ви сильну тягу або симптоми відміни під час попередньої спроби кинути палити?