Ліцензія лікаря - знак якості або чергова пастка?

Індивідуальне ліцензування всіх без винятку лікарів - світова практика. Таким чином їх залучають працювати якісно і відповідати за результати лікування. Але при цьому їм створені належні умови для надання медичної допомоги на найвищому рівні. Чи зможе український лікар, який не має ні ліків, ні обладнання, нести індивідуальну відповідальність за загальний безлад?

ВЗ Проект нового Закону України «Про заклади охорони здоров'я та медичне обслуговування» декларує обов'язкове ліцензування професійної діяльності. Втім, деякі лікарі, наприклад, ті, що займаються приватною практикою, вже мають ліцензію. Це «дубль два»?

- Дійсно, з терміном «ліцензування» у нас справжній каламбур. Оскільки цей термін довільно переводять з інших мов і так само довільно трактують - виникає колізія з чинним законодавством. Українське законодавство передбачає існування ліцензій і дозволів, які регулюють господарську діяльність. За кордоном все, що стосується професійного регулювання (ліцензія, допуск, членство), - це, по суті, допуск до професії. У нашій країні такого явища поки не існує. Тому нам потрібно вирішувати: або ми залишаємося в нашій старій термінології, або ми відмовляємося від неї і переходимо на світові стандарти. Адже якщо штучно накласти європейську модель на вітчизняну, лікарі - суб'єкти підприємницької діяльності - зобов'язані будуть отримувати як індивідуальну ліцензію на здійснення професійної діяльності, так і ліцензію на господарську діяльність. З'єднати їх у сфері охорони здоров'я не вдасться, та й з точки зору права це недоцільно. Тому найоптимальнішим рішенням буде відмова від нинішньої ліцензії на медичну практику для медичних установ і перехід до своєрідної «сукупності» індивідуальних ліцензій лікарів і акредитації установ. У згаданому законопроекті йдеться про індивідуальний ліцензування лікарів саме як про допуск до професії. Це ширше, ніж ліцензія на господарську діяльність. Якщо лікар недобросовісно виконує професійні обов'язки, не удосконалює свої знання, вміння та навички - він може втратити допуск до професії, хоча забрати у нього диплом ніхто не може.

ВЗ Одвічне питання: а судді хто? Хто видаватиме, припиняти і позбавляти ліцензії наших лікарів?
- У світовій практиці допуск до професії - це власне членський квиток професійної асоціації. Вона має реєстр всіх працівників галузі, стежить, підвищують вони свою кваліфікацію, вирішує, кого позбавляти ліцензії, кому тимчасово призупинити допуск до професії. Самоврядна організація також займається підвищенням професійного рівня лікарів. Крім того, вона розглядає ще й морально-етичні питання, чого ніколи не будуть робити, наприклад, чиновники МОЗ. Міністерство може створити реєстр лікарів, зібрати про них інформацію. Але воно залишить мірилом професіоналізму лікаря атестацію - не зможе вийти за її межі.

ВЗ Втім дехто вважає, що достатньо вдосконалити діючу систему атестації лікарів, і з контролем якості буде порядок.
- Це профанація. Всім добре відомо, що на сьогоднішній день періодична атестація лікарів втратила свою значущу роль в підвищенні професійного рівня - вона відбувається формально. Введення індивідуальних ліцензій передбачає скасування корупційної схеми проведення атестацій. До того ж, система підготовки лікарів в Україні зараз така, що випускник, який отримав диплом про вищу медичну освіту, відразу ж отримує право практикувати. А ось за кордоном такий випускник після закінчення навчання ще повинен бути прийнятий до професійної асоціації.

ВЗ Кому вигідно індивідуальне ліцензування?
- Перш за все головним лікарям закладів. На сьогоднішній день вони контролюють і оснащення лікарні, і її санітарне благополуччя, і ремонти, та ще й трудові ресурси - чи пройшли атестацію і т. П. Коли буде введено індивідуальне ліцензування, керівник установи найменше буде думати про атестацію кожного окремого лікаря, це вже стане турботою самого лікаря і тієї самоврядуванням організації, членом якої він є. І вся відповідальність за непрофесіоналізм також буде покладено на лікаря. Хоча сам лікар теж отримає «плюси» від індивідуального ліцензування - він стане більш самостійним і незалежним. Це унеможливить корупцію в лікувальних закладах, коли підлеглі платять певні «внески» головному лікарю. При індивідуальному ліцензування кожен лікар зможе поскаржитися в самоврядну організацію, і у керівника, що вимагає такі внески, можуть виникнути серйозні проблеми вже з корпорацією лікарів.

ВЗ А в Україні не існує механізму покарання несумлінного лікаря?
- Зараз весь тягар відповідальності за непрофесіоналізм окремого лікаря лягає на заклад, де він працює. Правда, головний лікар може покарати недобросовісного працівника, наклавши на нього дисциплінарні стягнення. Максимальне покарання в плані професійної діяльності - відсторонення від неї лікаря на 3 роки, за рішенням суду, але насправді таке трапляється дуже рідко. Разом з тим індивідуальне ліцензування - це дієвий механізм «відсіювання» з області непрофесійних кадрів. Тобто індивідуальна ліцензія - це дійсно одна з гарантій якості.

ВЗ Це при ідеальних умовах, зокрема, за умов розвиненого лікарського самоврядування. Чи готові в Україні до створення самоврядних організацій?
- Скоріше немає. Не існує навіть правильного розуміння, що це таке. До того ж, такі організації «невигідні» тим лікарям, які прийшли в професію просто заробляти гроші, - це зруйнує їхні плани. Увійти в реєстр самоврядної організації легко, а щоб утриматися там, потрібно постійно брати участь в наукових конференціях, не порушувати морально-етичний кодекс лікаря і т. П.

ВЗ Тоді як буде виглядати механізм надання ліцензій на професійну діяльність в нашій країні, адже прийняття закону вже наближається?
- У тому й біда, що така процедура не розроблена. Це - прерогатива самоврядних лікарських організацій. А якщо це буде просто реєстр Міністерства охорони здоров'я, то лікарі надаватимуть ті ж документи, що і для проходження атестації. До того ж, в згаданому законопроекті немає вказівки на те, що буде підставою для допуску до професії. У більшості країн світу таким підставою є диплом, бали по підвищенню кваліфікації (через участь в конференціях і різних курсах навчання), підписання документа про дотримання етичного кодексу. В Україні ж навіть не визначилися з «гарантом» відповідальності лікаря - з одного боку, існує Клятва лікаря (документ затверджено указом Президента України), з іншого - в законодавстві вживається термін «Присяга лікаря». З юридичної точки зору це вже дві різні поняття. Щоб мінімізувати ризики, пов'язані з впровадженням ліцензування, потрібно чітко прописати, як буде виглядати ця система, в якій послідовності буде впроваджуватися, які передумови призупинення ліцензії лікаря або відсторонення його від практики і т. П.

ВЗ А за що лікарів позбавляють ліцензій в країнах Європи?
- За неналежне виконання своїх службових обов'язків. За конфлікт інтересів (коли лікар направляє пацієнтів тільки до одного лікаря або в одну лікарню, де, наприклад, працює його родич). За недозволені контакти з фармацевтичними компаніями (читай - прибутку), оскільки на Заході детально прописано, якими саме можуть бути такі контакти, який зиск може бути з цього отримана. За непрофесійні комунікації між самими лікарями (наприклад, лікар направив пацієнта на консультацію до іншого фахівця, а той відмовив хворому в консультації). Покарати можуть навіть за споживання алкоголю на робочому місці і т. П.

ВЗ А за лікарські помилки?
- Не стільки за самі помилки, скільки за їх приховування. В Україні лікарські помилки вважаються чимось неймовірно жахливим. У розвинених країнах їх сприймають, перш за все, як предмет для вивчення, аналізу та вдосконалення науки і практики. Звичайно, якщо мова йде не про кримінальну відповідальність (наприклад, несумлінність лікаря - за таке дійсно карають), а, наприклад, коли правильно призначений курс лікування не дає ефекту або хворий знаходиться в лікувальному закладі довше, ніж це передбачено стандартами. За такі помилки не карають, їх аналізують: що сталося, чому сталося і що потрібно зробити, щоб цього не повторилося. І навіть в спеціалізованих медичних журналах існують спеціальні розділи, де лікарі діляться своїми помилками і їх аналізом. Це невід'ємна складова медичної діяльності в цивілізованому світі. А в нашій країні медичні помилки намагаються приховати і кажуть, що їх просто немає.

ВЗ Чи не виявиться, що отримання ліцензії обернеться для лікарів черговим «викачуванням» грошей?
- Я не думаю, що хтось збирається вводити дорогі ліцензії. Це може бути річний членський внесок в кілька сотень або кілька десятків гривень. Знову ж таки, його розмір повинен бути затверджений самоврядною організацією - за згодою членів спільноти. Тому я ще раз підкреслюю: введення ліцензування в Україні має передувати створення самоврядної організації або зміна підходів до атестації лікарів.

Розмовляла Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»

У світі ліцензуванням лікарів займаються професійні асоціації лікарів. У нас поки навіть немає відповідного закону, який визначає їх статус і регулює їх діяльність.

Ще один момент. За кордоном лікар, щоб отримати ліцензію, повинен пройти певну підготовку - практичну, юридичну і т. П. Через деякий час він повинен підтвердити ліцензію або отримати нову (в деяких країнах її видають на обмежений термін). Але справа навіть не в термінах, а в тому, що підготовка лікарів за кордоном і в Україні дуже відрізняється. Наприклад, в області хірургії в Україні перейшли від 1,5-річної інтернатури до 3-річної. Однак до сих пір ніхто не контролює таку підготовку - в світі цим займаються знову ж лікарські асоціації. Тому наші інтерни не виконують (на відміну від резидентів в країнах Європи) чітко визначеного обсягу втручань, необхідного для того, щоб майбутній лікар «відбувся» професійно. І ніхто не визначає такого обсягу, щоб він хоча б приблизно відповідав європейським стандартам. Наприклад, в країнах ЄС вводиться сертифікат «Європейський хірург». Щоб його отримати, лікар повинен пройти тренування на клінічних базах, де є все необхідне для підготовки інтернів, і освоїти там три категорії хірургічних маніпуляцій. Вони включають 800 процедур - УЗД, пункції, ендоскопічні дослідження та т. П. Потім лікар освоює операції трьох рівнів складності. Всього інтерн повинен виконати 1,5 тисячі маніпуляцій і операцій, і таким чином він набуває великий досвід. Тому, коли такий «початківець» отримує ліцензію, він, як кажуть, на голову вищий за наш інтерна, якого допускають хіба що вести історії хвороби, максимум - асистентом в операційну. Хоча нашим інтернам надають перелік маніпуляцій і операцій для практичної підготовки, але їх «виконання» визначається не кількістю здійснених втручань, а позначками типу «виконав», «бачив», «не знаю». І коли роботодавець «отримує» такого інтерна, він не може зрозуміти, що ж той вміє робити. Тому, перш за все в Україні потрібно змінити якість підготовки лікарів, підходи в оцінках діяльності кафедри і їх керівників, які відповідають за підготовку інтернів. Вони повинні не просто «підписувати» інтерну характеристику, а й відповідати за рівень кваліфікації своїх підопічних. Зрештою, потрібно затвердити нові кваліфікаційні характеристики лікаря-хірурга (думаю, і багатьох інших фахівців теж).

Що стосується самої ліцензії, то повинно бути чітко зазначено, якими маніпуляціями, видами операцій повинен володіти лікар, який її отримує. Тоді він буде зацікавлений взяти «по максимуму» в процесі навчання, відвідувати різні курси і т. П. До того ж, перелік вимог, скажімо, до загального хірурга - один, а до кардіохірурга - інший, там своя специфіка, своя «планка» професіоналізму, а, отже, і термін підготовки інший. Тому критерії ліцензування та повинні розроблятися і затверджуватися асоціаціями, а не МОЗ. Інакше це буде щось на зразок нинішньої атестації, коли категорію привласнюють практично за кількість відпрацьованих років. Чи можна порівняти рівень професіоналізму хірурга поліклініки I категорії і хірурга високоспеціалізованої клініки, який також отримує I категорію? За вислугу років потрібно доплачувати, а не «привласнювати» вищі рівні кваліфікації. Тому питання, за які «заслуги» лікар буде отримувати ліцензію і хто буде їх оцінювати, стає ключовим в розробці механізму ліцензування.

Нам також потрібно врахувати помилки минулого, коли, наприклад, МОЗ видає ліцензію на господарську діяльність, і той, хто її отримав, може відкривати клініку, проводити там хірургічні операції, хоча не має на це дозволу ні від асоціації, ні від головного хірурга області, ні відповідного рівня кваліфікації та досвіду. До речі, в Україні протоколи і стандарти лікування також затверджуються профільним міністерством, чого немає в інших країнах. Там це прерогатива асоціацій. Наприклад, міжнародні протоколи використання антибіотиків в лікуванні післяопераційних хворих стверджували аж 16 лікарських асоціацій (нейрохірургів, торакальних хірургів, кардіохірургів і т. Д.).

Але тут є ще одна небезпека. Зараз професійні лікарські асоціації в Україні не відповідають тим вимогам і критеріям, за якими працюють лікарські самоврядні організації світу. У нас таких асоціацій дуже багато, вони подрібнити, нормативно-правове поле, яке б навів лад в цій області, в Україні відсутня. Тому віддати ліцензування асоціаціям в їх нинішньому вигляді - це ризик змінити один вид корупції на інший. Спочатку потрібно прийняти закон про лікарські асоціаціях, а потім передавати їм право видавати ліцензії.

Замість європейської системи індивідуального ліцензування лікаря в Україні діє система атестації та присвоєння атестаційних категорій. Зрозуміло, це зовсім різні підходи, проте в нашій країні під систему атестації вже створена потужна навчальна, наукова і матеріальна база. Тому в першу чергу необхідно вирішити: ми її залишаємо, видозмінює або тотально руйнуємо. Якщо виберемо третій шлях, тоді що побудуємо? Головне, щоб під час революційного руйнування ми не втратили значно більше, ніж отримали! Тому потрібно спочатку відповісти на головні питання: ліцензування лікаря витіснить або тільки доповнить наявну атестацію, які вимоги і критерії будуть існувати для отримання і позбавлення ліцензій і т. П. Наприклад, в деяких спеціальностях, в тому числі і в стоматології, існує кілька спеціалізацій - хірург, терапевт, ортопед, ортодонт. Як бути, коли в сільській місцевості спостерігається нестача лікарів і один стоматолог виконує всі ці функції? Йому отримувати ліцензію на всі спеціалізації одночасно?

Так само турбує лікарів, хто буде видавати ліцензії - держава, приватні структури (наприклад, страхові компанії) або громадські організації (як в Європі - медичні асоціації, лікарські гільдії і т.д.)? Якщо допустити, що це будуть лікарські професійні асоціації (а в нашій країні - це громадські організації), тоді спочатку їх необхідно наділити юридичними правами, а держава повинна створити відповідну систему контролю. Щоб не вийшло, що видавати ліцензії будуть громадські організації, а відповідати за них - держава. Адже завжди знайдеться той, хто «прімажется» до справи, і корупційні механізми запрацюють з новою силою. При таких умовах ліцензування може перетворитися у великий джерело доходу дуже вузького кола людей. Всі ці питання вимагають чітких меседжів управлінського апарату вищого рівня.

Моя особиста думка - сьогодні цілком достатньо ліцензувати лікувальні установи. Як в фармації: аптека має ліцензію, і мені, покупцеві, цього достатньо. Якщо провізор її порушить, власник аптеки буде нести відповідальність. Так повинно бути і в лікувальному закладі. Інакше може вийти так, що, маючи особисту ліцензію, лікар, який завинив, кудись зникне, а відповідати перед пацієнтом взагалі не буде кому.

На думку Профспілки, введення ліцензування професійної діяльності всіх лікарів є передчасним, а також юридично і економічно невиправданим. По-перше, ліцензія буде надавати дозвіл працювати тільки за певним напрямом діяльності, а в умовах реформування нашим лікарям доводиться перекваліфіковуватися, у багатьох сферах лікарських кадрів катастрофічно не вистачає. По-друге, з'явиться ще один дозвільний документ, а, отже, і ризик корупційних механізмів його видачі. До того ж, ліцензію потрібно періодично продовжувати (платно). По-третє, лікарі сьогодні вже знаходяться в певних трудових правовідносинах і зобов'язання отримувати платні ліцензії порушить вимоги ч. 3 ст. 22 Конституції України, яка забороняє звужувати зміст та обсяг існуючих прав і свобод при прийнятті нових законів або внесенні змін до чинних. І головне - перш ніж вводити індивідуальне ліцензування лікарів, їм потрібно створити належні умови праці, адекватно його оплачувати, гарантувати дотримання відповідних соціально-економічних прав і, врешті-решт, подолати прояви корупції в сфері та в країні в цілому.

У той же час має відбутися і реформування системи післядипломної освіти і підвищення кваліфікації медичних працівників, розроблений чіткий правовий статус індивідуального ліцензування та його умов (і до цього має долучитися медична громадськість). Тільки при таких умовах подібне нововведення, яке дійсно є елементом європейської системи стандартів розвитку охорони здоров'я, стане запорукою підвищення якості медичної допомоги, чого ми і прагнемо досягти.

Якщо ви знайшли помилки, віділіть фрагмент тексту та натісніть Ctrl + Enter.