- Патогенетична і симптоматична терапія
- гормональні препарати
- Санація бронхіального дерева
- відхаркувальні препарати
- туберкулінотерапія
Нещодавно пріоритет стаціонарного лікування хворих на туберкульоз був обумовлений соціально-економічними умовами і рівнем розвитку фтизіатрії в Україні. Стаціонарні відділення мали сприятливі умови для обстеження хворих та підтвердження діагнозу, уточнення активності туберкульозного процесу, визначення плану лікування і його виконання. Велике значення надавалося необхідності ізоляції хворого на активний туберкульоз з метою зменшення епідеміологічної небезпеки. Вважалося за необхідне лікувати хворих в умовах стаціонару до припинення бактеріовиділення і закриття порожнин розпаду.
Лікування в амбулаторних умовах хворих з вперше виявленим туберкульозом легень, як основна форма лікування, в Україні практично не застосовувалося. Така форма була прийнята тільки після завершеного етапу лікування в умовах стаціонару або санаторію. Поширеною була думка, що амбулаторне лікування не забезпечує гігієно-дієтичного режиму, ускладнює контроль за проведенням антимікобактеріальною терапії, переносимість протитуберкульозних препаратів і тому ефективність його нижче, ніж в стаціонарі.
Останнім часом цю концепцію переглянули. Обгрунтуваннями для перегляду стали зміни соціально-економічних умов, вдосконалення методики обстеження хворих, розширення можливостей терапії і хірургії туберкульозу, запозичення світового досвіду.
Хворі з вперше виявленим туберкульозом значно розрізняються по своїй соціальній структурі. Багато з них ведуть асоціальний спосіб життя, зловживають алкоголем, вживають наркотики. Разом з тим нерідкі випадки виявлення туберкульозу у людей розумової праці і службовців, осіб з вищою освітою. Тому все більшої тенденцією є значна диференціація хворих на тих, хто хоче вилікуватися від туберкульозу швидко і ефективно, і тих, хто навіть в умовах стаціонару неправильно виконує медичні призначення. При таких умовах госпіталізація всіх хворих з вперше виявленим туберкульозом не завжди доцільна. Разом з тим слід мати на увазі, що лікування в стаціонарі дорожче амбулаторне в 2-3 рази.
Попереднє подання про необхідність обов'язкової госпіталізації хворого туберкульоз легень з метою повноцінного обстеження застаріло. Сучасні лабораторні та рентгенологічні методики обстеження дозволяють швидко провести повне обстеження вперше виявленого хворого на туберкульоз легень в амбулаторних умовах. Вони дозволяють уточнити діагноз, вирішити питання активності туберкульозного процесу та визначити раціональну лікувальну тактику. Сьогодні у фтизіопульмонологічної клініці немає методів обстеження, які вимагали обов'язкової госпіталізації, за винятком торакоскопии і відкритої біопсії.
Науковий прогрес і розширення можливостей лікування туберкульозу легенів дозволяє визначити амбулаторну антимікобактеріальна терапію в системі проти туберкульозних заходів. Широке впровадження в практику нових протитуберкульозних препаратів, зокрема рифампіцину і його похідних, дозволило істотно підвищити ефективність лікування туберкульозу. Численні дослідження підтвердили високу ефективність, яка досягається при одночасному призначенні рифампіцину і ізоніазиду можливість відносної стерилізації вогнища туберкульозного запалення.
Призначення сучасних комбінацій протитуберкульозних препаратів при неускладненому туберкульозі легенів дозволяє протягом 3-4-х тижнів досягти практично абсолютного припинення бактеріовиділення, і хворий не небезпечний для оточуючих.
Принципово важливе значення для розширення хіміотерапії в амбулаторних умовах є дані по високій ефективності і хорошої переносимості основних протитуберкульозних препаратів: ізоніазиду, рифампіцину, піразинаміду та етамбутолу, які можна приймати 1 раз в день.
Сучасні високоефективні схеми хіміотерапії дозволяють не тільки істотно скоротити тривалість лікування, а й ширше використовувати интермиттирующую методику прийому препаратів, досить зручну в амбулаторних умовах. Розширюють можливості лікування в амбулаторних умовах хворих з вперше виявленим туберукулезом легких і новими формами багатокомпонентних препаратів. При належному лабораторного контролю небезпека розвитку побічних реакцій при лікуванні в амбулаторних умовах не відрізняється від такої в стаціонарі.
Розширення можливостей лікування туберкульозу легенів обумовлено також розвитком хірургії. Ризик при оперативних втручаннях істотно зменшився, а при окремих формах туберкульозу став мінімальним. У деяких випадках хірургічні методи можуть вже на ранніх етапах лікування доповнювати хіміотерапію, забезпечуючи істотне скорочення загальних термінів лікування і покращуючи його результати. Тривале перебування в умовах стаціонару робить хворих пасивними, знижує їх зацікавленість в швидкому лікуванні. Частота відмов від запропонованих операцій різко зростає, незважаючи на наявність свідчення і можливості. Амбулаторне лікування не надає істотного негативного впливу на соціальний і психологічний статус пацієнтів і дозволяє повніше використовувати можливості сучасної хірургії туберкульозу.
У світовій практиці амбулаторна хіміотерапія вперше виявлених хворих на туберкульоз легень вже давно набула широкого застосування. Спеціальні дослідження показали, що стаціонарного лікування потребують близько 25% вперше виявлених хворих і амбулаторне лікування розглядається як пріоритетний метод при туберкульозі легенів. Його застосування у вперше виявлених хворих в більшості випадків не тільки високоефективне, але і не призводить до збільшення захворюваності контактують з хворими осіб. Часто і загострень і рецидивів туберкульозу також не збільшується.
Переваги лікування в амбулаторних умовах:
а) виключення можливості перехресної внутрішньолікарняної інфекції та внутрішньо лікарняного зараження хіміорезистентними штамами МБТ;
б) запобігання частою деградації особистості в умовах тривалої госпіталізації в протитуберкульозному стаціонарі;
в) менша вартість лікування і можливість економії коштів протитуберкульозних установ для хворих, які дійсно потребують госпіталізації.
Існують всі передумови, що амбулаторна хіміотерапія може стати основною організаційною формою лікування хворих з неускладненим на туберкульоз легень. Важливим кроком до цього є денний стаціонар, який набув широкого поширення і визнання. В такому стаціонарі хворі протягом дня знаходяться під наглядом медичного персоналу, приймають ліки, проходять необхідні обстеження, отримують лікувальні процедури, а ввечері йдуть додому. Перебування в денному стаціонарі забезпечує дотримання гігієно-дієтичного режиму і створює хороше підгрунтя для ефективної хіміотерапії.
Особливе значення денний стаціонар має для хворих, в тупикові задовільних житлово-побутових умов, наявні ускладнення матеріального плану. Для них, напевно, денний стаціонар збереже велике значення і в подальшому.
Госпіталізація хворих на туберкульоз легень необхідна в наступних випадках туберкульозу з гострим перебігом: міліарний туберкульоз, казеозна пневмонія, туберкульозний менінгіт поширений туберкульоз з масивним бактеріовиділенням; стійкість МБТ до протитуберкульозних препаратів; ускладнений перебіг туберкульозу: кровохаркання і легенева кровотеча, легенево-серцева недостатність і ін.; важкі супутні захворювання: цукровий діабет, виразкова хвороба та ін.; складні в діагностичному відношенні випадки захворювання і необхідності проведення спеціальних обстежень в умовах стаціонару; соціальна дезадаптація, незадовільні соціальні та побутові умови життя; деградація особистості хворого внаслідок хронічного алкоголізму і наркоманії.
Вибір організаційної форми лікування туберкульозу легенів має бути строго індивідуальним. Велике значення має характеристика туберкульозного процесу, епідемічна небезпека хворого, а також його соціальний стан, матеріальна забезпеченість і ставлення до лікування.
Патогенетична і симптоматична терапія
Неспецифічне лікування полягає в проведенні гігієно-дієтичного режиму, патогенетичної і симптоматичної терапії. Використання патогенетичних засобів підвищує ефективність антимікобактеріальною терапії. До таких засобів відносяться ті, дія яких спрямована на механізми, що визначають розвиток захворювання. їх призначення мобілізує захисні реакції організму, сприяє зменшенню ступеня запальної реакції і прискоренню її розсмоктування, загоєнню каверни, стимуляції процесів регенерації, зменшення можливості розвитку фіброзних змін, нормалізації порушень функцій організму.
Гігієно - дієтичний режим має велике значення. До нього відносяться: раціональне харчування, свіже повітря, геліопроцедури, гідропроцедуи і аеропроцедури, праця. Потреба в правильному харчуванні обумовлена тим, що у хворих на туберкульоз значно порушуються процеси обміну. Причин цих розладів дві: туберкульозна інтоксикація і гіпоксія.
Завдання правильного харчування:
- нормалізація обміну білків, жирів і вуглеводів, вмісту вітамінів і мінеральних речовин;
- підвищення захисних сил організму, спрямованих проти інфекції та інтоксикації;
- відновлення тканин, уражених туберкульозною інфекцією.
Всім перерахованим вимогам відповідає дієта № 11. У дієті має бути не менше 100-110 г легкозасвоюваного (молоко, м'ясо, риба і т.д.) білка, а в період одужання - 120-140 г (60% - тваринного походження). Вуглеводи дають в фізіологічних кількостях (400-500 г). Важливо, щоб їжа була багата вітамінами, особливо аскорбінової кислотою, тіамін і піридоксин. Швидка і велика надбавка маси тіла може не поліпшити, а навпаки, погіршити стан хворого.
В останні роки проблема харчування більшості хворих на туберкульоз втратила свою колишню актуальність, оскільки апетит хворих і трофіка тканин швидко відновлюються після проведення антимікобактеріальною терапії. Це пов'язано з дезінтоксикації організму.
Сонячні промені в основному використовується для лікування хворих з позалегеневими формами туберкульозу, а при туберкульозі легенів використовувати інсоляцію слід помірно, оскільки гіперінсоляція сприяє загостренню туберкульозного процесу. Повітря, багате киснем, зменшує гіпоксію і нормалізує процеси обміну.
Розподіл лікарських засобів на патогенетичні і симптоматичні умовне. До патогенетичним засобів відносяться ті, які впливають на механізми патогенезу туберкульозного запалення. Всі кошти патогенетичної терапії можна об'єднати в такі групи:
• гормони кори надниркових залоз (глюкокортикоїди) і їх синтетичні аналоги - кортизон , Гідрокортизон, преднізолон, дексаметазон і анаболічні гормональні препарати - ретаболіл, неробол, метандростенолон т.п .;
• негормональні протизапальні засоби - бруфен , Реопірин т.п .;
• імунокорегірующіе препарати - Т-Активіа, тималін, тимоген, спленин, левамізол, індометацин, диуцифон, етимізол, нуклеинат натрію і ін;
• антиоксиданти - тіосульфат натрію, а-токоферолу ацетат, та ін .;
• антигіпоксантів - оксибутират натрію, рибоксин;
• антикінінову препарати - контрикал , Гордокс (інгібітори калликреина) і пармедін, продектин (специфічні антикінінову препарати) і прокінінові препарати - андекалин;
• коректори системи ейкозаноїдів - вольтарен, есенціале, кверцитин т.п .;
• вітаміни - групи В, С, А;
• стимулятори ретикулоендотеліальної системи - метилурацил;
• біогенні стимулятори - алое, плазмол, ФИБС, склоподібне тіло, торфот;
• препарати метаболічної терапії - милдронат.
гормональні препарати
Пригнічують запальні реакції, зменшують секрецію слизової оболонки бронхів, мають бронхорозширюючудію. У малих дозах покращують синтез білка, підвищують артеріальний тиск, знижують основний обмін, зменшуючи таким чином дефіцит кисню в організмі.
Глюкокортикостероїди призначають хворим з вираженим ексудативним характером запалення (ексудативний плеврит, поширені інфільтративні зміни), при надмірному формуванні сполучної тканини, а також для усунення та профілактики побічних реакцій. До них відносять кортизон (в перші дні лікування по 0,1-0,2 г на добу всередину, розподіливши її на 3-4 прийоми, потім дозу поступово знижують до мінімальної - в середньому 0,025 г на добу), суспензію гідрокортизону 25% ( до 1 мл разом з антимікобактеріальними препаратами (стрептоміцин, розчин ізоніазиду, рифампіцину і т.п.) для інгаляцій при туберкульозі бронха; преднізолон (починають з 0,02-0,04 г на добу всередину, розділивши на 3-4 прийоми, потім дозу знижують до 0,005-0,01 г на добу); метилпреднізолон або метіпред або урбазон (починають з 0,006-0,02 г на добу, розділивши на 3-4 прийоми, дозу п статечно знижують); дексаметазон (в середньому 0,002- 0,003 г на добу всередину, розділивши на 3-4 прийоми і поступово знижуючи дозу): триамцинолон (по 0,004-0,016 г на добу всередину на 3-4 прийоми, при необхідності дозу збільшують, а при позитивному ефекту поступово зменшують до 0,002-0,001 г в день).
Кортикостероїди хворим на туберкульоз дають переважно протягом 1-1,5 міс. Глюкокортикостероїди, як і адренокортикотропний гормон (АКТГ), знижують захисні сили організму і сприяють дисемінації туберкульозної інфекції. Однак при певних обставинах важливо протизапальну дію ГКС.
Показання до ГКС терапії при туберкульозі:
- Зменшення токсичних симптомів при блискавичному, швидко прогресуючому туберкульозі легенів, казеозний пневмонії, дисемінованому або міліарний, туберкульозі; глюкокортикостероїди не впливають на результати лікування при туберкульозі легенів, тому хворим з ходом середнього ступеня тяжкості хвороби призначати їх не варто.
- Запобігання стенозирования бронхів при їх ураженні туберкульозом.
- При туберкульозному менінгіті зменшити прояви токсемії, прискорити розсмоктування ексудату і запобігти розвитку спайок, арахноїдиту і гідроцефалії.
- При туберкульозі серозних оболонок ( плеврит, перикардит), а також при туберкульозному артриті, орхоепідідіміта - прискорити розсмоктування рідини. Однак при туберкульозі кишок глюкокортикостероїди призначати небезпечно, оскільки вони можуть спровокувати перфоративного процес.
- Провести замісну терапію, наприклад, при хворобі Адцісона, якщо вона поєднується з туберкульозом будь-якої локалізації.
- Подолати реакцію непереносимості антимікобактеріальних препаратів, особливо в разі важких клінічних ситуацій.
- При туберкульозному ураженні очей, сечостатевої системи запобігти важкі прояви наслідків фіброзірованіе тканин.
Протипоказання до ГКС терапії: гнійна інфекція, вагітність, виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки, гіпертонічна хвороба, декомпенсація серцевої діяльності з порушенням кровообігу, гострий ендокардит, тромбофлебіт, психоз, хвороба Іценко-Кушинга, важкі форми цукрового діабету. Ускладнення внаслідок тривалої ГКС терапії: стероїдний діабет, підвищення артеріального тиску, загострення виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки з можливою перфорацією, тромбози, синдром Іценко-Кушинга, ознаки вірилізму (ріст волосся у жінок на обличчі, зміна голосу), остеопороз, загострення латентних інфекцій або туберкульозного процесу.
Негормональні протизапальні засоби - похідні піразолону (бутадіон по 0,1-0,15 г всередину під час або після їди 2-3 рази на добу, Реопірин або пирабутол по 1 драже всередину після їди 3-4 рази на день, бруфен або ібупрофен по 0,2 г всередину після їди 3-4 рази на день).
Антигіпоксантів - натрію оксибутират по (0,75 г всередину 2-3 рази на добу). Препарати поєднаної і імунотропної дії - рибоксин (по 0,2-0,4 г всередину до їди 3-4 рази на добу).
Електролітні розчини і неокомпенсан - по 200-400 мл внутрішньовенно крапельно 1 раз на добу, глюконеодез по 200-400 мл внутрішньовенно крапельно 1 раз на добу, розчин Рінгера-Локка по 200-400 мл внутрішньовенно крапельно 1 раз на добу, рекомендують також реополіглюкін по 400 мл внутрішньовенно крапельно 1 раз на добу, реомакродекс по 400 мл внутрішньовенно крапельно 1 раз на добу і т.д .; ці препарати особливо показані при інтоксикації організму. При вираженому ацидозі внутрішньовенно крапельно вводять 100-200 мл 4% розчину натрію гідрокарбонату.
Переливання препаратів крові - плазми (по 200 мл внутрішньовенно крапельно 1 раз в тиждень), альбуміну (по 100-200 мл внутрішньовенно крапельно 1-2 рази на тиждень), протеїну (по 200 мл внутрішньовенно крапельно 1-2 рази на тиждень); вони показані при інтоксикації, в разі прогресування туберкульозного процесу або загрози переходу його в хронічну форму.
Корекцію стану імунної системи проводять диференційовано після вивчення функції системи клітинного і гуморального імунітету, неспецифічних факторів захисту.
Серед засобів імунокорекції за показаннями застосовують тималин (по 0,005-0,01 г внутрішньом'язово щодня), Т-активін (0,01% розчин з розрахунку 1-2 мкг / кг маси тіла підшкірно на ніч протягом 7-14 діб), тімактід (по 0,25 мг під язик перед вечерею 1 раз на 4 дні, на курс 5-7 таблеток), тимоптин (до 100 мкг підшкірно 1 раз на добу, на курс 4-5 ін'єкцій), тимоген (по 5 крапель 0, 01% розчину в кожну ніздрю 2-3 рази на день), вилозен (по 5-7 крапель закопують в кожну ніздрю 4-5 разів на день, курс 14-20 днів), натрію нуклеинат (по 0,5 г всередину після їди 3-4 рази на день), диуцифон (по 0,1 г всередину 3-4 р за в день або по 4 мл 5% розчину (0,2 г) 1 раз на добу), спленин (по 2 мл внутрішньом'язово щодня протягом 20 днів, потім по 1 мл через день протягом 2 міс.), левамізол або декаріс (по 0,15 г всередину 1 раз в день з дня поспіль, потім 1 раз в тиждень 3 тижнів. поспіль), інтерферон (по 5 крапель в кожну ніздрю 1-2 рази на добу), індометацин ретард або метіндол ретард (по 0,025 г всередину 2 рази на день), продигиозан (0,005% розчин по 0,5-0,6 мл (25 -30 мкг) 1 раз в 4-7 діб, на курс 3-6 ін'єкцій), етимізол (по 0, 1 г всередину після їди 3-4 рази на день), гистаглобулин (починають з 1 мл внутрішньом'язово 'вну трімишечно, потім по 2-3 мл з інтервалами 2-3-4 дня, на курс - 4-10 ін'єкцій).
Особам похилого віку іммунорегулятори левамизол і диуцифон слід призначати з обережністю, тому що у них, навпаки, можливе пригнічення того імунного механізму, на який спрямована дія препарату. У цих випадках доцільніше застосування "м'яких" імуномодуляторів.
При зниженні функції В-лімфоцитів і недостатності імуноглобулінів доцільним імуноглобулін, в-глобуліном по 3-4 мл 1 раз на 3 дні (4-5 ін'єкцій). Як репеленти застосовують також препарати інтерферонів. Інтерферони - ендогенні низькомолекулярні білки з молекулярною масою від 15 000 до 25 000, що мають противірусні, імуномодулюючі та протизапальні властивості. Методом генної інженерії отримано препарат реаферон, що відповідає людському Р2-інтерферону.
Інтерферони вводять внутрішньом'язово (вміст 1 ампули розчиняють в 1 мл ізотонічного розчину натрію хлориду) по 1000000 МО 1-2 рази на день щодня або через день протягом 10-12 днів. Препарат високоефективний, не токсичний, комбінація реаферон з антибіотиками підвищує їх ефективність. Найкращі результати досягаються при одночасному застосуванні інтерферону з антибіотиками.
Антиоксиданти - зменшують інтенсивність перекисного окислення ліпідів (продукти перекисного окислення ліпідів пошкоджують мембрану клітини і таким чином сприяють розвитку запального процесу). Препарати прискорюють розсмоктування інфільтрації в легенях, загоєння порожнин розпаду, запобігають надмірному розвитку фіброзу в легенях. Призначають натрію тіосульфат 30% розчин по 5 мл внутрішньовенно 1 раз на добу, токоферолу ацетат по 1 капсулі (0,05-0,1 г) всередину 1-2 рази на день.
Коректори системи ейкозаноїдів - зменшують вираженість запальної реакції, сприяють розсмоктуванню інфільтративних змін і загоєнню свіжих каверн.
Вітаміни - гіповітаміноз С виявляється у всіх хворих на туберкульоз, і вживання протитуберкульозних препаратів його посилює. Призначення вітаміну С нормалізує його концентрацію, покращує окислювальні реакції, надає десенсибілізуючу дію. Вітаміни В1, В6 призначають разом з ізоніазидом або його похідними, тому препарати групи ГИНК порушують биотрансформацию піридоксину, що може викликати важкі порушення з боку центральної і периферичної нервової системи. Вітамін В12 показаний хворим на туберкульоз при застосуванні антибіотиків, тривале вживання яких викликає дисбактеріоз і порушення всмоктування цього вітаміну.
Симптоматична терапія - це призначення хворим в разі потреби жарознижувальних ліків, протикашльових та відхаркувальних засобів, анальгетиків і препаратів, зменшують потовиділення.
Протеолітичні ферменти - трипсин або хімотрипсин.
Інгібітори протеолітичних ферментів - контрикал (по 10 000-20 000 ОД в 300- 500 мл ізотонічного розчину назріють хлориду внутрішньовенно крапельно 1 раз в день), гордокс (по 100 000-300 000 ОД в 300-500 мл ізотонічного розчину натрію хлориду внутрішньовенно крапельно 1 раз на добу).
Димексид (диметилсульфоксид, ДМСО) - надає протизапальний ефект і здатний транспортувати інші ліки всередину тканин. Застосовують 1-2 мл 5-10% розчину разом з гепарином, новокаїном, антимікобактеріальними і ГКС для аплікацій на шкіру грудної клітини, промивання гнійної плевральної порожнини, трахеобронхіального дерева, каверн.
Група біологічно активних препаратів, яка має протизапальну і протиалергічну ефект, містить: пірогенал (починають з дози 25-50 МПД внутрішньом'язово 1 раз в 2-3 дня, збільшуючи її до підвищення температури тіла до 37,5-38 ° С, але не більше , ніж до 1000 МПД препарату, а потім дозу поступово зменшують до початкової), гепарин (по 5000-10 000 ОД 2 рази на добу внутрішньом'язово).
Етимізол - стимулятор гіпофізарно-надниркової системи, інгібітор запальних процесів (призначають по 0,1 г всередину після їди 3-4 рази на день протягом 20-30 діб).
Фізіотерапія - електрофорез кальцію хлориду, новокаїну, гепарину, протитуберкульозних препаратів, внутрішньоорганного електрофорезу, інгаляції.
Психотерапія - аутогенне тренування, психотерапія індивідуальна і колективна, музикотерапія, гіпноз і навіювання; вона дозволяє усунути необгрунтовані відмови хворих від лікування, запобігти зловживанню алкоголем і наркотиками, налагодити регулярний прийом антимікобактеріальних препаратів.
Стимулятори репаративних процесів і загоєння каверн - їх застосовують через 3-4 міс. лікування, тобто в другій фазі антимікобактеріальною терапії (доліковування). До них відносяться: соматотропін (по 4 ОД внутрішньом'язово 2-3 рази на тиждень протягом 1-3 міс.), Ергокальциферол (по 4000-5000 МО всередину 1-2 рази на день), пірогенал (бактеріальний ліпополісахарид), 0,005% розчин продигиозан (по 0,025-0,03 г внутрішньом'язово через 4-7 днів, на курс 3-6 ін'єкцій), проперміл (починають з 0,1 мл внутрішньовенно 1 раз в день, щодня дозу збільшується ють на 0, 1 мл (по переносимості з 8-10-го дня дозу збільшують на 0,2 мл, поступово доводячи її до 2,5-3 мл, курс лікування 30-40 діб), інсулін (до 10 ОД внутрішньом'язово вранці в їжі 1 раз на добу), біостимулятори (Стеклова ве тіло по 1-2 мл підшкірно щодня), плазмол (по 1 мл підшкірно щодня або через день), екстракт алое (по 1 мл підшкірно щодня), ФИБС (по 1 мл підшкірно щодня), завис плаценти (по 2 мл підшкірно 1 раз в 7-10 днів), солкосерил (по 1-2 мл внутрішньом'язово або внутрішньовенно 1-2 рази на день). Обгрунтовано застосування патогенетичної терапії поряд з антибактеріальними препаратами в 3-4 рази збільшує ефективність лікування.
Санація бронхіального дерева
Займає одне з провідних місць в комплексному лікуванні хворих на туберкульоз органів дихання. Методи санації бронхіального дерева поділяють на пасивні і активні. До перших відносять постуральний дренаж, призначення відхаркувальних ліків, до других - все методи, в основі яких - аспірація вмісту бронхіального дерева і безпосереднє введення в нього лікарських засобів.
Пасивні методи санації показані хворим на туберкульоз органів дихання, у яких діагностовано запальний процес в бронхах.
відхаркувальні препарати
Покращують відкашлювання мокроти з дихальних шляхів і запобігають його застою. З цією метою застосовують препарати, що стимулюють відхаркування за рахунок посилення секреції бронхіальних залоз, зменшення в'язкості мокротиння, поліпшення фізіологічної активності миготливого епітелію і перистальтики бронхіол:
а) препарати рефлекторного дії: терпингидрат по 0,25-0,5 г всередину 3 рази на день, порошок трави термопсису ланцетного по 0,01-0,05 г всередину 2-3 рази на день, настій кореня алтеї лікарської (6: 180) по 1 столовій ложці всередину через кожні 2-3 год., настій кореня солодки голої (6: 180) по 1 столовій ложці всередину кожні 2-3 год., настій листя мати-й-мачухи (5-10 200) по 1 столовій ложці всередину 4-6 раз в день; їх застосовують в поєднанні один з одним і з іншими препаратами;
б) препарати резорбтивної (або прямий) дії калію йодид 1-3% розчин, натрію йодид , Краплі нашатирно-анісові, олія анісова; їх теж комбінують з іншими препаратами.
Муколітичні (секретолітичні) препарати, що покращують відкашлювання за рахунок розрідження мокротиння і стимулювання продукування ендобронхіального змісту:
а) протеолітичні ферменти: трипсин, хімотрипсин, химопсина; рибонуклеаза по 0,025 г в 3 ^ 1 мл ізотонічного розчину натрію хлориду (або в 0,5% розчині новокаїну) для інгаляцій, ендобронхіального введення за допомогою гортанного шприца, катетера, мікротрахеостомію, при бронхоскопії; дезоксирибонуклеаза 0,2% розчин по 3 мл на інгаляцію 1-2 рази на день;
б) синтетичні препарати: ацетилцистеїну 20% розчин по 2-5 мл на інгаляцію 3-4 рази на день, 10% розчин по 1 мл внутрішньотрахеальне 1-2 рази на день або 5-10% розчин для введення під час бронхоскопії, а також по 1-2 мл 10% розчину внутрішньом'язово 2-3 рази на день; бромгексин по 0,016 г всередину 3 ^ 1 разу на день.
Призначаючи відхаркувальні засоби, рекомендують вживати багато (до 1-1,5 л на добу) теплого пиття (молоко з питною содою і медом, мінеральні води "Боржомі", "Лужанська" і т.д.).
Активні методи санації включають: інгаляції аерозолів, ендобронхіальние вливання антимікобактеріальних препаратів, патогенетичних засобів за допомогою катетера, гортанного шприца, при пункції трахеї, через мікротрахеостому, при бронхоскопії. Вони показані хворим на туберкульоз з такими проявами патологічного процесу: деструктивні форми вперше діагностованого туберкульозу легень і його реактивації з інфільтрацією і обсеменением; поширений фіброзно-кавернозний туберкульоз легень у фазі інфільтрації і обсіменіння; стійке бактеріовиділення, незважаючи на інтенсивну антимікобактеріальна терапію; супутній специфічний і виражений неспецифічний ендобронхіт; туберкульоз органів дихання з супутнім нагноїтельних процесом бронхо-легеневої системи.
туберкулінотерапія
Лікування туберкуліном проводиться сьогодні лише в окремих клініках і диспансерах. Його завжди поєднують з призначенням протитуберкульозних препаратів. Механізм терапевтичної дії туберкуліну полягає у виникненні осередкової реакції. Тривале введення малих доз туберкуліну може викликати адаптацію клітин і тканин організму, тобто може розвинутися десенсибілізація і зниження чутливості до туберкуліну.
Вогнищева реакція на туберкулін полягає в загостренні специфічного запалення, розширення кровоносних і лімфатичних судин, підвищення проникності стінки судин і краще проникнення протитуберкульозних препаратів в уражену зону. Туберкулін підвищує проникність протитуберкульозних препаратів через стінку судин. Це викликає краще розсмоктування вогнищ і підвищення ефективності лікування. Чим вище чутливість до туберкуліну, тим обережніше слід призначати туберкулінотерапія. У гострій фазі перебігу і при важких декомпенсованих формах туберкульозу або при загального виснаження хворого туберкулінотерапія протипоказана.
При застосуванні туберкуліну разом з протитуберкульозними препаратами класична вогнищева реакція не спостерігається. Протитуберкульозні препарати запобігають осередкової реакції, в тому числі і розплавлення казеозних мас і утворення деструктивних явищ. Під впливом туберкуліну збільшується кількість лімфоцитів, інтенсивної стає фагоцитарная реакція в ураженій зоні.
Туберкулінотераіію краще проводити сухим очищеним туберкуліном (ППД- Л), оскільки він має меншу сенсибілізуючої дії. Туберкулін вводять під шкіру передньої ділянки поверхні плеча 2 рази в тиждень. доза туберкуліну становить 10-50 ТО. Якщо після введення виникла виражена місцева або загальна реакція, дозу повторюють або знижують її. Тривалість лікування туберкуліном близько 2 місяців. З огляду на те, що існує багато протитуберкульозних препаратів, що володіють вираженим десенсибилизирующим і антитоксичну ефектом, туберкулінотерапія застосовують обмежено.
