Медична реформа: що чекає лікаря і пацієнта

Кожен другий українець не звертається за медичною допомогою через відсутність коштів на лікування. І це в державі, де безкоштовна медицина є конституційною нормою (ст. 49 Конституції України декларативно це обіцяє). Всі попередні спроби реформувати українську медичну галузь нагадували скоріше косметичний ремонт в будинку з аварійним станом.

Родзинкою цьогорічної спроби поліпшити стан справ в українській медицині є те, що це відомство очолив екс-глава Міністерства охорони здоров'я, праці та соціальної політики Грузії Олександр Квіташвілі. Можна почути, що в Грузії реформа була неефективною, а ВООЗ визнала її не досягла мети. Дійсно, грузинська реформа охорони здоров'я не досягла того рівня, як, наприклад, в Данії або Великобританії. Але процес триває, і головне її досягнення полягає в тому, що система охорони здоров'я там принаймні збереглася. Грузія - країна небагата, але їй вдалося застрахувати половину населення через державні програми, другу половину (це зробили приблизно рік назад) перевести в загальне страхування. У цій країні навчилися ефективно використовувати бюджетні кошти. За словами А. Квіташвілі, реформаторам вдалося побудувати систему, при якій високотехнологічні центри стали доступними всім, в тому числі і пенсіонерам, і людям, що знаходяться за межею бідності.

Глава МОЗ часто підкреслює, що реформа медичної галузі в Україні не буде клоном грузинських реформ. Багатьох цікавить питання, модель якої країни буде взята за основу? Ніякий. Ми будемо будувати національну модель охорони здоров'я. Експерти відзначають, що всі країни йшли саме таким шляхом. Такий підхід також рекомендує Всесвітній банк і ВООЗ, які є координаторами дорадчої групи, що працює над стратегією реформи. Цей підхід радить думати не штампами, а результатами. Аналізувати, як це зробили в інших країнах, і брати найкращі будівельні блоки, вставляють їх у свою модель.
Чого можна очікувати пацієнту від медичної реформи

Спочатку трохи історії. У травні цього року з'явилася концепція щодо реформування охорони здоров'я, написана МОЗ України. Це рамковий документ, який визначає цілі, яких ми хочемо досягти. Для реалізації цих намірів була створена група з 12 експертів, метою якої стало написання Національної стратегії побудови нової системи охорони здоров'я в Україні на період 2015-2025 р Групу створили з ініціативи громадянського суспільства, цю ідею підтримав МОЗ та міжнародні організації (Світовий банк, ВООЗ) . Було вирішено, що експерти в групу будуть обиратися на конкурсній основі. На відкритому конкурсі з 100 експертів з усього світу були обрані 12 (7 українських і 5 міжнародних). Цікаво, що одним з експертів, який пройшов цей конкурс, був А. Квіташвілі, не так давно несподівано для всіх (і, як він каже, для самого себе) став міністром охорони здоров'я України.

Що ми маємо сьогодні? За результатами опитувань, 87% українців незадоволені або дуже незадоволені якістю медичних послуг. 40% всіх витрат на медицину в нашій країні платить пацієнт зі своєї кишені. Такого немає ніде в Європі. Ми живемо в якійсь анекдотичної ситуації, адже медицина у нас за Конституцією безкоштовна.

Експерти-розробники стратегії відзначають, що в ній є досить радикальні речі, тому доведеться напружуватися і лікарям, і пацієнтам, адже жодна реформа не проходить безболісно. Головне - чесні відносини з державою, яка повинна дотримуватися своїх обіцянок, відповідно, першим ділом щось потрібно робити до ст. 49 Конституції.

У стратегії пропонується, щоб держава розробила два пакети медичної допомоги, які воно може надати своїм громадянам. Потрібно прорахувати універсальний нестраховий пакет (гарантований для всіх), де є базові послуги, які кожна людина може отримати, незалежно від того, скільки він заробляє. Наприклад, швидка допомога, вакцинація, Орфа (рідкісні) або соціально небезпечні захворювання. Пропонується також розробити державний або соціальний пакет, завдяки якому більш вразливі групи населення зможуть мати більший перелік медичних послуг. Ці пакети є безкоштовними для громадян. За всі інші послуги потрібно буде платити. Для працюючих це буде робити або роботодавець, або вони самі безпосередньо із заробітної плати. Мабуть, цього не варто боятися. Адже сьогодні ми, українці, платимо за медичну допомогу двічі: через податки, а потім - в кишеню лікарям. Поки моделі страхування знаходяться в стадії обговорення. Оскільки для введення медичного страхування необхідно зробити чимало попередніх розрахунків (потрібно порахувати, скільки людей будуть отримувати ту чи іншу безкоштовне страхування, які групи будуть до них ставитися, які види допомоги будуть забезпечуватися цими пакетами і т. П), це нововведення чекає нас, по словами членів експертної групи, за найоптимістичнішими прогнозами, в 2016 році, але, швидше за все, це буде 2017 рік.

Більшість грошей, які ми витрачаємо на медицину, йдуть на утримання однієї з найбільших мереж лікарень в Європі (Україна займає за цим критерієм друге місце після Білорусі, але при цьому ми на останньому місці за кількістю грошей, які витрачає держава з бюджету на кожного пацієнта в рік - 149 доларів). Наприклад, в Німеччині в чотири рази менше лікарень, ніж в нашій країні, а витрати на кожного пацієнта в 20 разів вище.

«Нам потрібно припинити містити лікарні, а платити за те, що людина отримує, тобто за медичну послугу, - вважає Павло Ковтонюк, представник стратегічної консультативної групи з питань реформування системи охорони здоров'я в Україні. - Необхідно обов'язково розвести того, хто купує, і того, хто надає послуги. У нас цікава ситуація: держава сама послуги купує, саме їх надає і контролює. Відповідно - ми отримуємо неякісні послуги і корупцію. Буде створено автономне закупівельне агентство, розпоряджається коштами, і автономні медичні установи, що надають медичні послуги. Між собою вони будуть вступати в контрактні відносини ».

Держава повинна гарантувати, що базовий перелік лікарських засобів, необхідний для збереження або підтримки здоров'я українців, повинен бути в рамках тієї цінової політики, яка доступна громадянам. Яким чином будуть знижуватися ціни? Перше - це визнання ліків, які вже пройшли реєстрацію в ЄС, США, Канаді, Японії та інших країнах з суворою регуляторною системою. Простіше кажучи, якщо лікарські засоби не вбивають американця або німця, то навряд чи вони вб'ють українця, проходити ще раз реєстрацію їм немає сенсу. нинішня ситуація грає на руку корупціонерам : Дає можливість припустити виробника через всі кола пекла і зняти з нього гроші, а на виході ми отримуємо дорогі ліки. За словами міністра охорони здоров'я, очікується досить швидкий результат цих дій - протягом двох-трьох місяців ціни на лікарські засоби повинні впасти на 20-30%.

Згідно зі стратегією, планується зменшити кількість дозволів для початку фармацевтичного бізнесу. Вести такий бізнес стане легше, отже, варто сподіватися, що ліків на українському ринку стане більше. Стратегія також пропонує електронні торги для так званих нерезидентів (тобто, компаній не з України). Експерти відзначають, що це знову ж повинно збільшити кількість ліків на українському ринку, і вони впадуть в ціні.

Розробники стратегії сподіваються, що умови в лікарнях стануть краще. Адже, згідно з цим документом, лікарні стануть автономними як в управлінні, так і в фінансах. Зараз медустанови в Україні дуже залежні від держави. Фінансування, яке вони отримують, дуже чітко розписано, на що має бути витрачено (ліжко, ставка лікаря і т.п.). В майбутньому лікарня сама зможе приймати рішення, куди направляти гроші. Лікарні зможуть залучати кошти з різних джерел, мати свої банківські рахунки.

Ще один постулат стратегії: медицина повинна бути заснована на сімейних лікарів, як це відбувається в розвинених країнах. Сьогодні медична галузь відчужена від суспільства. Первинне санітарний ланка є головною сполучною між суспільством і системою охорони здоров'я. У чому відмінність медичної послуги від багатьох інших? Пацієнт не є компетентним споживачем. Йому можна «втюхати» багато і дорожче, зробити непотрібну операцію.

У Великобританії 90% послуг надається на первинній ланці медичної допомоги (в порівнянні з 25-30% в Україні). Там лікар загальної практики отримує від держави в два рази більше, ніж терапевт, і в півтора рази більше, ніж хірург. До речі, британська система охорони здоров'я є однією з найефективніших у світі. Звичайно, у пацієнтів є свої претензії (наприклад, лікарі рідко виїжджають на виклики, а вимагають приходити в амбулаторію), але в цілому суспільство досить своєї медициною. У Нідерландах 93% медичних послуг надаються сімейними лікарями.

Стратегія пропонує пацієнтам змінити радянську медичну філософію на філософію сімейного лікаря. Цей процес нелегкий. До того ж, справжніх сімейних лікарів у нас практично немає . Поки вони швидше нагадують гібрид того, що було при СРСР, і спроб швидко вивести цей новий вид при впровадженні сімейної медицини: переучений за півроку терапевт або педіатр ще не є сімейним лікарем. Треба бути готовим, що трансформація того, що маємо, в те, що повинно бути, потребує чимало часу.

В Україні існує серйозна проблема з медичним забезпеченням людей в селах, невеликих містечках - в лікарнях застаріле обладнання, жахливі умови ... У Грузії цю проблему вирішили приблизно на 80% за допомогою фінансової мотивації. Лікарям, які працюють в таких населених пунктах, дали можливість стати приватними підприємцями, їх звільнили від податків. Тим, хто йшов працювати у віддалені місця, давали державні гранти (еквівалент декількох тисяч доларів). Цих грошей вистачало на елементарне облаштування та косметичний ремонт кабінету.

За словами розробників стратегії, шанси пацієнта потрапити до фахівця збільшаться, адже автономізація лікарень і ліцензування лікарів призведе до того, що кількість медичних працівників та їх спеціалізація будуть приведені до реальних потреб. Швидше за все, не буде ситуації з надлишком або дефіцитом лікарів, адже лікарні стануть самостійно приймати такі рішення.

«У мене є знайомі кардіохірурги в одній з обласних лікарень, - розповідає П. Ковтонюк. - У цій кардіохірургії працює 21 хірург, але оперують ... п'ятеро. Чому так? Тому що в лікарні є певна кількість ліжок і за нормативами (ще СРСР) належить така кількість хірургів. В майбутньому цих п'ятьох, швидше за все, і залишать, їм підвищать зарплату ». Наприклад, в Америці лікар-нейрохірург може заробляти в рік більше мільйона доларів, але він працює у величезній клініці, в якій є тільки два нейрохірурга. Все решта - обслуговуючий персонал. Для оптимізації роботи йому знімають квартиру в 5 хвилинах від госпіталю, видають спеціальний телефон для екстреного зв'язку.

Розробники стратегії очікують зниження корупції в Міністерстві охорони здоров'я. Адже МОЗ позбавиться від більшості функцій, які не властиві цій структурі. Перше - з 2015 року заплановано вивести закупівлю ліків з МОЗ. Швидше за все, цим будуть займатися міжнародні організації - ЮНІСЕФ та ВООЗ. А в майбутньому закупівельне агентство, про який згадувалося вище.

Міністерство охорони здоров'я буде займатися створенням політики в медичній галузі, епідеміями, громадським здоров'ям на рівні всієї країни. Представники Міністерства охорони здоров'я будуть виконувати контролюючу функцію, входити до наглядових рад, наприклад, при агентстві закупівлі або реєстрації лікарських засобів.

Говорячи про ситуацію, яка сьогодні склалася в сфері державних закупівель лікарських засобів, А.Квіташвілі запевнив, що зараз при нестачі коштів на придбання необхідних ліків для людей, які страждають тими чи іншими захворюваннями (гепатит, СНІД, гемофілія тощо), будуть залучатися донори, і з ними вже ведуться переговори. Наступні тендери будуть проходити за іншими правилами. Наприклад, система ООН добре працює зі закупівель, ЮНІСЕФ постачає ліки більш ніж в 100 країн (апріорі з хорошим співвідношенням ціна-якість). Міністр вважає, що взагалі потрібно переходити на планові закупівлі, існують також багаторічні формати.

Реформа очима лікаря

Всі розуміють, що медична реформа необхідна. Але основна рушійна сила цих змін - лікарі, поки не орієнтується в цій ситуації. Якщо реформа не буде відповідати їх професійними інтересами, нічого не зміниться.

«Буде фінансуватися не ваша посада і посадові обов'язки, а медична послуга. Для початку реформи потрібна широка роз'яснювальна робота. Потрібно, щоб як пересічний громадянин, так і медик розумів, чого ми хочемо досягти », - вважає Зоряна Черненко, голова Комісії з питань реформування системи охорони здоров'я Громадської ради при МОЗ України.

Лікарі повинні ставати суб'єктами підприємницької діяльності. З одного боку, це зручно. Навіщо в селі лікарня, якщо можна мати одного лікаря на три села? Він зможе об'їхати своїх пацієнтів на машині. Але для лікаря це додаткове навантаження. Той, хто хоч раз стикався з звітністю суб'єкта підприємницької діяльності, це добре розуміє. Чи готові лікарі до цього? Хтось повинен надавати лікаря такі навички і знання. Якщо цього не буде зроблено, ми не отримаємо цілей, поставлених перед медичною реформою.

Приватне ліцензування - цей термін лякає відразу всіх медиків. Насправді це апгрейд існуючої п'ятирічної атестації, який набагато краще зможе контролювати професіоналізм лікаря.

Якщо взяти аналітику по пілотних проектах, там червоною ниткою проходить основна проблема: лікарі не знали, що держава збирається робити в їх областях під час експерименту. Ми повинні давати їм хороші мотиваційні механізми. Максимально інформувати про те, що буде відбуватися.

«Тільки тоді, коли лікар зрозуміє, що він не є жертвою реформи, а повинен її очолити, буде розуміти цілі реформи, можна домогтися успіху в поліпшенні медицини в Україні, - додає З.Черненко. - Обов'язково має пройти обговорення в професійному середовищі. Але є і друга сторона медалі. На жаль, якщо взяти будь-яку громадську ініціативу в охороні здоров'я, там дуже мало лікарів (наприклад, у складі консультативної групи, що розробляє стратегію медичної реформи в Україні, немає жодного головного лікаря з району або області, хоча це було б дуже до речі. - Ред. ). Я хочу чути лікарів. За фахом я юрист і не можу зробити за них те, що повинні зробити вони. Вставайте і говорите, що вам потрібно і що цікаво. Наскільки медична спільнота буде відкрито до спілкування, настільки краще нинішня ситуація зрушиться ».

До проекту стратегії реформування медицини в Україні ще багато питань. Саме тому експерти вирішили, що перед подачею цього документа в комітети Верховної Ради, коштувати провести раунд очних публічних обговорень. Чотири з них уже відбулися в Києві з різними зацікавленими сторонами. З січня почнеться обговорення по великим регіональним містах. Був також створений сайт стратегічної консультативної групи з питань реформування системи охорони здоров'я в Україні (http://healthsag.org.ua), на якому кожен зацікавлена людина може внести в текст стратегії, що складається з 33 сторінок, свої зауваження. А також зареєструватися і взяти участь в публічному обговоренні проекту. Експерти обіцяють, що всі зауваження будуть проаналізовані, узагальнені та винесені на координаційну раду стратегічної консультативної групи.