Консервативне лікування ранніх форм остеохондропатії головки стегнової кістки у дітей - Практична медицина - Практична медицина. Журнал для практикуючих лікарів і фахівців

1. Non-operative treatment of early osteochondropathy of the hip in children

І.Ф. АХТЯМОВ1, В.В. ЛОБАШОВ1, О.Г. АНІСІМОВ2

1Казанскій державний медичний університет, 420012, м Казань, вул. Бутлерова, д. 49

2Республіканская клінічна лікарня, 420064, м Казань, Оренбурзький тракт, д. 138

Ахтямов Ільдар Фуатовіч - доктор медичних наук, завідувач кафедрою травматології і ортопедії, тел. (843) 221-36-68, e-mail: [Email protected]

Лобашов Владислав Васильович - аспірант кафедри травматології та ортопедії, тел. + 7-937-778-51-70, e-mail: [Email protected]

Анісімов Олег Георгійович - доктор медичних наук, завідувач відділенням анестезіології та реаніматології, тел. (843) 221-36-68, e-mail: [Email protected]

Авторами розроблений спосіб консервативного лікування остеохондропатии головки стегнової кістки на ранніх стадіях, до закінчення стадії фрагментації. В якості методу використовувалася пролонгована епідуральна аналгезія протягом 6-10 діб. В результаті блокування симпатичних волокон відбувається вазодилатація, що призводить до поліпшення мікроциркуляції в тазостегновому суглобі. Результати застосування у семи пацієнтів показали, що даний спосіб дозволяє усунути больовий синдром і відновити функціональні можливості пацієнта безпосередньо після закінчення курсу лікування і протягом восьми місяців після лікування.

Ключові слова: остеохондропатії головки стегнової кістки, консервативне лікування, пролонгована епідуральна аналгезія.

IF AKHTYAMOV1, VV LOBASHOV1, OG ANISIMOV2

¹Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012

2Republic Clinical Hospital, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064

Non-operative treatment of early osteochondropathy of the hip in children

Akhtyamov IF - D. Med. Sc., Head of the Department of Traumatology and Orthopedics, tel. (843) 221-36-68, e-mail: [Email protected]

Lobashov VV - postgraduate student of the Department of Traumatology and Orthopedics , tel. + 7-937-778-51-70, e-mail: [Email protected]

Anisimov OG. - D. Med. Sc., Head of the Department of Anesthesiology and Resuscitation, tel. (843) 221-36-68, e-mail: [Email protected]

The authors have developed a new method for non -operative treatment of the initial stages (before finishing the fragmentation stage) of osteochondropathy of the hip. The method included prolonged epidural analgesia during 6-8 days. As a result of medicament sympathectomy, the blood vessels are dilated and microcirculation in a hip region is improved . Short-term results in 7 patients showed reduction of the pain syndrome and improving of the hip functioning after the treatment and during eight months after its termination .

Key words: osteochondropathy of the hip, non-operative treatment, prolonged epidural analgesia.

Остехондропатиями головки стегнової кістки (ідіопатичний асептичний некроз) у дітей є актуальною проблемою з огляду на ураження дітей шкільного віку (5-12 років), ранньої інвалідизації [1] і недостатньо ефективного лікування. Згідно з даними мультіцентральних досліджень, консервативне і оперативне лікування при цій патології мають вельми скромні результати лікування. Так, наприклад, у дітей при лікуванні з використанням фізіотерапії позитивні результати становлять 33-39%, при ортезуванні - 20-49%, тоді як остеотомія стегнової кістки дає 43-65%, а остеотомія клубової кістки - 55% позитивного результату [2, 3].

В основі етіології захворювання лежить мутація колагену другого типу [4]. Захворювання прийнято вважати багатофакторним з роллю генетичних чинників і впливом навколишнього середовища [5-7]. Не завжди остеохондропатия проходить стадії фрагментації і імпресійної перелому [8], деякими авторами відзначається, що може наступити спонтанний регрес захворювання [9].

Матеріал і методи

У відділенні ДРКБ р Казані в 2013-2015 рр. проводилась пролонгована епідуральна аналгезія семи пацієнтам протягом 6-8 діб: з підтвердженим діагнозом остеохондропатии головки стегнової кістки в першій стадії - 5 пацієнтам і 2 пацієнтам - з деформуючим коксартрозом 2-й стадії. Подача лікарського препарату (0,2% -ний Наропіну, здійснювалася інтермітірованно кожні 12 годин при допомоги інфузійної помпи Vogt M (Hamburg) зі швидкістю 2-8 мм / год, з блокуванням чутливих волокон і збереженням рухової активності пацієнта, що дозволяло проводити лікувальну фізкультуру для зміцнення м'язів стегна. Пацієнти з коксартрозом були включені в дослідження для порівняльної оцінки ефективності даного методу при дегенеративно-дистрофічних процесах і непрямого підтвердження методу.

Середній вік у хворих з остеохондропатій (3 дівчинки і 2 хлопчика) склав 8 років (6-12 років). Вік пацієнтів з коксартрозом (2 дівчинки), склав 14 і 16 років.

У всіх пацієнтів був різного ступеня вираженості симптомокомплекс: біль в області тазостегнового суглоба, обмеження рухів в ураженому тазостегновому суглобі, порушення ходи. При оцінці стадій остеохондропатии використовувалася класифікація Waldenstrom в модифікації Herring, згідно з якою хвороба проходить чотири рентгенологічні стадії [10]:

1-я стадія. Ущільнення і зменшення голівка стегнової кістки (ГБК), кісти і просвітлення в метафізі. Як правило, триває ця стадія не більш 6 місяців.

2-я стадія, фрагментації. Контури ГБК склерозіровани, але зберігаються ділянки просвітлення. Тривалість стадії в середньому 8 місяців.

3-тя стадія, відновлення. Відбувається збільшення висоти і поліпшення сферичності ГБК. Мертві клітини заміщаються новими, починаючи з центру і поширюючись на периферію. Тривалість цього етапу в середньому триває 51 місяць і закінчується, коли вся ГБК реоссіфіціруется.

4-я стадія, резидуальная. У цю фазу немає змін щільності кістки, але форма ГБК може змінитися. Остаточна форма ГБК розвивається, як тільки завершиться зростання скелета. Форма ГБК може широко варіюватися від нормальної до плоскої по завершенні цього етапу.

Всім хворим проведена рентгенографія кульшових суглобів у двох проекціях. Для оцінки окремих елементів суглоба і їх взаимоориентации проводилася магнітно-резонансна томографія (Siemens з дозволом 1,5 т).

Мікроциркуляцію досліджували за допомогою аналізатора ЛАКК-02 на різних рівнях нижньої кінцівки. Проводилися вимірювання величини середнього потоку крові (М) в інтервалах часу, середнє коливання перфузії (ɓ), а також коефіцієнт стану мікроциркуляції (Kv) в областях тазостегнового суглоба, колінного суглоба і першого пальця стопи в обох кінцівках.

Для оцінки інтенсивності болю використовувалася візуальна аналогова шкала. Вона призначена для визначення суб'єктивного відчуття пацієнтом болю в момент дослідження і використовується для визначення динаміки інтенсивності болю. Шкала являє собою горизонтальну лінію, під лівим краєм якої написано «відсутність болю», а під правим - «нестерпний біль». Хворий повинен поставити вертикальну лінію поперек зазначеної горизонтальної в тому місці, яке найбільше відповідає інтенсивності болю. Таким чином, повна відсутність болю оцінюється в 0 балів, а максимальна біль - 10 балів.

Обгрунтування розробленого методу лікування

Одна з провідних ролей в патогенезі остеохондропатии головки стегнової кістки віддається місцевого порушення кровообігу внаслідок впливу інтравазального чинників в умовах недорозвиненою судинної мережі [11]. За даними літератури, існує невелика кількість методів, які впливають на цю ланку патогенезу і мають недостатню ефективність. Серед цих методів - комбіноване консервативне лікування (фізіотерапія і лікувальна гімнастика, витягування тазостегнового суглоба), гірудотерапія, голкорефлексотерапія [12].

Давно відомо, що регіонарні блокади місцевим анестетиком дозволяють поліпшити мікроциркуляцію, ведуть до ліквідації гіпоксії тканин, дозволяють спазм при ішемії, зменшують больовий синдром [13]. Так вже в 1964 р Школьникова Л.Г., Селивановим В.П. і Цодиксом В.М. була запропонована внутрітазовая симпатична блокада 0,2% -ним розчином новокаїну в якості протишокової терапії при переломах таза і в поєднанні з пошкодженням внутрішніх органів і нижніх кінцівок. Була відзначена хороша консолідація переломів, нормалізація гемодинаміки, дозвіл м'язового спазму і хороший знеболюючий ефект [14].

Як лікування коксартрозу А.Л. Гіммельфарб в 1980 р застосовувалися паравертебральні новокаїнові блокади в якості альтернативи оперативному лікуванню. При цьому відзначалася ремісія від 2,5 до 7 років [15]. В якості самостійного консервативного лікування ранніх стадій асептичного некрозу головки стегнової кістки у дорослих І.Ф. Ахтямова і співавт. був запропонований метод пролонгованої епідуральної аналгезії на рівні поперекового відділу спинного мозку. Було відзначено уповільнення течії асептичного некрозу з позитивною клінічною динамікою. Метод дозволив відстрочити тотальне ендропротезірованіе тазостегнового суглоба на період до 6 років [16].

Розроблений спосіб консервативного лікування хвороби остеохондропатии головки стегнової кістки (заявка на патент 2013137690) полягає в подачі 0,2% -ного Наропіну епідуральний простір за допомогою одноразової Микроинфузионная помпи протягом 6-10 діб. Концентрація цього місцевого анестетика підбирається вибірково, коли блокуються вегетативні волокна передніх корінців і чутливі волокна задніх корінців спинного без порушення рухової функції нижніх кінцівок. За допомогою блокування симпатичних волокон знижується тонус м'язової стінки вен нижньої кінцівки і вазодилатація судин. При цьому поліпшується венозний відтік і артеріальний кровообіг.

Швидкість введення препарату варьіруетс від 2 до 8 мл на годину, що обумовлено індивідуальною чутливістю до препарату. Тим самим лікувальний ефект досягається без істотного зниження працездатності.

клінічний приклад

Пацієнт Р., 12 років, зі скаргами на біль в лівому тазостегновому суглобі, кульгавість протягом чотирьох місяців; в квітня 2013 р поставлений діагноз: остехондропатиями головки стегнової кістки (Хвороба Легга-Кальве-Пертеса зліва, 1-й ст.), фіброзна дисплазія верхньої третини правої великогомілкової кістки. Больовий синдром до лікування склав 5 балів. Показники мікроциркуляції в ураженому тазостегновому суглобі знижені на 78%, дельта σ - 0%, коефіцієнт Kv менше норми на 342%.

Стандартне консервативне лікування у вигляді фізіотерапії і парафіну в даному випадку було протипоказано. Від операції батьки пацієнта відмовилися. В асептичних умовах, під загальною анестезією встановлений катетер в епідуральний простір на рівні L2-3. Подача 0,2% -ного Наропіну здійснювалася за допомогою інфузійної помпи Vogt M зі швидкістю 6 мл на годину, було відзначено зниження сили нижніх кінцівок. Швидкість скоригована поетапно до 4 мл на годину, до відновлення рухової функції і наявність симпатичного блоку. Тривалість щоденного введення анестетика склала 12 годин на добу, протягом 8 днів. Після першого курсу лікування відзначено поліпшення стану: збільшення згинання і ротаційних рухів в тазостегновому суглобі, купірування больового синдрому, поліпшення ходи.

Через 7 місяців після проведеного лікування больовий синдром склав 0-1 балів, мікроциркуляція в ураженому тазостегновому суглобі увелічілпсь до 152% в порівнянні з нормою, середнє коливання перфузії склало (ɓ) 50%, різниця коефіцієнта стану мікроциркуляції (Kv) збільшилася на 40% по порівняно зі здоровим суглобом. Функціональні можливості оцінені як відмінні. За даними рентгенографії - часткове відновлення висоти головки лівої стегнової кістки в передньозадній проекції, склерозування вогнища некрозу в бічній проекції.

Таким чином, стався регрес захворювання, поліпшення мікроциркуляції області ураженого суглоба і купірування больового синдрому.

Малюнок 1.

Пацієнт Р. Діагноз: Хвороба Пертеса зліва, 1-й ст. Фіброзна дисплазія верхньої третини правої великогомілкової кістки

Примітка: (А1-2) рентгенограми тазостегнового суглоба в прямій проекції за місяць до початку лікування;

(б1-2) рентгенограми тазостегнових суглобів через 7 місяців після курсу лікування епідуральної анальгезией;

(в) фіброзна дисплазія верхньої третини правої великогомілкової кістки;

(г1-2) функціональні можливості під час проведення епідуральної аналгезії

Первинні результати спостережень

Всім семи хворим проведено один курс пролонгованої епідуральної аналгезії місцевим анестетиком Наропіну. Всі п'ять пацієнтів з остеохондропатій головки стегнової кістки знаходяться на лікуванні по даний час і відзначають відсутність больових відчуттів і близький до нормального обсяг рухів в суглобі. Відзначено поліпшення мікроциркуляції в порівнянні з пацієнтами, які отримують стандартне консервативне лікування.

У двох пацієнтів з коксартрозом і больовим синдромом відзначалося купірування болю і поліпшення функціональних можливостей під час і безпосередньо після лікування. При спостереженні від 3 до 6 місяців було виявлено повернення больового синдрому, але меншої інтенсивності.

При проведенні епідуральної аналгезії були відзначені реакції у вигляді помірного зниження тиску, слабкості в нижніх кінцівках, що коригувати зниженням швидкості введення препарату. Алергічних реакції виявлено не було.

висновки

1. Відзначено регрес остеохондропатій головки стегнової кістки на тлі лікування епіідуральной анальгезией на термін до 7 місяців.

2. Пролонгована епідуральна аналгезія покращує мікроциркуляцію в області тазостегнового суглоба, покращує функціональні можливості пацієнта, усуває больовий синдром.

3. Розроблений метод може застосовуватися при лікуванні остеохондропатии головки стегнової кістки на ранніх стадіях і як купірування больового синдрому при коксартрозе, як відстрочки або альтернативі оперативного втручання. Необхідні подальші спостереження і віддалені результати при лікуванні таких хворих.

ЛІТЕРАТУРА

1. Баїндурашвілі А.Г., Соловйова К. С., Зальотін А. В. Інвалідність дитячого населення Росії внаслідок травм і захворювань кістково-м'язової системи // Геній ортопедії. - 2013. - №1. - С. 5-8.
2. Terjesen T. The natural history of Perthes 'disease // Acta Orthop. - 2010 Dec. - 81 (6). - Epub 2010 Nov 11. - P. 708-714.
3. Herring J., Kim H., Browne R.Legg-Calvé-Perthes disease: Part II. Prospective multicenter study of the effect of treatment on outcome // J Bone Joint Surg Am. - 2004. - 86. - Р. дві тисячі сто двадцять одна.
4. Bahmanayar S., Montgomery SM Maternal smoking during pregnancy, other prenatal and perinatal factors, and the risk of Legg-Calve-Perthes disease // Pediatrics. - 2008. - Vol. 122. - P. 459-64.
5. Kim HK Pathophysiology and new strategies for the treatment of Legg-Calvé-Perthes disease // J Bone Joint Surg Am. - 2012 Apr 4. - Vol. 94 (7). - P. 659-69. doi: 10.2106 / JBJS.J.01834.
6. Su P., Li R., Liu S., Zhou Y., Wang X. Age at onset-dependent presentations of premature hip osteoarthritis, avascular necrosis of the femoral head, or Legg-Calve-Perthes disease in a single family, consequent upon a p. Gly1170Ser mutation of COL2A1 // Arthritis Rheum. - 2008. - P. 1701-1706.
7. Miyamoto Y., Matsuda T. A recurrent mutation in type 2 collagen gene causes Legg-Calve-Perthes disease in a Japaneese family // Hum Genet. - 2007. - Vol. 121. - P. 625-634.
8. АхтямовІ.Ф. Захворювання тазостегнового суглоба у детей.Діагностіка і хірургічне лікування / І.Ф. Ахтямов, AA Абакаров, AB Білецький. - Казань, 2008. - С. 455.
9. АбальмасоваЕ.А. Остеохондропатии // Детскаяартрологія. - М .: Медицина, 1981. - С. 284-303.
10. Herring JA Legg-Calves-Perthes Disease. In Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, pp. 675. Edited by Herring, JA // Elsevier Health Sciences. - 2001. - P. 231.
11. Хісаметдінова Г.Р. Сучасні дані про анатомію і кровопостачанні тазостегнового суглоба, клініці і діагностиці його запально-некротичного ураження // Вісник Російського Наукового Центру Рентгенорадіологіі МОЗ Росії. - 2008. - Т.1, №8. -З. 18.
12. Лобашов В.В. Консервативне лікування хвороби Легг-Кальве-Пертеса (огляд літератури) // Сучасне мистецтво медицини. - 2013. - №5. - С. 3-9.
13. Ибатуллин І.А., Тараско А.Д., Фаїзов Т.Т. та ін. Регіонарні блокади в хірургії: Керівництво для лікарів. - Казань, 2003. - С. 13-14.
14. Школярів Л.Г., Селіванов В.П., Цодикс В.М. Пошкодження тазу і тазових органів. - М., 1966. - С. 267.
15. Гиммельфарб А.Л.Коксартроз і його хірургічне лікування: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - Казань, 1980. - С. 355.
16. Ахтямов І.Ф., Анісімов О.Г., Будяк Ю.В., Коваленко О.М. Новий спосіб лікування ранніх форм асептичного некрозу головки стегнової кістки (попереднє повідомлення) // Вісник травматології та ортопедії ім. М.М. Приорова. - 2011.- №1. - С. 33-37.

REFERENCES

1. Байндурашвілі А.Г., Солов'єва К.С., Залетіна А.В. Інвалідність дитячого населення Росії внаслідок травм та захворювань опорно-рухового апарату. Генія ортопедії, 2013, вип . 1, с. 5-8 (на рус.).
2. Терсесен Т. Природна історія хвороби Пертеса. Арта Ортоп. 2010, грудень, 81 (6), epub 2010 11 листопада, стор 708-714.
3. Оселедець Дж., Кім Х., хвороба Брауна Р. Легга-Кальве-Пертеса: частина II. Перспективне багатоцентрове дослідження впливу лікування на результат. J Bone Joint Surg Am, 2004, том. 86, rr. +2121.
4. Бахманаяр С., Монтгомері С. М. Куріння матері під час вагітності, інші пренатальні та перинатальні фактори та ризик захворювання Легга-Кальве-Пертеса. Педіатрія, 2008, вип. 122, стор 459-64.
5. Кім Х.К. Патофізіологія та нові стратегії лікування хвороби Легг-Кальве-Пертеса. J Bone Joint Surg Am, 2012 р. 4 квіт., Т. 94 (7), стор 659-69. doi: 10.2106 / JBJS.J.01834.
6. Су П., Лі Р., Лю С., Чжоу Ю., Ван X. Вік при виникненні залежних від передлежання остеоартриту стегна, аваскулярного некрозу головки стегнової кістки або хвороби Легга-Кальве-Пертеса в одній родині на п. Gly1170Ser мутація COL2A1. Артрит Рев, 2008, стор 1701-1706.
7. Міямото Ю., Мацуда Т. Рецидивуюча мутація гена колагену 2 типу викликає хворобу Легга-Кальва-Пертеса в сім’ї Джапанезе. Hum Genet., 2007, том. 121, арк. 625–634.
8. Ахтьямов І.Ф., Абакаров А.А., Белецький А.Б. Заболення тазобедренного системи в детективі. Діагностика та хірургічне лікування. Хвороби тазостегнового суглоба у дітей. Діагностика та хірургічне лікування]. Казань, 2008. С. 455.
9. Абальмасова Е.А. Остеохондропатія. Децька артрологія. М .: Медицина, 1981. Ст. 284-303.
10. Оселедець Дж. А. Захворювання Легг-Тельс-Пертеса У «Педіатричній ортопедії» Тачджіяна, стор. 675. Під редакцією Геррінга, JA Elsevier Health Sciences, 2001. С. 231.
11. Хісаметдінова Г.Р. Поточні дані про анатомію та кровопостачання стегна, клініку та діагностику його запальних та некротичних уражень. Вісник Російського Научного Центру Рентгенорадіологія Мінздрава Росії, 2008, т. 1, ні. 8, с. 18 (на рус.).
12. Лобашов В. В. Консервативне лікування хвороби Легга-Кальве-Пертеса (огляд). Современное искусство медицины, 2013, вип. 5, с. 3-9 (у рос.).
13. Ібатуллін І.А., Тарасько А.Д., Файзов Т.Т. та ін. Регіональні блокади в хірургії: Обласна блокада в хірургії: Методичні рекомендації для лікарів. Казань, 2003. Стор. 13-14.
14. Школьников Л.Г., Селіванов В.П., Цодикс В.М. Повреждение тазы и тазовых органов . Москва, 1966. С. 267.
15. Gimmel'farb А. Л. Коксартроз і его хірургічне лікування: автореф. дис. ... д-ра мед. наук [Коксартроз та його хірургічне лікування. Конспект дис. Доктор мед. наук.]. Казань, 1980. С. 355.
16. Ахтямов І.Ф., Анісімов О.Г., Будяк Ю.В., Коваленко А.М. Новий спосіб лікування ранніх форм аваскулярного некрозу головки стегнової кістки (попередня доповідь). Vestnik travmatologii i ortopedii im. Н. Н. Приорова , 2011, вип . 1, с. 33-37 (у рос.).