SonoAce-R7
Універсальний ультразвуковий сканер високого класу, ультракомпактний дизайн і інноваційні можливості.
Вступ
Корекція розладів голосу є соціально та економічно значущою проблемою, оскільки голосо-мовні професії в сучасному суспільстві набувають все більшого поширення, для багатьох голос є не тільки засобом спілкування, а й "засобом виробництва", що забезпечує заробіток і самореалізацію. Якщо раніше до "професіоналам голосу" відносили співаків, акторів, викладачів, то зараз в цю групу включають керівників різних рангів, працівників сфери бізнесу і туризму, менеджерів, співробітників страхових компаній і багатьох інших, чия професійна діяльність в наш комунікативний століття пов'язана з великою голосової навантаженням [1].
Захворювання гортані практично завжди супроводжуються порушенням голосової функції, зберігається і після усунення патологічного процесу. Відповідно, для відновлення працездатності необхідно не тільки видалити новоутворення або вилікувати запальний процес, а й відновити голос. Через недостатню увагу до цієї проблеми поширеність дисфоній неухильно зростає, складаючи, наприклад, у педагогів до 65% за даними зверненнями в фониатрической кабінети [2], у студентів мовних факультетів від 35% на першому курсі до 60% в кінці навчання [3 ].
На амбулаторному прийомі у оториноларинголога і фонопеда дослідження голосової функції починається вже під час бесіди з хворим при оцінці тембру голосу і звукових парафеноменов. Про стан голосових складок судять на підставі ларингоскопии і ендоскопії гортані зі стробоскопів, отримуючи візуальну інформацію про особливості будови і змикання голосової щілини. Складність полягає в необхідності подолання глоточного рефлексу і обмеженості кількісних критеріїв оцінки голосової функції.
Широке впровадження в клінічну практику ультразвукової діагностики визначило, по суті, революцію в неінвазивної візуалізації органів і систем. Не стала винятком і гортань - орган, який ще недавно вважався недоступним для УЗД через малі розміри і повітря в просвіті [4]. Діагностична роль ультразвукового допплерівського дослідження гортані більшою мірою вивчена у дітей, відзначається, що "потенціал методу (висока наочність результатів, візуалізація ділянок порушення прохідності дихальних шляхів і рухливості зв'язкового апарату гортані) представляє безперечний інтерес" [5]. У поодиноких публікаціях на цю тему автори сперечаються про те, що ж забарвлюється при доплерографії : Стовп повітря або м'які тканини, і вважають, що в одержуваної картині переважають артефакти, бо фарбування поширюється далеко за межі власне вібруючих структур.
Для того щоб зрозуміти особливості і значення характеру фарбування голосових складок при фонації в режимі доплерографії, необхідно згадати анатомію м'язів гортані [6], які діляться на три групи (рис. 1).
- М'яз, що розширює голосову щілину: задня перстнечерпаловидной м'яз (m. Cricoarytenoideus posterior).
- М'язи, що звужують голосову щілину: латеральна перстнечерпаловидной м'яз (m. Cricoarytenoideus lateralis), щіточерпаловідная (m. Thyroarytenoideus), поперечна черпакуватий м'яз (m. Arytenoideus transversus), коса черпакуватий м'яз (m. Arytenoideus obliquus).
- М'язи, що змінюють напругу голосових зв'язок: перстнещітовідная м'яз (m. Cricothyroideus), голосова м'яз (m. Vocalis), внутрішня щіточерпаловідная м'яз (m. Thyroarytenoideus internus).
Мал. 1. М'язи гортані.
а) Задні перстнечерпаловидной м'язи (Mm. cricoarytenoidei posteriores). Функція: розведення голосових складок.
б) Латеральні перстнечерпаловидной м'язи (Mm. cricoarytenoidei laterales). Функція: зведення голосових складок.
в) Поперечна черпакуватий м'яз (M. arytenoideus transversus). Функція: зведення голосових складок.
г) Голосові, щіточерпаловідние і перстнещітовідной м'язи (Mm. vocales et mm. thyroarytenoidei) (тонкі стрілки). Функція: вкорочення і розслаблення голосових складок. Перстнещітовідной м'язи (Мm. Cricothyroidei) (товсті стрілки). Функція: натягування і подовження голосових складок.
Всі м'язи гортані є парними, крім поперечної черпаловидного м'язи, звужує голосову щілину. Єдина перстнещітовідная м'яз иннервируется верхнім гортанним нервом, всі інші - нижнім гортанним нервом. Кровопостачання гортані здійснюється верхніми гортанними артеріями, які є гілками верхніх щитовидних артерій, і нижніми гортанними артеріями - гілками нижніх щитовидних артерій. Лімфовідтікання відбувається в глибокі лімфатичні вузли шиї - внутрішні яремні і предгортаннимі лімфатичні вузли. В результаті дії м'язів на хрящі та суглоби гортані змінюється положення голосових складок, розширюється або звужується голосова щілина.
У доступних ресурсах вичерпної інформації про застосування УЗД гортані при порушеннях голосу у дорослих пацієнтів ми зустріли.
Метою цієї роботи є оцінка можливості УЗД у визначенні функціонального стану гортані для об'єктивізації ефекту лікувальних і Фонопедический заходів у пацієнтів, які перенесли захворювання гортані і отримали повний курс комплексного лікування.
Матеріал і методи
Спостерігалося 52 пацієнта, які перенесли захворювання гортані і отримали повний курс комплексного лікування за останні 4 роки, з наступними захворюваннями: параліч, парез гортані - 17 осіб, запальні захворювання - 8, доброякісні новоутворення гортані - 20, рак гортані - 1, функціональна дисфонія - 6 . Основною скаргою у всіх пацієнтів була зміна голосу різного ступеня вираженості (ослаблення, захриплість, стомлюваність, відсутність голосу).
Стандартний огляд оториноларинголога у всіх випадках дополняліендоскопіей гортані з відеозаписом і стробоскопа. До початку лікування і в динаміці у 42 хворих визначали коефіцієнт акомодації на апараті VOCASTIM, що характеризує функцію м'язів і здатність нервово апарату гортані до акомодації. Всім хворим проведено УЗД гортані до початку і після закінчення лікування за методикою, описаної А.Ю. Васильєвим і Є.Б. Ольховий [7], на сучасних ультразвукових апаратах лінійними датчиками частотою від 7,5 до 18,0 МГц. Датчик встановлювали на передню поверхню шиї в області голосових складок в поперечної проекції. Отримували серію зображень в режимі сірої шкали в спокої і в режимі доплерографії при форсованому диханні і з фонационное пробами з обов'язковим переглядом кінопетлі. Визначали структуру і ехогенності хрящів і м'яких тканин гортані в режимі сірої шкали, потім в допплеровском режимі оцінювали наявність васкуляризації, повноту, синхронність, симетричність і тривалість фарбування голосових складок і оточуючих структур при проголошенні звуків "і" і "а". Крім цього, для більш повної оцінки ефективності лікування проводили анкетування: пацієнтам пропонувалося охарактеризувати ступінь своєї голосової навантаження, безпосередні та віддалені результати лікування.
Основними видами лікування були фонопеда і комплекс реабілітації зовнішнього дихання (у всіх хворих), електростимуляція м'язів гортані за допомогою апарату VOCASTIM (у 42 осіб), 8 пацієнтів оперовані.
результати
У нормі при УЗД хрящі і м'які тканини гортані розташовані симетрично, Аваскулярний (рис. 2, а). У режимі сірої шкали можна спостерігати, як голосові складки розходяться на вдиху і зближуються на видиху, внутрішній контур їх гіпоехогенний і нечіткий, так що оцінити ступінь змикання по аналогії з ендоскопією гортані (рис. 2, б) по УЗД неможливо. Візуалізація дрібних крайових утворень на голосових складках також вкрай важким.
При доплерографії з фонационное пробами (рис. 2, в) в нормі, коли злагоджено працюють всі групи м'язів, при адекватних налаштуваннях режимів сканування, фарбування голосових складок і еластичного конуса є симетричним і синхронним.
Мал. 2. УЗД і ендоскопія гортані в нормі.
а) УЗД гортані в режимі сірої шкали. Поперечний зріз на рівні голосових складок.
б) Ендоскопія гортані.
в) УЗД гортані в режимі доплерографії з фонационное пробою. Поперечний зріз на рівні голосових складок.
Варіанти патології, діагностованою при УЗД гортані, представлені на малюнках 3-5. Папілома, розташована на поверхні переднього сегмента правої голосової складки (рис. 3, а-в), всупереч очікуванням виглядає як гіпоехогенний округлий дефект структури, при фонаційних пробах вона малорухлива; згусток слизу на правій голосової складці (рис. 4, а-в), навпаки, виглядає як ехопозитивне освіту, надмірно рухливе прифонації; пухлина візуалізується у вигляді гіпоехогенних дефекту структури неправильної форми (рис. 5, а-в), при фонаційних пробах фарбування в зоні пухлинного ураження відсутня.
Мал. 3. Папілома правої голосової складки.
а) УЗД гортані в режимі сірої шкали: права голосова складка потовщена, в передньому її відділі візуалізується аваскулярний гіпоехогенний ділянку овальної форми з чітким контуром без додаткових акустичних ефектів розміром 2,0 х 2,5 мм.
б) Ендоскопія гортані: права голосова складка потовщена, в передньому відділі візуалізується папілома розміром до 2,0 мм.
в) УЗД гортані в режимі доплерографії з фонационное пробою: відзначається менш інтенсивне забарвлення переднього відділу правої голосової складки в порівнянні з контралатеральной стороною.
Мал. 4. Потік слизу на правій голосової складці.
а) УЗД гортані в режимі сірої шкали: по вільному краю правої голосової складки в передньому її відділі візуалізується Аваскулярний освіту середньої ехогенності без додаткових акустичних ефектів розміром 1,5 мм.
б) Ендоскопія гортані: на поверхні правої голосової складки в її передньому відділі візуалізується згусток слизу.
в) УЗД гортані в режимі доплерографії з фонационное пробою: фарбування власне голосових складок симетричне, по вільному краю правої голосової складки в її передньому відділі візуалізується локальне посилення вібрації у вигляді більш яскравої плями, відповідного потоку слизу.
Мал. 5. Рак гортані.
а) УЗД гортані в режимі сірої шкали: візуалізується гіпоехогенні освіту, розташоване переважно в лівій голосової складці з поширенням на область передньої коміссури і частково на передній відділ правої голосової складки, неправильної форми, з нерівним нечітким контуром без додаткових акустичних ефектів розміром 6 х 4 мм .
б) Ендоскопія гортані: відзначається нерівномірне потовщення лівої голосової складки з переходом на область передньої коміссури і передній відділ правої голосової складки.
в) УЗД гортані в режимі доплерографії з фонационное пробою: відзначається дефект фарбування переднього і середнього відділів лівої голосової складки і переднього відділу правої голосової складки, відповідний зоні пухлинного ураження.
При дисфонии (рис. 6) відзначається випадання або ослаблення функції того або іншого м'яза або групи м'язів. В результаті дефект фарбування може бути симетричним або асиметричним, синхронним або асинхронним.
Мал. 6. Варіанти порушення рухливості голосових складок при функціональної дисфонии.
а) Симетричне порушення рухливості передніх відділів обох голосових складок.
б) Порушення рухливості переднього і середнього відділу правої голосової складки.
в) Симетричне порушення рухливості обох голосових складок по всій довжині.
г) Повна нерухомість лівої голосової складки.
На послідовної серії зображень, отриманих при перегляді кінопетлі (рис. 7), видно, що на початку фонації ДОППЛЄРОГРАФІЧНА картина синхронна з незначним укороченням зони фарбування за рахунок нерухомості задніх відділів лівої голосової складки. У міру продовження фонации вібрація лівої голосової складки слабшає значно швидше, коливання затухають, звучання забезпечує тільки права половина гортані.
Мал. 7. Послідовна серія зображень в режимі доплерографії з фонационное пробою при функціональної дисфонии (перегляд кінопетлі).
а) Початок фонації.
б) Середина фонації.
в) Кінець фонації.
Фонопедический лікування, скориговане на підставі топічного ультразвукового аналізу і спрямоване на стимуляцію або розслаблення конкретної ураженої м'язи або групи м'язів, виявилося більш ефективним, що узгоджувалося з даними вимірювання коефіцієнта акомодації і виразилося в скороченні термінів лікування в порівнянні з відомими стандартами, більш стійкому відновленні голосу і підвищенні задоволеності пацієнтів. При динамічному спостереженні за даними повторного ультразвукового та ендоскопічного досліджень гортані, а також на підставі результатів анкетування повне відновлення голосової функції відзначено у 34, часткове - у 12, відсутність ефекту - у 6 пацієнтів.
Важливу роль в досягненні результату грає підвищення усвідомленості пацієнтом своєї проблеми на початковому етапі лікування і наочний доказ що відбуваються під його впливом поліпшень, що зміцнює комплаентность, або прихильність до лікування, тобто ступінь відповідності між поведінкою пацієнта і рекомендаціями, отриманими від лікаря.
висновки
УЗД гортані в режимі доплерографії з фонационное пробами дозволяє глибше зрозуміти патофізіологічні процеси, що відбуваються в гортані при різних її захворюваннях, що супроводжуються дисфонией. Ультразвуковий контроль динаміки відновлення голосу може служити основою для оптимізації індивідуального підбору функціональних вправ і параметрів струму при електростимуляції м'язів гортані.
література
- Таптапова С.Л., Сергєєва Т.А., Рябова С.В. Досвід відновлення голосу при захворюваннях гортані різного генезу. М., 2003. С. 4.
- Орлова О.С., Василенко Ю.С., Захарова А.Ф., Самохвалова Л.О., Козлова П.А. Поширеність, причини та особливості порушень голосу у педагогів // Вісник оториноларингології. 2000. N5. С. 18-21.
- Родіонова О.І. Рання діагностика і профілактика порушень голосу у осіб голосо-мовних професій. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2013.
- Ольхова Є.Б., Солдатський Ю. Л., Онуфрієва Є. К., Щепин Н.В. Ультразвукове дослідження гортані: можливості, перспективи, обмеження // Вісник оториноларингології. 2009. N5. С. 9-12.
- Ольхова Є.Б., Солдатський Ю. Л., Онуфрієва Є. К., Щепин Н.В. Діагностична роль ультразвукового допплерівського дослідження гортані у дітей // Ультразвукова та функціональна діагностика. 2006. N3. С. 42-51.
- Netter FH Interactive Atlas of Human Anatomy // Univercity of Rochester, School Medicine and Dentistry, Rochester, NY // www.netterart.com. // 2003 Icon Learning Systems LLC: Plate 75.
- Васильєв А.Ю., Ольхова Є.Б. Ультразвукова діагностика в невідкладної дитячої практиці // Керівництво для лікарів. М., 2010. С. 55-65.
SonoAce-R7
Універсальний ультразвуковий сканер високого класу, ультракомпактний дизайн і інноваційні можливості.
