MEDISON.RU - Пренатальна вірусна інфекція - Макаров І.О.

УЗД сканер RS80

Еталон нових стандартів! Безпрецедентна чіткість, дозвіл, надшвидка обробка даних, а також вичерпний набір сучасних ультразвукових технологій для вирішення найскладніших завдань діагностики.

Розрізняють внутрішньоутробну інфекцію і внутрішньоутробне інфікування плода та новонародженого. При цих станах зараження відбувається під час вагітності або в пологах, і його джерелом є мати. Внутрішньоутробне інфікування плода характеризується тільки тим, що в організм плоду проникає збудник інфекції, але плід при цьому не захворює, що, ймовірно, пов'язано з активацією захисних механізмів в системі мати-плацента-плід. При внутрішньоутробної інфекції внаслідок інфікування розвивається захворювання з відповідними клінічними проявами і поразкою плоду і новонародженого. При цьому внутрішньоутробна інфекція займає одне з провідних місць в структурі причин перинатальної захворюваності та смертності плоду і новонароджених. Характер клінічних проявів і тяжкість перебігу захворювання залежать від виду збудника, його активності, масивності зараження, шляхів проникнення інфекції в організм вагітної і ступеня вираженості захисних сил її організму.

При внутрішньоутробному інфікуванні, яке відбувається в перші 3 місяці вагітності, виникають справжні вади розвитку, формується первинна фетоплацентарна недостатність , Вагітність, відбуваються мимовільні викидні. При розвитку внутрішньоутробної інфекції після 3 місяців вагітності формується внутрішньоутробна затримка розвитку, вторинна фетоплацентарна недостатність, відзначаються ознаки інфекційного ураження плода. Найбільш характерними клінічними симптомами внутрішньоутробної інфекції є: багатоводдя або маловоддя, стійка тахікардія у плода, затримка розвитку плода, порушення його дихальної і рухової активності.

В діагностиці внутрішньоутробного інфікування використовують імунологічні тести для виявлення специфічних антитіл до збудників, культуральний метод (посів), а також метод полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР). Для дослідження використовують кров і матеріал, взятий з піхви і з каналу шийки матки. У ряді випадків для дослідження використовують навколоплідні води, отримані шляхом амніоцентезу. Для діагностики широко використовується також і ультразвукове дослідження. Зупинимося на найбільш типових вірусних захворюваннях ембріона і плоду.

краснуха

Вірус краснухи представляє, мабуть, найбільшу небезпеку для ембріона і плоду з точки зору виникнення аномалій розвитку і суттєвого пошкодження плоду. Ризик зараження краснухою вагітної відзначається при відсутності в крові матері антитіл до вірусу краснухи. Якщо захворювання краснухою відбувається в перші 2 місяці вагітності, то ймовірність інфікування ембріона досягає 80%, а виникнення аномалій розвитку можливо з імовірністю 25%. Зараження ембріона вірусом краснухи може привести до його загибелі або приводить до формування вроджених вад серця , Глухоти, катаракти, мікроофтальмії, хориоретинита і мікроцефалії. Інфікування плода в більш пізні терміни може супроводжуватися появою у новонародженого типових шкірних висипань, які зникають через деякий час.

Беручи до уваги високий ризик виникнення аномалій розвитку при захворюванні в перші 2-3 місяці вагітності, її необхідно переривати. Дитина, яка народилася у жінки, яка перенесла під час вагітності краснуху, сам є носієм вірусу, і тому необхідна його ізоляція. У разі контакту вагітної з хворим на краснуху, якщо вона не хворіла нею раніше, необхідна вакцинація, але не раніше 8-10 тижні вагітності, так як з цією метою використовують живу ослаблену вакцину, і можливо негативний вплив на ембріон.

Цитомегаловірус (ЦМВ)

Цитомегаловірус (ЦМВ) є одним з найбільш поширених вірусів, що передаються плоду. При зараженні ЦМВ велика ймовірність вагітності, мимовільного її переривання, передчасних пологів , Загибелі плоду, аномалій його розвитку. Виявлення ЦМВ в організмі вагітної ще не означає наявності у неї гострого захворювання, так як в більшості випадків має місце тільки безсимптомне вірусоносійство або субклінічна хронічна інфекція. У 10-20%, у яких виявляються в крові специфічні антитіла до ЦМВ, може виникати загострення захворювання, а розвиток внутрішньоутробної інфекції тільки у 1-2% серед цих вагітних. Зараження ЦМВ вперше відбувається у 1-4% вагітних, і відповідно у 40-50% з них виникає ризик розвитку внутрішньоутробної інфекції.

Летальність при вродженій ЦМВ-інфекції досягає 20-30%. У 90% дітей, що вижили відзначаються такі пізні ускладнення, як втрата слуху, затримка розумового і фізичного розвитку, атрофія зорового нерва, дефекти зростання зубів і т.д. При веденні вагітних з ЦМВ специфічний противірусний препарат ацикловір застосовують тільки за суворими життєвими показаннями, обумовленим станом матері та новонародженого. Можливо також застосування імуномодуляторів на основі рекомбінантного альфа-2 інтерферону, який вводять у вигляді свічок в пряму кишку протягом 10 днів.

Вірус простого герпесу (ВПГ)

Збудником генітального герпесу найчастіше служить ВПГ 2-го типу. У 15% випадків захворювання обумовлене ВПГ 1-го типу. У 90% спостережень інфікування дітей відбувається під час пологів внаслідок безпосереднього контакту з інфікованими тканинами родових шляхів. Близько 5% дітей інфікуються ще під час вагітності. В інших 5% спостережень інфікування відбувається вже після пологів в результаті контактів з оточуючими і в основному з хворою матір'ю. Ризик інфікування під час вагітності залежить від характеру прояви інфекції. Так, ризик передачі вірусу до дитини при вперше виникла інфекції з клінічними проявами до моменту пологів становить до 50%. При первинній інфекції з безсимптомним перебігом - 40%. Якщо під час вагітності мав місце рецидив генітального герпесу з клінічними проявами, то ризик становить - 3%, а при рецидивуючому безсимптомному перебігу - 0,05%. Під впливом герпетичної інфекції виникають ураження плаценти і плода, що може призводити до утворення вад його розвитку, вагітності, мимовільного її переривання в різні терміни.

При зараженні дитини після 32 тижнів у новонародженого відзначаються шкірні прояви у вигляді герпетичних висипань або виразок, ураження очей - катаракта, мікрофтальмія, виражені порушення з боку центральної нервової системи - гідроцефалія, мікроцефалія, некроз тканин, вапняні включення. У дітей можуть мати місце такі важкі прояви інфекції, як менінгоенцефаліт і сепсис. В подальшому у дітей нерідко виникають важкі неврологічні розлади, порушення зору, відставання в розвитку. Вагітну з генітальним герпесом слід інформувати про можливий ризик передачі герпетичної інфекції до плоду і про можливість кесаревого розтину. Під час вагітності противірусні препарати застосовують тільки при наявності важкої форми генітального герпесу. Лікування під час вагітності має бути направлено на профілактику рецидивів і антенатального інфікування плода. З цією метою внутрішньовенно крапельно вводять імуноглобулін, застосовують імуностимулятори, гомеопатичні засоби. При оглядах вагітних в III триместрі обов'язково слід перевірити наявність характерних висипань на статевих органах.

Метод розродження залежить від наявності або відсутності ураження статевих органів в кінці вагітності, виділення вірусу герпесу і часу, що пройшов з моменту розриву плодових оболонок. При виявленні ознак свіжого герпетичного ураження статевих органів незадовго до пологів доцільно провести розродження шляхом кесаревого розтину. У післяпологовому періоді рекомендується обов'язкове грудне вигодовування новонароджених незалежно від виду герпетичної інфекції у матері, так як грудне молоко є джерелом противогерпетических антитіл, навіть при виявленні в ньому антигену ВПГ.

вірусний гепатит

вірусний гепатит являє собою важке захворювання печінки. Залежно від різновиду вірусу що викликає гепатит, розрізняють наступні їх типи: гепатит А, гепатит В, гепатит С, гепатит D, гепатит Е, гепатит F і гепатит G.

Гепатит А. Захворювання викликається РНК-вірус. Інфекція до матері передається фекально-оральним шляхом. Зараження плода відбувається рідко. Зараження новонародженого відбувається при годуванні грудьми в період знаходження вірусу в крові у пацієнтки. Інкубаційний період складає 15-45 днів. У вагітної захворювання протікає зазвичай у легкій або в среднетяжелой формі. Відзначається нудота, блювота, збільшення печінки, жовтяниця, біль у правому підребер'ї. У зв'язку з тим, що вірус гепатиту А не проникає через плаценту , Він не призводить до виникнення вад розвитку у плода . Гострий вірусний гепатит А виліковується після короткої вирусемической фази, не переходить в хронічну форму і не викликає цироз печінки. Діагностику гострого гепатиту А проводять шляхом визначення специфічних антитіл в крові, які виявляються вже через 2 тижні після інфікування. Лікування гепатиту А проводять по загальнотерапевтичного, симптоматичним критеріям. У разі контакту вагітної з хворим на гепатит А з профілактичною метою вводять g-глобулін.

Гепатит В у даний час представляє одну з важливих проблем охорони здоров'я, що пов'язано зі збільшенням частоти захворювання і з розвитком несприятливих наслідків у вигляді формування хронічного гепатиту , Цирозу печінки і гепатоцелюлярної карциноми. Збудником гепатиту В є ДНК-вірус. Передбачається, що цей вірус є онкогенним. У вагітних реєструється 1-2 випадки гострого гепатиту В на 1000 вагітностей і 5-15 випадків хронічного гепатиту В. Джерелом інфекції є хворі з гострим і хронічним гепатитом і вірусоносії. Передається вірус при переливанні крові та препаратів крові, при статевих контактах. Також можливе зараження при тісних побутових контактах (використання загальних зубних щіток, гребінців, носових хусток) і при використанні погано оброблених медичних інструментів.

У 85-95% випадків інфікування плода відбувається під час пологів внаслідок контакту з кров'ю, інфікованими виділеннями пологових шляхів або шляхом заковтування інфікованих виділень. В 2-10% випадків інфікування відбувається під час вагітності шляхом проникнення вірусу через плаценту, особливо при порушенні функції плаценти при фетоплацентарної недостатності або при відшаруванні плаценти. В інших випадках інфікування відбувається через заражене материнське молоко. Після пологів можливо також зараження дитини контактно-побутовим шляхом від матері. Тяжкість захворювання у новонароджених залежить від терміну вагітності, коли відбулося інфікування. Якщо інфікування відбулося в I або II триместрі вагітності, вірогідність інфікування становить до 10%. Якщо інфікування мало місце в III триместрі, то ризик передачі інфекції становить 70%. Якщо у матері в крові визначається антиген НВsAg, то ризик зараження плода дорівнює 20-40. При додатковому наявності антигену НBеАg, ризик зростає до 70-90%.

При гепатиті В відзначається підвищена частота передчасних пологів і самовільних абортів, число передчасних пологів зростає втричі. У більшості інфікованих дітей гострий гепатит В протікає в легкій формі. У переважній більшості випадків (90%) у дітей в подальшому розвивається стан хронічного носійства вірусу з ризиком подальшої передачі інфекції. Має місце також і ризик подальшого виникнення первинної карциноми або цирозу печінки.

Діагностика гепатиту В заснована на виявленні в крові пацієнтки різних антигенів і антитіл до вірусу. При розвитку гострого гепатиту В під час вагітності терапія складається з підтримуючого лікування (дієта, корекція водно-електролітного балансу, постільний режим). При розвитку коагулопатії переливається свіжозаморожена плазма, кріопреципітат. Вагітним з різними формами гепатиту В слід уникати проведення різних інвазивних процедур під час вагітності та в пологах. Слід також прагнути до зменшення тривалості безводного проміжку і пологів в цілому.

Наявність гепатиту В не є показанням до розродження шляхом кесаревого розтину, так як воно також не виключає ймовірності інфікування (контакт з інфікованою кров'ю). У післяпологовому періоді вакцинації підлягають усі новонароджені, які народилися від матерів - носіїв вірусу гепатиту В. Новонародженим також показано введення протективного імуноглобуліну "Гепатотект" в перші 12 год життя. У разі вакцинації відразу після пологів не слід уникати грудного вигодовування. Основним методом профілактики зараження дитини вірусним гепатитом В є 3-кратне обстеження вагітних на наявність НВsAg. При ризику інфікування вірусом гепатиту В вагітної доцільна 3-кратна вакцинація пацієнтки рекомбінантної вакциною без ризику для дитини і матері.

Гепатит С характеризується тенденцією до розвитку хронічного процесу, обмеженими клінічними симптомами і поганий реакцією на противірусну терапію. Надалі висока ймовірність розвитку гепатоцелюлярної карциноми.

Збудником гепатиту С є РНК-вірус. Джерелами інфекції є хворі з хронічною і гострою формами гепатиту С, а також латентні носії вірусу. Вірус передається при трансфузії зараженої крові або її компонентів. Контактно-побутовий і статевий шляхи зараження є досить рідкісними. Основним шляхом інфікування дітей є вертикальний шлях передачі інфекції від матері. Інкубаційний період складає в середньому 7- 8 тижнів. Захворювання ділиться на три фази: гостру, латентну та фазу реактивації. Гостра фаза в більшості спостережень протікає без клінічних проявів і приблизно в 60-85% випадків переходить в хронічну форму гепатиту з ризиком розвитку цирозу печінки і гепатоцелюлярної карциноми.

Гострий гепатит С як латентний, так і клінічно проявляється в 30-50% випадків може закінчитися одужанням з повною елімінацією НСV. Однак в більшості випадків він змінюється латентною фазою В період латентної фази інфіковані особи вважають себе здоровими і ніяких скарг не пред'являють. Фаза реактивації відповідає початку нових клінічних проявів гепатиту С з подальшим розвитком хронічного гепатиту, цирозу печінки і гепатоцелюлярної карциноми.

Вакцини від гепатиту С на сьогоднішній день не існує. Всім вагітним проводиться обов'язкове скринінгове обстеження на гепатит С тричі за вагітність. Незважаючи на те, що можлива вертикальна передача вірусу плоду, гепатит С не є протипоказанням до вагітності. Ризик зараження плода гепатитом С не залежить від часу зараження матері і становить близько 6%. Передача вірусу можлива як під час вагітності, так і під час пологів.

Немає єдиної думки про оптимальний спосіб розродження вагітних з гепатитом С. Деякі фахівці вважають, що кесарів розтин знижує ризик інфікування плода, тоді як інші заперечують це. Передчасний розрив плодового міхура і тривалий безводний проміжок збільшує ризик передачі інфекції.

Вірус гепатиту С виявляється і в грудному материнському молоці, і в зв'язку з цим немає також єдиної думки про безпеку грудного вигодовування. У всіх дітей, народжених від матерів з гепатитом С, в крові також будуть відзначатися антитіла до вірусу протягом перших 12 місяців життя. Якщо антитіла зберігаються більш ніж через 18 місяців після народження, то це є підтвердженням інфікованості дитини гепатитом С.

Гепатит D. Збудником захворювання є вірус гепатиту D, який є дефектний РНК-вірус, який здатний виробляти реплікацію тільки за допомогою HBsAg-антигену вірусу гепатиту В. Інфекція передається при трансфузії крові або її компонентів, а також статевим шляхом. Інфікування плода відбувається вертикальним шляхом. Діагностика вірусного гепатиту D грунтується на виявленні антитіл в сироватці крові. При інфікуванні у новонародженого розвивається хронічний гепатит D з високим ризиком цирозу печінки. При гепатиті D вагітну слід імунізувати за схемою вакцинації як при гепатиті В. Лікування захворювання проводиться в рамках загальнотерапевтичних заходів.

Гепатит Е. Збудником інфекції є РНК-вірус, який поширюється фекально-оральним шляхом і викликає гострий гепатит. До плоду вірус потрапляє шляхом вертикальної передачі. При гепатиті Е підвищена частота мимовільних викиднів. Діагноз захворювання заснований на прямому виявленні вірусу і визначенні специфічних антитіл. Лікування гострого гепатиту Е проводять за загальними принципами симптоматичної терапії.

Гепатит G. Відзначається високий інфекційній ризики для новонародженого при даного захворюванні. При наявності гепатиту G у вагітних в 33% є вертикальна передача плоду і новонародженому. Однак у новонароджених до теперішнього часу поки ні в одному випадку не було виявлено клінічних симптомів гепатиту. НЕ виявлено також наявність вірусу в молоці, однак за аналогією з гепатитом С доцільно утриматися від годування дитини груддю. Діагноз встановлюють шляхом виявлення вірусу методом ПЛР. Лікування і профілактика гострої і хронічної форм вірусного гепатиту G досі остаточно не розроблені.

грип

Грип, який може протікати у вагітних у важкій формі, здатний приводити до ураження ембріона і плоду. При цьому захворюванні може відбуватися мимовільне переривання вагітності, загибель плода, аномалії його розвитку. В результаті інфекції можливе народження недоношених і функціонально незрілих дітей, а також дітей з недостатньою масою тіла.

Вплив вірусу грипу при внутрішньоутробної інфекції обумовлено впливом збудників на плаценту і плід, а також вираженою інтоксикацією, підвищеною температурою тіла, порушенням матково-плацентарного кровообігу з розвитком в подальшому гіпоксії плода. Під час спалахів грипу вагітних слід імунізувати поливалентной убитої вакциною.

парвовірусна інфекція

Збудником інфекції є парвовирус В19 (ДНК-вірус, сімейство парвовирусов, рід ерітровірусов), який викликає системне захворювання - інфекційну еритему. Інфекція частіше передається повітряно-крапельним шляхом. Особливої ​​небезпеки інфікування схильні особи, що працюють в дитячих колективах, а також які мають дітей віком до 10 років. Можлива також парентеральная передача при переливанні крові або її компонентів. При інфекції під час вагітності вірус може передаватися трансплацентарно.

Під час вагітності для клінічної картини характерні висипання на шкірі, болі в горлі, біль у суглобах, артрози, транзиторна апластична анемія , Субфебрилітет. Вагітність не впливає на перебіг захворювання. Однак при інфікуванні під час вагітності підвищується ймовірність передчасного переривання вагітності та внутрішньоутробного інфікування плода. Частота передачі вірусу плоду при гострій інфекції - 33%. Під впливом вірусу, впливає на еритроцити плода, у нього знижується рівень гемоглобіну. Розвиваючись у своїй важка анемія є причиною водянки, серцево-судинної декомпенсації і смерті плода. Ризик внутрішньоутробної інфекції в III триместрі зменшується, що пов'язано з формуванням захисних сил організму плода. Можливо, що існує взаємозв'язок між захворюванням інфекційної еритемою в I триместрі і з різними аномаліями очей плоду.

Діагностика здійснюється шляхом використання ПЛР. Виявлення специфічних антитіл до вірусу в крові підтверджує діагноз. Виявлення і IgG, і IgМ свідчить про гостру інфекцію, виявлення тільки IgG підтверджує перенесену в минулому ПАРВОВІРУСНИЙ інфекцію. Специфічного лікування захворювання не існує. Внутрішньоматкову терапію концентратом еритроцитів проводять при рівні гемоглобіну менше 80 г / л. Перед лікуванням беруть проби крові з метою виявлення ДНК парвовіруса.

Коксакі-вірусна інфекція

При Коксакі-вірусної інфекції внутрішньоутробне інфікування в I триместрі вагітності відбувається рідко. Однак, якщо це відбувається, то можуть сформуватися пороки розвитку шлунково-кишкового тракту, сечостатевої системи і центральної нервової системи. При інфікуванні в пізні терміни вагітності у новонародженого можливі такі прояви, як: лихоманка, відмова від їжі, блювота, шкірні висипання, судоми. У деяких новонароджених може відзначатися отит, назофарингіт, пневмонія.

Віч інфекція

Збудником є ​​вірус імунодефіциту людини (ВІЛ) - РНК-вірус. Розрізняють два типи ВІЛ - ВІЛ-1 і ВІЛ-2, які призводять до розвитку синдрому набутого імунодефіциту (СНІД). При ВІЛ-1-інфекції - у 20-40%, а при ВІЛ-2-інфекції захворювання розвивається у 4-10% інфікованих. Це захворювання, пов'язане з вираженим порушенням Т-клітинного імунітету у дорослих і Т- і В-клітинного імунітету у дітей. Джерелом інфекції є хворі на СНІД і вірусоносії. При цьому термін вирусоносительства може бути дуже тривалим (роки). Вірус в основному поширюється статевим шляхом, а також при трансфузії крові і її компонентів. Плід може інфікуватися внаслідок проникнення вірусу через плаценту, а також під час пологів і після пологів через інфіковану молоко і при тісних побутових контактах між матір'ю і новонародженим.

Перебіг ВІЛ-інфекції під час вагітності може збільшуватися в зв'язку з природним ослабленням імунного захисту організму вагітної. Найбільш частими і вираженими ускладненнями при ВІЛ-інфекції під час вагітності є: генітальний кандидоз; цервікальна неоплазія; передчасні роди ; передчасний розрив плодового міхура; затримка розвитку плода; хориоамнионит. Найбільш небезпечним ускладненням вагітності є інфікування плода ВІЛ-інфекцією, яке спостерігається в 30-60% випадків незалежно від наявності симптомів захворювання у матері. Зараження ВІЛ може відбуватися під час вагітності, під час пологів і в післяпологовому періоді. При цьому можливі 3 шляху перенесення вірусу до плоду.

Інфекція до плоду може передаватися через плаценту при її пошкодженні внаслідок фетоплацентарної недостатності або при відшаруванні плаценти. Інфікування можливе також при первинному зараженні плаценти і накопиченні вірусу в клітинах Гофбауера з подальшим розмноженням вірусу і переходом його до плоду. Інфікування плода може відбуватися і під час пологів при контакті слизових оболонок плоду з інфікованою кров'ю або виділеннями родового каналу. Після пологів інфікується від 15 до 45% дітей від ВІЛ-інфікованих матерів. Більшість з цих жінок не знають про наявність у себе інфекції і в основному інфікують дітей при грудному вигодовуванні.

Зараження ВІЛ-інфекцією плода або новонародженого призводить до розвитку у нього імунодефіциту, який відрізняється від такого у дорослих. До 5 років життя СНІД розвивається у 80% дітей, інфікованих ВІЛ під час вагітності. Першими ознаками внутрішньоутробної ВІЛ-інфекції є недостатня маса тіла, гіпотрофія і різна неврологічна симптоматика. Незабаром після народження приєднуються: завзятий пронос, лімфаденопатія, збільшення печінки і селезінки, грибкове ураження ротової порожнини, затримка розвитку. Часто відзначаються пневмонії і рецидивні інфекції. Симптоми ураження центральної нервової системи пов'язані з дифузійної енцефалопатією, атрофією мозочка, мікроцефалією, відкладенням внутрішньочерепних кальцификатов.

Діагностика ВІЛ-інфекції заснована на виявлення факторів ризику або клінічних симптомів захворювання з підтвердженням діагнозу за допомогою серологічних тестів. Серологічні дослідження проводять з використанням твердофазного імуноферментного аналізу в поєднанні з підтверджуючими тестами. В даний час призначення вагітним специфічних противірусних препаратів дозволяє знизити ризик внутрішньоутробного інфікування до 5-10%. Таким противірусним препаратом у вагітних є зидовудин - аналог нуклеозидів ВІЛ.

ВІЛ-інфекція у пацієнтки, яка отримує противірусні препарати, не є показанням для кесаревого розтину у жінок, так як ризик інфікування плода при кесаревому розтині і природних пологах приблизно однаковий. У ВІЛ-інфікованих жінок, які не отримували терапії під час вагітності, в даний час методом вибору є кесарів розтин. У разі ведення пологів через природні шляхи слід дотримуватися правил ведення пологів при будь-яких вірусних інфекціях. Для запобігання постнатального інфікування природне вигодовування при ВІЛ-інфекції протипоказано.

З метою скорочення випадків внутрішньоутробного інфікування проводять обов'язкове обстеження всіх вагітних жінок на ВІЛ-інфекцію тричі за вагітність: при постановці на облік, при терміні 24-28 тижнів і перед пологами. Також рекомендується обстеження на ВІЛ статевих партнерів вагітних пацієнток.

УЗД сканер RS80

Еталон Нових стандартів! Безпрецедентний чіткість, Дозвіл, надшвідка Обробка даних, а такоже вічерпній набір СУЧАСНИХ ультразвукових технологій для вирішенню найскладніших завдання діагностики.