MEDISON.RU - Можливості трансторакальной ехокардіографії в діагностиці вроджених вад серця - Повєткін С.В.

  1. SonoAce-R7
  2. Вступ
  3. Матеріал і методи
  4. спостереження 1
  5. спостереження 2
  6. спостереження 3
  7. висновок
  8. література
  9. SonoAce-R7
SonoAce-R7

Універсальний ультразвуковий сканер високого класу, ультракомпактний дизайн і інноваційні можливості.

Вступ

Вроджені вади серця (ВПС) складають близько 30% від усіх вроджених вад розвитку у дітей та виявляються приблизно у 1% новонароджених, які народилися живими. У дорослих вроджені пороки серця зустрічаються значно рідше - приблизно у 0,2%, на їх частку припадає не більше 1% захворювань серця [1]. структура вроджених вад серця у дітей і дорослих істотно різниться. Так, у дітей переважають складні і важкі пороки, що зумовлюють високу смертність (50-80%) протягом 1-го року життя. У дорослих найбільш часто зустрічаються дефекти міжпередсердної або міжшлуночкової перегородки, помірно виражені клапанні пороки, відкрита артеріальна протока, коарктація аорти, на них припадає близько 90% вроджених вад серця [1].

До рідкісних вроджених вад серця відноситься коригувати транспозиція магістральних судин (КТМС), частота якої становить 0,4-1,2% від усіх вроджених вад серця.

Анатомічна суть пороку полягає в тому, що в результаті бульбовентрікулярной інверсії при нормальному положенні серця морфологічно правий шлуночок розташовується зліва, від нього відходить аорта, що займає лівосторонній положення. Лівий шлуночок розташовується праворуч, від нього відходить легенева артерія, яка перебуває праворуч від аорти. При цьому гемодинаміка коригувати тим, що морфологічно лівий шлуночок повідомляється за допомогою двостулкового клапана з правим передсердям і в нього надходить венозна кров, а правий шлуночок повідомляється за допомогою тристулкового клапана з лівим передсердям і в нього надходить артеріальна кров [2].

На підставі клініко-анатомічних особливостей виділяють 3 види коригувати транспозиції магістральних судин [1]:

  1. При нормальному положенні серця без супутніх вроджених вад серця.
  2. При нормальному положенні з іншими вродженими вадами серця.
  3. При аномаліях положення серця.

При ізольованій коригувати транспозиції магістральних судин (без супутніх вад) розлади гемодинаміки відсутні. Однак в більшості випадків коригувати транспозиції магістральних судин поєднується з іншими вродженими вадами. Найбільш частими супутніми аномаліями є дефект міжшлуночкової перегородки (ДМШП), недостатність і / або стеноз артеріального (анатомічно трикуспидального) атріовентрикулярного клапана [2, 4].

Серед частих вроджених вад серця у дорослих слід зазначити дефект міжшлуночкової перегородки, частота якого становить 15-25% від усіх вроджених вад серця [1-3]. Майже в 2/3 випадків є супутні вроджені вади серця. Найбільш частим варіантом дефекту міжшлуночкової перегородки є перімембранозний дефект, поширеність якого становить близько 80%. Друге місце по частоті займають м'язові трабекулярние дефекти [4].

За даними ряду авторів, у 25-40% пацієнтів з дефектом міжшлуночкової перегородки відбувається спонтанне закриття дефекту в період між 1-м і 4-м роком життя, рідше у віці до 8 років [3, 5, 6]. Закриття дефекту може бути обумовлено розростанням фіброзної тканини, проліферацією ендокарда, стулкою трикуспідального клапана, змиканням країв дефекту. точність ехокардіографії у виявленні дефекту міжшлуночкової перегородки залежить від його розміру та місця розташування.

Нерідко вродженим пороком серця є двостулковий аортальний клапан. Частота його в популяції становить близько 1% [1]. При цьому уроджений порок серця є дві майже рівнозначні за розміром стулки, лінія їх змикання, як правило, розташована горизонтально або вертикально [4]. При ізольованому варіанті двостулкового клапана аорти протягом пороку доброякісне. Стан, особливо дорослих, може прогрессирующе погіршуватися при розвитку ускладнень: потовщення стулок з розвитком стенозу клапана, недостатності аортального клапана, приєднання інфекційного ендокардиту [1]. Підтвердження наявності двостулкового аортального клапана при трансторакальной ехокардіографії вимагає отримання зображення з позиції по короткій осі з високою роздільною здатністю, достатньою для адекватної візуалізації морфології клапана. Домогтися такого зображення у дорослих часто важко [4].

Таким чином, оцінка можливостей трансторакальной ехокардіографії в діагностиці вроджених вад серця є актуальною.

Матеріал і методи

У статті представлені результати обстеження трьох пацієнтів: хворого П., 34 років; хворого С., 38 років і хворого Л., 42 років. Обстеження проводилося в умовах амбулаторного прийому і носило скринінговий характер. Причиною обстеження стало звернення хворих, які не відносилися за відомчою ознакою до Клінічного госпіталю з поліклінікою медвідділу УВС Курської області. Сонографічне дослідження пацієнтів проводилося за традиційною методикою на сучасному ультразвуковому сканері, оснащеному мультичастотним мікроконвексний датчиком з частотою 2-4 МГц.

спостереження 1

Хворий П., 34 років, звернувся до відділення ультразвукової діагностики для проведення ехокардіографії в зв'язку з тим, що в останні півроку його стала турбувати задишка при звичній фізичному навантаженні. Раніше пацієнт ніде не обстежувався.

При проведенні ехокардіографії в місці звичайного розташування лівого шлуночка лоціювати анатомічно правий шлуночок, який верифікувати за наявністю модераторного пучка. Анатомічно правий шлуночок з'єднувався з лівим передсердям через трикуспідального клапан, який лоціювати ближче до верхівки серця в порівнянні з мітральним клапаном. Останній з'єднував морфологічно лівий шлуночок з правим передсердям, в який впадала нижня порожниста вена (рис. 1). Визначався паралельний хід магістральних артерій, при цьому аорта лоціювати зліва і спереду від легеневої артерії. Таким чином, можна говорити про предсердно-шлуночковий і шлуночково-артеріальний невідповідність. У пацієнта виявлялася також недостатність мітрального і трикуспідального клапанів. На останньому клапані відзначалося збільшення градієнта тиску (рис. 2, 3).

Мал. 1. Ехокардіограма хворого П. (чотирьохкамерна проекція).

1 - анатомічно правий шлуночок; 2 - модераторний пучок; 3 - трикуспідального клапан; 4 - ліве передсердя; 5 - анатомічно лівий шлуночок; 6 - мітральний клапан; 7 - праве передсердя; 8 - печінку; 9 - нижня порожниста вена.

Мал. 2. трансмітрального потік у хворого П. (імпульсноволновая доплерографія ).

Мал. 3. транстрікуспідального потік у хворого П. (постоянноволновом доплерографія).

Наявна допплер-ехокардіографічні картина була розцінена як коригувати транспозиція магістральних судин, що поєднується з аномалією атріовентрикулярних клапанів. Пацієнт був направлений до кардіолога для дообстеження і лікування.

спостереження 2

Причиною звернення пацієнта С., 38 років, що проживає в одному з районів Курської області, послужила необхідність щорічного сонографического обстеження з приводу пороку серця (про характер пороку пацієнт не знав).

При ехокардіографії визначався дефект міжшлуночкової перегородки, локалізованих в її перімембранозной частини (рис. 4). На це вказувало більш медіальне (ближче до сектальной стулці трикуспідального клапана) розташування дефекту при локації серця по короткій осі з парастернальной позиції. Дефект був закритий мембраною, в результаті чого сформувалася аневризма міжшлуночкової перегородки, яка пролабированной в порожнину правого шлуночка. Крім того, у пацієнта мала місце аномалія мітрального клапана у вигляді наявності його подвійного отвори (рис. 5). Реєструвалася регургітація різного ступеня через атріовентрикулярний і аортальний клапани. Прохідність аневризми міжшлуночкової перегородки не була виявлена.

Мал. 4. Ехокардіограма хворого С.
а) - парастернальна позиція по довгій осі;
б) - парастернальна позиція по короткій осі на рівні аорти.

1 - правий шлуночок; 2 - аорта; 3 - ліве передсердя; 4 - лівий шлуночок; 5 - дефект міжшлуночкової перегородки; 6 - аневризма міжшлуночкової перегородки; 7 - праве передсердя.

Мал. 5. Ехокардіограма хворого С. (парастернальна позиція по короткій осі на рівні мітрального клапана).

1 - правий шлуночок; 2 - лівий шлуночок; 3 - аневризма міжшлуночкової перегородки; 4 - мітральний клапан з подвійним отвором.

Отже, в даному випадку мався дефект міжшлуночкової перегородки зі спонтанним його закриттям, який поєднаний з аномалією мітрального клапана (подвійне отвір мітрального клапана), недостатністю аортального, мітрального і трикуспідального клапанів.

спостереження 3

Хворий Л., 42 років, проходив ехокардіографічне обстеження в зв'язку з артеріальною гіпертонією. При скануванні серця з парастернального доступу по короткій осі на рівні аорти визначалися дві стулки аортального клапана, лінія змикання яких розташовувалася вертикально. Більш чітка локація стулок відзначалася в систолу (рис. 6). ДОППЛЄРОГРАФІЧНА реєструвалася недостатність аортального клапана I ступеня.

Мал. 6. Ехокардіограма хворого Л. (парастернальна позиція по короткій осі на рівні аорти).
а) - діастола (неповна), б) - систола.

1 - правий шлуночок; 2 - аорта; 3 - ліве передсердя; 4 - праве передсердя.

Таким чином, у пацієнта був вроджений порок серця - двостулковий аортальний клапан в поєднанні з недостатністю.

висновок

З трьох представлених спостережень найбільш показово найперше, де пацієнт з рідкісним і складним пороком серця досяг середнього віку, не маючи клінічних проявів захворювання. Цей факт, ймовірно, пов'язаний з тим, що за рахунок коригувати транспозиції магістральних судин зберігалося фізіологічний напрямок кровотоку, а супутні вади атріовентрикулярних клапанів були компенсовані. У міру виснаження функціональних резервів серця з'явилися симптоми серцевої недостатності, що призвело хворого до лікувального закладу. проведена трансторакальная ехокардіографія дозволила діагностувати коригувати транспозицию магістральних судин з супутніми вадами мітрального і трикуспідального клапанів у хворого з правосформірованним і леворасположенним серцем.

Відмінною особливістю другого спостереження є те, що досить великий перімембранозний дефект міжшлуночкової перегородки був повністю закритий мембраною з формуванням аневризми перегородки. При цьому мала місце аномалія будови мітрального клапана у вигляді подвійного отвори. Зазначені вище пороки поєднувалися з недостатністю аортального, мітрального і трикуспідального клапанів.

Третє спостереження демонструє немає симптомів перебігу вродженої вади серця - двостулкового аортального клапана. Хоча порок і поєднувався з недостатністю клапана аорти, остання була невираженою, що не приводило до розладів гемодинаміки. Тільки обстеження з приводу артеріальної гіпертонії дозволило діагностувати у пацієнта порок серця.

Таким чином, трансторакальная допплер-ехокардіографія з використанням сучасних ультразвукових сканерів дозволяє проводити адекватну діагностику вроджених, в тому числі складних, вад серця у дорослих хворих.

література

  1. Білоконь Н.А., Подзолков В.П. Вроджені вади серця. М .: Медицина. 1991. 351 с.
  2. Хвороби серця і судин / Под ред. Є.І. Чазова. М .: Медицина. 1992. Т.2. 508 с.
  3. Амосова Е.Н. Клінічна кардіологія. Київ: Здоров'я. 1998. Т.1. 710 с.
  4. Фейгенбаум Х. Ехокардіографія. М .: Відар. 1999. 512 с.
  5. Фрід М., Грайнс С. Кардіологія в таблицях і схемах. М .: Практика. 1996. 733 с.
  6. Шиллер Н., Осипов М.А. Клінічна ехокардіографія. М .: Мир. 1993. 347 с.
SonoAce-R7

Універсальний ультразвуковий сканер високого класу, ультракомпактний дизайн і інноваційні можливості.