MEDISON.RU - Діагностика гігантської кавернозної гемангіоми печінки, клінічний випадок - Курзанцева О.М.

  1. Accuvix-A30
  2. клінічне випадок
  3. Обговорення
  4. висновки
  5. література
  6. Accuvix-A30
Accuvix-A30

Перевірений часом! Ультразвукова система для проведення досліджень з експертної діагностичної точністю.

Гемангіоми печінки вперше описали Dupuytren і Gruveilhier в 1816 р [1, 2]. За матеріалами аутопсії, частота гемангіом печінки коливається від 0,4 до 7,3%, за даними клінічних досліджень, гемангіоми діагностують у 2-4% дорослого населення, а під час операцій з приводу вогнищевих утворень печінки їх виявляють у 10-28% пацієнтів [1, 3, 4]. Розрізняють три гістологічних типу гемангіом: капілярну (вузькі судинні просвіти, сильно розвинена строма), скірозний (розширені блоковані судини, виражена фіброзіроваться строма), кавернозную (великі судинні лакуни, розділені вузькими фіброзними прошарками) [1, 5, 6]. Хоча анатомічним субстратом розвитку гемангіом є венозні судини печінки, їх головними джерелами живлення визнані печінкова артерія і її гілки [3].

Клінічна картина гемангіом разнообрана і залежить від величини і локалізації пухлини. Скарги з'являються при досягненні пухлиною розмірів понад 5 см [7-9]. Від ступеня розтягування глиссоновой капсули залежить вираженість больового синдрому, який зустрічається у 50-75% пацієнтів, від стану гемодинаміки в ворітної вени - наявності синдрому портальної гіпертензії, від здавлення пухлиною жовчних проток в воротах печінки - наявності жовтяниці і порушення венозного відтоку від печінки [1 , 2, 7-9].

Найбільш грізним ускладненням, яке трапляється в 10% випадків при великих гемангіомах, є спонтанний або травматичний її розрив, що супроводжується масивною кровотечею в черевну порожнину і призводить до летального результату в 63-80% випадків [1-3, 8, 10]. Відзначено поодинокі випадки малігнізації гемангіом [2]. Можливі й інші ускладнення: тромбоз пухлини з можливим інфікуванням тромбу і подальшим абсцедуванням; перекручування ніжки пухлини з появою симптомів "гострого живота", зрощення з сальником або петлями кишечника і розвиток кишкової непрохідності; гемангіоматозная дегенерація печінки з розвитком печінково-клітинної недостатності; гемобілія; порушення згортання крові (синдром КазабахаМеррітта) [1, 2, 8].

Комплексне обстеження пацієнтів з гемангіомами печінки дозволяє встановити точний діагноз в 82,5-100% випадків [1, 11, 12].

В діагностиці гемангіом печінки використовують ультразвукове дослідження (УЗД), комп'ютерну томографію (КТ), магнітно-резонансну томографію (МРТ), ангіографію.

Інструментальне обстеження пацієнта з гемангіомою починають з УЗД печінки, враховуючи неінвазивний, економічність, простоту і доступність цього дослідження. Однак даний метод, незважаючи на велику інформативність, не завжди дозволяє однозначно висловитися на користь гемангіоми.

У зв'язку з цим представляємо наступне клінічне спостереження.

клінічне випадок

Хвора К., 48 років, пред'являє скарги на болі в правому підребер'ї.

УЗД черевної порожнини. Печінка збільшена в розмірах, контури рівні, структура неоднорідна, середньої ехогенності, ознак портальної і біліарної гіпертензії немає. У правій частці печінки візуалізується освіту розміром 142x95 мм, гіперехогенное, виражено неоднорідне по ехоструктура, з нерівними контурами, наявністю дрібних ехонегатівних зон, що має ободок зниженою ехогенності по периферії, з кальцінатамі всередині. Освіта гіповаскулярное. Жовчний міхур спавшийся. Підшлункова залоза без особливостей. Селезінка нормального розміру, структурно не змінена.

Висновок: об'ємне утворення правої частки печінки (рис. 1).

Мал. 1. УЗ-картина гігантської кавернозної гемангіоми печінки.

а) B-режим. У правій частці печінки візуалізується освіту розміром 142х95 мм, гіперехогенное, неоднорідне за ехоструктура, з нерівними контурами, наявністю дрібних ехонегатівних зон, що має гіпоехогенний ободок по периферії.

б) Кальцинати всередині (стрілки) освіти.

в) Режим КДК . Освіта гіповаскулярное. Стрілкою позначено кальцинати.

КТ черевної порожнини. Печінка збільшена в розмірах, неоднорідна по ехоструктура, ознак портальної і біліарної гіпертензії немає. У правій частці печінки, займаючи практично всю частку, визначається додаткове об'ємне утворення, неоднорідне зниженої щільності, з нерівними чіткими контурами, розміром 143х93 мм. Після введення контрастної речовини освіту нерівномірно накопичує його від периферії до центру, у вигляді язиків полум'я. У центрі освіти визначається ділянку рівномірно низької щільності, довгасто-гіллястою форми, з чіткими контурами (гиалиновая щілину). У центрі освіти видно ділянки кальцифікації. У відстроченої фазі утворення продовжує нерівномірно накопичувати контрастну речовину, максимальне його накопичення відзначено в центрі. Підшлункова залоза без особливостей. Селезінка нормального розміру, структурно не змінена.

Висновок: гігантська кавернозна гемангіома правої частки печінки (рис. 2).

Мал. 2. КТ гігантської кавернозної гемангіоми правої частки печінки.

а) Паренхиматозная фаза.

б) Паренхиматозная фаза.

в) Відстрочена фаза.

Пацієнтці проведено оперативне лікування (рис. 3).

Мал. 3. Гігантська кавернозна гемангіома правої частки печінки, макропрепарат.

Пухлина неправильної форми, темно-червоного кольору, губчастого вигляду, нагадує бджолині стільники.

Обговорення

Ультразвукова картина гемангіоми визначається її видом: капілярна або кавернозна.

Типовими ехографічними ознаками капілярної гемангіоми (рис. 4) є: невеликий розмір (від 20 до 40 мм) освіти, однорідні, гомогенні гіперехогенние, з чіткими рівними (іноді нерівними хвилястими, горбистими у вигляді "штрихів") контурами, мають вигляд "спущеного кулі "; добре відмежовані від навколишньої тканини; без загасання, іноді з посиленням ехосигнала позаду освіти [1, 5, 12-14]. Типові ехографічні ознаки кавернозной гемангіоми: утворення великих розмірів, з чіткими горбистими контурами; хорошою окресленістю від навколишнього їх незміненій тканини печінки; характеризуються високою ехогенністю і неоднорідністю структури, яка обумовлена ​​наявністю кавернозних порожнин, які визначаються при УЗД у вигляді ехонегатівних зон різних форм і розмірів [5, 9, 12]. При колірному допплеровском картировании (КДК) кровотік в самій гемангіома в 86,9% випадків, як правило, не визначається (освіта Аваскулярний або гіповаскулярное); в 75% випадків добре видно відповідний до гемангіома живить посудину з ознаками артеріального, ламинарного кровотоку. При оцінці кількісних показників кровотоку в артеріях середня систолічна лінійна швидкість кровотоку, за даними різних дослідників, в гемангиомах становить від 37,56 ± 17,68 до 15,0 ± 16,0 см / с; лінійна швидкість венозного кровотоку в середньому досягає 20,61 ± 9,8 см / с; PI в гемангіома в середньому дорівнює 0,91 ± 0,14, RI - 0,5 [1, 5, 13-17]. Індекс допплеровской перфузії при гемангіомах - 0,22, що значно менше, ніж при злоякісних утвореннях (0,62 ± 0,1) [1].

Мал. 4. УЗ-картина капілярної гемангіоми печінки.

а) В-режим. У печінки візуалізується освіту невеликого діаметра, однорідне, гомогенне гіперехогенное, з чіткими рівними контурами, добре відмежоване від навколишньої тканини, з посиленням ехосигнала позаду освіти (стрілки).

б) Режим ЦДК. Освіта Аваскулярний, навколо освіти візуалізуються огинають судини (стрілка).

За даними літератури [1, 13, 17], чутливість УЗД з КДК в діагностиці гемангіом становить 80%, специфічність - 86,5%, точність - 69-85%, позитивна прогнозуюче цінність - 41%, негативна прогнозірущая цінність - 97%.

Однак аналіз ехограм при УЗД показує, що зі збільшенням розмірів гемангіоми втрачають типові ознаки. Від 20 до 42% (а за даними деяких авторів, до 75%) гемангіом мають атипову ехоструктуру. Це проявляється наявністю у 5% гемангіом гіпоехогенних обідок, в 36% випадків гемангіоми мають тенденцію до підвищення негомогенности, в 4-24% вони проявляються як гіпо- або ізоехогенние освіти по відношенню до нормального паренхімі печінки, контури освіти стають нерівними і нечіткими у 85% хворих, в 16% випадків має місце нетиповий судинний малюнок [1, 6, 11, 13, 15].

Тривалий час ангіографічне дослідження вважалося "золотим стандартом" в діагностиці гемангіом печінки. Однак в даний час КТ і МРТ з контрастним "посиленням" забезпечують надійну діагностику гемангіом печінки, дозволяючи не вдаватися до інвазивного ангіографічної дослідження. КТ-картина залежить від гістологічного типу гемангіоми і має ряд характерних особливостей, що дозволяють точно встановити генез освіти, а також провести диференціальну діагностику з іншими пухлинами.

Капілярна гемангіома при нативному дослідженні описується як утворення малого розміру, округлої форми, з чіткими рівними контурами, чітко відмежоване від навколишньої тканини, щільність 24-54 од. Н, гіподенсная або рівна по щільності навколишнього печінкової паренхіми. Кавернозна гемангіома - як освіта більше 6 см в діаметрі, з чітким контуром, але більш горбисте в порівнянні з капілярної гемангіомою, чітко відмежоване від навколишньої тканини. Щільність кавернозной гемангіоми 32-38 од. Н (гіподенсная). Крім того, на КТ-зрізі в паренхімі гемангіоми з'являються дрібні ділянки у вигляді окремих точок діаметром 1-3 мм або смужок розміром 1x3 мм, зниженої щільності, які розкидані по всьому зрізу гемангіоми або згруповані в центрі, але практично відсутні на периферії. Зі збільшенням розмірів гемангіоми більше 8 см на КТ-зрізах виявляється специфічний для гемангіом симптом "гиалиновой щілини". Він в тому полягає, що в центрі гемангіоми визначається ділянку рівномірної низької щільності (15-30 од. Н), зірчастої або продолговатоветвістой форми, з чіткими контурами. На відміну від симптому "гиалиновой щілини" ділянку низької щільності, що зустрічається при розпаді злоякісної пухлини, має більш округлу форму, нечіткі межі, нерівномірну щільність [3].

Після внутрішньовенного болюсного введення контрастного препарату в першій, артеріальної фазі (20-40 с) контрастування печінкової паренхіми капілярна гемангіома накопичує контрастну речовину від периферії до центру, тому зазвичай спостерігається симптом крайового або периферичного накопичення контрастної речовини в пухлини, так званий симптом "обідка"; кавернозна гемангіома накопичує контрастну речовину в лакунах в вигляді "язиків", що поширюються від периферії до центру і поступово зливаються між собою, причому щільність лакун наближається до щільності контрастіруемих в цей момент артерій. Візуалізація гемангіоми за рахунок яскравих скупчень контрастної речовини поліпшується. У артеріальної фазі з'являються гілки печінкової артерії, кровоснабжающие гемангиому, саме ці галузі є основою появи на периферії гемангіоми гіперконтрастних точок. Чим виражено артеріальна фаза, тим яскравіше точка контрастування артерії.

У венозній фазі (40-70 с) капілярна гемангіома залишається гіподенсной по відношенню до паренхімі печінки, продовжуючи накопичувати контрастну речовину від периферії до центру; кавернозна гемангіома продовжує накопичувати контрастну речовину, рівномірно розподіляються по всій гемангіома, при цьому "гиалиновая щілину" контрастну речовину не накопичує. У артеріальну і венозну фази контрастного посилення час появи контрастної речовини і швидкість накопичення його в паренхімі печінки значно випереджають ці величини в тканини гемангіоми (за винятком зон "гіперденсних точок-лакунязиков полум'я").

У паренхиматозной фазі (90-150 с) в паренхімі печінки контрастну речовину досягає своєї найвищої концентрації, після чого щільність паренхіми печінки знижується. У гемангіома ж, навпаки, накопичення контрастної речовини з 3-й хвилини збільшується, поширюється в центрі освіти і може тривати навіть протягом 30 хв. При візуальній оцінці приблизно на 10-й хвилині щільність гемангіоми вирівнюється з щільністю печінки, тобто гемангіома стає "ізоденсной", внаслідок чого вона погано видно або її зображення "зникає".

Відстрочена фаза (через 7-30 хв після контрастування, пізня, паренхіматозна). Часовий інтервал подовжується прямо пропорційно збільшенню розмірів гемангіоми. У цю фазу однозначно можна висловитися на користь гемангіоми. На томограмах, зроблених через 20-30 хв після контрастного "посилення", гемангіоми виглядають вже як гіперденсние освіти (денситометричної показники гемангіом перевищують денситометричної показники щільності печінки), так як контрастну речовину ще зберігається в інтерстиціальному просторі пухлини. Це типова ознака гемангіом печінки, тому слід виконувати і пізні (відстрочені) комп'ютерні томограми.

При КТ в великих гемангіомах зони гиалиноза (щільність 15-20 од. Н) дозволяють навіть при нативной діагностиці провести диференціальну діагностику з аденомою, більш того, в гемангиомах можуть бути скупчення кальцификатов (щільність 168-243 од. Н), що також не характерно для аденом [3]. Характерна диференційно-діагностична особливість, що дозволяє розрізнити аденоми і великі кавернозні гемангіоми при КТ, - це динаміка контрастування [3]. Аденоми завдяки артеріального кровопостачання швидко накопичують контрастну речовину з максимальним підвищенням денситометрических показників через кілька секунд після ін'єкції по всьому перетину освіти з подальшим зниженням щільності також по всій площі, в той час як для гемангіом характерна специфічна динаміка контрастування - накопичення контрастної речовини від периферії до центру [ 3]. КТ дозволяє уточнити не тільки локалізацію, а й резектабельность при судинних пухлинах печінки [1].

При проведенні МРТ на Т2-зважених зображеннях МР-томограм навіть дрібні гемангіоми печінки (діаметр менше 1 см) досить надійно діагностуються по сильному сигналу, інтенсивність якого значно перевершує інтенсивність сигналу від незміненій паренхіми печінки або метастазів [9, 13, 18, 19]. Отримані деякими авторами дані корелювали з результатами підрахунку Т2-релаксаційного часу для гемангіом, гепатит і метастазів. Так, для гемангіоми цей показник склав 288 ± 20 мс, для гепатит - 83,7 ± 12 мс, для метастазів - 78 ± 10 мс [13, 18]. При МРТ печінки так само широко, як і при КТ, використовується болюсне контрастне "посилення" паренхіми печінки, принципи якого ідентичні болюсному контрастированию при КТ [18]. На відміну від метастазів і первинного раку печінки гемангіоми при МРТ з контрастуванням контрастируются тільки в паренхіматозну або відстрочену фазу з тривалим збереженням посилення інтенсивності сигналу, нерівномірним вогнищевим накопиченням контрастного речовини по периферії пухлини та відсутністю ефекту вимивання (при первинному раку і метастазах відрізняється ефект вимивання) [ 18].

До тактиці лікування гемангіом необхідний диференційований підхід. При невеликих розмірах гемангіом (до 5 см), що протікають безсимптомно, показано динамічне спостереження з проведенням динамічного УЗД [1, 2, 6]. Методи інвазивного лікування гемангіом можна розділити на 2 групи. До радикальних відносяться резекції печінки, які в свою чергу поділяються на анатомічну (лобектомія, гемігепатектомія, розширена гемігепатектомія) або атипову (резекція-вилущування, крайові, клиновидні, поперечні резекції); викорінення або енуклеація пухлини. Паліативні методи включають резекцію пухлини; прошивання пухлини; перев'язку або рентгеноендоваскулярна оклюзії судин, що живлять пухлину; криовоздействие на пухлину; склерозування пухлини 96% спиртом; променеву терапію [1, 2, 8, 20-22].

висновки

Таким чином, ефективність УЗД при гемангіомах печінки знаходиться в залежності від розміру освіти: більш ефективно при утвореннях невеликого діаметру і менш ефективно при великих і гігантських утвореннях. У свою чергу КТ / МРТ з болюсним контрастуванням дозволяє однозначно дігностіровать великі кавернозні гемангіоми печінки.

література

  1. Алієв М.А., Султаналіев Т.А., Сейсембаєв М.А. та ін. Діагностика та хірургічне лікування кавернозних гемангіом печінкі // Вісник хірургііім. І.І. Грекова. 1997. N 4. С. 12-16.
  2. Алімпієв С.В. Сучасні Тенденції хірургічної тактики при гемангіомах печінкі // Аннали хірургічної гепатології. 1999. Т. 4. N 1. С. 97-103.
  3. Кармазановскій Г.Г., Тинькова І.О., Щеголев А.І., Яковлева О.В. Гемангіомі печінкі: компьютернотомографіческіе и морфологічні зіставлення // Медична візуалізація. 2003. N 4. С. 37-45.
  4. Blachar A., ​​Federle MP, Ferris JV et al. Radiologists performance in the diagnosis of liver tumors with central scars by using specific CT criteria // Radiology.2002. V. 223. P. 532-539.
  5. Лемешко З.А. Ультразвукова діагностика об'ємніх Утворення печінкі // Російський журнал гастроентерології, гепатології, колопроктології. 1997. N 1. С. 92-98.
  6. Шкарбун Л.І., Рєзнікова О.Р. Результати тривалого динамічного ультразвукового контролю за хворими з гемангіомами печінки // Збірник тез Міжнародної конференції з ультразвукової діагностики, приурочений до 10-річчя кафедри ультразвукової діагностики Російської медичної академії післядипломної освіти МОЗ РФ. Ультразвукова та функціональна діагностика. 2002. N 2. С. 219.
  7. Maeshima E., Minami Y., Sato M. et al. A case of systemic lupus erythematosus with giant hepatic cavernous hemangioma // Lupus. 2004. V. 13. N 7.Р. 546-548.
  8. Martinez-Gonzalez MN, Mondragon-Sanchez R., Mondragon-Sanchez A. et al. Cavernous hemangioma of the liver and hepatic hemangiomatosis. Indications andresults of the surgical resection // Rev GastroenterolMex. 2003. V. 68. N 4. Р. 277-282.9. Schima W., Strasser G. Виявлення та характеристика вогнищевих утворень печінки // Медіцінскаявізуалізація. 2001. N 3. С. 35-43.
  9. Chen ZY, Qi QH, Dong ZL Etiology and management of hemmorrhage in spontaneous liver rupture: a report of 70 cases // World. J. Gastroenterol. 2002. V. 8. P. 1063-1066.
  10. Мірошниченко І.В., Мартинова Н.В., нудно Н.В. та ін. Комплексна променева діагностика очаговихізмененій печінки на амбулаторному етапі // Матеріали 4-го з'їзду Російської асоціації фахівців ультразвукової діагностики в медицині. Москва. 2003. С. 130.
  11. Семенова Т.А. Комплексна променева діагностика кавернозних гемангіом // Матеріали 4-го з'їзду Російської асоціації фахівців ультразвукової діагностики в медицині. Москва, 2003. С. 160.
  12. Зубарєв А.В. Нові можливості ультразвуку в діагностиці об'ємних уражень печінки і підшлункової залози // Ехографія. 2000. N 2. С. 140-146.
  13. Котляров П.М., Шадура Є.В. Тривимірна реконструкція зображення, ультразвукова ангіографія і спектральна допплерографія в оцінці природи вогнищевих утворень печінки // Ехографія. 2003. N 3. С. 281-285.
  14. Кунцевич Г.І. Ультразвукова діагностика в абдомінальної та судинної хірургії // Мінск.Кавалер Паблишерс. 1999. 256 с.
  15. Харченко В.П., Котляров П.М., Шадура Є.В. Ультразвукове дослідження в диференціальної діагностики вогнищевих уражень печінки // Медична візуалізація. 2003. N 1. С. 68-81. 17. Kudo M., Tochio H., Zhou P. Differentiation of hepatic tumors by color Doppler imaging: role of the maximum velocity and the pulsatility index of the intratumoral blood flow signal // Intervirology. 2004. V. 47. N 3-5. Р. 154-161.
  16. Ратніков В.А., Лубашев Я.А. Складнощі і помилки діагностики захворювань печінки при використанні комплексної МРТ // Матеріали 9-ї Російської конференції "Гепатологія сьогодні". Російський журнал гастроентерології, гепатології, колопроктології. 2004. N 1. Додаток N 12. С. 59.
  17. Bleuzen A., Tranquart F. Incidental liver lesions: diagnostic value of cadence contrast pulse sequencing (CPS) and SonoVue // Eur Radiol. 2004. V. 14. Suppl. N 8. Р. 53-62.
  18. Хомяков С.Д., Ігнатьєв Ю.Г., Карлов І.Ю., Кулагін В.Н. Визначення артерілізаціі гемангіом печінки // Матеріали науково-практичної конференції "Ефективні технології організації медичної допомоги населенню". 2004. С. 199-201.
  19. Kullendorff С.М., Cwikiel W., Sandstrom S. Embolization of hepatic hemangiomas in infants // Europ. J. Pediatr. Surg. 2002. V. 12. P. 348-352.
  20. Strzelczyk J., Bialkowska J., Loba J., Jablkowski M. Rapid growth of liver hemangioma following interferon treatment for hepatitis C in a young woman // Hepatogastroenterology. 2004. V. 51. N 58. Р. 1151-1153.
Accuvix-A30

Перевірений часом! Ультразвукова система для проведення досліджень з експертної діагностичної точністю.