№ 4 - 2012 р
14.00.00 медичні наукіУДК 616.831-006.328: 615.849.114 Е.С. Половніков1,2, О.Ю. Анікеева1,2, П.В. Філатов2
1ГБОУ ВПО «Новосибірський державний медичний університет» Міністерства охорони здоров'я (Новосибірськ)
2ФГБУ «Новосибірський НДІ патології кровообігу ім. акад. Е.Н. Мешалкина »(Новосибірськ)
Представлений перший досвід лікування менінгіом головного мозку з використанням сучасного стереотаксического обладнання для променевої терапії в період з 2011 по 2012 рік на базі радіологічного відділення ННІІПК. Проліковано 51 пацієнт з даною патологією. Відпрацьовано сучасні методики променевого лікування пухлин головного мозку як в режимі традиційного фракціонування, так і нестандартного фракціонування (радіохірургія, гіпофракціонірованіе). При контрольному огляді оцінювався клінічний стан, неврологічний статус, дані МРТ головного мозку з контрастним підсиленням. В період спостереження до року в більшості випадків відзначена стабілізація процесу, променева реакція мала місце в двох спостереженнях.
Ключові слова:пухлини ЦНС, менінгіома, променева терапія, радіохірургія, гіпофракціонірованіе, динамічне опромінення VMAT.
Актуальність. Менінгіома одна з найбільш часто зустрічаються первинних доброякісних пухлин і становить близько 14-30% від первинних пухлин головного мозку [3, 4]. Радикальним методом видалення доброякісних пухлин ЦНС є нейрохірургічне втручання - субтотальне видалення, ризик рецидиву при цьому мінімальний, проте технічно і внаслідок особливостей кровопостачання та локалізації пухлини повне видалення неможливо. За даними деяких авторів, безрецидивная 5-річна виживаність при субтотальної видаленні менінгіоми може становити 45-68% [2]. Загроза продовженого росту або рецидив пухлини змушують до проведення додаткового лікування, ефективним інструментом локального впливу виступає променева терапія [5]. Поява та впровадження сучасної прецизійної стереотаксической апаратури для променевого лікування розширює можливості променевої терапії, дозволяючи впроваджувати нові безпечні методики опромінення пацієнтів з пухлинами ЦНС. Радіохірургічне лікування (стереотаксичне опромінення з одноразовим підбиттям високої дози) виступає як метод альтернативний хірургічного лікування особливо у важкодоступних локалізаціях, при протипоказання до хірургічного лікування або як вибір пацієнта.
Матеріали та методи. У Центрі радіохірургії та радіотерапії ННІІПК з 2011 по травень 2012 року проведено лікування у 212-ти пацієнтів з пухлинної патологією ЦНС, з цієї групи 51 чоловік був схильний до променевого лікування з приводу менінгіоми головного мозку. У цій групі 29 пацієнтів раніше отримували оперативне лікування з приводу даної патології, 22 людини отримували променеве лікування в самостійному плані на першому етапі. Вік пацієнтів коливався від 6 до 63 років, співвідношення жінок і чоловіків і склало 1: 2,6. У пацієнтів з гістологічно верифікованим діагнозом (29 осіб) ознак атипії і анаплазии (Grade I) не відзначено у 23-х пацієнтів (79,4%), атипова менінгіома (Grade II) зустрічалася у п'яти пацієнтів (17,2%), анапластична менінгіома (Grade III) відзначена в одному спостереженні (3,4%).
Лікування проводилося з використанням стереотаксического комплексу «Elekta Axesse» на базі цифрового медичного лінійного прискорювача. Фіксація пацієнтів в залежності від обраного методу опромінення розрізнялася. У разі застосування класичного режиму фракціонування високий ступінь точності укладання пацієнтів досягалася при використанні індивідуально виготовлених термопластичних масок. При цьому забезпечувалася висока відтворюваність при тривалому лікуванні протяжністю в кілька тижнів і безпеку, навіть при залученні в патологічний процес органів ризику. З метою компенсації щоденної неточності в укладанні до клінічного обсягом пухлини застосовувався відступ PTV на рівні 3-5 мм. При радіохірургічному лікуванні традиційно використовуються жорсткі стереотаксичні рами, кріплення яких здійснюється безпосередньо до окістя черепа чотирма болтами. Цей вид фіксації проводиться в умовах перев'язочній і обмежує час для проведення передпроменевої підготовки та сеансу опромінення, але дозволяє виключити відступи на технічні похибки (PTV 0-1 мм). Неінвазивна стереотаксическая рама HeadFIX має подібну точність позиціонування (PTV 1 мм), що здійснюється шляхом створення індивідуального зліпка з фіксацією до верхнього неба. При цьому даний вид фіксації може використовуватися як для радіохірургії, так і для лікування протягом декількох сеансів. У разі гіпофракціонірованія (опромінення з високою разовою дозою, здійснюване за кілька фракцій) крім HeadFix можливо застосовувати таке індивідуально створюване пристрій, як посилена термопластична маска (IMRT-маска), яка дозволяє проводити опромінення з дещо більшим відступом, ніж при радіохірургічному опроміненні (PTV 1 -3 мм), але не має клінічних протипоказань і простіше у виготовленні.
Класичне фракціонування виконувалося за рахунок підведеної разової дози 1,8-2 Гр з доведенням сумарної дози за 27-30 фракцій до 50,4-54 Гр. При радіохірургічному лікуванні здійснювалася одноразова доставка дози 14-15 Гр по 80% ізодоз. Сумарна доза при гіпофракціонірованіі становила 21-30 Гр на 90% ізодоз, доставлену за 3-7 фракцій. У нашому центрі, як видно з таблиці, нетрадиційне фракціонування використовується досить інтенсивно, практично в однаковому співвідношенні з традиційним. Передпроменевої підготовка полягала в створенні топометричної знімків на МСКТ томографі, проведення МРТ головного мозку з контрастним посиленням по протоколу, що дозволяє формувати анізотропний воксель для подальшої мультипланарної реконструкції. Після проведення суміщення МСКТ / МРТ зображень проводилося оконтуривание, при якому визначалися критичні органи і структури, і визначення безпосередньо зони опромінення, що включає пухлина. Створення лікувального плану здійснювалася з використанням плануючої системи Ergo ++. У всіх випадках нами використовувалася методика динамічного опромінення з моделюванням за інтенсивністю VMAT (Volumetric Modulated Arc Therapy).
Методи променевої терапії застосованих при лікуванні пацієнтів з менінгіоми
Стандартне фракціонування Нестандартне фракціонування Гіпофракціонірованіе Радіохірургія 27 17 7
У разі нестандартного фракціонування або при близькому розташуванні до обсягу опромінення критичних структур (оптичний нерв, хіазма) при опроміненні використовувалася методика опромінення з некомпланарних арками. При використанні даної методики за рахунок обертання лікувального столу можливо проводити опромінення в більшій кількості площин, що забезпечує кращий градієнт дози на кордоні опромінення. У разі стандартного фракціонування, як правило, додавалася одна некомпланарних арка, в разі гіпофракціонірованія і радіохірургії 3-5 арок.
Терапія здійснювалася з використанням технології контролю по зображенню (IGRT), при якій здійснювалася зйомка пацієнта безпосередньо на лікувальному столі перед опроміненням. Процедура здійснювалася завдяки наявності системи XVI (X-ray volume imaging) прискорювача, що дозволяє отримувати пошарове рентгенівське зображення в трьох проекціях. За допомогою автоматичних алгоритмів суміщення зображення по кістковим структурам відбувалося зіставлення і порівняння зображень, завантажених з плануючої системи, наявність відхилень з точністю 0,1 мм від вихідних (планованих) значень, коректувалося положення мішені за допомогою роботизованого лікувального столу прискорювача (HexaPOD).
Результати. Період спостереження після лікування склав від 6 до 12 міс. Основним методом контролю була МРТ головного мозку з контрастним посиленням і клінічний огляд (з включенням оцінки неврологічного статусу). Гострих променевих реакцій відмічено не було. У період від 3 до 6 міс після променевого лікування у двох пацієнтів (4%) відзначена променева реакція у вигляді перифокального набряку, перевищення рівня толерантності здорових тканин головного мозку не було. Слід зазначити, що після проведення променевого лікування період спостереження до візуалізації зменшення розмірів пухлини зазвичай становить від 1,5 років [1], нерідко може мати місце уявне збільшення обсягу пухлини, яке визначається набряком тканини, що може бути некоректно оцінено лікарем променевої діагностики як прогресування, а пацієнт підданий невиправданого втручання, тому пацієнту необхідно отримати консультацію радіолога для правильного трактування змін. У нашому дослідженні у пацієнтів, які отримували променеву терапію в режимі стандартного фракціонування, через 1 рік динамічного спостереження зміни малоразлічіми (рис. 1). У п'яти спостереженнях констатовано зменшення розмірів новоутворення - у інших пацієнтів, які отримували терапію в режимі стандартного фракціонування, - стабілізація.
Мал. 1. Менінгіома кавернозного синуса справа до лікування (а) і через рік після променевої терапії в режимі стандартного фракціонування 30 фракцій по 1,8 Гр (б)
Клінічне поліпшення відзначено в одному випадку, проявилося відновленням зору з боку ураження пухлиною (компресія) зорового нерва.
При проведенні нестандартного фракціонування постлучевая зміни і, як наслідок, динаміка патологічного процесу більш очевидні (рис. 2), що пов'язано як з біологічними особливостями впливу високих енергій на тканини, так і з відбором пацієнтів на даний вид лікування: пухлина з локалізацією поза органів ризику , відносно невеликі розміри пухлини і, як правило, округлі обриси.
Мал. 2. Менінгіома невеликих розмірів в області лівого кавернозного синуса до лікування (а) і через 6 місяців після одноразового сеансу променевої терапії (радіохірургія) 14 Гр (б)
Висновок. Перші результати, отримані після променевого лікування менінгіом на лінійному прискорювачі із застосуванням стереотаксичної техніки і сучасних методик опромінення, відзначають високу переносимість, поліпшення якості життя пацієнта. Особливості біології пухлинного росту досліджуваної патології передбачають більш тривалий період спостереження (від 1,5 років) за пацієнтами для визначення повного ефекту. Комбінація різних технологічних рішень дозволяє підібрати адекватну схему променевого лікування пацієнта з пухлиною будь-якої локалізації як при терапії в самостійному плані, так і в якості доповнення до оперативного посібника.
Список літератури
- Hansen EK Handbook of Evidence-Based Radiation Oncology / Eric K. Hansen, Mack Roach. - 2nd ed. - Springer, 2010. - 786 p.
- Kaye AH Brain tumors: an encyclopedic approach / Andrew H. Kaye, Edward R. Laws. - 3rd ed. - Elsevier Limited, 2012. - 918 p.
- Pamir MN Meningiomas: a comprehensive text / M. Necmettin Pamir, Peter Black, Rudolf Fahlbusch. - Elsevier Limited, 2010. - 773 p.
- Radiotherapy for Non-Malignant Disorders / MH Seegenschmiedt [et al.]. - Springer, 2008. - 746 p.
- Soyuer S. Radiotherapy after surgery for benign cerebral meningioma / S. Soyuer [et al.] // Radiotherapy and Oncology. - 2004. - Vol. 71. - P. 85-90.
Засновник: Федеральне державне бюджетне освітня установа вищої освіти «Новосибірський державний медичний університет» Міністерства охорони здоров'я Російської Федерації (ФГБОУ ВО НГМУ МОЗ Росії)
Державна ліцензія ФГБОУ ВО НГМУ МОЗ Росії
на освітню діяльність:
серія ААА № 001052 (реєстраційний № 1029) від 29 березня 2011 року,
видана Федеральною службою з нагляду в сфері освіти і науки безстроково
Свідоцтво про державну акредитацію ФГБОУ ВО НГМУ МОЗ Росії:
серія 90А01 № 0000997 (реєстраційний № 935) від 31 березня 2014 року
видано Федеральною службою з нагляду в сфері освіти і науки
на термін до 31 березня 2020 року
Адреса редакції: 630091, Новосибірськ, Червоний проспект, д. 52
тел. / факс: (383) 229-10-82, адреса електронної пошти: [email protected]
Випуск мережевого видання «Медицина і освіта в Сибіру» (ISSN 1995-0020)
припинений у зв'язку з перереєстрацією в друковане видання «Journal of Siberian Medical Sciences» (ISSN 2542-1174). Періодичність випуску - 4 рази на рік.
Архіви випусків «Медицина і освіта в Сибіру» доступні на сайті з 2006 по 2016 роки, а також розміщені в БД РИНЦ (Російський індекс наукового цитування) на сайті elibrary.ru.
Засіб масової інформації зареєстровано Федеральною службою з нагляду в сфері зв'язку, інформаційних технологій і масових комунікацій (Роскомнадзор) -
Свідоцтво про реєстрацію ЗМІ: ПІ № ФС77-72398 від 28.02.2018.
© ФГБОУ ВО НГМУ МОЗ Росії, 2019
22.05.2017
Мережеве видання «Медицина і освіта в Сибіру» перетворено в друковане видання «Journal of Siberian Medical Sciences». Дата перереєстрації: 18.05.2017. Свідоцтво про ЗМІ: ПІ № ФС 77-69793.
Детальніше >>
03.04.2017
З 2017 року Видавничо-поліграфічним центром НГМУ здійснюється випуск друкованого видання «Сибірський медичний вісник».
Детальніше >> 08.02.2016
Шановні автори! Відкрито прийом статей у 2-й номер 2016 года (вихід номера - середина травня 2016 г.).
Детальніше >> 11.01.2016
Шановні автори! Триває прийом статей в 1-й номер 2016 года (вихід номера - кінець лютого 2016 г.).
Детальніше >> 28.12.2015
Шановні автори! Мережеве видання входило до Переліку ВАК до 30 листопада 2015 р Робота по включенню видання до нового Переліку ВАК триває.
Інформація про формування Переліку ВАК
Детальніше >>
архів новин
