MEDISON.RU - Ультразвукова діагностика новоутворень передміхурової залози - Мінько Б.А.

XGEO GF50

Класичний цифровий рентген-апарат Samsung з покриттям кріпленням рентгенівської трубки, отримання знімків будь-яких областей тіла.

Вступ

Рак передміхурової залози - одна з найбільш поширених форм злоякісних новоутворень у чоловіків [1]. Серед онкологічних захворювань ряду країн рак передміхурової залози займає 2.3 місце після раку легенів і шлунка, а в США - 1-е місце. В останні роки відзначається виключно швидке зростання захворюваності на рак передміхурової залози, що досягає в середньому 3% за рік, що дозволяє прогнозувати подвоєння числа зареєстрованих випадків 2030 г. [2]. За результатами аутопсії і простатектомія виявляється значна превалювання клінічно недіагностованих патологічних змін передміхурової залози. За даними США, клінічно невизначені вогнища злоякісного переродження передміхурової залози виявляються у 15-30% чоловіків старше 50 і у 80% чоловіків старше 80 років [3]. До останнього часу вважалося, що "малий" рак передміхурової залози (обсяг пухлини не перевищує 1 см) є клінічно малозначущими, так як рідко володіє інфільтруючим зростанням і не проявляється симптомами ракової інтоксикації. Нові дані, отримані в результаті обстеження хворих на рак передміхурової залози, показують, що перебіг захворювання при невеликих за розмірами пухлинах практично непередбачувано і залежить, в основному, від їх біологічної активності [4]. Через відсутність ранніх симптомів злоякісні пухлини простати розпізнаються, як правило, на стадії генералізації процесу. Від 60 до 80% пацієнтів з раком передміхурової залози при первинному зверненні вже мають віддалені метастази [5]. Діагностика раку передміхурової залози в доклінічній стадії набула особливої ​​актуальності в останні роки завдяки появі реальних шансів на радикальне хірургічне лікування. Однак до теперішнього часу, незважаючи на бурхливий розвиток новітніх променевих технологій, що включають спіральну комп'ютерну томографію (СКТ), магнітно-резонансну томографію (МРТ) та позитронно-емісійну томографію (ПЕТ), що володіють високою чутливістю і специфічністю, діагностика "малого" раку передміхурової залози представляє певні труднощі.

Більшість діагностичних програм базується на поєднанні трьох методів: пальпації передміхурової залози через пряму кишку, аналізу крові на простатичний специфічний антиген і трансректальне ультразвукове дослідження (ТРУЗІ) з подальшою біопсією і морфологічної верифікацією. Пухлини передміхурової залози проявляються локальним ущільненням. Однак метод пальпації досить суб'єктивний і залежить від досвіду лікаря. Крім того, пухлини невеликого розміру, розташовані у передній поверхні і в серединній частині передміхурової залози, недоступні для дослідження. C працею визначається пухлинний вузол розміром менше 1,5-2 см.

Простатичний специфічний антиген є органоспецифічних маркером, експресується в тканини передміхурової залози. До підвищення рівня ПСА, крім раку передміхурової залози, призводять запальні процеси, доброякісна гіперплазія, а також урологічні маніпуляції, травмуючі залозу [6]. Таким чином, володіючи високою органоспецифичность, простатичний специфічний антиген не є специфічно пухлинних маркером.

Певні успіхи в області раннього розпізнавання, диференціальної діагностики та оцінці місцевого поширення раку передміхурової залози досягнуті в останні роки. Це пов'язано з новими технічними досягненнями в розробці новітніх ультразвукових апаратів , Заснованих на дигитальной техніці отримання зображення з високою тканинної специфічністю, і принципово новим напрямком - колірної ультразвуковою ангіографією, що включає колірне і енергетичне доплерівське картування, тривимірну (3D) реконструкцію судин [7,8].

В даний час ТРУЗІ набуло широкого поширення в діагностиці захворювань передміхурової залози. Завдяки впровадженню спеціальних порожнинних датчиків з'явилася можливість отримувати якісні зображення поздовжніх і поперечних зрізів, на підставі яких оцінюють розміри і обсяг залози, стан її капсули і внутрішньої ехоструктури. УЗД дозволяє визначати проростання раку передміхурової залози в навколишні органи або метастатичні зміни в регіональних лімфатичних вузлах, що має важливе значення у визначенні стадії пухлинного процесу. Просте проведення діагностичної процедури, можливість багаторазового повторення, висока інформативність методу забезпечили йому пріоритет серед інших методів візуалізації [9,10].

Відомо, що найбільш ранніми ультрасонографическое ознаками злоякісного переродження передміхурової залози є вогнищеві зміни її ехоструктури. У більшості випадків локалізованого раку передміхурової залози спостерігається зниження акустичної опірності і поява гіпоехогенних ділянок, розташованих переважно в периферичних зонах передміхурової залози. Характерним є відсутність чітких меж між різними за формою і розмірами ділянками зі зміненою ехоструктури і навколишнього їх паренхіми. Однак існує група пухлин передміхурової залози, складових, на думку ряду авторів, до 30%, що володіють ізоехогенние властивостями або мають картину чергування гіпоехогенних і ізоехогенние ділянок різних розмірів.

З іншого боку, виявлення при ТРУЗІ гіпоехогенних вузлів не є строго специфічним для раку. Аналогічні за характером ділянки можуть спостерігатися і при гострому простатиті, і при деяких формах доброякісної гіперплазії. Ультразвукова ангіографія в значній мірі розширила можливості діагностики захворювань передміхурової залози. Відмінності в васкуляризації при простатиті і раку дозволяють проводити диференційну діагностику між окремими гіпоехогенними ділянками в залозі. Для пухлинних судин характерно патологічне розгалуження, різний їх калібр, звивистою хід і сліпі кишені замість кінцевих артеріол. Чітка візуалізація дрібних судин передміхурової залози і її капсули можлива при використанні методики енергетичного картування [11,12]. Найбільш перспективним методом в оцінці судинного малюнка передміхурової залози стала 3D-ангіографія. 3D-реконструкція судин в режимі енергетичного картування дозволяє оцінити судинний малюнок передміхурової залози в цілому, виявляти зони асиметрії судинного малюнка, ступінь васкуляризації вогнища, правильність ходу судин і наявність патологічних судинних сплетінь [13].

Наш досвід обстеження хворих із захворюваннями передміхурової залози показує, що у пацієнтів з хронічним простатитом спостерігаються дрібні ехонегатівние ділянки від 0,5 до 1,5 см в діаметрі на тлі зон з підвищеною акустичної опірністю.

При відсутності змін акустичної опірності іншими Ультрасонографічні критерії раку передміхурової залози можуть служити асиметричне збільшення розмірів, деформація простати, а також порушення цілісності її капсули. Значно важче як при трансабдоминальном, так і при трансректальном УЗД виявляються пухлини, розташовані по передній поверхні залози, ніж пухлини периферичних зон.

Це в основному залежить від того, що паренхіма центральної і транзиторних зон в нормі має знижену ехогенністю.

Тому в зазначених відділах гіпоехогенние Канцероматозний осередки можуть не визуализироваться. Непрямими ознаками пухлинного ураження передміхурової залози є зміни насінних бульбашок, які чітко візуалізуються при трансабдоминальном і трансректальном скануванні. Патологічні процеси призводять до зміни форми, розмірів, структури посівних бульбашок і симетричності щодо серединної лінії. При цьому порушується скоротливість насіннєвого бульбашки з пониженням його ехогенності, іноді в поєднанні з кістозними змінами.

Методом ТРУЗІ чітко визначаються навіть невеликі за розмірами пухлинні вогнища в периферичних зонах. У ряді випадків вони мають ознаки інфільтративного росту, з поширенням на внутрішню поверхню капсули передміхурової залози або її проростанням. Локальне потовщення капсули і нечіткість зовнішнього контуру, як і патологічні зміни насінних бульбашок, є важливими критеріями в оцінці стадії захворювання.

Мета цього дослідження - визначення можливостей 3D-реконструкції, енергетичного картування і 3D-ангіографії в діагностиці раку передміхурової залози.

матеріали та методи

Ультразвуковим методом з побудовою 3D-зображення і УЗ-ангіографії були обстежені 26 чоловіків у віці 63-77 років (середній вік 70 років), що проходили обстеження з приводу дизурії, збільшення значень ПСА, змін, виявлених при ректальному дослідженні, або в разі комбінації різних причин. Рівень ПСА коливався від 2,5 до 153 ммоль / л (в середньому 22,4 ммоль / л). У 47% хворих при пальцевому ректальному дослідженні пальпувати вузол. При ТРУЗІ в режимі сірої шкали у всіх пацієнтів оцінювалися розміри, обсяг і контури передміхурової залози, цілісність капсули, розміри насіннєвих пухирців, розміри фокальних зон різної ехогенності, їх локалізація.

Трансабдомінальне і трансректальное УЗД виконувалося на цифровому УЗ-сканері SA-8800 MT компанії MEDISON . ТРУЗІ виконувалося конвексним внутрішньопорожнинних датчиком з частотою 7,5 МГц. Першим етапом 3D-реконструкції був вибір зони передміхурової залози для об'ємної реконструкції, потім перетворювач автоматично робив серію послідовних сканів (від 50 до 256) в обраному обсязі. Для отримання об'ємного зображення потрібно 15-30 с. На екрані виникали зображення в трьох ортогональних площинах - поздовжньої, поперечної та фронтальної. Пошарово розтинаючи досліджуваний об'єм, отримували томографічне зображення в площині, що дозволяє найкращим чином оцінити анатомічні деталі. Для поліпшення якості 3D-зображення використовували різні алгоритми обробки і підбирали відповідні режими прозорою, поверхневої, світловий візуалізації або їх поєднання. Для оцінки васкуляризації і судинного малюнка передміхурової залози використовувалися методики УЗ-ангіографії: енергетичне картування і 3D-реконструкція судин. За допомогою 3D-реконструкції судин проводилась оцінка симетричності судинного малюнка, ступеня васкуляризації, правильності ходу судин, рівномірності їх розподілу в виявлених зонах. Вся інформація заносили в пам'ять комп'ютера на жорсткий диск, що дозволяло оцінювати двомірне (2D) і 3D зображення без присутності пацієнта.

Застосування режиму кінопамяті давало можливість переглядати 3D зображення під різними кутами зору у вигляді рухомого. У всіх хворих діагноз був підтверджений даними гістологічного дослідження.

Результати досліджень

Рак передміхурової залози був виявлений у 20 (77%) з 26 обстежених пацієнтів, у 13 з них рак передміхурової залози поєднувався з доброякісну гіперплазію передміхурової залози, у 6 пацієнтів (23%) була діагностована доброякісна гіперплазія передміхурової залози.

При дифузній формі доброякісної гіперплазії передміхурової залози з переважним зростанням перехідних зон заліза набувала кулясту форму і складалася з двох, диференційованих по ехогенності і внутрішньої ехоструктури зон - перехідною і периферичної, розділених вузькою гіперехогенной смужкою - "хірургічної капсулою". При цій формі зростання аденоми при 3D-реконструкції судин виявлялася симетричність кровопостачання при розподілі судин в центральній і периферичної частинах залози. При значному здавленні периферичної зони ступінь її васкуляризації знижувалася.

У більшості випадків (75% хворих) пухлинний ділянку при ТРУЗІ був гіпоехогенним і локалізувався в периферійній зоні. У одного пацієнта визначався гіпоехогенний ділянку, захоплюючий периферичну і центральну частини. У двох пацієнтів, використовуючи стандартні методики ТРУЗІ, не можна було встановити кордон між нормальною і пухлинної тканиною. У нашому дослідженні проростання пухлиною стінки сечового міхура виявлено у трьох пацієнтів (стадія Т4) (рис.1); проростання раку передміхурової залози в насінні бульбашки визначалося у 4 хворих (стадія Т3b) (рис.2); капсула простежувалася на всьому протязі у 11 пацієнтів з раком передміхурової залози (стадія Т2) (рис. 3а); у двох пацієнтів цілісність капсули була порушена (стадія Т3а) (рис. 3б). Ступінь поширення пухлини визначала тактику лікування.

Мал. 1. Тотальне пухлинне ураження передміхурової залози на тлі аденоми. Пухлина повністю ізоехогенние тканини аденоми. Поперечний зріз передміхурової залози.

Мал. 2. Проростання раку передміхурової залози в насіннєвий бульбашка. Визначається розширений, гіпоехогенний насіннєвий пляшечку зліва. Поперечний зріз на рівні насіннєвих пухирців.

Мал. 3. Рак передміхурової залози.

а) Подкапсульной пухлина в периферичної частини правої частки передміхурової залози.

б) гіпоехогенний ділянку в периферичної частини лівої частки, що порушує цілісність капсули.

При аналізі результатів ТРУЗІ в режимі сірої шкали не можна було однозначно трактувати фокальні зміни як злоякісні або доброякісні. Гіпоехогенние ділянки, розташовані в периферійній зоні, диференціювали з простатитом, а ділянки в перехідній зоні - з вузлами доброякісної гіперплазії передміхурової залози. Тому у всіх випадках в виявлених гіпоехогенних ділянках досліджували кровотік за допомогою енергетичного картування і 3D-реконструкції судин. Використання 3D-реконструкції судин в режимі енергетичного допплерівського картування дозволяє отримати більш багату і насичену судинами картину, ніж при звичайному двомірному дослідженні, і легше виявити зони асиметрії васкуляризації. У всіх пацієнтів при раку передміхурової залози визначалися патологічно змінені судини в зоні гіпоехогенних ділянок пухлини (рис.4), які на відміну від незмінених судин були звиті, переривчасті, мали різний калібр, хаотично розташовувалися в зоні пухлини. Ступінь васкуляризації пухлини була різною - від гіповаскулярной до гіперваскулярной.

Мал. 4. Патологічні зміни в судинах при раку передміхурової залози, асиметрія васкуляризації часткою в режимі енергетичного картування і з застосуванням 3D-реконструкції.

а) Енергетичне картування (в разі подкапсульной пухлини).

б) Енергетичне картування + 3D реконструкція (в разі подкапсульной пухлини).

в) Енергетичне картування (при проростанні капсули).

г) Енергетичне картування + 3D реконструкція (при проростанні капсули).

У наших спостереженнях у 20 хворих на рак передміхурової залози при двомірному енергетичному картировании посилення васкуляризації гіпоехогенних ділянки чітко діагностувалося у 6 пацієнтів, а при 3D-реконструкції судин в режимі енергетичного картування у 10. У всіх пацієнтів з раком передміхурової залози при 3D-ангіографії визначалася асиметрія васкуляризації .

висновок

Використання ТРУЗІ в поєднанні з УЗ-ангіографією і 3D Волюметричне реконструкцією передміхурової залози дозволяє діагностувати рак передміхурової залози на різних стадіях захворювання і забезпечує отримання об'єктивної інформації про просторове розташування новоутворення і проростанні стінки сечового міхура.

Використання при 3D-реконструкції передміхурової залози різних режимів дають можливість трансформувати сіру шкалу за рівнями прозорості, дозволяючи заглянути всередину обсягу; при цьому збільшується контрастність між гіперехогенних і гіпоехогенними ділянками, що забезпечує 3D морфологічну візуалізацію гіпоехогенних зон і їх протяжність.

При захворюваннях передміхурової залози дослідження її васкуляризації має визначальне значення і підвищує позитивну передбачувану цінність ТРУЗІ у виявленні інфільтруючих ізоехогенние пухлин і пухлин з нечіткими контурами.

Використання ТРУЗІ з 3D-реконструкцією значно розширює можливості ранньої діагностики раку передміхурової залози і дозволяє судити про поширення пухлини за межі капсули або ураженні насіннєвих пухирців, що має важливе значення для точного встановлення стадії захворювання, що визначає тактику лікування.

література

1. Molecular genetics and epidemiology of prostatecarcinoma / E. Ruijtek, C. van De Kaa, G. Miller et al. // Endocrin. Rev. 1999. Vol.20. P. 22-45.
2. Boyle P., Maisonneuve P., Napalkov P. Incidence of prostate cancer will double by the year 2030: arguments // Europ.J. Urol. 1996. Vol.29 (suppl.2). P.3-9.
3. Regulation of Ant / PKB activity cellular growth and apoptosis in prostate carcinoma cells by MMAC / PTEN / MADevies, D.Koul, H. Dhesi et al. // Cancer Res. 1999. Vol.59. P.2551-2556.
4. Epstein JI, Walsh PC A prostate cancer is incidental, but not insignificant. // Probl. Urol. 1987; 1: 34-41.
5. Матвєєв Б.П. Хіміотерапія гормонорезистентними форм раку передміхурової залози // Практична онкологія. 2001. 2 (6). С.42-49.
6. Brawer MK The diagnosis of Prostatic Carcinoma // Cancer (Philad.). 1993. Vol.71-73. P.899-905.
7. Зубарєв А.В. Неінвазивна або малоінвазивна ультразвукова ангіографія // Кремлівська медицина. Клінічний вестнік.1998. N 4. С.68-71.
8. Transrectal US of the prostate: innovation and future applications / RG Aarmink, HP Beerlay, JJ De La Rosette et al. // J.Urol. 1998.Vol.159. P.1568-1579.
9. Зубарєв А.В. Сучасна променева діагностика раку передміхурової залози // Клінічний вісник. 1997. N 3. С.55-57.
10. Лопаткін Н.А. Керівництво по урології. М., 1998. С.368-522.
11. Newman JS, Bree RL, Rubin JM Prostate cancer: Diagnosis with color Doppler sonography with histologic correlation of each biopsy site // Radiology. 1995. N 1. P.86-90.
12. Зубарєв А.В., Гажонова В.Є. Колірна ультразвукова ангіографія в дослідженні передміхурової залози // Візуалізація в клініці. 1997. N 10. с.21-27.
13. Зубарєв А.В. Діагностичний ультразвук. М .: Реальний час, 1999. С.83-94.

XGEO GF50

Класичний цифровий рентген-апарат Samsung з покриттям кріпленням рентгенівської трубки, отримання знімків будь-яких областей тіла.