- Показання до хірургічного лікування хворих на туберкульоз
- пневмонектомія
- Лобектомія
- Кавернотомія і кавернопластіка
- торакопластіка
- Екстраплевральная пневмоторакс
- Інші методи хірургічного лікування
- Реабілітація хворих на туберкульоз
Хірургічні методи лікування хворих на туберкульоз легень діляться на радикальні, колапсохірургіческіе і проміжні операціі.К радикальним відносяться різні види резекції легень: пневмонектомія, лобектомія сегментектомія, комбінована резекція. Одужання хворого на туберкульоз після резекції легенів можливо після наступної специфічної терапії.
При колапсохірургіческіх операціях каверну як основне вогнище інтоксикації не видаляють, а створюють умови для її падіння і загоєння. До колапсохірургіческім операцій належать:
- штучний пневмоторакс,
- пневмоперитонеум,
- торакопластіка.
У минулому застосовували Екстраплевральная пневмоліз з подальшим Екстраплевральная пневмотораксом або олеотораксом. До проміжних операцій належать кавернотомія і кавернопластіка, дренаж каверни, перев'язки бронха, легеневої артерії.
Показання до хірургічного лікування хворих на туберкульоз
Можуть бути невідкладними, строковими (вимушеними) і в плановому порядку. Невідкладні показання до хірургічного лікування виникають у хворих на фіброзно-кавернозную форму туберкульозу, ускладнилася легеневою кровотечею, яке не вдається припинити гемостатичними засобами. Хірургічне втручання при невідкладних показаннях можливо у хворих у віці до 6 років при односторонньому або обмеженому двосторонньому фіброзно-кавернозному процесі, задовільній функції серця, печінки, нирок.
Невідкладні показання, хоча і рідко, можуть виникати у хворого у випадках спонтанного пневмотораксу . Термінове хірургічне лікування показано хворим казеозную пневмонію, хронічний прогресуючий фіброзно-кавернозний туберкульоз легень, а також у випадках емпієми плеври. Цей метод відрізняється від невідкладного. Якщо за невідкладними показниками хірургічне втручання проводять у тих випадках, коли існує безпосередня загроза для життя хворого, то при термінових (вимушених) показаннях прагнуть полегшити страждання хворого.
За строковими показаннями хірургічне втручання можливо у хворих у віці до 60 років якщо життєва ємкість легень перевищує або не менше 50% від належного, коефіцієнт резерву дихання - не менше 4, проба Штанге 20-25 с, проба Генча-Сабразе - 15-20 с .
Всі інші хірургічні втручання у хворих на туберкульоз проводять в плановому порядку. Для вирішення питання про доцільність і можливість операції у цієї групи хворих завжди є час для детального обстеження і передопераційної підготовки. Планові показники визначаються характером патологічних змін у легенях, давністю захворювання тривалістю антибактеріальної терапії і загальним станом хворого. Вони можуть Бутру прямі (абсолютні) і відносні.
Прямі (абсолютні) показання до хірургічного втручання у хворих, у яких після тривалої антибактеріальної терапії в легенях визначається каверна або туберкулема. Тривалої вважається антибактеріальна терапія, тривала безперервно про протягом року. Якщо під час лікування каверна або туберкулема не знижуються, тс питання про хірургічне лікування слід вирішувати через 5-6 місяців. Оперативному втручанню підлягають хворі фіброзно-кавернозний туберкульоз з наявністю великих і гігантських, бухтоподобних і товстостінних, а також множинних каверн.
Відносні показання до хірургічного лікування мають місце при поширених формах туберкульозу або порушення життєво важливих функцій організму. До поширених форм туберкульозу належить дисемінований або двосторонній фіброзно-кавернозний процес, якщо в одній або кожної легені уражено понад 2-х частин.
Хірургічні методи лікування хворих туберкульоз легень не показані, якщо ємність легенів становить <50% належної величини, коефіцієнт резерву дихання - менше 4, пауза при вдиху <20 с, а під час видиху <15 с.
Протипоказання до хірургічного лікування:
- інфаркт міокарда,
- пороки серця з недостатністю кровообігу ПА ступеня,
- туберкульоз нирок з їх недостатністю,
- гіпертонічна хвороба,
- захворювання крові,
- амілоїдоз внутрішніх органів з порушенням сечовидільної функції.
Хірургічне лікування в поєднанні з антибактеріальним забезпечує лікування 85-90% хворих з важкими формами туберкульозу.
пневмонектомія
пневмонектомія (Резекція легені) - це видалення легені. Показання до пневмонектоміі: односторонній цірротіческій туберкульоз легенів, полікавернозний процес, якщо в другій легені немає активних специфічних змін, казеозна пневмонія, гігантська каверна полікавернозний змін в одній частині при наявності емфіземи, осередкової поразки іншої частки легкого, поєднання туберкульозу з нагноїтельних захворюваннями легенів.
Складним є питання про пневмонектоміі у випадках двостороннього ураження, тобто коли одна легеня уражено тотально, а в другій є вогнищеві або деструктивні зміни. У таких випадках пневмонектомія можлива тільки після тривалої антибактеріальної терапії, в результаті чого досягається загасання туберкульозного процесу в легенях, яка повинна залишитися. При деструкції в ній пневмонектомію можна виконувати тільки за відносними і терміновим показанням.
Зменшення плевральної порожнини після пневмонектоміі досягається за рахунок підняття купола діафрагми іноді до рівня III ребра спереду, звуження міжреберних проміжків, зсув в оперовану сторону органів межістенние. Частина, що залишилася плевральна порожнина заповнюється ексудатом до кінця 3-4-го тижня. Надалі відбувається фіброз цього ексудату. Повне спадання колишньої порожнини плеври відбувається протягом 4-8 місяців.
Різке зміщення органів середостіння несприятливо впливає на функції дихання і кровообігу, особливо в осіб похилого віку. Більшість хворих після пневмонектоміі почуваються задовільно і частково зберігають працездатність.
Лобектомія
Видалення частки легкого - лобектомія - показана хворим на фіброзно-кавернозний туберкульоз, у яких процес локалізований в межах частки легені. При цьому невеликі осередки можуть бути і в інших частках легені. Верхня лобектомія показана у випадках ураження верхівкової-заднього і переднього сегментів лівої легені. Залишати язичкові сегменти недоцільно, оскільки вони рідко уражаються.
Нижня лобектомія як справа, так і зліва показана у випадках великий каверни в шостому сегменті і очаговом обсеменении базальних сегментів або коли каверна безпосередньо переходить на ці сегменти. Нижня лобектомія котла при ураженні трьох або чотирьох базальних сегментів. Заповнення плевральної порожнини, яка залишається після лобектомія, відбувається рахунок розправлення частки легкого, що залишилася і підняття діафрагми. Цей процес в перші і післяопераційного періоду, а іноді розтягується на 2-3 тижні і більше.
показання:
• туберкулема або казеома легких з ознаками прогресування (розпад туберкулеми або казеозного вогнища);
• обмежений фіброзно-кавернозний туберкульоз легень, якщо патологічні вогнища локалізовані в одному або двох сегментах;
• вогнищевий і обмежений дисемінований туберкульоз легень, коли великі вогнища викликають періодичне загострення процесу
Комбінована резекція відноситься операції видалення сегментів з різних часток легенів, а також несуміжних сегментів. Комбінована резекція складніше і зазвичай тривала, ніж сегментарна. При її виконанні більш травмується легенева тканина, залишається багато шовного матеріалу. Все це ускладнює перебіг післяопераційного періоду.
Після резекції легенів хворі знаходяться в стаціонарі протягом 1,5-2 місяців, після чого їм рекомендується оздоровлення в санаторії. Антибактеріальна терапія триває 4 місяці, потім протягом 2 років проводять профілактичні курси антибактеріальної терапії тривалістю 2-3 місяці. Працездатність хворих після лоб- і сегментектомію відновлюється через 6 місяців.
Кавернотомія і кавернопластіка
Кавернотомія - це розкриття і подальше відкрите лікування каверни. Показана хворим з великими і гігантськими кавернами без значного осередкового обсіменіння, коли через важкий загальний стан хворого не рекомендується резекція легенів. До цієї категорії хворих відносяться особи похилого віку, в легких яких, крім каверни, виявляються емфізематозние зміни, а також низькі показники функціональних проб дихання.
Кавернотомія протипоказана ослабленим або виснаженим хворим з низькими функціональними показниками дихання, а також у випадках великого бронхогенною поширення процесу і глибокого залягання каверни в легеневої тканини. В післяопераційному періоді іноді розвивається аспіраційна пневмонія або загострення туберкульозного процесу. Профілактика і лікування при цих ускладненнях полягають в призначенні протитуберкульозних препаратів, відхаркувальних і серцевих засобів. Одужання після кавернотомія відбувається у 50% хворих.
торакопластіка
Для лікування хворих на фіброзно-кавернозную форму туберкульозу легенів застосовують екстрагілевральную торакопластіку. Ця операція ефективна з усіх колапс хірургічних методів лікування хворих на туберкульоз легень. Торакопластіку виконують тоді, коли резекція легенів протипоказана у зв'язку з низькими показниками функції дихання і кровообігу або через поширеність туберкульозного процесу. Наприклад, якщо є каверна в одній частці легені і осередкове обсіменіння в інший, а також активні туберкульозні зміни в інший легкі, то в таких випадках краще зробити торакопластікі.
Торакопластіка не відображено, коли каверна має щільні фіброзні стінки або розміщена в нижній частині, у випадках туберкульозу бронхів і загального важкого стану хворого, зумовленого ураженням інших органів і систем організму.
Екстраплевральная пневмоторакс
Екстраплевральная пневмоторакс - малотравматична операція. Позитивний ефект після Екстраплевральная пневмотораксу спостерігається у 80-90% хворих зі свіжими деструктивними формами туберкульозу. Але іноді виникають труднощі в процесі Екстраплевральная пневмотораксу. Часто він стає ригідні, може з'являтися ексудат в Екстраплевральная порожнини.
Екстраплевральная пневмоліз (освіта внеплевральном порожнини над ураженим легким) застосовують рідко, тільки для припинення легеневої кровотечі у випадках поширеного фіброзно-кавернозного туберкульозу легенів, якщо немає цирротических змін, і резекція легені або торакопластіка не показані через низькі функціональних показників дихання. Через 7-10 днів в сформовану порожнину вводять 300-400 мл повітря або заповнюють її стерильним вазеліновим маслом (олеоторакс). Ускладненнями пізнього періоду є емпієма Екстраплевральная порожнини і освіти бронхіальних свищів. Найчастіше це відбувається у віддалені строки у випадках олсоторакса, тому через рік потрібно повністю евакуювати масло з Екстраплевральная порожнини і розправляти легке.
Інші методи хірургічного лікування
Дренаж каверни застосовують для оздоровлення її стінки розчином антибактеріальних препаратів. Найчастіше виконують мікродренірованіе (мікроірігатор, діаметр трубки 1-2 мм). Дренаж каверни рекомендується хворим з великими і гігантськими кавернами, коли неможливі інші види хірургічного втручання. Операція протипоказана у випадках полікавернозний процесу в обох легенів.
Застосовують також перев'язки бронха по Л. К. Богушем і М. І. Герасименко. Ця операція показана при рецидивах бронхіальних свищів після їх м'язової або шкірної пластики. Плевректомію і декортикації легень застосовують у випадках емпієми плеври.
Реабілітація хворих на туберкульоз
Реабілітація в медицині (лат. - відновлення) - це комплекс медичних, професійних та юридичних заходів, спрямованих на відновлення порушень функцій організму, працездатності хворих та інвалідів. Індивідуальна програма реабілітації інваліда розробляється медико-соціальною експертною комісією. У медицині термін "реабілітація" вперше був застосований офіційно до хворих на туберкульоз в 1946 році, коли у Вашингтоні проходив конгрес з реабілітації цих хворих.
Метою реабілітації є оздоровлення хворого і надання йому допомоги у відновленні або розвитку професійних навичок з урахуванням специфіки перенесеної їм травми або хвороби. Основними видами реабілітаційної допомоги є медична, психологічна, професійна, соціальна, трудова та т.
Медична реабілітація - це перший етап повної реабілітації хворих на туберкульоз, який полягає у відновленні після лікування втрачених або ослаблених функцій організму. З цієї помстою застосовуються медикаментозне, хірургічне, санаторно-курортне лікування, фізіотерапія.
Медична реабілітація хворих на туберкульоз настає при клінічному лікуванні, що характеризується відсутністю активності процесу, стабілізацією залишкових змін. При лікуванні значна увага приділяється функціональної реабілітації хворих на туберкульоз. Сучасні методи комплексного лікування хворих туберкульозу дозволяють досягти медичної реабілітації в більшості випадків.
Психологічна реабілітація - тісно пов'язана з медичною реабілітацією, так як ще в період лікування сприяє психологічній підготовці хворого до належної адаптації або перекваліфікації при неповному відновленні його професійних навичок.
Соціально - трудова, в тому числі професійна реабілітація хворих туберкульозом - це повернення їх до трудової діяльності. Якість професійної реабілітації в значній мірі залежить від медичної реабілітації. Однак повної відповідності між ними немає, тому що не у всіх клінічно вичікувань від туберкульозу осіб відновлюється працездатність. Деяким з них встановлюють інвалідність.
Певна частина хворих, у яких процес залишився активним, але стабілізувався, повертаються до трудової діяльності, в тому числі професійної. У таких випадках соціально-трудова реабілітація випереджає медичну реабілітацію. Соціально-трудова реабілітація залежить також від віку хворого, його освіти, професії, характеру роботи, яку він виконує, і умов праці. Людини, який захворів у пенсійному віці, рідше повертаються після хвороби до праці. Найчастіше реабілітація досягається у осіб, зайнятих розумовою працею.
Соціально-трудова реабілітація осіб, що виконують фізичну роботу, настає рідше і не в повному обсязі. Нерідко при поверненні їх після хвороби на роботу потрібно міняти умови праці, його характер. Таким чином, соціально-трудова реабілітація у таких осіб не включає професійну реабілітацію. Професійна реабілітація також неможлива і у осіб, які не допускаються до попередньої роботи в зв'язку з епідеміологічними протипоказаннями.
Для хворих на туберкульоз велике значення має соціально-трудова реабілітація і в широкому сенсі, тобто повернення до нормального життя, взаємин в суспільстві, до праці, відповідає стану їх здоров'я.
Відновлення роботи - важливий соціальний і психологічний фактор. Для інвалідів, які не можуть працювати в звичайних виробничих умовах, створюють спеціалізовані цехи і ділянки, де вони працюють в спеціальних умовах (скорочений робочий день, індивідуальні норми роботи) під постійним контролем. З цією метою організовується і надомну працю інвалідів. Професійна реабілітація закінчується працевлаштуванням інвалідів.
Соціальна реабілітація - відновлення нормальних відносин в суспільстві, в першу чергу в сфері праці.
