MEDISON.RU - Ультразвукова діагностика патології слинних залоз - Устинова С.В.

УЗД сканер H60

Точність, легкість, швидкість!
Універсальна система - сучасний дизайн, висока функціональність і простота у використанні.

У вітчизняній і зарубіжній літературі зустрічається багато робіт, присвячених сіалогіі (від грец. Sialon - слина і logos - вчення) - науці про захворювання і пошкодження слинних залоз, методи їх діагностики та лікування. За даними різних авторів, на частку захворювань слинних залоз доводиться до 24% всієї стоматологічної патології. В даний час в клінічній практиці найбільш часто зустрічаються дистрофічні, запальні захворювання слинних залоз (сіалоаденози, сіалоаденіти), а також пухлини та вроджені вади розвитку слинних залоз. Крім того, патологічні зміни слинних залоз часто супроводжують інші захворювання (цукровий діабет, бронхоектатична хвороба, саркоїдоз, цироз печінки, гіпертригліцеридемія, лімфогранулематоз та ін.).

Для діагностики захворювань слинних залоз використовуються різні інструментальні методи [1]:

• рентгенографія (при підозрі на утворення каменів в протоках слинних залоз, однак в 20% камені піднижньощелепних слинних залоз і 80% привушних слинних залоз нерентгеноконтрастни);
• сіалографія (дослідження проток слинних залоз з рентгеноконтрастні речовини, рідко виявляється корисно при диференціюванні пухлин від запальних процесів, однак вона може допомогти диференціювати об'ємне утворення слинних залоз від утворень в сусідніх тканинах. У хворих з підозрою на аутоімунне захворювання слинних залоз може виявитися характерна картина мішечкуватого розширення протоковой системи. При гострій інфекції слинних залоз сіалографію робити не слід [2]);
• комп'ютерна томографія разом з сіалографія;
• ультразвуковий метод (є найбільш доступним, безпечним і інформативним в процесі диференціальної діагностики патологічного стану слинних залоз).

Анатомія слинних залоз [3]

Виділяють три пари великих слинних залоз (СЖ) і багато малих. До великих відносять парні привушні, піднижньочелюсних і під'язикові СЖ. Околоушная слинна заліза (ОУСЖ) розташована на зовнішній поверхні гілки нижньої щелепи у переднього краю грудино-соскоподібного м'яза, а також в позадічелюстной ямці. Розміри коливаються в значних межах: довжина 48-86 мм, ширина 42-74 мм, товщина 22-45 мм. ОУСЖ покрита привушної фасцією, яка є її капсулою і щільно зрощена з нею. Іноді у переднього краю ОУСЖ розташовується додаткова часточка розміром 10-20 мм, що має свій протоку, що впадає в привушний. З залози привушний проток виходить на кордоні її верхньої та середньої третини, потім він проходить по зовнішній поверхні жувального м'яза паралельно виличної дуги і повертає на 90 ° досередини, пронизуючи жирову клітковину і щечную м'яз. Проекція привушної протоки на шкіру щоки визначається на лінії, що з'єднує козелок вушної раковини і кут рота. Відкривається привушний проток напередодні порожнини рота на рівні 1-2 великих корінних зубів. Діаметр протоки в середньому 1,5-3,0 мм, його протяжність 15-40 мм. У товщі залози проходять гілки зовнішньої сонної артерії, лицевий нерв і його гілки, ушно-скроневий нерв. Навколо ОУСЖ і в її паренхімі розташовується багато лімфатичних вузлів (рис. 1), які можуть бути первинним або вторинним колектором для відводу лімфи від зубів і тканин порожнини рота.

Мал. 1. Лімфатичні вузли в товщі привушної слинної залози.

Піднижньощелепна слинна заліза (ПНЧСЖ) розташована в піднижньощелепної трикутнику між тілом нижньої щелепи, переднім і заднім брюшкамі двубрюшной м'язи. Розміри залози складають: передньо-задній 20-40 мм, бічний 8-23 мм, верхненіжній 13-37 мм. Ззаду ПНЧСЖ відокремлена від ОУСЖ відростком власної фасції шиї. Медійна поверхню залози в передньому відділі лежить на щелепно-під'язикової м'язі. Піднижньощелепної проток, перегинаючись через задній край цього м'яза, розташовується на латеральної поверхні під'язикової-мовної м'язи. Потім йде між медіальної поверхнею під'язикової СЖ і підборіддя-язичної м'язом до місця свого вихідного отвору в області під'язикового сосочка. У товщі залози проходять лицьова артерія і її гілки, мовний артерія і однойменні вени.

Під'язикова слинна заліза (ПЯСЖ) розташована на дні порожнини рота в під'язикової області паралельно тілу нижньої щелепи. Розміри залози складають: поздовжній 15-30 мм, поперечний 4-10 мм і вертикальний 8-12 мм. Протока ПЯСЖ проходить по її внутрішньої поверхні і відкривається в області переднього відділу під'язикової валика самостійно або разом з поднижнечелюстную протокою. Іноді проток ПЯСЖ впадає в середній відділ протоки ПНЧСЖ.

Малі слинні залози - губні, щічні, мовні, піднебінні, різцеві - розташовуються у відповідних ділянках слизової оболонки. Можуть бути джерелом розвитку аденокарцином порожнини рота.

Патологія слинних залоз

Пороки розвитку СЖ зустрічаються рідко. Найбільш поширені аномалії розміру залоз (агенезія та аплазія, вроджена гіперплазія (рис. 2) і гіпоплазія), їх розташування (гетеротопія, додаткові СЖ), аномалії вивідних проток (атрезія, стеноз, ектазія, кістозна трансформація, дістопіі проток).

Мал. 2. Гіперплазія лівої під'язикової слинної залози.

Сіаладеніта - велика група поліетіологічним запальних захворювань СЖ (рис. 3). Первинні сіаладеніта - сіаладеніта, що розглядаються в якості самостійних захворювань (наприклад, епідемічний паротит). Вторинні сіаладеніта - сіаладеніта, є ускладненнями або проявами інших захворювань (наприклад, сіаладеніт при грипі). Ехографіческая картина при різної етіології малоспеціфічна. Етіологія має клінічне значення в процесі визначення тактики лікування.

Мал. 3. сіаладеніт правої піднижньощелепної слинної залози.

За етіологічним фактором сіаладеніта класифікують [4] на:

1. сіаладеніта, що розвиваються під впливом чинників фізичної природи (травматичний сіаладеніт, променевої сіаладеніт (рис. 4) виникає при променевої терапії злоякісних пухлин голови та шиї);
2. сіаладеніта, що розвиваються під дією хімічних факторів (токсичні сіаладеніта);
3. інфекційні сіаладеніта (шляху проникнення ифекции в СЖ: стоматогенний (через протоки), контактний, гематогенний і лімфогенний);
4. алергічні та автоімунні сіаладеніта (рецидивний алергічний, хвороба і синдром Шегрена та ін.);
5. міоепітеліальние сіаладеніт, викликаний патологічним процесом, раніше позначався як доброякісне лімфоепітеліального поразку. Термін доброякісне лімфоепітеліального поразки вперше застосував JT Godwin в 1952 р, замінивши поняття хвороба Микуличі;
6. обструктивні сіаладеніта, що розвиваються при скруті відтоку слини при обструкції вивідного протока каменем (рис. 5-7) або згустити секретом, а також внаслідок рубцевого стенозу протоки. За поширеністю процесу розрізняють вогнищевий, дифузний сіаладеніта і сіалодохіт - запалення вивідних проток. Перебіг процесу може бути гострим і хронічним;
7. пневмосіаладеніт, що розвивається при наявності в тканини СЖ повітря при відсутності бактеріальної газообразующей інфекції. Повітря проникає в залозу з порожнини рота при підвищенні там тиску через протоку. Пневмосіаладеніт характерний для ряду професій, перш за все для склодувів і музикантів, що грають на духових інструментах.

Мал. 4. постлучевая сіаладеніт.

Мал. 5. Камінь протоки піднижньощелепної слинної залози.

Мал. 6. Камінь в паренхімі піднижньощелепної слинної залози.

Мал. 7. Камінь в протоці піднижньощелепної слинної залози.

Пухлини слинних залоз

Пухлини слинних залоз поділяються на дві групи: епітеліальні і неепітеліальні. Епітеліальні пухлини переважають у дорослих (95%). У дітей в СЖ епітеліальні і неепітеліальні пухлини зустрічаються однаково часто. Крім справжніх пухлин в СЖ розвиваються процеси, що нагадують пухлини (пухлиноподібні ураження).

Серед епітеліальних пухлин СЖ розрізняють доброякісні новоутворення, а також злоякісні - карциноми.

До доброякісних епітеліальних новоутворень СЖ відносять папіломи проток, аденоми і доброякісну сіалобластому. Аденоми СЖ ділять на дві групи: поліморфні (найчастіша аденома СЖ) і мономорфні (всі інші) аденоми. До групи мономорфних аденом були штучно включені пухлини різної будови, походження і прогнозу.

Плеоморфна (поліморфна) аденома (змішана пухлина СЖ) - аденома СЖ, побудована з двох типів клітин: епітелію проток і міоепітеліоціти. Макроморфологіческая картина. Пухлина зазвичай являє собою еластичний або щільний вузол дольчатой ​​сірувато-білої тканини, як правило, інкапсульований частково. Типовою для плеоморфной аденоми є так звана хондроідной строма, що нагадує гіаліновий хрящ. Варіанти ехографічного зображення плеоморфние аденом представлені на малюнку 8.

Мал. 8. Плеоморфна аденома СЖ.

Пухлина Уортіну - аденолімфома, в якій утворюються множинні кістозні порожнини, вкриті двошаровим епітелієм. У просвіт кіст вдаються сосочки. В стромі пухлини відбувається виражена проліферація лімфоїдної тканини. Ця пухлина майже виключно розвивається в привушної залозі.

Інші варіанти доброякісних пухлин зустрічаються рідше. Це доброякісна Онкоцитома (оксифильная аденома), базально-клітинна аденома, канальцевая аденома, цистаденома доброякісна сіалобластома.

Серед доброякісних первинних неепітеліальних пухлин найбільш часто зустрічаються гемангіома, лімфангіома, нейрофіброма і ліпома.

Серед злоякісних неепітеліальних пухлин частіше виявляються злоякісні лімфоми (вони виникають, як правило, на тлі міоепітеліальние сіалоаденіта, хвороби і синдрому Шегрена).

Пухлиноподібні ураження слинних залоз

Мал. 9. Кісти слинних залоз.

1. Кісти слинних залоз (мукоцеле). Розрізняють два типи мукоцелє СЖ: ретенційний тип (ретенційна кіста малої СЖ, що формується при затримці слини в вивідному протоці) і тип внутритканевой секреції, коли при травмі стінки протоки слина надходить безпосередньо в волокнисту тканину, навколишнє залозу. Мукоцеле дна порожнини рота називаються також Ранул.
2. Кісти вивідних проток великих СЖ - виражена дилатація вивідного протоку внаслідок затримки в ньому секрету. Блокада відтоку слини може бути викликана різними причинами: пухлиною, каменем, ущільнився слизом, поствоспалітельной стенозом аж до рубцевої облітерації просвіту.
3. Сіалоаденоз (сіалоз) - непухлинні і незапальне симетричне збільшення СЖ внаслідок гіперплазії і гіпертрофії секреторних клітин. Результатом сіалоза нерідко є липоматоз СЖ. Процес має хронічний рецидивуючий перебіг. Сіалоз зустрічається при ряді захворювань і станів: цукровий діабет, гіпотиреоз, недостатність харчування, алкоголізм, цироз печінки, гормональні порушення (гіпоестрогенемія), реакції на лікарські препарати (найчастіше на антигіпертензивні), неврологічні порушення.

Аденоматоідная гіперплазія малих СЖ призводить до їх збільшення до 0,5-3,0 см в діаметрі. Причинами аденоматоідной гіперплазії є травма і тривалий вплив іонізуючої радіації.

Онкоцітоз - вікові зміни секреторних клітин і епітелію проток СЖ. СЖ при цьому можуть злегка збільшуватися, але зазвичай величина їх не змінюється.

Підводячи підсумок, хочеться відзначити, що ультразвукове дослідження із застосуванням доплерографії у багатьох наших спостереженнях допомагало точно визначити характер патологічного процесу в СЖ. Однак цей метод діагностики не дозволяє однозначно підтвердити або спростувати злоякісний характер освіти слинних залоз.

література

1. Доброякісні і злоякісні пухлини м'яких тканин і кісток обличчя. А.Г. Шаргородський, Н.Ф. Руцький. М .: ГОУ ВУНМЦ, 1999..
2. Топографічна анатомія і оперативна хірургія. І.І. Каган, С.В. Чемезов. М .: ГЕОТАР-Медіа, 2011 року.
3. Слюнні залози. Хвороби і травми. В.В. Афанасьєв. М .: ГЕОТАР-Медіа, 2012.
4. Запальні захворювання тканин щелепно-лицевої ділянки та шиї. А.Г. Шаргородський. М .: ГОУ ВУНМЦ, 2001..

УЗД сканер H60

Точність, легкість, швидкість!
Універсальна система - сучасний дизайн, висока функціональність і простота у використанні.