Гострий середній отит (ОСО) - гостро розвинуте запалення порожнини середнього вуха, що виявляється одним або декількома симптомами (біль у вусі, підвищення температури тіла, виділення з вуха, зниження слуху, у дітей - збудження, блювота, діарея). Зазвичай захворювання триває не більше 3 тижнів і навіть при відсутності лікування може вирішитися спонтанно повним відновленням анатомічної цілісності структур середнього вуха і їх функцій. Однак можливий розвиток тривалого та рецидивуючого ВЗГ може привести до виникнення стійких наслідків і зниження слуху.
С.Я. Косяков, д.м.н., професор, Російська медична академія післядипломної освіти;
Терміном «тривалий гострий середній отит» (ЗОСО) визначають наявність симптомів і ознак запалення середнього вуха
протягом 3-12 місяців після проведення 1 або 2 курсів терапії антибіотиками. Під рецидивуючим гострим середнім отитом (РОСО) мають на увазі наявність трьох окремих епізодів ВЗГ або більш за період 12 місяців.
МікробіологіяНа підставі результатів дослідження вмісту барабанної порожнини, отриманого при тімпанопункціі, можна з достатньою впевненістю судити про справжні збудників ВЗГ. Основними збудниками ВЗГ, ЗОСО і РОСО є пневмокок (Streptococcus pneumoniae) і гемофільна паличка (Haemophilus influenzae) - саме ті мікроорганізми, різні штами яких заселяють носоглотку більшості дітей. Ці два мікроорганізму складають сумарно приблизно 60% бактеріальних збудників захворювання. Рідше висіваються Moraxella catarrhalis (3-10%), Streptococcus pyogenes (2-10%), Staphylococcus aureus (1-5%). Близько 20% посівів з барабанної порожнини виявляються стерильними. Вважають, що до 10% ВЗГ можуть бути викликані вірусами. Певну роль в етіології ВЗГ може грати Mycoplasma pneumoniae, яка, зокрема, здатна викликати бульозний геморагічний мірінгіт, Chlamydia trachomatis і Clamydophila pneumoniae. Мікробіологічне дослідження ексудату із зовнішнього слухового проходу або мазків з носоглотки не дає таких достовірних відомостей.
Спектр збудників дещо змінюється при ЗОСО і росів культурах рідини, отриманих із середнього вуха хворих РОСО, в 30-50% випадків не відзначається зростання патогенних бактерій. Це дозволяє припустити, що ексудат в порожнині середнього вуха і симптоми запалення можуть бути присутнім навіть після елімінації бактерій в результаті успішного курсу лікування антибіотиками. Саме в цих ситуаціях відчуття закладеності вуха залишається основним і єдиним симптомом, а тимпанограм демонструє тип В.
лікування
Лікування ВЗГ може включати: • осмотично активні препарати місцевої дії (вушні краплі);
• топические антибіотики в поєднанні з кортикостероїдами (вушні краплі);
• топические і системні деконгестантів;
• антигістамінні препарати;
• сухе тепло, компреси на вухо;
• туалет і анемізації порожнини носа, анемізації і катетеризацію слухової труби;
• антибіотикотерапію;
• мірінготомію і шунтування барабанної порожнини.
Топічні осмотично активні і антимікробні препарати (вушні краплі) При гострому середньому неперфоратівном отиті вушні краплі не проникають через барабанну перетинку. Їх слід закопувати в вухо, герметично закриваючи потім слуховий прохід ватою з вазеліном на кілька годин. В цьому випадку препарат не буде випаровуватися і надасть максимальне протинабрякову та знеболювальну дію. У перфоративної стадії можливе введення крапель, що містять антибіотик. Перевагою такого способу введення є місцевий вплив у вогнищі запалення і відсутність системної дії. Однак в барабанну порожнину можна вводити тільки краплі, що не містять в своєму складі Ототоксичність агенти.
Існує ще цілий ряд комбінованих препаратів у вигляді вушних крапель, які містять антибіотики і кортикостероїди. Всі вони потенційно ототоксичності і призначені для лікування зовнішнього отиту при цілої барабанної перетинки або, в крайньому випадку, для лікування супутнього ВЗГ мірінгіта. При перфорації барабанної перетинки вводити їх не можна.
Анальгетики та нестероїдні протизапальні препарати (ацетилсаліцилова кислота, метамізол, парацетамол, трамадол, кетопрофен, ібупрофен, кеторолак та ін.) Призначають переважно в початковій стадії ВЗГ для зняття больового синдрому і зменшення запальної реакції.
Антигістамінні препарати (частіше Н1-блокатори 1 покоління) використовують зазвичай для купірування алергічного компонента і супутніх явищ риніту, для зменшення набряку слизової оболонки слухової труби, особливо у дітей з атопією і діатезом.
Комбіновані препарати, що містять Н1-блокатори і деконгестантів (псевдоефедрин, фенілпропаноламін та ін.), Протипоказані дітям з огляду на підвищений ризик розвитку побічних ефектів. Ці препарати мало застосовуються в лікуванні ВЗГ, так як ряд контрольованих досліджень не підтвердив їх ефективного впливу на перебіг хвороби. При використанні таких комбінованих препаратів відзначається незначне прискорення загоєння перфорації при ЗОСО і РОСО.
Топічні деконгестантів (ксилометазолин, оксиметазолин, нафазолин і ін.) Зазвичай є необхідною частиною лікування ВЗГ, ЗОСО і РОСО, так як один з основних моментів патогенезу цих захворювань - дисфункція слухової труби - розвивається на тлі утрудненого носового дихання. Слід пам'ятати, що ці препарати призначаються короткочасними курсами тривалістю не більше 5-7 днів. Оториноларинголог може виробляти анемізації устя слухової труби, проводячи в носоглотку ватяні аплікатори, змочені розчином деконгестантів, або вводити лікарські препарати безпосередньо в слухову трубу через вушної катетер.
Антимікробна терапіяОднім з основних і в той же час обговорюваних методів лікування ВЗГ, РОСО і ЗОСО залишається антимікробна терапія, причому початковий вибір антибіотика, як правило, буває емпіричним, що можна віднести до недоліків антибіотикотерапії. Крім того, недоліком системної антибіотикотерапії є можливість розвитку відомих небажаних явищ. Один з останніх опублікованих метааналізу «Природна історія середнього отиту без лікування» на основі опублікованих досліджень з питання дозволу ВЗГ містить наступні результати. За даними метааналізу, у 61% дітей симптоми ВЗГ вирішувалися протягом 24 годин, у 80% дітей - на третій день без застосування антибіотиків. Частота народження гнійних ускладнень не відрізнялася в залежності від того, брали пацієнти антибіотики чи ні. Тому призначати антибіотики слід після періоду вичікування протягом 2-3 днів при відсутності серйозних системних симптомів (блювота, наростаючий головний біль). Не всі форми ВЗГ вимагають призначення антибіотиків, але лікування антибіотиками знижує ризик розвитку мастоидита та інших ускладнень. У зв'язку з цим вважається обов'язковим призначення антибіотиків у всіх випадках ВЗГ у дітей молодше двох років, а також у пацієнтів з імунодефіцитними станами. Призначення антибіотиків необхідно при ЗОСО і РОСО. Емпіричний вибір антибіотика повинен враховувати спектр типових збудників ВЗГ, ЗОСО, РОСО, якими є пневмокок, гемофільна паличка, а в деяких регіонах ще й моракселла. Оптимальним може бути вибір з урахуванням даних про регіональну чутливості передбачуваних збудників до антибіотиків ( табл. ), Але в Росії ці дані не завжди достовірні і доступні лише в окремих регіонах.
З урахуванням типових збудників і російських даних про антибіотикорезистентності препаратом першого вибору при ВЗГ є амоксицилін. Адекватна доза для дітей становить 80-90 мг / кг / сут, для дорослих - 3-3,5 г / добу, розділена на три прийоми незалежно від їжі.
При відсутності достатнього клінічного ефекту після трьох днів слід змінити амоксицилін на антибіотик, активний проти β-лактамазопродуцирующих штамів гемофільної палички та моракселли: амоксицилін / клавуланова кислота або цефалоспорини (цефуроксим аксетил всередину).
діагностика
Діагностика ВЗГ базується на типових скаргах і даних інструментального ісследованіяПрі отоскопии визначаються гіперемія і потовщення барабанної перетинки, її вибухне і порушення рухливості. При наявності виділень в зовнішньому слуховому проході огляд з використанням оптики дозволяє побачити перфорацію, яка в цьому випадку частіше буває щелевидной, нерідко прикритої набряку слизової оболонкою (частіше при ЗОСО або РОСО). При стертою клінічній картині і переважання у дитини неспецифічних симптомів (дратівливість, діарея та ін.) Остаточний діагноз ставиться на підставі отоскопической картини. Однак огляд барабанної перетинки, особливо у маленьких дітей, дуже складний, а вірна інтерпретація отоскопической картини вимагає великого професійного досвіду. Слуховий прохід дитини дуже вузький і зігнутий, а барабанна перетинка розташована майже в горизонтальній площині, тобто під дуже гострим кутом до осі зору. Найменше невірний рух при видаленні з зовнішнього слухового проходу сірки або слущенного епідермісу викликає крик дитини, в результаті чого барабанна перетинка негайно червоніє, імітуючи картину ВЗГ. Сама процедура туалету слухового проходу може викликати той же ефект. У зв'язку з цим в складних діагностичних ситуаціях отоскопії, остаточне уточнення діагнозу та прийняття рішення про необхідність антибіотикотерапії повинні бути обов'язком педіатра, а досвідченого ЛОР-спеціаліста. В цьому випадку туалет слухового проходу, огляд барабанної перетинки і при необхідності тімпанопункція у дітей можуть бути виконані під наркозом. Тимпанометрия і аудіометрія мають вторинне значення в діагностиці ОСО, ЗОСО, РОСО, вони використовуються переважно у дорослих.
У грудних і дітей раннього віку клініка ВЗГ частіше проявляється неспецифічними симптомами: хвора дитина постійно кричить, крутить або хитає головою, намагається нахилити голову так, щоб хворе вухо було розташоване нижче, втопити його в подушку. Вельми популярний серед педіатрів метод діагностики отиту шляхом натискання на козелок дає чимало хибнопозитивних реакцій. Для підвищення його достовірності цей тест краще виконувати, коли дитина спить.
Терміни антибактеріальної терапііРандомізірованное плацебо контрольоване дослідження продемонструвало, що 5-денний курс антибіотикотерапії досить ефективний при неускладненому ОСО, так як він покращує комплаєнс і знижує вартість лікування. Більш тривалі курси терапії показані дітям молодше двох років, дітям з отореей і супутніми захворюваннями. Терміни антибіотикотерапії при ЗОСО і РОСО визначаються індивідуально, зазвичай вони більш тривалі (при пероральному прийомі не менше 14 днів).
Причинами неефективності антибіотикотерапії при ОСО, ЗОСО і РОСО можуть бути наступні фактори: • неадекватна дозування антибіотика;
• недостатня всмоктуваність;
• низька концентрація препарату в тканинах вогнища запалення;
• низький комплаєнс.
Побічним ефектом антибіотикотерапії, що веде до неефективності лікування в цілому, може стати порушення нормальних співвідношень мікроорганізмів, що заселяють носоглотку, зокрема елімінація менш патогенного стрептокока, на місце якого приходить більш патогенна мікрофлора. Іноді присутність β-лактамазообразующіх штамів або копатогенов може «захистити» не продукують β-лактамази штами від β-лактамних антибіотиків. У цьому випадку також показано призначення інгібіторозахищених пеніцилінів (амоксицилін / клавуланат). Наявність вірусів у вмісті середнього вуха також негативно може впливати на ефективність антибіотиків і сприяти реінфекції існуючим або новим збудником.
Особливо потрібно сказати про антимікробних препаратах, які не слід призначати для лікування отитів. До них в першу чергу відносяться тетрациклін, лінкоміцин, гентаміцин і ко-тримоксазол. Ці препарати малоактивні стосовно S. pneumoniae і / або H. influenzae і не позбавлені небезпечних побічних ефектів (ризик розвитку синдромів Лайєлла і Стівенса-Джонсона у котрімоксазола і ототоксичність - у гентаміцину). Фармакоепідеміологіческіх дослідження, проведені в Росії, показали, що лікарі поліклінік і стаціонарів у багатьох випадках проводять антибактеріальну терапію ВЗГ неправильно. У переліку широко призначаються препаратів - все ті ж бензилпеніцилін, біцилін, лінкоміцин, гентаміцин, ко-тримоксазол і ін.
При ЗОСО і РОСО лікування краще починати з перорального прийому амоксициліну / клавуланату, причому загальна доза амоксициліну в цьому випадку також повинна складати 3-3,5 г / сут для дорослих і 40 мг / кг / сут для дітей.
Пеніциліни мають бактерицидний ефект. Їх мішенню є пеніцілліносвязивающіе білки бактерій. Блокування синтезу пептидоглікану призводить до загибелі бактерії. Однак мікроорганізми набувають стійкості за рахунок продукції ферментів - β-лактамаз. Інгібітор β-лактамаз - клавулановая кислота (клавуланат) входить до складу інгібіторозахищених пеніцилінів.
Макроліди в лікуванні ВЗГ не набули широкого поширення через їх низьку активність щодо пеніціллінорезістентних пневмококів і гемофільної палички. Макроліди розглядаються як препарати другого ряду, в основному їх призначають при алергії до β-лактамних антибіотиків.
Лікування амоксициліном, бактріма, бісептол, макролідами в попередні місяці
Мірінготомія і шунтування барабанної порожнини
Мірінготомія (розріз барабанної перетинки парацентезной голкою) необхідна у хворих з зберігається больовим синдромом, симптомами інтоксикації, високою температурою тіла. Евакуація виділень з середнього вуха ефективно перериває патогенетичний цикл неперфоратівного гострого та тривалого середнього отиту і супроводжується виразним клінічним поліпшенням. Тімпанопункція і мірінготомія дозволяють отримати вміст барабанної порожнини, досліджувати його мікрофлору на чутливість до антибіотиків і вирішити питання про необхідність продовження антибактеріальної терапії. Якщо зростання мікрофлори не отримано, потреби в подальшому лікуванні антибіотиками немає.
Мірінготомія в ранньому періоді дозволяє швидко евакуювати вміст барабанної порожнини, ефективно перервавши патогенетичний процес. Доповнивши мірінготомію шунтуванням барабанної порожнини, ми забезпечуємо постійний відтік виділень з порожнин середнього вуха і створюємо можливість доставляти лікарські препарати (антибіотики, деконгестантів, кортикостероїди) місцево безпосередньо до вогнища запалення. Найчастіше це доводиться робити при ЗОСО і неперфоратівном РОСО. Шунтування також дозволяє уникнути системного застосування антибіотиків і небажаних явищ, пов'язаних з ними. Чим раніше вироблено шунтування барабанної порожнини при ЗОСО або РОСО, тим менш виражені фіброзні зміни формуються в середньому вусі, відповідно зменшуючи ймовірність розвитку стійкого зниження слуху. Необхідно спостерігати хворого після мірінготоміі протягом 3-4 тижнів. Це дозволяє переконатися у відсутності рецидиву хвороби і упевнитися в лікуванні хворого.
Стаття надрукована в скороченні.
Consilium Medicum (додаток) Т3, № 4, 2004 р
Читайте також
