Лікування раку матки за допомогою лапароскопічних операцій.

Рак матки - хірургічне лікування, лапароскопічні та лапаротомную операції

діагностика

Діагноз рак матки ставиться на підставі скарг пацієнтки і даних додаткового інструментального обстеження - ультразвукового дослідження органів малого таза і роздільного діагностичного вискоблювання під контролем гістероцервікоскопіі (огляд порожнини матки спеціальної оптичною системою). При проведенні гістероцервікоскопіі уточнюється локалізація пухлини, ступінь протяжності поширення; при гістологічному дослідженні матеріалу, отриманого при роздільному діагностичному вискоблюванні, уточнюється гістологічна структура пухлини, ступінь диференціювання, що має значення для визначення ризику метастазів і вибору правильної тактики лікування. Комп'ютерна томографія з контрастуванням і магнітно-резонансна томографія дозволяють визначити наявність метастазів в лімфатичні вузли та інші органи.

Лапароскопія при лікуванні раку матки. Унікальні операції при раку матки 1 і 2 ступеня.

Показання до оперативного лікування

Складання плану лікування пацієнтки залежить від стадії хвороби. При 1-2 стадії, першим і основним етапом операції є правильне виконання оперативного втручання в необхідному онкологічному обсязі. У 90% випадків (якщо немає протипоказань з боку серцево-судинної та легеневої систем) операція може бути виконана лапароскопічно, через кілька проколів. При цьому виконується видалення матки і придатків, а також виконується подвздошнотазовая лімфаденектомія з видаленням паравагінальной клітковини. Лапароскопічний доступ дозволяє пацієнтці вставати з ліжка і харчуватися на наступну добу, а також виписуватися зі стаціонару через 2-4 дня. Відсутність інвазії і рани на черевній стінці дозволяє, при необхідності почати дуже рано хіміотерапію, в найоптимальніші терміни.

Для визначення стадії захворювання при раку ендометрія і ступеня ураження сусідніх органів, а також вибору правильної тактики хірургічного лікування необхідно надіслати мені на особисту електронну адресу повний опис УЗД органів малого таза і черевної порожнини, дані МРТ малого таза з контрастом, результати гістероскопії і гістології, вказати вік і основні скарги. Тоді я зможу дати більш точну відповідь на ваше ситуації.

Якщо є протипоказання для интубационного наркозу і пневмоперіротонеума (що обов'язково при лапароскопії), то оперативне втручання виконується під перидуральной анестезією відкритим способом.

Після отримання всіх даних про стадії хвороби (кт легких, кт або МРТ черевної порожнини і малого таза, дані гістології після гістероскопії, дані гістології після операції - матка і лімфовузли, ІГХ) подальший план лікування складається онкологом, хіміотерапевтів і радіологом.

У Швейцарської університетській клініці після операції є можливість проведення консиліуму, вище перерахованих фахівців і отримання адекватного подальшого лікування.

К. В. Пучков. Лапароскопічне видалення раку матки

Особливість моєї тактики в підході до хірургічного лікування РТМ

• Стадіювання онкологічного процесу та оцінка соматичного стану пацієнта до операції дозволяє правильно і адекватно вибрати необхідний обсяг і доступ втручання (лапароскопія або лапаротомія);
• Використання лапароскопічного доступу дозволяє швидко відновитися пацієнтці, без розвитку ускладнень, і почати під час (при необхідності) отримувати хіміо- або променеву терапію;
• Виконання основних етапів операції з використанням сучасних електрохірургічних систем Force Triad «LigaSure» (Швейцарія) дозволяє надійно лігувати кровоносні і лімфатичні судини, що скорочує час операції до 1-1,5 годин і запобігає витікання лімфи після операції з утворенням лімфоцеле (скупчення лімфи в замкнутому просторі черевної порожнини);
• Видалення лімфовузлів єдиним блоком і витяг препаратів в спеціальних пластикових контейнерах запобігають контамінацію черевної порожнини онкологічними клітинами;
• Відновлення всього зв'язкового апарату малого таза в кінці оперативного втручання шляхом пошарового зшивання сполучнотканинних структур і стінок піхви профилактирует пролапс (опущення і випадання) статевих органів у віддаленому післяопераційному періоді, що значно покращує якість життя хворих;
• Адекватне морфологічний картування ураження матки і лімфатичних вузлів в поєднанні з інструментальним передопераційним Стадіювання дозволяє вибрати оптимальну тактику (і схему) подальшого лікування пацієнтки;

оперативне лікування

Основний метод лікування раку матки - хірургічний, він передбачає диференційований підхід до застосування різних видів операції. Обсяг операції може варіюватися в залежності від поширеності процесу і ризику виникнення метастазів.

Лапароскопічним способом я виконую повний онкологічний обсяг, необхідний для лікування захворювання, - від видалення матки з придатками до розширеної екстирпації матки з придатками, верхньої третю піхви, тазової клітковиною і лімфатичними вузлами.

Мій досвід становить понад 160 лапароскопічних операцій при раку матки з відмінними і хорошими результатами, який узагальнено в монографіях і наукових працях. Щорічно я проводжу майстер-класи для гінекологів і онкологів з проблем хірургічного лікування раку матки.

Подивитися відео операцій в моєму виконанні Ви можете на сайті "Відео операцій кращих хірургів світу" .

Техніка лапароскопічної операції при раку матки (ендометрія)

Я зазвичай розташовуюся праворуч від хворої для більш швидкої і легкої роботи, асистент з відеокамерою - з боку голови, другий асистент - на етапі пангістеректоміі розташовується між розведеними ногами пацієнтки і здійснює переміщення матки за допомогою маточного маніпулятора, на етапі лімфаденектоміі - зліва від пацієнтки. Схема введення троакара показана на рис.1. Над пупком і лобком вводять 10-мм троакара, в клубових областях - 5-міліметрові. Ще один 10-мм троакар вводять в лівій мезогастральной області для введення затиску ЕндоБебкокк

Малюнок 1. Точки введення троакара при операціях на матці (Пучков К.В. і співавтори, 2005).

Малюнок 2. Мобілізація зв'язкового апарату матки ендоскопічним інструментом «LigaSure» (Швейцарія) (Пучков К.В. і співавтори, 2005).

Малюнок 3. Коагуляція і перетин маткової артерії апаратом «LigaSure» (Швейцарія) (Пучков К.В. і співавтори, 2005).

Малюнок 4.Вскритіе заднього склепіння піхви (Пучков К.В. і співавтори, 2005).

Перед введенням маточного маніпулятора (з гладкою канюлей) я обов'язково проведу коагуляцію маткових труб з метою запобігання закидання онкологічних клітин з порожнини матки в черевну порожнину.

При оглядовій лапароскопії уточнюємо розмір матки, стан придатків матки, передаються статевим шляхом в області малого тазу, наявність і локалізацію канцероматоза очеревини, стан печінки і круглої зв'язки.

В даний час техніка лапароскопічної пангістеректоміі (з широким видаленням крижово-маткових і кардинальних зв'язок) і лімфаденектомії в нашій клініці відпрацьована детально по всіх етапах:

• Висока коагуляція і перетин круглих зв'язок матки.
• Розтин переднього листка широкої зв'язки.
• Виділення основних анатомічних орієнтирів: зовнішньої і внутрішньої клубової артерій і вен, сечоводу, над міхурцевий артерії, відмова нерва.
• Коагуляція і перетин воронко-тазової зв'язки
• Диссекция заднього листка очеревини, з відведенням сечоводу медіально.
• Виконання лімфаденектоміі з коагуляцією маткових судин на відстані.
• Везіковагінальная диссекція.
• Виконання передньої і задньої кольпотомію.
• Витяг препарату матки і лімфатичних вузлів з черевної порожнини в пластиковому контейнері (окремо).
• Ушивання і перитонизация кукси піхви з пошарове відновленням тазового дна.
• Ретельний лаваж (промивання) і гемостаз зони операції.

Техніка лімфаденектоміі при раку матки (ендометрії).

Діссекцію тканин я здійснюю до рівня внутрішньочеревної фасції - безпосередньо біля біфуркації аорти і до предпочечного листка забрюшинной фасції - латеральнее внутрішньочеревної фасції. Дотримуючись вздовж зазначених фасцій, зверху вниз отсепаровивают парааортальной, паракавальні клітковину, а також клітковину в області біфуркації аорти і клубових судин.

Латеральними межами в цій ситуації є сечоводи, які оточені фасціальним листком (цей фасціальний футляр утворений двома листками приниркової фасції). Таким чином, подальше лімфодіссекцію проводжу по ходу внутрішньочеревної фасції, відтісняючи забрюшинную фасцію з проходять в ній сечоводами латерально. Дорсальній кордоном лімфодіссекціі на цьому етапі операції є поперековий м'яз. Виконую лімфодіссекцію в області біфуркації аорти і нижньої порожнистої вени, уздовж клубових судин.

Найскладнішим етапом тазової лімфодіссекціі є латеральна лімфаденектомія, основам якої я навчаю хірургів уже 19 років. На даному етапі слід бути максимально обережним, щоб не пошкодити розташований латеральніше зовнішньої клубової артерії стегнової-статевого нерв і проходить досередини клубову вену. Остання зазвичай знаходиться в спав стані внаслідок підвищеного внутрішньочеревного тиску, обумовленого пневмоперитонеума. Лімфодіссекцію з запирательного простору я здійснюю наступним чином. Сечовід виділяю і відводжу медіально. Захопивши жорстким затискачем краю розсіченою очеревини, уздовж зовнішньої клубової артерії латеральнее сечоводу за допомогою отсепаровкі ультразвуковими ножицями видаляю клітковину у напрямку до зовнішньої клубової вени.

За допомогою ендоскопічного ретрактора асистент відводить зовнішні клубові судини латерально і вгору, відкриваючи доступ до запирательной областям. При цьому назад і медіально виявляється запірательний нерв з супроводжуючими його судинами і внутрішня запирательная м'яз, яка є орієнтиром глибини лімфодіссекціі. Постійно здійснюючи тракцию вгору і в сторони, видаляю клітковину, розташовану під зовнішніми клубовими судинами в запирательной області єдиним блоком із збереженням запирательного нерва.

Тривалість операції в руках досвідченого хірурга становить близько 40 хвилин з двох сторін. Кількість ускладнень не перевищує 0,4%.

На всіх ключових етапах онкологічної операції я використовую сучасні технології малоінвазивної хірургії (ультразвукових ножиці і апарату дозованого введення в експлуатацію електротермічного впливу «LigaSure» (Швейцарії), що дозволяє оперувати швидко і практично безкровно. Ця енергетична платформа дозволяє прискорити етап мобілізації матки за рахунок автоматичного визначення якості тканини (тканинної імпеданс) і, в залежності від цього, забезпечувати дозовану подачу енергії. Більш докладно про цей вид енергії можете прочитати на сторінці - Устаткування для електрохірургії LigaSure . Теж саме стосується і ультразвукових ножиць, про переваги яких також можна прочитати у відповідному розділі сайту.

Використання цих інструментів дозволяє надійно лігувати, як кровоносні, так і лімфатичні судини, що супроводжується зменшенням часу операції в 2 рази, підвищенням її надійності і в післяопераційному періоді відсутністю лімфорею і лімфоцеле, ймовірність яких при звичайних способах лімфаденектоміі і пангістеректоміі досягає 20%.

Для досягнення максимальної профілактики післяопераційного пролапсу (опущення і випадання статевих органів) ми використовуємо найсучасніші синтетичні шовні матеріали та пошарове відновлення зв'язкового апарату тазової області.

Для максимальної абластики операційний препарат (матка, труби і лімфатичні вузли) витягується за допомогою спеціального пластикового контейнера, що попереджає поширення пухлинних клітин за межі органу.

З метою профілактики спайкової хвороби ми застосовуємо сучасні протівоспаечним бар'єри і гелі виробництва США та Швейцарії.

Представлені в цьому розділі оперативні втручання заслужено вважаються складними і відповідальними в лапароскопічної гінекології та онкології. Запорукою успішного їх виконання, безумовно, є технічна справність обладнання і злагоджена робота операційної бригади. Диференційований підхід до відбору пацієнтів для лапароскопічної пангістеректоміі, розумне використання різних методів гемостазу, розсічення, з'єднання тканин і хірургічних прийомів дозволяє підвищити безпеку і ефективність операції.

В післяопераційному періоді всі пацієнтки консультуються онкологом і хіміотерапевтів для прийняття рішення про необхідність променевої або хіміотерапії, на підставі точного морфологічного діагнозу і стадії захворювання.

Накопичений величезний досвід в лікуванні хворих з раком матки дозволяє говорити про наступні переваги лапароскопічного доступу:

• мінімальне травмування передньої черевної стінки, що дозволяє рано активізувати пацієнток, багато з яких мають фактори ризику тромбоемболії і післяопераційної пневмонії, післяопераційна реабілітація переноситься легше, відновний період коротше;
• найкраща візуалізація операційного поля (в порівнянні з відкритими втручаннями), що дозволяє більш ретельно, дбайливо і радикально проводити операції, а також виявляти і видаляти метастази в лімфатичні вузли під час операції.

Середня тривалість оперативного втручання становить 1-1,5 години. На наступний день пацієнтки встають з ліжка і приймають рідку їжу. Виписуються на 2-3 добу. На 7 добу проходять контрольний огляд на кріслі, при необхідності виконується Узі органів малого таза і черевної порожнини. Обов'язково дані гістологічного дослідження обговорюються з лікарями суміжних спеціальностей (онколог, хіміотерапевт, радіолог) для визначення оптимальної тактики подальшого лікування.

При необхідності, за бажанням пацієнта, курси хіміотерапії можуть бути проведені в Швейцарській університетської клініки під контролем досвідчених онкологів.