MEDISON.RU - Ультразвукова діагностика щитовидної залози у дітей та підлітків - Рюмін Г.А.

MySono-U6

Легкість і зручність в новому обсязі.
Біля ліжка пацієнта, в операційній або на спортивному майданчику - завжди готовий до використання.

Однією з актуальних проблем сучасної клінічної ендокринології є дифузний нетоксичний зоб, ендемічна поширеність якого серед дітей і підлітків досягає в останні роки від 5 до 40% і більше в різних регіонах Російської Федерації [2, 3].

Спеціаліст з ультразвукової діагностики, обстежують щитовидну залозу у дітей і підлітків, частіше за все в своїй практиці стикається з дифузним еутиреоїдним (нетоксичним) збільшенням щитовидної залози. Тому він завжди повинен пам'ятати, що цей стан є не діагнозом, а універсальним патологічним симптомом різних захворювань, що відносяться до гетерогенної групи, яка об'єднує окремі нозології. До цієї групи належать ендемічний зоб, що виникає, головним чином, у відповідь на хронічну йодну недостатність, аутоімунний тиреоїдит, що формується в результаті клітинної і гуморальної аутоагресії проти антигенів власної щитовидної залози у генетично схильних осіб з вродженими особливостями імунітету, і сімейний спорадичний зоб при дісгормоногенезе, що з'являється внаслідок успадкованого дефіциту одного з ферментів, які беруть участь в синтезі тиреоїдних гормонів. Перебіг, прогноз, наслідки та терапевтичні підходи до лікування цих захворювань принципово різняться.

Для вибору найбільш ефективного і безпечного лікування дифузного нетоксичного зобу в дитячому віці необхідна надійна диференціальна діагностика і встановлення його конкретного нозологічного варіанту [3-5, 8]. Складність проведення диференціального діагнозу і уточнення причини зоба пов'язані з декількома факторами. По-перше, дитячий лікар застає захворювання в дебюті, коли на відміну від тривало хворіють дорослих пацієнтів у дитини ще не встигли сформуватися виражені клініко-морфологічні зміни щитовидної залози, в тому числі за даними її ультразвукового дослідження. По-друге, діагностична ефективність існуючих способів розпізнавання цієї патології залишається невисокою. Так, одним з найважливіших діагностичних симптомів такого варіанту дифузного нетоксичного зобу, як аутоімунний тиреоїдит, служить серологічна оцінка продукції органоспецифічних аутоантитіл до антигенів щитоподібної залози: вони виявляються, за даними різних авторів, у 29-79% випадків - до тиреоглобуліну і в 23-98 % - до мікросомального антигену, тобто не у всіх випадках захворювання. Разом з тим, антитиреоїдні антитіла виявляються іноді і при неиммунной патології щитовидної залози, і навіть у здорових дітей (у вигляді субклінічного антітелоносітельства) [7]. Раніше популярне сканування щитовидної залози з радіоактивними ізотопами не знайшло широкого поширення в педіатричній тіреоідологіі через підвищену чутливість щитовидної залози дітей до іонізуючої радіації, а також через низьку специфічність сцинтиграфічної картини при аутоімунному тиреоїдиті в дитячому віці. Найбільш точним методом діагностики захворювань щитовидної залози залишається пункційна біопсія з цитоморфологічне аналізом пунктатов щитовидної залози [1]. Однак цей метод інвазівен, що вносить додаткові труднощі в процес діагностичного пошуку в педіатричній практиці. Таким чином, існуючі методи діагностики дифузного нетоксичного зобу у дітей та підлітків або недостатньо специфічні, або небезпечні для їх застосування в педіатрії .

Неінвазивним, високоточним і найбільш дешевим методом діагностики захворювань щитовидної залози є ультразвукове дослідження. Однак існуючі критерії діагностики дифузного нетоксичного зобу, по-перше, практично не розроблені для педіатричної тіреоідологіі, а по-друге, переважна більшість з них суб'єктивні. Разом з тим поява в останні роки нових об'єктивних (кількісних) ультразвукових методик відкриває нові можливості до їх застосування в тіреоідологіі [6, 8]. У зв'язку з цим гостро постає питання про оцінку клінічної значущості передових ультразвукових технологій з метою оптимізації діагностичного пошуку при дифузному нетоксичному зобі у дітей і підлітків.

матеріали та методи

Для вирішення цього питання нами обстежено 143 дитини - жителів міста Москви - у віці 6-16 років: 66 хворих з зобом Хасімото (гіпертрофічною формою аутоімунного тиреоїдиту в фазі еутиреозу), 26 - з зобом неімунного генезу (25 - з ендемічним йододефіцитних зобом і 1 - з дисгормональних зобом), контролем послужив 51 здорова дитина. По статево складом основна і контрольна групи були порівнянні. У всіх випадках діагноз захворювання верифицирован шляхом тонкоголкової пункційної біопсії щитовидної залози. Виразність кожного цитоморфологічного ознаки оцінювалася за чотирибальною системою (від 1 - відсутність ознаки, до 4 - різка вираженість). Функціональна і імунологічна оцінка стану щитовидної залози при різних її захворюваннях і типах ехографічною картини включала високочутливі лабораторні методики: імуноферментний аналіз гормонів тиреоїдного комплексу (тиреотропного гормону, вільних фракцій тироксину і трийодтироніну) і специфічних антитиреоїдних аутоантитіл (до мікросомального антигену і до тиреоглобуліну). Для більш повної оцінки ультразвукової картини щитовидної залози крім традиційної ехотомографіі поздовжньо-косого і поперечного зрізів часткою досліджуваного органу застосовувався комплекс ультразвукових методик: еховолюмометрія, ехотомографія, еходенсітометрія, колірне доплерівське картування і імпульсна допплерометрия, якісно і кількісно відображають ступінь ультразвукових змін при різних типах ехографічною картини щитовидної залози у дітей.

Результати дослідження

Спроба залучення великого арсеналу нових ультразвукових методик при плануванні даного дослідження була пов'язана з надією розробки алгоритму для диференціальної діагностики дифузного нетоксичного зобу у дітей та підлітків, заснованого виключно на використанні ультразвукової візуалізації ураженої щитовидної залози. На жаль, кожна з методик окремо і навіть їх сукупність виявилися неприйнятними для вирішення цього завдання. Хоча середні параметри різних УЗ-методик при ендемічному і аутоімунному зобі розрізнялися, проте чітких дискримінаційних порогів і заснованих на них диференційно-діагностичних критеріїв встановити не вдалося (через великого розмаху індивідуальних коливань). Тому оптимізація обстеження пацієнтів дитячого та підліткового віку з дифузним нетоксичним зобом стала можлива тільки завдяки удосконаленню способу інтерпретації результатів традиційної ехотомографіі в тісному зв'язку з даними імунологічного та морфологічного досліджень.

В цілому у здорових дітей і при різноманітних варіантах дифузного нетоксичного зобу нами встановлено чотири типи ехографічною картини (рис. 1):

• неизмененная щитовидна залоза - має однорідну дрібнозернисту структуру і нормальну ехогенність, яку можна порівняти з власної привушної слинної залозою. Такий тип ехограми характерний для здорової щитовидної залози (n = 51) і ендемічного зобу (n = 25);
• малозміненому щитовидна залоза - відрізняється наявністю дрібних різнокаліберних (в діаметрі 2-4 мм) гіпоехогенних включень округлої форми з чіткими контурами несосудістого генезу на тлі нормальної за структурою і ехоплотності навколишнього тканини. Даний тип ехограми зустрічався у половини хворих на аутоімунний тиреоїдит (n = 33) в основному на ранніх стадіях захворювання;
• змінена щитовидна залоза - характеризується аналогічними фокусами, але на фоні зниженої ехоплотності навколишнього тканини. Подібний тип ехографічною картини спостерігався також тільки при аутоімунному тиреоїдиті - майже у третини хворих (n = 19);
• різко змінена щитовидна залоза - гіперехогенние включення точкового і / або лінійного (тяжистость) характеру на тлі загального зниження ехоплотності і вогнищ з ще більш зниженою ехоплотності (різної величини і форми без чітких контурів). Ця картина, визнана "класичним" описом зоба Хасімото, при аутоімунному тиреоїдиті у дітей виявлялася рідко (тільки у кожної п'ятої дитини, n = 14), і до того ж зустрілася і в разі неаутоіммунного захворювання - зобу Пендреда (n = 1; вроджений дефект органіфікації йоду, що призводить до формування гіпофункції щитовидної залози, зростання дифузного зобу з подальшим вузлоутворенням, який поєднується з вродженою нейросенсорної приглухуватістю).

Обговорення

Виділені нами ехографіческіе типи будови тиреоїдної паренхіми при дифузному нетоксичному зобі у дітей пов'язані в оригінальному алгоритмі диференційної діагностики з іншими опорними діагностичними критеріями, а саме - з результатами дослідження антитиреоїдних антитіл і пункційної біопсії зоба (схема).

Алгоритм диференціальної діагностики при дифузному нетоксичному зобі (власні дані).
СЗД - спорадичний зоб при дісгормоногенезе (наприклад зоб Пендреда);
АІТ - аутоімунний тиреоїдит;
ДЕЗ - дифузний ендемічний зоб.

Відповідно до алгоритму у будь-якої дитини з зобом, наявність якого підтверджено збільшенням тиреоїдного об'єму при відсутності тиреотоксикозу приблизно у чверті випадків, судячи з нашого вибірці, імовірна ехограма (I етап) без чітких ознак аутоімунного запалення. Диференціальний діагноз між імунозалежними і неиммунной патологією можливий на підставі лабораторної оцінки специфічних аутоантитіл (II етап). У жителів йоддефіцитних місцевості при незміненій ехограмі і при відсутності антитіл в крові встановлюється діагноз дифузного ендемічного зобу. У рідкісних випадках такі випадки зоба можуть супроводжуватися антітелоносітельством (переважно до тиреоглобуліну, в невисоких титрах), тому при виявленні антитіл показана пункційна біопсія (III етап), яка остаточно розділяє дифузний ендемічний зоб і аутоімунний тиреоїдит.

Класична ехокартіна аутоімунного тиреоїдиту, багаторазово описана раніше у дорослих, серед дітей з дифузним нетоксичним зобом в нашій вибірці (I етап) зустрічалася вкрай рідко (1: 8 або в 13%). У такій ситуації досить виявити специфічні антитіла (II етап), щоб без пункції (III етап) підтвердити аутоімунний тиреоїдит. Але, у зв'язку з невеликою давністю захворювання в дитячому віці і особливостями стану гуморального ланки аутоиммунитета на початковій стадії иммунопатологического процесу, специфічні антитіла виявлені нами менш ніж в половині випадків (42%) аутоімунного тиреоїдиту, наявність якого було верифіковано пізніше при цитологічному дослідженні пунктатів зоба. Тому при типовою для тиреоїдиту ехограмі за відсутності антитіл, так само як при ехографічно менш зміненої щитовидній залозі без антитіл, необхідна морфологічна верифікація діагнозу, для чого показана пункційна біопсія щитовидної залози. На підставі біопсії зоба, тканина якого ехографічно підозріла на аутоімунний тиреоїдит, можливо проте наявність не аутоімунного захворювання щитовидної залози, а вродженої ферментопатії, що викликає дісгормоногенез. У нашій вибірці в такій ситуації зустрівся випадок зоба Пендреда.

Таким чином, етапна діагностика дифузного нетоксичного зобу з урахуванням виділених нами типів ехограм дозволяє приблизно у третини дітей встановити діагноз, не вдаючись до цитоморфологічне дослідження. А саме:

• при незміненій ехокартіне тиреоїдної тканини і при відсутності антитіл у дітей з еутиреоїдним збільшенням щитовидної залози можна діагностувати: а) в йоддефіцитних місцевості - ендемічний зоб (і призначати тривалий прийом препаратів йодиду калію в фізіологічної дозуванні - в препубертате по 100, підліткам - по 200 мкг в добу), б) в неендемічних йодобеспеченних регіонах правомочний діагноз спорадичного нетоксичного зобу (варіанти дісгормоногенеза, що вимагають довічної замісної гормональної терапії препаратами левотіроксі а);
• при змінах ехограми щитовидної залози, підозрілих на аутоімунне запалення (три типи), і підвищених титрах антитиреоїдних антитіл (особливо до мікросомального антигену / тиреоїдної пероксидази в високих титрах) правомочний діагноз аутоімунний тиреоїдит (необхідне лікування тироксином).

У решти більшості дітей з дифузним нетоксіческімо зобом остаточна верифікація діагнозу можлива тільки після III етапу, а саме - на підставі даних цитоморфологічного аналізу матеріалу, отриманого при біопсії пункції щитовидної залози.

Показаннями до пункційної біопсії у хворих з дифузним нетоксичним зобом є:

• незмінений тип ехографічною картини щитовидної залози при наявності антитиреоїдних антитіл;
• Ехографіческая картина, характерна для аутоімунного тиреоїдиту, при відсутності органоспецифічних аутоантитіл в крові.

література

1. Атабекова А.А., Васильченко С.А., Бурков С.Г. Комплексна ультразвукова і цитологічна оцінка проліферативних процесів в щитовидній залозі // SonoAce International. - 1999. - Вип. 4. - С. 60-65.
2. Касаткіна Е.П., Шилін Д.Є., Пиков М.І. Ультразвукова діагностика аутоімунного тиреоїдиту у дітей // Ультразвукова діагностика. - 1997. - N 4 (вип. 20). - С. 19-19.
3. Касаткіна Е.П., Шилін Д.Є., Пиков М.І. Комплексна ультразвукова оцінка ендемічного зобу у дітей мегаполісу з легкої йодною недостатністю // Ультразвукова діагностика. - 1997. - N 4 (вип. 20). - С. 20-20.
4. Касаткіна Е.П., Шилін Д.Є., Пиков М.І. Оптимізація ультразвукової діагностики аутоімунного тиреоїдиту у дітей і підлітків // Матеріали Республіканського совещаніясемінара МОЗ РФ з актуальних питань дитячої ендокринології. - Саратов. - 1997. - С. 16-18.
5. Касаткіна Е.П., Шилін Д.Є., Рюмін Г.А. Особливості перебігу аутоімунних захворювань щитовидної залози у дітей та підлітків // Матеріали Республіканського совещаніясемінара МОЗ РФ з актуальних питань дитячої ендокринології. - Саратов. - 1997. - С. 18-20.
6. Пиков М.І., Шилін Д.Є., Рюмін Г.А., Мініна Л.С., Повірений А.М., Кузнєцова С.А. Щитовидна залоза у здорових дітей: кількісні параметри ехоплотності і кровотоку. // Візуалізація в медицині. - 1997. - N 10. - С. 15-20.
7. Рюмін Г.А. Аутоімунні захворювання щитовидної залози: оптимізація діагностики у дітей та підлітків: Автореф. дис. канд. мед. наук. М .: 1997. 22 с.
8. Shilin D., Kasatkina E., Pykov M. et al. Ultrasound imaging of autoimmune thyroiditis (AIT) in children // Program and Abstracts of 10-th International Congress of Endocrinology (June 1215, 1996: San-Francisco, USA). 1996. VIP 171.

MySono-U6

Легкість і зручність в новому обсязі.
Біля ліжка пацієнта, в операційній або на спортивному майданчику - завжди готовий до використання.