Методи лікування пульсуючих гематом і помилкових аневризм периферичних артерій після рентгенендоваскулярної втручань

1. Матеріали і методи дослідження
2. Результати дослідження
3. Обговорення
4. висновки

Ендоваскулярні втручання, незважаючи на ряд переваг перед відкритим хірургічним лікуванням, є інвазивними методиками і припускають такі ускладнення, як пульсуючі гематоми і помилкові аневризми периферичних судин, причому їх кількість збільшується пропорційно поширенню ангіографічних методів діагностики і лікування [1, 3-7]. За даними літератури в структурі місцевих ускладнень після пункції артерії помилкові аневризми займають 60-80% [5]. Для зниження частоти ускладнень в даний час частіше використовують трансаксіллярний, трансбрахіальний і трансрадіальний доступи, вшивають інструменти. Однак і при таких доступи і розвитку ендоваскулярних технологій відзначені пошкодження пунктіруемому артерії [4-7]. На сьогоднішній день актуальними видами лікування пульсуючих гематом і помилкових аневризм є хірургічний і компресійний методи з різними їх модифікаціями [1, 3-5].

Мета роботи: проаналізувати результати хірургічного та компресійного методів лікування помилкових аневризм і пульсуючих гематом периферичних артерій після ендоваскулярних втручань.

Матеріали і методи дослідження

Проаналізовано результати лікування 87 хворих з пульсуючими гематомами і помилковими аневризмами, які перебували в інституті ім. Н. В. Скліфосовського з 2010 р по січень 2018 р у віці від 40 до 83 років. У всіх пацієнтів причиною патології були ендоваскулярні втручання, 69 (79,3%) з яких виконані в інших лікувальних установах, з наступним надходженням за екстреними показаннями в терміни після маніпуляцій від 4 діб до 2 місяців. Велика частина помилкових аневризм (23 (88,5%) з 26 випадків) виявлено у пацієнтів з виконаними ендоваскулярними втручаннями на коронарних артеріях, причому у 14 (53,8%) хворих з помилковою аневризмою з 23 пацієнтів було виконано стентування коронарних артерій на тлі прийому дезагрегантну препаратів (клопідогрель (Плавікс)).

Локалізація ушкодження: стегнова артерія в 75 випадках (86,2%), пахвова артерія - 9 (10,3%), плечова артерія - 2 (2,3%), в одному випадку променева артерія. З підтвердженої супутньої патології артеріальна гіпертензія відзначена у 79 пацієнтів (90,8%); ожиріння II-III ступеня у 21 (24,1%); цукровий діабет 2 типу середньої тяжкості у 25 (28,7%); атеросклеротичний постінфарктний кардіосклероз у 44 пацієнтів (50,6%). Атеросклероз артерій нижніх кінцівок (гемодинамічно значущі стенози / оклюзія поверхневої стегнової артерії) виявлено у 38 хворих (43,7%). Прийом антикоагулянтних (варфарин, Ксарелто) і дезагрегантну препаратів (клопідогрель (Плавікс, Зілт)) до ендоваскулярних втручань відзначений у 61 (70,1%) пацієнта з 87.

Діагноз помилкової аневризми був встановлений 26 (29,9%) хворим, пульсуючою гематоми - 61 (70,1%).

При опитуванні пацієнтів при надходженні і первинному огляді звертали увагу на наявність хворобливості і припухлості в області виконаної пункції, пульсуючого освіти і зміни шкірних покривів над ним, систолічного шуму в області освіти. При аналізі анамнезу кожного пацієнта приділяли увагу таким моментам, як давність і обсяг ендоваскулярного втручання; терміни перебування в стаціонарі. Ультразвукове дослідження було першим і основним етапом інструментального обстеження пацієнтів. Дослідження проведено на ультразвукової системі Philips iU 22 мультичастотного лінійними датчиками L9 - 3 МГц, L15 - 7 МГц.

При виконанні ультразвукового дослідження оцінювали розміри і кількість порожнин; довжину і діаметр шийки помилкової аневризми (повідомлення з посудиною), розмір дефекту стінки судини, наявність атеросклеротичних бляшок в просвіті пунктіровать артерії (рис. 1).

При встановленні діагнозу «помилкова аневризма» з метою уточнення локалізації пошкодженої артерії, підозри на артериовенозную форму аневризми, а також вирішення питання про вибір хірургічного методу лікування виконували ангіографію та / або КТ-ангіографію (рис. 2).

Під пульсуючою гематомою розуміли пульсуюче пухлиноподібне утворення (до 3,0 см в діаметрі) в області пункції з Екхімози і болем в області пункції в терміни від 2-5 діб після втручання або обмежене / дифузне випинання судинної стінки або порожнину, що утворилася біля стінки судини, сполучається з її просвітом в терміни від 2 до 5 діб після маніпуляції. Постпункціонной помилкової аневризмою вважали патологічну порожнину в оточуючих тканинах, що утворилася шляхом організації навколосудинної гематоми внаслідок дефекту артеріальної стінки і сполученої з просвітом артерії, в терміни після 17 днів з моменту маніпуляції.

Результати дослідження

Всім пацієнтам з пульсуючим гематомою лікування починали з локальної компресії гнітючої пов'язкою. Додаткова компресія системою стегнового стиснення «CompressAR StrongArm tm System» виконана 14 (22,9%) пацієнтам з цієї групи. Позитивним результатом вважали тромбоз порожнини пульсуючою гематоми і відсутність сполучається кровотоку з дефектом стінки артерії за даними ультразвукового дослідження. Позитивний результат отримано у 56 (91,8%) хворих з пульсуючим гематомою. У перші дві доби проводили спроби локальної компресії у пацієнтів з помилковими аневризмами. Однак вони виявилися неефективні, супроводжувалися больовим синдромом, пацієнти були оперовані (рис. 4).

Відкрите хірургічне лікування виконано 31 (35,6%) хворому, з них 26 пацієнтів з помилковою аневризмою (рис. 5-6) і 5 з пульсуючим гематомою. Терміни виконання реконструктивної судинної операції варіювалися від 1 години до 7 діб. Структура оперативних втручань: судинний шов артеріального дефекту - 28 (90,3%); реконструкція артерії - 3 (9,7%). У всіх пацієнтів вдалося домогтися відновлення цілісності судини.

На результат лікування впливали: прийом дезагрегантну і антикоагулянтних препаратів і їх дозування до і після ендоваскулярних втручань; конституціональні особливості хворого, артеріальна гіпертензія, атеросклеротичнеураження артерії. Позитивний результат компресійного лікування залежав також від величини дефекту артерії, який оцінювали за даними ультразвукового методу. При розмірі дефекту 1-2 мм позитивний результат у 46 (92%), при розмірі 2,1-3 мм - у 4 хворих (8%). Ефективність оперативного лікування склала 100%. В післяопераційному періоді був один летальний випадок внаслідок декомпенсації основного захворювання на тлі до- і інтраоперацонной крововтрати; у одного пацієнта розвинулася ішемічна гангрена нижньої кінцівки (декомпенсированное кровообіг під час вступу (цукровий діабет)); у трьох пацієнтів відзначалася шкірна гіперестезія з подальшим регресом симптоматики через один місяць. Неспроможності шкірних швів, нагноєнь, лімфорреі, кровотечі з післяопераційної рани не було.

Обговорення

В даний час загальноросійські і регіональні програми надання спеціалізованої медичної допомоги орієнтовані на повсюдне впровадження ендоваскулярних технологій в діагностичний і лікувальний процес серцево-судинних захворювань [1, 2, 5-7]. Також з'являються нові лікарські засоби в антитромботичної терапії, різноманітні за механізмами дії і впливають на всі ланки гемостазу [6, 7]. В умовах даної тенденції підвищується ризик геморагічних ускладнень в місці пункції судини [1-7]. Незважаючи на існуючі керівництва за методикою виконання ендоваскулярних втручань, методи профілактики ускладнень, національні рекомендації, різні вшивають пристрої пацієнтів з пульсуючими гематомами і помилковими аневризмами після ендоваскулярних втручань менше не стає [1, 3-7]. У більшості наукових публікацій не було знайдено єдиного алгоритму по лікуванню даної патології при різної локалізації на периферичних артеріях. Також існують різночитання в терміни формування помилкової аневризми з пульсуючим гематоми, відсутність чіткого визначення терміна «помилкова аневризма» і «пульсуюча гематома», що часто призводить до різного трактування діагнозу і утруднення в правильному виборі тактики і лікування [1]. У даній роботі ми спробували проаналізувати методи лікування пацієнтів з даною патологією, визначити і систематизувати найбільш підходящу тактику ведення таких хворих, виявити оптимальний метод лікування в наявних умовах НДІ СП ім. Н. В. Скліфосовського. На наш погляд, відкриті реконструктивні операції є оптимальним вибором в лікуванні помилкових аневризм периферичних артерій після ендоваскулярних втручань, особливо ускладнених форм, так як дозволяють резеціювати саму аневризму з подальшим видаленням аневризматического мішка і, як наслідок, усунути причину здавлення навколишніх тканин, на відміну від малоінвазивних методик. Важливим є дотримання заходів профілактики після пункційної ангіографії і трансартеріальних лікувально-діагностичних процедур (давить, спокій кінцівки, постільний режим і ін.), Паціентооріентірованная бесіда з хворим до і після маніпуляцій, яка дозволяє значно зменшити число постпункціонних гематом і наступних помилкових аневризм.

висновки

1. Основним і першим методом лікування пульсуючих гематом є локальна компресія протягом доби з наступним ультразвуковим контролем.
2. На ефективність локальної компресії впливає прийом пацієнтом антикоагулянтних і дезагрегантну препаратів, конституціональні особливості хворого, артеріальна гіпертензія, локалізація і діаметр постпункціонного дефекту артерії, комплаентность хворого.
3. Компресійне лікування ефективне у хворих з пульсуючим гематомою при розмірі дефекту стінки артерії до 2 мм; при розмірі дефекту артерії більше 2 мм результативно хірургічне лікування.
4. Відкрите хірургічне лікування ефективне в 100% випадків і є основним методом в лікуванні помилкових аневризм периферичних артерій.

література

1. Гавриленко А. В., Синявін Г. В. Лікування помилкових ятрогенних артеріальних аневризм // Ангіологія і судинна хірургія. 2005; 135-138.
2. Бочаров С. М. Ангіографічна діагностика і ендоваскулярне лікування при травмі артерій. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2009. 24 с.
3. Seidel AC, Miranda F. Jr., Fregadolli LV Atrogenic pseudoaneurysm of axillary artery // Arg. Bras. Cardiol. 2006; 86 (4): 303-305.
4. Houlind K., Jepsen J M., Saicu C. et al. Current management of inguinal false aneurysms // J. Cardiovascular. Surg. 2017; 58 (2): 278-283.
5. Панфілов Д. С., Козлов Б. Н., Панфілов С. Д. та ін. Проблема лікування постпункціонних помилкових аневризм: компресійний, хірургічний, пункційний підходи // Сибірський мед. журнал. 2012; 27 (1): 39-44.
6. Фокін А. А., Кірєєв К. А., Москвичева М. Г., Кірєєва Т. С. Профілактика постпункціонних ятрогенних помилкових аневризм стегнових артерій після коронарних втручань при інфаркті міокарда // Ангіологія і судинна хірургія. 2016 року; 22 (2): 139-144.
7. Михайлов І. П., Ісаєв Г. А., Коков Л. С. та ін. Використання системного тромболізису для лікування гострої ішемії кінцівок // Невідкладна медична допомога. 2015; 2: 32-34.

Ю. А. Віноградова1
Л. С. Коков, доктор медичних наук, професор, член-кореспондент РАН
І. П. Михайлов, доктор медичних наук, професор
В. П. Кирющенков
Е. В. Трошкина

ГБУЗ НДІ СП ім. Н. В. Скліфосовського ДЗМ, Москва

1 Контактна інформація: [email protected]

Методи лікування пульсуючих гематом і помилкових аневризм периферичних артерій після рентгенендоваскулярної втручань / Ю. А. Виноградова, Л. С. Коков, І. П. Михайлов, В. П. Кирющенков, Е. В. Трошкина
Для цитування: Лікуючий лікар № 7/2018; Номери сторінок у випуску: 21-24
Теги: периферичні артерії, ускладнення, діагностика, стентування

Купити номер з цією статтею в pdf