Лапароскопічна холецистектомія NOTES

У 1700 роках Bozzini припустив, що хірургічні втручання можуть бути виконані через природні отвори в тілі людини. Його ідеям не представлялося бути реалізованими аж до початку 21 століття. В останні десятиліття відбувається різкий якісний еволюційний стрибок в хірургії. Вершиною цього процесу стала поява мінімально інвазивних технологій, спрямованих на зменшення післяопераційних ускладнень. Одним з напрямків мінімально інвазивної хірургії, є хірургія через природні отвори (NOTES). Суть методу полягає в доступі в черевну порожнину без виконання будь-яких розрізів на передньої черевної стінки - «хірургія без шрамів». Входом в черевну порожнину можуть служити шлунок, піхву, сечовий міхур, товста кишка.

Перша трансвагінальна холецистектомія (технологія NOTES) була виконана в Росії в 2008. Незважаючи на очевидний успіх даної методики, хірурги всього світу намагалися ще більше мінімізувати наслідки операції для пацієнта, дотримуючись свого головного принципу - безпека оперативного втручання.

Одним з таких аспектів стала мініатюризація робочого інструментарію до діаметра голки, що призвело до появи нової технології - мінілапароскопіческой хірургії. В даний час з'єднання цих двох технологій, призвело до появи нового напряму в хірургії - мінілапароскопіческі-асистував хірургії через природні отвори (minilaparoscopy-assisted natural orifice surgery (MANOS)).

З усіх природних отворів, вагінальний є в даний час найбільш перспективним, тим більше, що гінекологи використовують цю техніку входу в черевну порожнину з 1940-х років.

Незважаючи на явний недолік цього методу (застосовується лише для жінок), його гідності - можливість безпечного входу в черевну порожнину, швидке і надійне його закриття, низький рівень ускладнень, дозволяє використовувати його у всіх областях хірургії.

Для виявлення ЖКХ, визначення ступеня запалення в стінці жовчного міхура, а також вибору правильної індивідуальної тактики хірургічного лікування, необхідно надіслати мені на особисту електронну адресу повний опис УЗД органів черевної порожнини, бажано гастроскопію, необхідно вказати вік і основні скарги. У рідкісних випадках при підозрі на камені в протоках, необхідно виконати ендоскопічне ультразвукове дослідження проток і підшлункової залози. Тоді я зможу дати більш точну відповідь на ваше ситуації.

Техніка виконання гібридної NOTES холецистектомії

Операційний стіл наведено в положення Транделенбурга.

Положення хірургічної бригади показано на рис. 1. У параумбілікальной область вводиться голка Вереша, накладається карбоксіперітонеум. Після накладення карбоксіперітонеум, по внутрішньому краю пупка вводимо 5 мм троакар (рис. 2) і жорсткий 30º ендоскоп Hopkins II Telescopes (компанія Storz).

Виконуючи ревізію черевної порожнини, опускаємо головний кінець пацієнта з метою видалення петель тонкої кишки з малого таза для візуалізації заднього склепіння піхви (cul-de-sac). Наступним етапом, асистент відводить матку в стан anteflexio, що дає прекрасний огляд заднього склепіння і вводить подовжений 10 мм троакар через заднє склепіння піхви в черевну порожнину під контролем лапароскопа (рис. 3).

Малюнок 1. Лапароскопічна холецистектомія за технологією (NOTES). Розташування операційної бригади (Пучков К.В. і співавт., 2012 року)

Малюнок 2. Лапароскопічна холецистектомія за технологією (NOTES). Місце введення 5 мм троакара (Пучков К.В. і співавт., 2012 року)

Далі ми рекомендуємо змінити лапароскоп на подовжений (42см) жорсткий 45º ендоскоп Hopkins II Telescopes (компанія Storz) і ввести його через 10 мм троакар. Як тільки камера змінилася, головний кінець пацієнта піднімається. У 5 мм порт вводиться диссектор, додатково ми вводимо 3 мм інструмент в праве підребер'я. Ми завжди розпилюємо розчин місцевого анестетика на обидва купола діафрагми з метою купірування френикус-симптому в ранньому післяопераційному періоді. З метою створення додаткової тракції і здійснення диссекции в області кишені Гартмана, в правому підребер'ї вводиться пряма атравматична голка з поліпропіленової ниткою Surgipro (компанія Covidien), прошивається дно жовчного міхура (рис. 4), голка виколює поруч з місцем вкола на передній черевній стінці, НЕ зав'язується, а фіксується затискачем з необхідним для тракції натягом (рис. 5).

Малюнок 3. Лапароскопічна холецистектомія за технологією (NOTES). Введення 10 мм троакара через заднє склепіння піхви (Пучков К.В. і співавт., 2012 року)

Малюнок 4. Лапароскопічна холецистектомія за технологією (NOTES). Прошивання дна жовчного міхура прямий голкою (Пучков К.В. і співавт., 2012 року)

Малюнок 5. Лапароскопічна холецистектомія за технологією (NOTES). Трансабдомінальні «маріонеткові» шви (Пучков К.В. і співавт., 2012 року)

Малюнок 6. Лапароскопічна холецистектомія за технологією (NOTES). Перетин протоки і артерії (Пучков К.В. і співавт., 2012 року)

Далі, як і в традиційній лапароскопічної холецистектомії, виділяються міхуровопротока, міхурово артерія інструментів Endo Dissect 5мм (компанія Covidien). Кліпування структур відбувається через 5мм умбілікальним порт титановими кліпсами Endo Clip 10 мм (компанія Covidien), по 3 на артерію і проток з їх подальшим перетином інструментом Endo Shears 5 мм (компанія Covidien) (рис. 6).

Жовчний міхур відокремлюємо від ложа монополярний коагулятором, завжди відтягуючи міхур в протилежну від печінки сторону. Одним із завершальних моментів є отримання жовчного міхура - в черевну порожнину трансвагинально вводиться спеціальний пластиковий контейнер Endo Catch або Endobag (компанія Covidien), далі, видаливши попередньо з препарату нитка, міхур укладається в контейнер. Ми знову змінюємо камеру, переводимо хворого в положення Транделенбурга, вводимо через 10мм троакар ендоскопічні щипці, захоплюємо контейнер і під контролем лапароскопа витягаємо його з черевної порожнини (рис. 7). Останнім етапом є отримання 5мм троакара з черевної порожнини, ушивання рани заднього склепіння піхви розсмоктується плетених ниткою Polysorb 2,0 (компанія Covidien). Шкіра зашивається внутрішньошкірним швом Surgilene 4/0 (USS Syneture Suture). Прокол після 3 мм інструменти не вшиваються.

Малюнок 7. Лапароскопічна холецистектомія за технологією (NOTES). Витяг жовчного міхура з черевної порожнини в пластиковому контейнері (Пучков К.В. і співавт., 2012 року)

Малюнок 8. Лапароскопічна холецистектомія за технологією (NOTES). Видалений жовчний міхур і конкременти (Пучков К.В. і співавт., 2012 року)

Тривалість операції становить 30-45 хвилин, пацієнт може бути виписаний зі стаціонару через 12-24 години. Контрольний огляд проводимо через 5-6 днів. Шви не знімаються, так як виконані розсмоктується ниткою.

Бібліографія професора Пучкова К.В. з хірургічного лікування жовчнокам'яної хвороби з технологій NOTES і MANOS (трансвагінальні операції)

Пучков К.В., Хубезов Д.А., Пучков Д.К., Родимов С.В. Мініінвазивні лапароскопічні методики лікування захворювань жовчного міхура: навчальний посібник для лікарів-хірургів // ГБОУ ВПО РязГМУ МОЗ Росії. - Рязань: РІО РязГМУ, 2015. - 115 с.



Пучков К.В., Пучков Д.К. ХІРУРГІЯ ЖОВЧНОКАМ'ЯНОЇ ХВОРОБИ: лапароскопія, мінілапароскопія, єдиний порт, трансанальна доступ, симультанні операціі.-М.: ВД "Медпрактика-М" 2017, 312 с.

1. Пучков К.В., Андрєєва Ю.Є. Трансвагінальна холецистектомія: технічні аспекти і переваги методу // Ендоскопічна хірургія 2009.-т.15, №1. - С.198-199.
2. Puchkov K., Andreeva Y., Melnikov. NOTES - technologies in pelvic surgery // Abstracts book of the 13-th World Congress on controversies in obstetrics gynecology & infertility, 4-7 November 2010, Berlin, Germany. - P.17-18.
3. Forgione A., Puchkov KV, Andreeva YE, Kislov V., Sosnin N., Pugliese R. Transvaginal endoscopic cholecystectomy: the first 100 cases. Operative and long-term results from an international multicenter study group // Abstracts book of the 18-th EAES Congress 2010 16-19 June 2010, Geneva, Switzerland. - P.94.
4. Puchkov K., Andreeva Y., Melnikov. NOTES - technologies in pelvic surgery // Abstracts book of the 13-th World Congress on controversies in obstetrics gynecology & infertility, 4-7 November 2010, Berlin, Germany. - P.17-18.
5. Пучков К.В., Андрєєва Ю.Є., Мельников А.Л. Оптимізація хірургічного малоінвазивного доступу в Лєчна жовчно-кам'яної хвороби // Альманах Інституту хірургії ім. А.В. Вишневського. Т.6, №1 (1) - 2011. «Матеріали XIV З'їзду Товариства ендоскопічних хірургів Росії». - Москва, 2011. - С. 214-215.
6. Puchkov KV, Andreeva YE, Khubezov DA, Puchkov DK The idea is to optimize the choice of a method of operation for the treatment of cholelithiasis (laparoscopy, minilaparoskopy, SILS port, NOTES) // Abstracts book of the 20-th EAES Congress 2012 , 20-23 July, 2012, Brussels, Belgium. - P.126.
7. Puchkov KV, Andreeva YE, Puchkov DK SILS technology in surgery and gynecology // Abstracts book of the 20-th EAES Congress 2012 20-23 July, 2012, Brussels, Belgium. - P.161.
8. Пучков К.В., Пучков Д.К. Транслюминальная (NOTES) мінілапароскопіческі-асистувала холецистектомія - нове «слово» в лікуванні ЖКХ // Ендоскопічна хірургія 2013. -Випуск №2., №1. - С.185-186.
9. Puchkov DK, Puchkov KV Evaluating the effectiveness of different endoscopes while performing minilaparoscopy-assisted natural orifice (MANOS) cholecystectomy // Abstract book of the 21th International Congress of the EAES. - Vienna, 2013.
10. Puchkov KV, Puchkov DK Simultaneous laparoscopic right hemicolectomy with intraperitoneal performing of anastomosis, hysterectomy with transvaginal extraction of colon // Abstract book of the 21th International Congress of the EAES. - Vienna, 2013.
11. Puchkov KV, Dobychina A., Korennay V., Puchkov DK Simultanious single and multi port laparoscopic surgery in gynecology // Abstract book of the 21th International Congress of the EAES. - Vienna, 2013.
12. Puchkov KV, Puchkov DK Minilaparoscopy-assisted natural orifice (MANOS) cholecystectomy - a new "word" in the treatment of gallstone disease // Abstract book of the 21th International Congress of the EAES. - Vienna, 2013.
13. Патент на винахід № 2013117186 РФ МПК8 А61 В17 / 02. Спосіб тимчасової фіксації органів черевної порожнини і малого таза при лапароскопічекіх операціях і пристрій для його здійснення / К.В.Пучков, В.В. Корінна, Д.К.Пучков.- №2013117186 / 14; заявл. 15.04..2013; опубл. 27.10.2014, Бюл.30.
14. Пучков К. В., Пучков Д.К., Хубезов Д.А. Транслюминальная (NOTES) мінілапароскопіческі асистувала, однопрокольная і традиційна лапароскопічна холецистектомія - що вибрати? Оцінка результатів лікування пацієнтів з неускладненій жовчнокам'яної хворобою і поліпоз жовчного міхура // Ендоскопічна хірургія. - 2013. - №6. - С.16 - 22.
15. Пучков К. В., Пучков Д. К., Хубезов Д. А. Лапароскопічна холецистектомія із застосуванням методики єдиного лапароскопічного доступу. Новий метод лікування хронічної жовчнокам'яної хвороби і поліпозу жовчного міхура // Кубанський медичний вісник. - 2013. - №5. - С. 155 - 160.
16. Пучков К. В., Пучков Д. К. Порівняльна оцінка застосування мініінвазивних лапароскопічних методик в лікуванні захворювань жовчного міхура // Ендоскопічна хірургія. - 2014. - Т20. - №1. - С. 326 - 327.
17. Пучков К.В., Пучков Д.К. Результати застосування мініінвазивних лапароскопічних методик в лікуванні жовчнокам'яної хвороби та поліпозу жовчного міхура // Матеріали Міжнародної науково-практичної конференції «Ендовідеохірургія в умовах багатопрофільного стаціонару», СПб .: Изд-во «Людина та її здоров'я», 2014 г. - С. - 98 - 100. ISBN 978-5-9905495-4-8.
18. К. В. Пучков, Д. К. Пучков, Д. А. Хубезов. Транслюминальная гібридна міні-лапароскопически асистувала холецистектомія - новий крок в еволюції хірургії без шрамів // Журнал імені академіка Б. В. Петровського. - 2014. - № 3. - С. 48 - 54.
19. Пучков К.В., Пучков Д.К. Результати застосування мініінвазивних лапароскопічних методик в лікуванні захворювань жовчного міхура // Альманах Інституту хірургії ім. А.В. Вишневського. Т.10, №1 - 2015. «Матеріали XVIII З'їзду Товариства ендоскопічних хірургів Росії». - Москва, 2015. - С. 339-340.
20. Пучков К.В., Пучков Д.К. Порівняльна оцінка застосування сучасних лапароскопічсекіх методик в лікуванні доброякісних захворювань жовчного міхура // VI Конгрес Московських хірургів «Невідкладна і спеціалізована хірургічна допомога». Матеріали конгресу. 10-11 червня 2015 г. Москва, Москва: Изд-во «Альт Консул», 2015 г. - С. 71 - 72.
21. Пат. 2013117186 РФ МПК8 А61 В17 / 02. Спосіб тимчасової фіксації органів черевної порожнини і малого таза при лапароскопічекіх операціях і пристрій для його здійснення / К.В.Пучков, В.В. Корінна, Д.К.Пучков.- №2013117186 / 14; заявл. 15.04..2013; опубл. 27.10.2014, Бюл.30.
22. Пучков К.В., Хубезов Д.А., Пучков Д.К., Родимов С.В. Мініінвазивні лапароскопічні методики лікування захворювань жовчного міхура: навчальний посібник для лікарів-хірургів // ГБОУ ВПО РязГМУ МОЗ Росії. - Рязань: РІО РязГМУ, 2015. - 115 с.
23. Пучков К. В., Пучков Д. К. Порівняльні аспекти застосування єдиного лапароскопічного та традиційного лапароскопічного доступу при лікуванні симультанних захворювань органів черевної порожнини // Московський хірургічний журнал. - 2015. - № 2. - С. 17-20.

Репортажі про майстер-класах проф. Пучкова К.В.