- Загальні відомості
- Причини легеневої кровотечі
- патогенез
- Класифікація
- Симптоми легеневої кровотечі
- діагностика
- Лікування легеневої кровотечі
- прогноз
Легенева кровотеча - небезпечне ускладнення різних захворювань органів дихання, що супроводжується закінченням крові з бронхіальних або легеневих судин і її виділенням через повітроносні шляхи. Легенева кровотеча проявляється кашлем з виділенням рідкої червоної крові або згустків, слабкістю, запамороченням, гіпотонією, непритомним станом. З діагностичною метою при легеневій кровотечі проводиться рентгенографія легенів, томографія, бронхоскопія, бронхографія, ангіопульмонографія, селективна ангіографія бронхіальних артерій. Зупинка легеневої кровотечі може включати проведення консервативної гемостатичної терапії, ендоскопічний гемостаз, ендоваскулярну емболізацію бронхіальних артерій. Надалі для усунення джерела легеневої кровотечі, показано хірургічне лікування з урахуванням етіологічних і патогенетичних факторів.
Загальні відомості
Легенева кровотеча відноситься до числа найбільш небезпечних станів, що ускладнюють перебіг широкого кола захворювань бронхо-легеневої та серцево-судинної систем, хвороб системи крові і гемостазу. Тому проблема надання невідкладної допомоги при легеневій кровотечі актуальна для фахівців в області пульмонології , Фтизіатрії, онкології, кардіології , Гематології, ревматології. Зволікання з проведенням екстрених гемостатичних заходів може викликати швидку загибель хворих. Залежно від вираженості крововтрати та стану, її зумовило, летальність від легеневої кровотечі варіює від 5-15% до 60-80%. Серед пацієнтів з легеневою кровотечею переважають особи зрілого віку (50-55 років) з обтяженої соматичною патологією.
легенева кровотеча
Причини легеневої кровотечі
Часта зустрічальність кровохаркання і легеневої кровотечі визначається поліетіологічностью даних станів. Перше місце в структурі причин легеневої кровотечі належить туберкульозу легенів (Понад 60% спостережень). Значна роль в етіології легеневих кровотеч відводиться неспецифічним і гнійно-деструктивним захворювань - бронхіту , хронічної пневмонії , бронхоектазів , пневмосклерозу , абсцесу і гангрени легкого .
Нерідко причинами легеневої кровотечі виступають аденома бронха , злоякісні пухлини легень і бронхів, паразитарні та грибкові ураження ( аскаридоз , ехінококоз , Шистозоматоз, актиномікоз легень), пневмоконіози ( силікатози , силікоз ). Легеневі кровотечі можуть бути обумовлені неадекватним місцевим гемостазу після ендоскопічної або трансторакальной біопсії , Хірургічного втручання на легенях і бронхах. До легеневого кровотечі можуть призводити сторонні тіла бронхів , Травми грудної клітини ( перелом ребер та ін.).
Крім хвороб органів дихання, кровохаркання і легенева кровотеча можуть виникати при захворюваннях серця і судин: ТЕЛА , Мітральному стенозі, аневризмі аорти , артеріальної гіпертензії , атеросклеротичному кардіосклерозі , інфаркті міокарда . До числа відносно рідкісних причин легеневої кровотечі відносяться легеневий ендометріоз , гранулематоз Вегенера , Системний капілярів ( синдром Гудпасчера ), Спадкова телеангіектазії шкіри і слизових оболонок (синдром Рендю-Ослера), геморагічні діатези та ін. Легенева кровотеча може бути обумовлено порушенням згортання крові при тривалій і погано контрольованою терапії антикоагулянтами.
Факторами, що провокують легенева кровотеча, можуть виступати фізична або емоційне навантаження, інфекції, інсоляція, розлади гемодинаміки, легенева гіпертензія , Менструація (у жінок) і ін.
патогенез
Морфологічну основу для легеневої кровотечі складають витончення і аневрізматіческій розширені гілки легеневої артерії або бронхіальні артерії, а також легеневі вени. Розрив або аррозія змінених судин можуть супроводжуватися легеневою кровотечею різного ступеня тяжкості. При цьому величину легеневої кровотечі в значній мірі визначає калібр пошкодженої судини, а вираженість відбуваються в організмі порушень - темп і інтенсивність крововтрати.
Країни, що розвиваються в подальші розлади пов'язані з обтурацією дихальних шляхів вилилась кров'ю і власне величиною крововтрати. Потрапляючи в бронхи навіть в невеликих кількостях, кров викликає розвиток обтураційних ателектазов і аспіраційної пневмонії . У свою чергу, це призводить до зменшення обсягу функціонуючої легеневої тканини, розладів газообміну, прогресуючого наростання дихальної недостатності , Гіпоксемії.
Гіповолемія і анемія, які супроводжують гостру і хронічну (при рецидивуючих легеневих кровотечах) крововтрату, призводять до загального порушення гомеостазу. Це, перш за все, виражається в активізації фибринолитических і антикоагулянтних механізмів, що викликає посилення схильності до гіпокоагуляції, підвищення проникності судинних стінок. Сукупний результат подібних змін визначає патологічну готовність організму до відновлення легеневої кровотечі в будь-який момент.
Класифікація
У клінічному аспекті важливо розмежувати легенева кровотеча і інше, менш небезпечне, але більш часто зустрічається стан - кровохаркання . Кровохаркання відрізняється за обсягом і темпу виділення крові з повітроносних шляхів. У ряді випадків кровохаркання передує масивному легеневого кровотечі, тому також вимагає проведення повного клініко-рентгенологічного обстеження і невідкладних заходів щодо його купірування. Зазвичай під кровохарканням розуміють виділення при кашлі мокротиння з прожилками або домішкою крові; при цьому кількість виділеної крові не перевищує 50 мл на добу. Збільшення обсягу откашливаемой крові розцінюється як легенева кровотеча.
Залежно від обсягу виділяється при кашлі крові розрізняють мале легенева кровотеча (50-100 мл на добу), середнє (100-500 мл на добу), рясне або важке легенева кровотеча (понад 500 мл крові на добу). Особливо небезпечні «блискавичні» рясні кровотечі, що виникають одномоментно або протягом короткого відрізка часу. Як правило, вони призводять до гострої асфіксії і летального результату.
На відміну від гемоторакса , Легенева кровотеча відноситься до зовнішнім кровотеч . Також зустрічається змішане легенево-плевральної кровотеча.
Симптоми легеневої кровотечі
Клініка легеневої кровотечі складається з симптомокомплексу, обумовленого загальною крововтратою, зовнішньою кровотечею і легенево-серцевою недостатністю . Початку легеневої кровотечі передує поява сильного наполегливої кашлю, спочатку сухого, а потім - з відділенням слизистої мокроти і червоної крові або откашливанием згустків крові. Іноді незадовго до легеневої кровотечі в горлі виникає відчуття булькання або лоскотання, відчуття печіння в грудній клітці на стороні поразки. У початковий період легеневої кровотечі відділяється кров має яскраво-червоний колір, пізніше стає більш темною, іржаво-коричневого. При обтурації бронха згустком крові, легенева кровотеча може припинитися самостійно.
Загальний стан визначається виразністю крововтрати. Для пацієнтів з легеневою кровотечею характерні переляканий вигляд, адинамія, блідість шкірного покриву обличчя, холодний липкий піт, акроціаноз, зниження артеріального тиску, тахікардія , Запаморочення, шум у вухах і голові, задишка. При рясному легеневій кровотечі може виникати порушення зору (сліпота), непритомний стан, іноді блювота і судоми, асфіксія. На 2-3 добу після легеневої кровотечі може розвиватися картина аспіраційної пневмонії.
діагностика
Для встановлення причини легеневої кровотечі нерідко потрібне проведення діагностичного консиліуму за участю фахівців пульмонологів, фтизіатрів, торакальних хірургів , Онкологів, рентгенологів, судинних хірургів , Кардіологів, отоларингологів, ревматологів, гематологів. При аускультативном обстеженні визначаються вологі среднепузирчатие хрипи в легенях і булькающие хрипи в області грудини. При аспірації крові відзначається скорочення перкуторного звуку, шум тертя плеври, ослаблення дихання і голосового тремтіння.
Джерело кровотечі імовірно можна визначити за кольором крові. Виділення червоної, пінистої крові, як правило, вказує на легенева кровотеча; крові темно-червоного, коричневого кольору - на шлунково-кишкова кровотеча . Іноді клініку кровохаркання може симулювати Носова кровотеча , Тому з метою диференціальної діагностики важливо проведення консультації отоларинголога і риноскопии . У сумнівних випадках, з метою виключення кровотечі з шлунково-кишкового тракту, може знадобитися проведення ЕГДС .
Для підтвердження джерела кровотечі в легенях виконується рентгенологічне обстеження: поліпозиційної рентгенографія легенів , Лінійна і Комп'ютерна томографія , МРТ легень . При необхідності звертаються до поглибленого рентгенологічного обстеження: бронхографии , бронхіальної артеріографії , ангіопульмонографіі .
Провідними методом інструментальної діагностики при легеневій кровотечі є бронхоскопія . Ендоскопічне дослідження дозволяє візуалізувати джерело кровотечі в бронхіальному дереві, виконати аспірацію промивних вод, щипцевого і скарифікаційну біопсію із зони патологічних змін.
В периферичної крові при легеневій кровотечі виявляється гіпохромна анемія, кількості, анізоцитоз, зниження гематокритного числа. З метою оцінки вираженості змін в іантизсідальної системах крові досліджується коагулограмма і кількість тромбоцитів. В аналізах мокротиння (мікроскопічному, ПЛР, на кіслоустойчівие мікобактерії) можуть визначатися атипові клітини, мікобактерії туберкульозу, що вказують на етіологію легеневої кровотечі.
Лікування легеневої кровотечі
У лікуванні легеневої кровотечі використовуються консервативні методи, місцевий гемостаз, паліативні і радикальні хірургічні втручання. Терапевтичні заходи застосовуються при легеневих кровотечах малого і середнього обсягу. Пацієнту призначається спокій, надається положення напівсидячи, накладаються венозні джгути на кінцівки. Для видалення крові з просвіту трахеї проводиться трахеальная аспірація. При асфіксії потрібна екстрена інтубація , Відсмоктування крові і ШВЛ .
Медикаментозна терапія включає введення гемостатичних препаратів (амінокапронової кислоти, кальцію хлориду, вікасолу, етамзілата натрію і ін.), Гіпотензивних засобів (азаметонія броміду, гексаметоній бензосульфонат, триметафан камсілата). З метою боротьби з постгеморрагической анемією проводиться замісна трансфузія еритроцитної маси ; для усунення гіповолемії вводиться нативная плазма, реополіглюкін , Декстран або розчин желатину.
При неефективності консервативних заходів вдаються до інструментальної зупинці легеневої кровотечі за допомогою місцевого ендоскопічного гемостазу. Лікувальна бронхоскопія повинна виконуватися в операційній, в умовах готовності переходу до екстреної торакотомії. Для ендоскопічного гемостазу можуть використовуватися місцеві аплікації з адреналіном, Етамзилат, р-ром перекису водню; установка гемостатичну губки, електрокоагуляція судини в місці закінчення крові, короткочасна оклюзія надувним балончиком типу Фогарті або тимчасова обтурація бронха поролоновою пломбою. У ряді випадків ефективної виявляється ендоваскулярна емболізація бронхіальних артерій, що проводиться під контролем рентгена.
У більшості випадків, перераховані методи дозволяють тимчасово зупинити легенева кровотеча і уникнути невідкладного оперативного втручання. Остаточний і надійний гемостаз можливий тільки при хірургічному усуненні джерела кровотечі.
Паліативні втручання при легеневій кровотечі можуть включати оперативну Коллапсотерапия при туберкульозі легенів ( торакопластіку , Екстраплевральная пломбування ), Перев'язку легеневої артерії або поєднання цього хірургічного прийому з пневмотомія . До паліативних втручань вдаються лише у вимушених ситуаціях, коли радикальна операція з яких-небудь причин нездійсненна.
Радикальні операції з приводу легеневої кровотечі передбачають видалення всіх патологічно змінених ділянок легені. Вони можуть полягати в часткової резекції легкого в межах здорових тканин ( крайової резекції , сегментектомію , лобектомія , білобектомія ) Або видаленні всієї легені ( пневмонектоміі ).
прогноз
Навіть одноразове і самостійно зупинилося легенева кровотеча завжди потенційно небезпечно в плані відновлення. Рясне легенева кровотеча загрожує життю хворого. У важких випадках смерть настає в результаті асфіксії, викликаної закупоркою повітроносних шляхів згустками крові і одночасним спастическим скороченням бронхів. Відсоток післяопераційних ускладнень і летальності при операціях, які виконуються на висоті легеневої кровотечі, більш ніж в 10 разів перевищує аналогічні показники при планових операціях.
