MEDISON.RU - Візуалізація об'ємних утворень нирок - Birendra Josbi

  1. Журнал "SonoAce Ultrasound"
  2. Вступ
  3. Основні положення
  4. методи візуалізації
  5. II. УЗД
  6. III. КТ
  7. IV. ЯМР
  8. V. Радіонуклідні методи
  9. VI. ангіографія
  10. Висновок
  11. Журнал "SonoAce Ultrasound"
Журнал "SonoAce Ultrasound"

Медичний журнал по ультрасонографії - безкоштовна підписка (для лікарів УЗД).

Вступ

Пацієнти, які мають об'ємні утворення бруньок, зустрічаються нерідко. Невелике об'ємне утворення менш 30 мм може бути обумовлено:

  • Маленькій доброякісної кістою.
  • Псевдопухлини - нормальне дольчатое будова паренхіми або ниркових пірамід, абсцес.
  • Нирково-клітинною карциномою, аденомою, Онкоцитома.
  • Ангіоміоліпоми.
  • Метастазами пухлини в нирки або лімфомою.

Полікістозних ураження нирок може бути викликано:

  • Ниркової дисплазією - полікістозні, центральні або сегментального множинні кісти, спадковий і сімейний полікістоз, супутній обструкції нижніх сечовивідних шляхів.
  • Полікістозом - дитячий, юнацький і дорослий типи.
  • Поразкою кортикального шару - одиночний, багатоінсценує, гемодіаліз, епілойя, синдром трисомії.
  • Поразкою мозкового шару - полікістоз мозкової речовини, губчаста нирка, некроз чашок, сосочків.
  • Різними інтраренального кістами - запальними: туберкульоз, ехінокок; новоутвореннями - кістозна дегенерація; травматичними - гематома.
  • Внепаренхіматознимі ураженнями - парапельвікальние, принирковий кісти.

Проста ниркова кіста - це ретенційна кіста, яка розвивається вдруге при обструкції сечовивідних шляхів, оклюзії судин або при очаговом запаленні.

Більшість нирково-клітинних карцином зустрічається спорадично, спадкові чинники мають деяке значення; згідно з наявними даними передбачається наявність гена сприйнятливості до пухлини, який пов'язаний з системою людських лейкоцитарних антигенів. Нирково-клітинні карциноми складають 3% всіх пухлин, що зустрічаються у людини і 86% ниркових пухлин. У 4% випадків вони бувають двосторонніми, співвідношення чоловіків до жінок становить 3: 1. Сімейна нирково-клітинна карцинома зустрічається в ранньому віці, вражає чоловіків і жінок в рівній мірі, частіше двостороння і многоочаговая. Аденоми нирок зустрічаються у вигляді подкапсулярних кортикальних пухлин розміром менше 10 мм, зазвичай поодинокі, що збільшуються з віком і в 5% співіснують з нирково-клітинними карциномами. Саркоми нирок зустрічаються головним чином в більш пізньому віці. Метастази в нирки - головним чином раку легкого, товстої кишки, молочної залози, нирок і меланоми. Найбільша частота виникнення аденосаркоми нирки доводиться на другий рік життя.

Стадія пухлини і гістологічна зрілість - найбільш важливі прогностичні показники. Метастазування пухлини в заочеревинні лімфатичні вузли або за межі ниркової фасції помітно скорочує показник виживаності хворих. Наявність веретеноподібних клітин навіть в невеликій кількості значно зменшує рівень виживання. Сосочковая нирково-клітинна карцинома має більш сприятливий прогноз, ніж несосочковие пухлини.

Основні положення

Нирки - заочеревинний орган. Ворота нирок спрямовані вперед і медіально, а нижні полюси нахилені антролатерально. Рентгенівські розміри приблизно на 15% більше ультразвукових через збільшення трубки, а також діуретичного ефекту внутрішньовенного контрастного речовини. При УЗД визначається менша кількість пірамід, якщо УЗ-промінь не орієнтований під прямим кутом до канальцям. Більш переднє положення нижнього полюса вимагає проведення косого сканування для того, щоб можна було візуалізувати довжині нирки цілком. Судини і жир в воротах нирки дають інтенсивний центральний ехосигнал. Нирки новонародженого мають дольчатое будова і підвищену ехогенність кіркової речовини; піраміди мозкової речовини, так само як і синуси, дають слабший ехосигнал. Фізіологічна заповнення майже завжди симетрично і перегородки балії мають товщину менше 5 мм. Рання ознака пошкодження паренхіми при гідронефрозі - згладжування вершин сосочків.

В цілому нирково-клітинні карциноми - щільні об'ємні утворення з нерівними часточковими краями. На зрізах мають різноманітний вигляд через старого або недавнього кровотечі або некрозу. Волокнисті перегородки проходять через пухлину і можуть містити осередки кальцинозу. Може бути присутнім псевдокапсула з атрофованої ниркової паренхіми і сполучна тканина. Пухлини мають різний колір залежно від вмісту жиру. На підставі цитоплазматических показників можна виділити чотири типи нирково-клітинних карцином: паренхиматозно-клітинний, зернисто-клітинний, змішано-клітинний і саркомоподобний. Нирково-клітинна карцинома часто має незвичайний вигляд і ознаки, які можуть ввести в оману. Клінічні ознаки злоякісного новоутворення - підвищена стомлюваність, лихоманка, втрата ваги, анемія і підвищення ШОЕ. Нирково-клітинна карцинома може бути безсимптомною протягом більшої частини свого розвитку. Класична тріада: макрогематурия, болі у флангах живота і пальпируемое об'ємне утворення є не у всіх хворих з нирково-клітинними карциномами. Нирково-клітинна карцинома може бути виявлена ​​на урограммах будь-якого пацієнта старше 30 років. Гематурія зустрічається нечасто через переважно капсульного походження ниркової саркоми, яка дає місцеві метастази. Лімфома нирок частіше є множинні вузлики.

Стадії нирково-клітинної карциноми (класифікація Robson):

  • Пухлина обмежена нирковою капсулою.
  • Пухлина обмежена нирковою фасцією / залучений наднирник на тій же стороні.
  • a) Залучення нижньої порожнистої вени.
    б) Залучення регіональних лімфатичних вузлів.
    в) Залучення нижньої порожнистої вени і регіональних лімфатичних вузлів.
  • a) Залучення сусідніх органів.
    б) Віддалені метастази.

Ниркові кісти не є небезпечними, якщо не викликають деформацію прилеглих мисок або не викликають біль. Нирково-клітинна карцинома часто викликає інвазію ниркової вени і нижньої порожнистої вени. Нирково-клітинна карцинома в правій нирці швидше буде проростати в нижню порожнисту вену, тому що ліва ниркова вена перетинає пульсуючу аорту. Лівосторонній варикозне розширення вен сім'яного канатика часто спостерігається при лівосторонньої нирково-клітинної карциноми. Оклюзія порожнистої вени може викликати набряк нижніх кінцівок, нефротичний синдром, синдром мальабсорбції, легеневу емболію або синдром, що нагадує синдром Бадда-Кіарі, якщо є проксимальное поширення пухлини з залученням печінкової вени. Застійна серцева недостатність може виникати, якщо відбувається метастазування пухлини в праве передсердя або в пухлини виникають великі артеріовенозні шунти. Ниркова недостатність може бути пов'язана з тромбірованіем пухлиною ниркової вени. Нирково-клітинні карциноми зазвичай має стерту клінічну картину на ранніх стадіях. Класична тріада - макрогематурія, болі в бічній області живота і пальпируемое об'ємне утворення спостерігається менш ніж в 10% випадків, і зазвичай свідчить про запущеному захворюванні. Гематурія викликана інвазією пухлиною сечовивідної системи нирок і зазвичай є пізнім симптомом.

методи візуалізації

I. Екскреторна урографія

Об'ємне утворення з спотворенням чашечно-мискової системи, але не сполучається з чашково-мискової системою може поєднуватися з конкрементами сечоводу при полікістозній хвороби. Аденома може мати осередки кальцифікації. При нирково-клітинній карциномі може спостерігатися центральне об'ємне утворення м'яких тканин з центральним аморфним кальцинозом, який також може мати сферичну форму. Крім того, можна виявити лизирующие кісткові метастази. При ангіоліпоми виникає об'ємний дефект з рентгенопрозорий компонентом. Карцинома ниркової балії проявляється дефектами наповнення, ампутацією чашечки або відключеною ниркою. Щільність зображення контрастувало нирки безпосередньо пов'язана з рівнем контрастної речовини в плазмі.

переваги
  • Виявлення зміщення, обструкції, ослаблення зображення або інвазії сечовидільної системи.
  • Швидка оцінка всього сечового тракту.
  • Детальна оцінка анатомії сечовидільної системи.
  • Діагностика кальциноза.
  • Низька вартість.
недоліки
  • Можна припустити пухлини на передніх і задніх поверхнях нирки.
  • Результати залежать від функції нирок.
  • Убога інформація про стан паренхіми нирок.
  • Чи не візуалізується околопочечное простір.
  • Вимагає використання рентгеноконтрастного речовини і опромінення.
  • Чи не забезпечує оцінку ШКФ.
додаткові відомості
  • Об'ємне утворення діаметром менше 40 мм вимагає проведення томографії.
  • При підозрі на об'ємне утворення нирок виконують три знімки під кутом 25-30 °. Дослідження в косій проекції необхідно для того, щоб виявити пухлини, розташовані на передній або задній поверхні нирок.
  • Пряма пієлографія чудова для діагностики маленьких дефектів слизової оболонки, дивертикулів і порожнин, витоку сечі і обструкції верхніх відділів сечовивідних шляхів, коли внутрішньовенна урографія не інформативна.

II. УЗД

УЗД. Об'ємне утворення складної структури у верхньому полюсі нирки.

Виділяють наступні види об'ємних утворень нирок:
  • Кістозні - гладка, чітка межа, округла форма, чітка внутрішня поверхня, анехогенние, чудова передача ехосигнала через задню стінку.
  • Cолідние - неправильна форма з нерівними межами, нечітко видно внутрішня поверхня між об'ємним утворенням і ниркою, слабкі внутрішні ехосигнали, слабо візуалізується задня межа через ослаблення ультразвуку об'ємним утворенням, погана передача ехосигнала через задню стінку.
  • Складні - області некрозу, крововиливи, абсцеси або кальциноз в межах об'ємного утворення.

природжений полікістоз

А. Поликистозная хвороба нирок.
  • Дитяча форма проявляється великими ехогенних нирками, що пов'язано з наявністю значної кількості внутрішніх поверхонь і прогресує з розвитком ниркової недостатності і внутрішньоматкової смерті плоду.
  • Юнацькі форми маніфестують швидким збільшенням жовчної протоки, перипортальній фіброзом, варікознорасшіренние венами портальної системи і збільшенням нирок.
  • Дорослі форми проявляються збільшенням розмірів нирок і поєднуються з аневризмами артеріального кола мозку, кістами печінки, селезінковими і панкреатическими кістами. Ускладнення включають в себе біль в бокових відділах живота через спонтанного крововиливу в порожнину кісти, артеріальну гіпертензію і ниркову недостатність.
Б. Поликистозная диспластична хвороба.

Множинні кісти різного розміру, що не мають нормальної ниркової паренхіми, зустрічаються найчастіше у вигляді об'ємного утворення, яке виявляється при пальпації живота у новонароджених. Двостороння поразка несумісне з життям.

Полікістоз мозкової речовини нирок:
  • Губчаста нирка поєднується з розширенням канальців, кальцієвими каменями, хворобою Каролі.
  • Полікістоз мозкової речовини нирок проявляється множинними маленькими кістами в маленьких ехоплотності нирках, атрофією канальців і склерозом клубочків.

У геморагічних складних кістах можуть спостерігатися ретракция згустку і внутрішні поверхні з зоною переходу рідина / детрит. Ангіоміоліпома високоехогенна, аденоми гіперехогенний, тоді як лімфоми гіпоехогенні. Карцинома з перехідних клітин проявляється об'ємним утворенням в нирковій мисці з ехосигналів низького рівня, розширенням центральної борозни і гіпоехогенної центральної областю. Нирково-клітинна карцинома візуалізується як щільна паренхиматозная маса, часто з ділянками кровотечі і некрозу. Може бути присутнім нерівномірний кальциноз пухлини, а також кістозні та комбіновані ділянки. Це захворювання проявляється як ехогенності об'ємне утворення з гіпоехогенними областями. Ехогенності не пов'язана з наявністю кровоносних судин. Може спостерігатися зміщення сечовивідної системи і облітерація ниркових синусів і приниркової жирового прошарку.

Аденосаркома нирки - найбільш часте щільне об'ємне утворення нирок, яке розвивається в дитинстві. Симптом пуголовка - вузька смужка акустичних тіней ззаду від країв кісти уздовж бічної межі посилення ехосигнала. Кіста ниркових синусів (парапельвікальная кіста) не пов'язана з сечовивідної системою нирки. Можуть спостерігатися нерівні кордону, оскільки вона може здавлювати сусідні ниркові синуси. Це може викликати обтурацію нирки, артеріальну гіпертензію та біль на відміну від періпельвікальной кісти. Це утворення має більш округлий вигляд на відміну від розширеної ниркової балії, яка нагадує кольорову капусту.

переваги
  • Корисно при визначенні протяжності інвазії пухлини за допомогою сканування ниркових вен, нижньої порожнистої вени і правого передсердя. Інвазія порожнистої вени зустрічається при нирково-клітинної карциноми, карциноми наднирників і гепатоми.
  • Легка у виконанні, дешева і неінвазивна методика.
  • Чудовий метод контролю для виконання інвазивних процедур.
недоліки
  • Дрібні освіти, які не спотворюють контури нирок або чашечно-мискової систему, можуть бути легко пропущені.
  • Візуалізація ниркової вени порушується внаслідок метеоризму, ожиріння і нирково-клітинних карцином великих розмірів (викликає здавлення і спотворює зображення ниркової та нижньої порожнистої вени).
  • Дає інформацію щодо морфології, але не функції нирок.
додаткові відомості
  • Повинна використовуватися найвища частота випромінювання датчика, яка забезпечує адекватне проникнення ультразвуку в черевну порожнину.
  • Дихальні рухи призводять до того, що об'ємне утворення нирок, має маленькі розміри, може з'являтися і зникати з поля зору.
  • Для отримання даних про кровопостачанні необхідне проведення допплерівського дослідження.

III. КТ

При КТ кісти дають зображення гладкого, круглого об'ємного утворення з ослабленням менш ніж 20 HU без посилення або кальциноза. При невизначеному типі кіст можуть спостерігатися товсті стінки внаслідок інфікування або крововиливу. У складній кісті спостерігається тонка кальцифікація стінок або перегородок і ослаблення на 90 HU через крововилив або високий вміст білка. При нирково-клітинній карциномі виявляється аморфний або центральний кальциноз, кальцифікація лімфатичних вузлів; гетерогенное в межах 20- 30 HU об'ємне утворення, що дає посилення менше, ніж нормальна паренхіма; різко звужується через пухлинного тромбозу розширена нирковавена. Для ангіоміоліпоми характерна наявність вогнищ жирової тканини з рівнем КТ-сигналу - 70 HU або менше. Рівномірне поглинання контрастної речовини з центральним дефектом може бути виявлено при Онкоцитома. Лімфома може мати чотири різновиди:

  1. Одиничний вузлик.
  2. Множинні вузлики.
  3. Инфильтративная вогнищева / дифузна.
  4. В рамках загального ураження заочеревинних лімфатичних вузлів.

Об'ємне утворення зниженої щільності, можливо - рівною або підвищеної щільності, проте гомогенне, з гладкими, рівними і чіткими контурами спостерігається при лімфомі після введення контрастної речовини. Аденоми гомогенні і дають мінімальне посилення.

переваги
  • Об'ємне утворення нирок, ниркова вена і нижня порожниста вена зазвичай добре візуалізуються при струминному введенні контрастної речовини. Можливо дослідження ниркових вен і нижньої порожнистої вени для виключення пухлинного тромбозу, що буде впливати на планування оперативного втручання і діагностику метастазів печінки.
  • Посилення ниркового пошкодження - один з найбільш певних ознак, що вказують на наявність судинного об'ємного утворення.
  • Чудові результати при виявленні і диференціації об'ємних утворень нирок і надниркових залоз і в оцінці стадії злоякісних новоутворень.
недолік
  • Концентрація йоду в сечі може бути досить висока, щоб затінити зображення маленьких пухлин. Слід використовувати тільки 10-20 мл з розчину, що містить 300 мг I / ml, коли головна область інтересу - сечовивідна система.
додаткові відомості
  • 5-мм зрізи і КТ-сканування без контрастного посилення ідеальні для виявлення жиру.
  • У разі, якщо візуалізується не класичний кіста, може знадобитися повторне проведення КТ.
  • У дітей використовується сканування з кроком 5 мм.
  • Вибір методики проведення КТ має значення для уникнення часткових об'ємних ефектів. Товщина секції не повинна перевищувати половину діаметра пошкодження. Спіральна КТ дозволяє виявити пошкодження нирок менше 10 мм в діаметрі.

IV. ЯМР

Для виявлення великих пухлин використовуються вінцеві і саггитальний зрізи. Дослідження знаходиться на рівні КТ за своїми можливостями виявлення і характеристики маленьких об'ємних утворень нирок.

Преимущества
  • Призначений для випадків, які не можуть бути вирішені за допомогою КТ і УЗД, при наявності протипоказань до застосування иодо-містять контрастних засобів, а також для діагностики судинних ушкоджень.
  • Більш висока чутливість і специфічність при виявленні венозної інвазії пухлини, метастазів в лімфатичні вузли і визначенні стадії пухлини.
  • ЯМР-ангіографія може замінювати рентгенівську ангіографію.

V. Радіонуклідні методи

DMSA і глюкогептонат накопичуються в функціонуючих клітинах канальців і дають чудове зображення при сцинтиграфії нирок. MAG3, DTPA і гіппуран використовуються для ренографии і інвазивної нефрографіі.

Преимущества
  • Незамінний компонент, що доповнює морфологічні методи візуалізації. Дає інформацію щодо ниркової функції і кровопостачання, порушення відтоку сечі, стенозу ниркової артерії, контролю стану ниркового трансплантата.
  • Для діагностики витоку сечі.

VI. ангіографія

Дає варіабельні результати при нирково-клітинних карциноми.

  1. Гіперваскулярізірованние з венозними озерами, рання фаза венозного заповнення, новоутворення судин, 10% - мають знижену васкуляризацию.
  2. Гіперваскулярізірованное об'ємне утворення з великим годує посудиною, мікроаневрізми і мультіосумкованнимі аневрізматіческого розширеннями. Подібні результати також спостерігаються при ангіоміоліпоми.
  3. Судинний малюнок, що нагадує колесо зі спицями, також спостерігається при Онкоцитома.
Преимущества
  • Корисна при дуже великих новоутвореннях, для оцінки ступеня васкуляризації об'ємного утворення.
  • Для проведення емболізації пухлини.

Результати ультразвукового дослідження

Параметри Норма Гидронефроз Кіста нирки Почечно-клітинна карцинома Форма / розмір овоідную форми Збільшена Деформована Деформована Контур Рівний Рівний Рівний Нерівний Ставлення до йентральним ехосигналів Центральні овоїдні ехосигнали Чи не пов'язана з внутрішньою ехопрозрачной зоною зміщений зміщений об'ємно утворень - об'ємні утворення
(Що містить хаотичні ехосигнали з неясною кордоном) об'ємні утворення
(Ехопрозрачной з рівними стінками) -
(Є в важких випадках)

Висновок

Схема. Діагностика об'ємних утворень нирок.

Кіста і карцинома нирок - найбільш часті доброякісна і злоякісна пухлини нирки у дорослих. У 20% випадків є карцинома з перехідних клітин. Метастатичні пошкодження нирок зазвичай множинні і двосторонні. Незначні пошкодження в нирці можуть бути пов'язані з осадженням метастатических емболів у хворого з відомою первинною пухлиною, перш за все - на рак легені.

Лімфома проявляється множинними вогнищами і зазвичай поєднується з лімфаденопатією. Ангіоміоліпома складається з кровоносних судин, жиру і гладком'язових тканини в різному співвідношенні.

Ознаки злоякісного розвитку:

  1. Центральний аморфний кальциноз, лізис і проростання кісток метастазами; зміщення нирок, обструкція сечовивідних шляхів, ослаблення або інвазія сечовивідної системи; об'ємне утворення, що поєднується зі згустком крові в сечовивідної системі.
  2. Ехогенності об'ємне утворення, що зміщує сечовивідну систему і обтуруючих ниркові синуси і перінефральний жировий шар; поширення пухлинного тромбу на ниркову і нижню порожнисту вени.
  3. Гетерогенний дефект, що накопичує контрастну речовину, із середнім рівнем ослаблення 20-30 HU і облітерацією або потовщенням фасції Герота.
  4. Гіперваскулярізірованное об'ємне утворення з венозними озерами, раннє заповнення в венозну фазу і новоутворення судин.
Журнал "SonoAce Ultrasound"

Медичний журнал по ультрасонографії - безкоштовна підписка (для лікарів УЗД).

«Попередня стаття

Публікації по темі