MEDISON.RU - мезенхімальні дисплазія плаценти - пренатальна діагностика (клінічні спостереження) - Чечнева М.А.

Журнал "SonoAce Ultrasound"

Медичний журнал по ультрасонографії - безкоштовна підписка (для лікарів УЗД).

Мезенхимальная дисплазія плаценти (МДП), або плацентарна мезенхимальная гіперплазія, - рідкісна аномалія стовбурових ворсинок плаценти, характеризується плацентомегаліей, кістозної дилатацией і утворенням везикул, судинними аномаліями.

Вперше МДП описана як гіперплазія стовбурових ворсин плаценти у вагітних з високим рівнем α-фетопротеїну в поєднанні з великою плацентою і ехографічними ознаками часткового міхура занесення. При гістологічному дослідженні були відсутні ознаки проліферації трофобласта, що виключало діагноз часткового міхура занесення [1]. M. Arizawa і співавт. визначили частоту народження даної патології - 0,02% (7 випадків з-поміж 30 758 плацент більш ніж за 21 рік) [3]. Крім того, вважається, що частота народження МДП занижена і причина гиподиагностики в тому, що морфологічна картина досі залишається незнайома багатьом патологоанатомам.

В даний час розглядається кілька теорій виникнення МДП. За однією з них - це вроджений порок розвитку мезодерми. Ця теорія заснована на спостереженнях мезенхімальних стовбурових гиперплазий ворсинок паралельно з проліферативними порушеннями плаценти, такими як хоріонангіома, дилатація хоріонічний судин, а також гемангіомами плода [3].

Інша, андрогенетическая, теорія говорить про те, що МДП - результат ендоредуплікаціі гаплоидного батьківського генома. В цьому випадку етіологія МДП близька до механізму розвитку повного міхура занесення. Близько 75% випадків повного міхура занесення виникають від запліднення без'ядерної яйцеклітини гаплоидним сперматозоїдом, яка згодом піддається ендоредуплікаціі, в інших випадках відбувається запліднення двома сперматозоїдами. При імплантації таких ембріонів формуються кістозний набряк ворсини хоріона , Трофобластическая гіперплазія і анембріонія [4].

Деякі випадки МДП обумовлені Триплоїд, хоча в більшості зареєстрованих випадків плоди мали нормальний жіночий каріотип 46, ХХ. На сьогоднішній день з описаних в літературі випадків співвідношення жіночого і чоловічого каріотипу плодів становить 3,6: 1 [2].

Також в якості патогенетичного механізму формування МДП розглядаються гіпоксія і гіпоперфузії різної етіології. Вважається, що під час гіпоксії відбувається стимуляція фібробластів, що веде до збільшення маси сполучної тканини з подальшим збільшенням виробництва судинного ендотеліального фактора росту (VEGFs), що веде до ангіогенезу.

За даними ряду авторів, дана патологія плаценти часто поєднується з вадами розвитку плода і має несприятливий результат. Клінічними проявами МДП можуть бути затримка внутрішньоутробного росту плода, антенатальна загибель, деякі хромосомні аномалії, синдром Беквита-Видемана, транзиторний неонатальний цукровий діабет, батьківська однородітельская дисомія 6, трисомія 13 і синдром Клайнфелтера [5-7].

У 23% випадків МДП поєднується з синдромом Беквита-Видемана. У більшості випадків даний синдром виникає спорадично і має аутосомно-домінантний тип спадкування. Передбачається, що дане захворювання може виникати внаслідок перебудов, які залучають ділянку короткого плеча хромосоми 11 р15. Виявлення макросоміі, омфалоцеле і макроглосія в поєднанні з нормальним каріотипом дозволяє діагностувати синдром Беквита-Видемана. З різною частотою виявляються нефромегалія, гепатомегалія, багатоводдя, складки мочок вуха, діафрагмальна грижа і пороки серця [5, 6]. Гіперплазія клітин підшлункової залози зустрічається в 30-50% випадків, викликає підвищення рівня інсуліну і неонатальну гіпоглікемію, маніфестує на 2-й або 3-й день життя [7].

МДП не має специфічних клінічних проявів. У більшості випадків на початку вагітності діагностується при ультразвуковому дослідженні (УЗД) в скринінгові терміни і первинно позначається як частковий міхурово занесення, на відміну від якого більшість плодів мають нормальний каріотип, рівень β-ХГЛ протягом всієї вагітності дещо підвищений або залишається в межах норми, рівень α-фетопротеїну підвищений [8].

Багато випадків протікають безсимптомно і діагностуються після пологів на підставі морфологічного дослідження гиперплазированной плаценти. Макроскопічно плацента з МДП є збільшеною за обсягом і масі плаценту з чергуванням кістозних структур і нормальної паренхіми. Кістозні структури є кістозні розширення вен стовбурових ворсин. Іноді виникають тромбози і аневризми, розширення стовбурових судин ворсин. Судини на плодової частини плаценти звивистих і розширені. Гістологічно для МДП характерні збільшені набряклі стовбурові ворсини з розширеними судинами і відсутністю трофобластической проліферації. Судини товстостінні, з фибромускулярной гіперплазію. Термінальні ворсини, як правило, нормальні. На відміну від міхура занесення ворсини зазвичай добре васкуляризовані і не мають ознак проліферації трофобласта [4, 7].

За літературними даними, ультразвукова картина МДП схожа на частковий міхурово занесення - потовщена плацента з гіпоехогенними включеннями. В інших випадках описано кілька маленьких анехогенних включень в тканини плаценти, що не мають клінічного значення. Безперечно, що дифузний процес вимагає ретельного моніторингу вагітності. Виявлення при УЗД гиперплазированной кистозной плаценти разом з фенотипически незміненим плодом вкрай малоймовірно при міхурово заметі і змушує припустити МДП. Диференціальну діагностику необхідно проводити також з хоріонангіомой і субхоріоніческой гематомою [9,10].

Наводимо 4 закінчених спостереження вагітності при МДП.

Клінічне спостереження 1

Пацієнтка Ш., 32 років. Вагітність повторна, в анамнезі термінові мимовільні пологи без ускладнень. Направлена ​​в поліклініку МОНІІАГ з підозрою на частковий міхурово занесення. При УЗД в 15 тижнів виявлено потовщення плаценти до 32 мм, приблизно 1/3 площі плаценти зі зміненою структурою - множинними дрібними гіпо- та анехогеннимі включеннями розміром до 3 мм (рис. 1). Маркерів хромосомних аномалій і вад розвитку плоду не виявлено. Рівень ХГЛ в межах норми. Висновок УЗД: вагітність 15 тижнів, частковий міхурово занесення. З огляду на відсутність аномалій розвитку плода, прийнято рішення про пролонгацію вагітності. Перебіг вагітності ускладнився затримкою внутрішньоутробного росту плода. Проводилась стандартна терапія вазоактивними препаратами. Родоразрешена при вагітності 37 тижнів, сталися мимовільні пологи, народилася дівчинка з масою тіла 2800 г, зріст 46 см, що відповідає гіпотрофії плода I ступеня, з оцінкою за шкалою Апгар 8-9 балів. Крововтрата в пологах 350 мл. Післяпологовий період протікав без ускладнень.

Мал. 1. Пацієнтка Ш. Структурні зміни плаценти.

а) 15 тижнів вагітності.

б) 37 тижнів вагітності.

Діагностика МДП проведена під час гістологічного дослідження плаценти.

Клінічне спостереження 2

Пацієнтка І., 29 років. Дана вагітність друга. У I триместрі скринінгове УЗД не проводилося. Зі слів пацієнтки при УЗД, проведеному в 18 тижнів вагітності, виникли підозри на міхурово занесення, в зв'язку з чим консультувала в Російському онкологічному науковому центрі ім. М.М. Блохіна. Наявність трофобластичної хвороби не підтверджено. Рівень β-ХГЛ в межах норми: 23, 335 МО / л (10 000-35 000 МЕ / л).

У МОНІІАГ перебувала під наглядом з 20 тижнів гестації. Дані УЗД: розміри плоду відповідають 20 тижнів вагітності. Пороки розвитку та ознаки гіпотрофії плода не виявлені. Плацента розташована по передній стінці матки, розмірами 145-147 мм, товщиною до 50 мм. Структура плаценти змінена, є безліч округлих рідинних включень різного діаметру - від 4 до 12 мм з чіткими рівними межами. У структурі плацентарної тканини множинні локуси кровотоку. Архітектоніка судин плаценти не змінена. Кровотік в міометрії збережений, архітектоніка судин не змінена. Плодовоплацентарном кровотік не порушений. Висновок: ультразвукова картина відповідає МДП (рис. 2-4).

Мал. 2. Пацієнтка І. МДП. Дифузне потовщення і множинні кістозні включення в плаценті.

Мал. 3. Судинне дерево при МДП. Архітектоніка базальних і спіральних артерій не порушена.

Мал. 4. Судинне дерево при МДП. Розширені судини стовбурових ворсин.

Протягом II триместру виявлено поєднана тромбофілія по гену MTGFR і фактору Leiden. Рівень гомоцистеїну в межах норми. Маркерів АФС не виявлено.

УЗД при терміні гестації 36-37 тижнів: розміри плоду відповідають 36,6 тижнів вагітності. Ознаки гіпотрофії і пороки розвитку плоду не виявлені. Плодовоплацентарном кровотік не порушений. Кількість навколоплідних вод в межах норми. Плацента розташована по передній стінці матки, товщиною до 78 мм, II ступеня зрілості. Структура плаценти гіперехогенна, множинні рідинні включення до 1 см в діаметрі, судини плаценти розширені. Гормони фетоплацентарного комплексу в межах норми. Рівень ХГЛ - 8 533 МО / л (норма 8 880-29 000 МЕ / л).

Мимовільні пологи відбулися в терміні 38 тижнів. Народилася жива доношених дівчинка з масою тіла 2710 г, зріст 47 см, що відповідає гіпотрофії I ступеня, без видимих ​​вад розвитку, з оцінкою стану за шкалою Апгар 8 і 9 балів. Крововтрата в пологах 300 мл. Післяпологовий період протікав без ускладнень.

Маса плаценти 1498 г (медіана 445 г), розмірами 28 х 27 см, з крайовим прикріпленням пуповини. Диск товщиною до 7 см, хоріальний пластинка з звитими, різко повнокровними судинами, великими вогнищами субхоріального фибриноида. Материнська поверхня з порушеною цілісністю, в крайових відділах кісти з прозорим вмістом діаметром до 1,5 см. У краї плаценти великий осередок інфаркту (18 х 9 см), товщина плаценти в цій області не перевищує 1 см. На розрізі тканина з численними широкими білими прошарками, одиничними кістами (рис. 5).

Мал. 5. МДП, макроскопічна картина.

а) Фрагмент тканини плаценти з пухирчастих ворсинами.

б) Великі звиті судини, оточені желеподібним матеріалом, кістозні порожнини, велика кількість фибриноида.

При мікроскопічному дослідженні плаценти визначаються великі стовбурові ворсини з набряклою, пухкої стромою, місцями з утворенням порожнин (рис. 6). Судини в уражених ворсин різного діаметру, нерідко химерно покручені. Спостерігаються різноманітні ураження судин: облітераціонная ангіопатія, тромбоз, нерідко з організацією, геморагічний ендоваскуліт. Зустрічаються групи фіброзіроваться безсудинних ворсин. Васкуляризация проміжних і термінальних ворсин нерівномірна, місцями визначається ангиоматоз. Трофобластичної вистилання без ознак проліферації. Гістологічне заключення: МДП.

Мал. 6. МДП, мікроскопічна картина.

а) Різкий набряк стовбурових ворсин з утворенням порожнин. х200. Забарвлення гематоксиліном і еозином.

б) Проміжні та термінальні ворсини звичайного вигляду поруч з набряклою стовбурової ворсин. х100. Забарвлення гематоксиліном і еозином.

в) звивистість, розширений посудину стовбурової ворсини. х200. Імуногістохімічна реакція з антитілами до CD31.

г) Отечная стовбурова Ворсіна з формуванням порожнин, в збереженій строме видно численні судини різного діаметра. х100. Імуногістохімічна реакція з антитілами до CD31.

Клінічне спостереження 3

Пацієнтка Ф., 26 років. Дана вагітність перша. У 12 тижнів при проведенні генетичного скринінгу запідозрені патологія хоріону ?, міхурово занесення? Консультувала в медико-генетичному відділенні МОНІІАГ: вагітність 12 тижнів 4 дні, аномалія хоріона ?, частковий міхурово занесення ?, МДП? При УЗД в 21 тижнів гестації: плацента перекриває внутрішній зів з множинними кістозними утвореннями. Проводилось обстеження на наявність генетичних маркерів тромбофілії, виявлена ​​поєднана тромбофілія по гену MTGFR і PAI - I. Рівень ХГЛ склав 52 624 МО / л, α-фетопротеїну - 194,0 МО / л.

З 25-26 тижнів гестації виявлено затримка внутрішньоутробного росту плода I ступеня, асиметричного типу. Плодово-пла центарний кровотік не порушений. Плацента "0" ступеня зрілості, товщиною 33 мм (більше норми), з множинними кістозними утвореннями, перекриває внутрішній зів. При дослідженні рівня гормонів фетоплацентарного комплексу в 30 тижнів гестації плацентарний лактоген, прогестерон, кортизол і α-фетопротеїн знаходилися в межах нормативних значень.

При УЗД в 31 тижнів значення біпаріетального розміру відповідає 10-му перцентилей, ДГ ДЖ - 3-му перцентилей, маса плода - 10-му перцентилей, що характерно для затримки внутрішньоутробного росту плода I ступеня. Плацента по передній стінці матки товщиною до 47-63 мм, III ступеня зрілості. Особливості будови плаценти: приблизно 1/3 плаценти по лівому краю зі структурними змінами: множинні рідинні включення розміром до 4-5 мм, кровотік визначається, архітектоніка судинного дерева не змінена. Прикріплення пуповини до незміненій частині плаценти. Висновок: вагітність 31 тижнів. Головне передлежання. Синдром затримки росту плода I ступеня. МДП. Помірне багатоводдя (рис. 7).

Мал. 7. Пацієнтка Ф. МДП. Кістозні включення в структурі потовщеною плаценти.

Перебіг вагітності ускладнився приєднанням помірної прееклампсії. Незважаючи на проведену терапію, відзначено наростання симптомів прееклампсії, з'явилися порушення плодової гемодинаміки. При терміні гестації 36 тижнів пацієнтка родоразрешена шляхом кесаревого розтину. Вилучено живу недоношена дівчинка з масою тіла 1950 р, зростанням 44 см, що відповідало затримки внутрішньоутробного росту II ступеня, гіпотрофії II ступеня. Оцінка стану за шкалою Апгар 7 і 8 балів. Операція протікала без технічних складнощів. Крововтрата склала 800 мл.

Маса плаценти нормальна (409 г при медіані 408 г). Диск товщиною 5-7 см, хоріальний пластинка з звитими, різко повнокровними судинами, великими вогнищами субхоріального фибриноида. Материнська поверхня з непорушеною цілісністю, в крайових відділах кісти з прозорим вмістом діаметром до 1,5 см із змінами ворсинчатого дерева і вираженими ГЕМОРЕОЛОГІЧНИХ змінами - некрозом великих груп ворсин і облітерацією фибрином не менше 1/3 об'єму плацентарного диска. Гістологічне заключення: МДП.

Клінічне спостереження 4

Пацієнтка О., 28 років. Направлена ​​в поліклініку МОНІІАГ з підозрою на частковий міхурово занесення. При дослідженні в МОНІІАГ розміри плоду відповідають 14-15 тижнів вагітності, маркерів хромосомних аномалій і вад розвитку плоду не виявлено. Плацента розташована по передній стінці матки товщиною 28 мм.

Виявлено масивні структурні зміни плаценти: множинні рідинні включення різного діаметру - від 4 до 12 мм, округлі, анехогенние, з рівними чіткими контурами. Кровотік в міометрії виражений, в структурі плацентарної тканини множинні локуси кровотоку, судинивеликого діаметра, судинне дерево, архітектоніка судин збережені. Плодова гемодинаміка не порушена.

Висновок: вагітність 13-14 тижнів. Структурні зміни плаценти - не можна виключити МДП. Диференціальна діагностика з міхурово занесенням після отримання аналізу крові на β-ХГЛ (рис. 8, 9).

Мал. 8. Пацієнтка О. Структурні зміни плаценти при МДП.

Мал. 9. Пацієнтка О. Судинна архітектоніка при МДП.

Підвищення рівня β-ХГЛ послужило підставою для направлення пацієнтки для консультації в центр трофобластичної хвороби, де вона спостерігалася до 33 тижнів, проводилася диференційна діагностика між множинними хоріонангіомамі плаценти і дистрофічними змінами в плаценті. Чітких даних про наявність трофобластичної хвороби не було виявлено, незважаючи на значне підвищення рівня β-ХГЛ (103 000 од. При нормі до 78 100 од.).

УЗД, проведене в МОНІІАГ в 33 тіжнів: розміри плоду відповідають 31,2 тіжнів вагітності. Передбачувано маса 1800-1900 р аномалій розвитку не виявлено. Розміри и маса плода відповідають 25-50-му перцентилей для даного терміну, затримки внутрішньоутробного росту не виявлено. Плацента по передній стінці матки Товщина від 40 до 52 мм, III ступенів зрілості. Особливості Будови плаценти: в правій части плацента більш ехогенності, в структурі поодінокі анехогенніе ділянки неправільної форми, кровотік звичайний, судинна архітектоніка НЕ ​​змінена, кровоток у спіральніх артеріях наблюдается, індекс резістентності (ІР) 0,36, сістолодіастоліческій відношення (С / Д) 1 , 57. Ультразвукова картина даної части плацента не типова для міхура занесення, що не типова для III ступенів зрілості, що не має ознака хоріонангіомі. На решті плацента потовщена, структура більш характерна для III ступеня зрілості - визначаються межа котиледонів, в центрі котиледона - анехогенних зона з гіперехогенним кільцеподібним ділянкою по периферії. Судинна архітектоніка не змінена, кровоток в спіральних артеріях простежується, ІР 0,31, С / Д 1,45. Висновок: вагітність 33 тижнів. Головне передлежання. Дифузне потовщення плаценти. Структурні зміни плаценти не типові для хоріонангіоми, не дозволяють диференціювати частковий міхурово занесення і мезенхімальних дисплазію.

Родоразрешена при вагітності 37 тижнів, сталися мимовільні пологи, протікали без ускладнень. Народився живий доношений хлопчик з масою тіла 2850 г, зріст 47 см, що відповідає гіпотрофії плода I ступеня, оцінка за шкалою Апгар 8-9 балів. Перебіг післяпологового періоду без ускладнень.

Маса плаценти склала 714 г (понад 97-го перцентиля, медіана 430 г). Макроско пическое і мікроскопічне дослідження підтвердило МДП.

Висновки

На підставі нечисленних спостережень МДП можна сформулювати деякі положення, що стосуються діагностики та перебігу вагітності при цій рідкісній патології.

• Найбільш значущим методом діагностики МДП в даний час можна вважати променеві методи, зокрема УЗД. Ультразвукова картина мезенхимальной дисплазії плаценти досить характерна і полягає в дифузному утолщении плаценти, множинних кістозних порожнинах, що займають частину плаценти або всю площу плаценти. Кістозні порожнини при МДП мають суттєві відмінності від часткового міхура занесення: розміри кіст дозволяють диференціювати їх у вигляді окремих округлих анехогенних структур з рівними чіткими контурами, гладкою внутрішньою поверхнею. Морфологічна основа кістозних включень в плацентарної тканини - різкий набряк стовбурових ворсин з утворенням порожнин. Архітектоніка судинної мережі не порушена, топографія плацентарних судин відповідає будові нормальної судинної мережі плаценти. Покручені, розширені судини стовбурових ворсин можуть чітко визначатися при КДК .
• При підозрі на частковий міхурово занесення і відсутності аномалій розвитку плода можна припускати МДП, можливо пролонгування вагітності. При МДП рівень β-ХГЛ не завжди відповідає нормі для даного терміну гестації, а рівень α-фетопротеїну не завжди має високі значення, отже, ні рівень β-ХГЛ, ні рівень α-фетопротеїну не грають вирішальної ролі в постановці діагнозу.
• Для перебігу вагітності при МДП характерно формування плацентарної недостатності, затримки внутрішньоутробного росту плода. Але не тільки наявність структурних змін в плаценті визначає формування ускладнень вагітності. Ведення вагітності, визначення термінів і методів розродження повинні проводитися по акушерським показаннями з урахуванням супутньої екстрагенітальної і акушерської патології.
• При задовільному стані плода і відсутності протипоказань з боку матері можливе ведення пологів через природні родові шляхи. Ні в одному спостережуваному випадку структурні зміни плаценти не привели до порушення скоротливої ​​діяльності матки в пологах або післяпологовому періоді, крововтрата не перевищила фізіологічну.

література

1. Moscoso G., Jauniaux E., Hustin J. Placental vascular anomaly with diffuse mesenchymal stem villous hyperplasia: a new clinico-pathological entity? // Pathol Res Pract. 1991; 187 (2-3): 324-328.
2. Arigita M., Illa M., Nadal A., Badenas C., Soler A., ​​Alsina N., Borrell A. Chorionic villus sampling in the prenatal diagnosis of placental mesenchymal dysplasia // Ultrasound Obstet Gynecol. 2010 року; 36: 644-646.
3. Arizawa M., Nakayama M. Suspected involvement of the X chromosome in placental mesenchymal dysplasia // Congenit Anom (Kyoto). 2002; 42: 309-317.
4. Kaiser-Rogers К.A., McFadden DE, Livasy CA, Dansereau J., Jiang R., Knops JF Androgenetic / biparental mosaicism causes placental mesenchymal dysplasia // J Med Genet. 2006; 43: 187-192.
5. H'mida D., Gribaa M., Yacoubi T. et al. Placental mesenchymal dysplasia with Beck-Wiedemann syndrome fetus in the context of biparental and androgenic cell lines // Placenta. 2008; 29 (5): 454-460.
6. Armes J., McGown I., Williams M. et al. The placenta in Beckwith-Wiedemann syndrome: genotype-phenotype associations, excessive extravillous trophoblast and placental mesenchymal dysplasia // Roy Coll Pathol Aust. 2012; 44 (6): 1-9. 7. Aviram R., Kidron D., Silverstein S. Placental mesenchymal dysplasias associated with transient neonatal diabetes mellitus and paternal UPD6 // Placenta. 2008; 29 (7): 646-649.
7. Nayeri UA, West AB, Grossetta Nardini HK, Copel JA, Sfakianaki AK Systematic review of sonographic findings of placental mesenchymal dysplasia and subsequent pregnancy outcome // Ultrasound Obstet Gynecol. 2013; 41 (Issue 4): 366-374.
8. Hui Li, Lei Li, Xiao Tang, Fan Yang, Kai-Xuan Yang. Placental mesenchymal dysplasia: a case of a normal-appearing fetus with intrauterine growth restriction. Case Report // Int J Clin Exp Pathol. 2014; 7 (8): 5302-5307.
9. Павлов К.А., Дубова О.А., Щоголєв А.І. Мезенхимальная дисплазія плаценти // Акушерство і гінекологія. 2010. 5: 15-20.

Журнал "SonoAce Ultrasound"

Медичний журнал по ультрасонографії - безкоштовна підписка (для лікарів УЗД).