Миготлива аритмія і цукровий діабет: терапія попередження

На думку видатного сучасного кардіолога E На думку видатного сучасного кардіолога E. Braunwald'а (1997 г.), долю людства в XXI столітті визначають три найважливіших серцево-судинних епідемії: застійна серцева недостатність, миготлива аритмія (МА) і цукровий діабет (ЦД).

Роботи, присвячені вивченню миготливої ​​аритмії, починають розцінювати цю патологію як нову серцево-судинну епідемію приблизно з 2001-2004 рр. [1-3]. МА, вперше описана в 1909 р, в даний час є найбільш поширеним порушенням серцевого ритму. МА характеризується втратою здатності передсердь міокарда до координованого скорочення.

За останні 50 років частота поширення МА зросла приблизно в 2,5 рази. В даний час МА страждає понад 3 млн осіб в США і 4,5 млн чоловік в Європі (близько 1% всього населення).

Частота розвитку МА збільшується з віком, і серед осіб старше 80 років МА страждає не менше 9% населення.

Грунтуючись на даних перепису США, прогноз зростання кількості хворих, які страждають так званими «неклапанною» формами МА, представляється наступним: у 2004 р з подібним діагнозом було зафіксовано 2,3 млн чоловік, в 2020 році прогнозується зростання до 3,3 млн осіб і до 2050-их рр. - 5,6 млн осіб (рис. 1) [1].

1) [1]

Дослідники з клініки Мейо (США) вважають, правда, що цей прогноз істотно недооцінює інтенсивність реального зростання цього захворювання. За даними цієї знаменитої клініки, розташованої в м Рочестер штату Міннесота, реальна захворюваність «неклапанною» формами МА в цій місцевості за останні 30 років зросла в три рази, якщо враховувати її рівень в конкретних вікових категоріях.

При цьому наголошується безперервне наростання клінічної тяжкості цього захворювання. За останні 15 років частота госпіталізацій з приводу МА зросла приблизно в 2-3 рази. Так, з приводу власне МА число госпіталізацій зросла з 154 086 до 376 487 випадків (ізольована МА) і з 787 750 випадків до 2 283 673 випадків (МА на тлі інших захворювань) (рис. 2) [4].

Аналізуючи проблему зростання захворюваності МА, AS Go і співавт. [5] вказали на причини, за якими величина зростання даної патології можна недооцінювати.

Добре відомо, що ідентифікація МА найбільш часто відбувається при наявності її стійких клінічно явних форм, а транзиторні і асимптоматичні випадки часто не діагностуються через відсутність ясних клінічних симптомів. Так, у 30% хворих в дослідженні Cardiovascular Health Study і у 45% хворих в дослідженні Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Trials діагноз МА був поставлений при випадковому зняття електрокардіограми. За іншими даними, співвідношення асимптоматических пароксизмів до пароксизмам, що супроводжується клінічною симптоматикою у хворих з пароксизмальною МА, доходить до 12: 1.

У великому популяційному дослідженні типу випадок-контроль, заснованому на аналізі вперше зафіксована МА у 1410 хворих і 2203 осіб контрольної групи, обстежених Seattle за період з жовтня 2001 року по грудень 2004 року в інтегрованій системі охорони здоров'я Group Health (США), було виявлено, що співвідношення різних форм МА, виявлених у цих хворих, виглядає наступним чином: у 39% хворих МА мала транзиторний характер, у 45% - персистуючий / интермитирующий характер, носила стійкою характер - у 15% осіб і її характер не міг бути точно уста овлення у 1,7% хворих (рис. 3) [6].

Використана класифікація МА грунтувалася на матеріалах Американської колегії кардіологів (American College of Cardiology, АСС), Американської асоціації серця (American Heart Association, AHA), Європейського товариства кардіологів (European Society of Cardiology, ASC) (2006 г.).

Транзиторна МА визначалася як епізод, тривалістю до 7 днів і відсутністю повторного нападу в наступні 6 місяців. Персистирующая / интермиттирующая форма захворювання діагностували при тривалості нападу більше 7 днів або якщо напад мав повторний характер, але в подальшому протягом 6 місяців зберігався синусовий ритм. Про стійкою МА говорили в тих випадках, коли аритмія зберігалася не менше 6 місяців без ознак появи синусового ритму (аналогічна терміну ACC / AHA / ESC - перманентна).

Цілком очевидно, що наявні у дослідників можливості фіксації різних форм МА зумовлюють результати оцінки поширеності даної патології в конкретній популяції і дозволяють оцінити фактори ризику, що впливають на виникнення МА.

Однією з основних загальновизнаних причин наростання частоти народження МА є добре відомий факт старіння населення індустріально розвинених країн світу. Показано, що частота розвитку МА збільшується з віком населення. Приблизно 1/3 всіх хворих з МА знаходиться у віковій групі 80 років і старше. У той же час восьмидесятилітні особи є найбільш швидко зростаючої групою населення в індустріально розвинених країнах. Існуючі прогнози на 2050 р е рр. підкреслюють той факт, що до цього часу більшість хворих з МА матимуть вік 80 років і старше (рис. 4)

Якщо взаємозв'язок між збільшенням захворюваності на ЦД 2-го типу і зростанням застійної серцевої недостатності добре відома, то специфічна взаємозв'язок між СД і МА стала привертати до себе особливо пильну увагу саме в останні роки.

Взаємозв'язок СД і МА описувалася вже протягом декількох десятиліть.

Ще в 1990-х рр. Фремінгемского дослідження виявило, що СД, як і артеріальна гіпертонія, є незалежним чинником ризику розвитку МА з відносним ризиком (ОР) для чоловіків 1,4, а для жінок - 1,6. Ця закономірність зберігалася і після обліку впливу віку і інших супутніх факторів ризику розвитку МА.

МА зустрічається у хворих на ЦД принаймні вдвічі частіше, ніж у людей без ЦД [7], і в три рази частіше, якщо хворий СД страждає до того ж на артеріальну гіпертензію (рис. 5) [8].

МА зустрічається приблизно у 4% хворих на ЦД, які спостерігаються в поліклінічних умовах, і у 15% госпіталізованих хворих [7, 8].

Однак не всі епідеміологічні дослідження, оцінюючи взаємозв'язок МА і СД, дали однозначну позитивну відповідь на питання про незалежне причинно-наслідковому характері даної взаємозв'язку: 10 досліджень підтвердили подібний взаємозв'язок, в той час як 9 досліджень - не виявлено такої (табл.).

)

В першу чергу подібної незалежної взаємозв'язку не виявлено ті дослідники, які спочатку спеціально не планували в своїх роботах аналізувати наявність цього взаємозв'язку. З цієї причини в дизайні їх робіт часто не враховувалися такі показники, як різний характер нападів МА, тривалість існування СД і ступінь його глікемічного контролю.

У 2005 р були опубліковані дані великомасштабного дослідження, що проходив в Каліфорнії США на базі Адміністративного госпіталю ветеранів, спеціально поставив перед собою мету оцінити значимість СД як фактора ризику розвитку МА [7]. Дослідження включало в себе дані 293 124 хворих на ЦД 2-го типу, виписаних з цього госпіталю з 1990 по 2000 рр. В якості контрольної групи були використані дані 552 624 хворих з артеріальною гіпертензією, які не страждають на ЦД і відібраних на підставі даних таких же історій хвороби, як і хворі основної групи. Дослідники враховували наявність у хворих МА, тріпотіння передсердь, застійної серцевої недостатності, ішемічної хвороби серця, гіпертрофії міокарда лівого шлуночка серця.

При проведенні багатовимірного аналізу було виявлено, що СД є незалежним чинником ризику розвитку МА з ОР, рівним 2,13 (95% ДІ: 2,10-2,16; р <0,0001), а також тріпотіння передсердь (ВР = 2 , 20, ДІ: 2,15-2,26, р <0,0001).

В результаті цього спеціалізованого великомасштабного дослідження було однозначно доведено, що СД сам по собі є потужним і незалежним чинником ризику розвитку МА і тріпотіння передсердь.

Додаткові відомості про взаємозв'язок СД і МА були отримані в уже згадуваному раніше дослідженні в Seattle [6].

Автори цього дослідження виключили з аналізу всіх хворих на ЦД, які отримували фармакологічного лікування. Це було зроблено з тієї причини, що подібних хворих було дуже небагато, і тому, що раніше будь-якої взаємозв'язку між «лікувалися» СД і нападами МА ними виявлено не було [6]. За даними цих дослідників ЗР розвитку МА у осіб з фармакологічно лікувалися СД не відрізнявся достовірно від ОР осіб без порушень вуглеводного обміну і становив всього 1,04 (95% ДІ 0,75-1,45). Можливо, це пов'язано з тим, що фармакологічно нелікованих СД мав більш м'яке перебіг і тривалість порушень вуглеводного обміну у подібних хворих була досить короткою.

Оцінюючи взаємозв'язок «фармакологічно леченного» СД з нападами МА, дослідники виявили наступне. Серед 1410 осіб з МА 252 (17,9%) мали фармакологічно лікувався СД, в той час як серед 2203 осіб контрольної групи без МА подібних хворих було тільки 311 (14,1%).

ОР розвитку МА у хворих з «фармакологічно лікованим» СД становив 1,40 (95% ДІ 1,15-1,71) порівняно з особами без діабету. Крім того, серед осіб з «фармакологічно лікованим» СД ризик розвитку МА підвищувався на 3% з кожним роком збільшення тривалості існування СД (95% ДІ 1-6%) (рис. 6) [6].

Відносний ризик розвитку МА у осіб з «фармакологічно лікованим» СД зростав у міру збільшення декомпенсації показників їх вуглеводного обміну.

Так, у хворих із середнім рівнем глікозильованого гемоглобіну (HbA1c) ≤ 7 ВР = 1,06 (95% ДІ 0,74-1,51); при HbA1c> 7, але ≤ 8 ВР = 1,48 (1,09-2,01); HbA1c> 8, але ≤ 9 ВР = 1,46 (1,02-2,08) і при HbA1c> 9 ВР = 1,96 (1,22-3,14) (рис. 7) [8].

Було відзначено, що взаємозв'язок між «фармакологічно лікованим» СД і МА була достовірно сильніше виражена (p = 0,02) у осіб з ожирінням (ВР = 1,64, 95% ДІ 1,27-2,12), ніж у осіб без підвищеної ваги (ВР = 1,10, 95% ДІ 0,80-1,52). При цьому не було відзначено істотного впливу статі, віку, наявності артеріальної гіпертензії, гіперхолестеринемії, ішемічної хвороби серця або застійної серцевої недостатності (всі р> 0,10).

Відносний ризик виникнення транзиторної МА у хворих «фармакологічно лікованим» СД становив 1,35 (95% ДІ 1,03-1,78); для персистуючої / интермитирующий форми - 1,36 (1,06-1,76); для стійкої форми - 1,71 (1,17-2,49). Достовірних відмінностей при цьому виявлено не було (р = 0,5).

В результаті дослідження підтвердило, що «фармакологічно лікувався» СД асоціюється з 40-відсотковим підвищенням ризику розвитку МА і цей ризик тим вище, чим триваліше протікає СД і чим гірше здійснюється контроль глікемічних показників.

На думку професора Anushk Patel, директора відділу серцево-судинних захворювань Георгіївського інституту міжнародного здоров'я (Університет Сіднея, Австралія), при наростанні кількості хворих на ЦД 2025 р до 380 млн осіб, кількість хворих МА зросте серед них до 40 млн осіб. Мабуть, саме це в найближчому майбутньому і визначить провідну роль СД у формуванні контингенту, який страждає МА у всьому світі.

Значимість МА, як проблеми суспільної охорони здоров'я, визначається її тісним взаємозв'язком зі збільшеним ризиком виникнення порушень мозкового кровообігу і розвитком важкої серцевої недостатності - двох найбільш важких і економічно-витратних серцево-судинних ускладнень, що визначають тривалість життя подібного роду осіб.

За даними Фремінгемського дослідження пацієнти з МА мають в 1,5-2 рази вищий ризик річний смертності, в порівнянні із загальною популяцією. Щорічно у 5% осіб з діагностованою МА «неклапанною походження» виникають порушення мозкового кровообігу. Це в 2-7 рази частіше, ніж у осіб без МА. В результаті МА є причиною від 75 000 до 100 000 емболіческіх інсультів в рік [9].

Першим сучасним дослідженням, які звернули увагу на МА як на один з серцево-судинних показників, що впливають на результати інтенсивної терапії хворих на ЦД 2-го типу, стало дослідження ADVANCE (The Action in Diabetes and Vascular disease preterAx and diamicroN-MR Controlled Evalution).

У дослідженні ADVANCE було проаналізовано, наскільки МА впливає на смертність і серцево-судинний ризик у хворих з СД [10].

Нагадаю, що ADVANCE є рандомізованих факторіальним дослідженням, що включає в себе 11 140 хворих на ЦД 2-го типу у віці 55 років і старше, що мають, принаймні, 1 додатковий фактор ризику серцево-сосудіс захворювань. Хворі основної групи отримували фіксовану дозу периндоприлу та індапаміду, яка поступово збільшувалася до максимальної дози периндоприлу в 8 мг / добу.

Серед 11 140 хворих, включених в дослідження, було виявлено 847 осіб, що страждали МА.

При спостереженні за хворими протягом 4,3 року померло 879 осіб і 15% з цих хворих склали хворі з МА.

При порівнянні загальної та серцево-судинної смертності хворих з і без МА було виявлено, що МА асоціюється зі збільшенням на 61% загальної смертності і значно більш високим ризиком серцево-судинної смертності, інсульту і недостатності кровообігу (рис. 8) [10].

Після врахування впливу супутніх факторів при багатоваріантному аналізі групи достовірно розрізнялися за показниками загальної смертності, серцево-судинної смертності і частоті хронічної серцевої недостатності (рис. 9) [10].

9) [10]

Відмінності в рівні коронарних ускладнень і цереброваскулярних подій при багатоваріантному аналізі не підтвердилися.

Взаємозв'язок між розвитком загальної смертності, коронарних ускладнень і цереброваскулярних подій у жінок була виражена більше, ніж у чоловіків, але ці відмінності не досягли статистично значущого рівня.

У дослідженні ADVANCE при активному лікуванні МА вперше виникла у 3,3% хворих, а при прийомі плацебо в 3,6% (ВР = 0,92; 95% ДІ 0,74-1,13; р = 0,41).

Активне лікування призвело до однакового зниження відносного ризику у хворих з і без МА. Однак, з огляду на більший вихідний серцево-судинний ризик у хворих МА, абсолютна величина сприятливого впливу у хворих з МА була значно більш виражена. Особливо чітко це видно з наступного.

Так, серед хворих з МА 5-річне активне лікування запобігало одну смерть серед 39 хворих, а серед хворих без МА - 1 смерть у 89 хворих. Ще більше це було виражено при оцінці серцево-судинної смертності. У хворих з МА вдавалося запобігти 1 смерть серед 42 хворих, в той час як у хворих без МА - тільки серед 120 осіб.

На закінчення авторами дослідження був зроблений висновок про те, що:

  • МА є сильним незалежним маркером загальної серцево-судинної смертності, важкої хронічної серцевої недостатності у хворих на ЦД;
  • зниження артеріального тиску призводить до більшого абсолютного сприятливому ефекту у хворих на ЦД з МА;
  • виявлення МА у хворих на ЦД є показанням до найбільш агресивної корекції у них серцево-судинних факторів ризику.

Ряд фізіологічних механізмів можуть лежати в основі взаємозв'язку СД і МА. Ряд з них відверто кидається в очі. По-перше, це характерне для СД розвиток діастолічної дисфункції лівого шлуночка, що супроводжується значним збільшенням розмірів лівого передсердя, зі стимуляцією фіброзу серцевої стінки і ранньою появою ознак застійної серцевої недостатності [11]. По-друге, наявність у більшості хворих на ЦД 2-го типу артеріальної гіпертензії ще більш провокує розвиток діастолічної дисфункції з відповідними наслідками. По-третє, прискорений розвиток коронарного атеросклерозу з його потужним ішемізірующім впливом на міокард з формуванням вогнищевих зон фібросклероз як морфологічної основи феномена «re-entry».

Крім того, для хворих на ЦД характерний високий рівень С-реактивного білка, маркера системного запалення, який в свою чергу прискорює розвиток міокардіального фіброзу і діастолічної дисфункції. Добре відомо також, що діабет викликає перебудову (ремоделювання) іннервації передсердь, включаючи парасимпатическую і гетерогенную симпатичну деіннерваціі. Більш того, маючи часто супутнє ожиріння, особи з діабетом мають високу частоту розвитку обструктивного апное, яке в свою чергу сприяє розвитку МА.

І, тим не менше, всі вищеописані механізми в тому чи іншому поєднанні можуть бути присутніми і в осіб без порушення вуглеводного обміну.

У той же час виявилося, що саме механізми, що формують порушення вуглеводного обміну, найбільш тісно пов'язані з механізмами формування ритму серця як в нормі, так і при його патології. Можливо, саме це і визначає особливості перебігу та прогнозу МА при СД.

В останнє десятиліття ХХ століття було виявлено, що зовнішня сарколемальная мембрана міокардіоцити містить в собі складний комплекс медіаторів, що одночасно беруть участь як в регуляції надходження глюкози в клітину, так і в формуванні електролітних потоків, що виходять і проникають всередину кардіоміоцитів і формують як потенціал дії миокардиальной клітини, так і періоди її електричної рефрактерности. Цей складний комплекс включає в себе ряд рецепторів, іонних каналів, а також внутрімембранние структури, найважливішим з яких є фосфоінозітоловий механізм.

Цей своєрідний глюкозотранспортний механізм може активуватися або при зв'язку інсуліну з клітинним рецептором, або при впливі певних препаратів сульфанілсечовини з клітинним компонентом фосфоліпази С (рис. 10). Виникає при цьому диацилглицерол, стимулюючи піруваткіназа С, збільшує в клітині доступність транспортних переносників глюкози і таким чином сприяє надходженню глюкози всередину кардіоміоцитів.

Виникає при цьому диацилглицерол, стимулюючи піруваткіназа С, збільшує в клітині доступність транспортних переносників глюкози і таким чином сприяє надходженню глюкози всередину кардіоміоцитів

Крім того, активація цього медиаторного шляху тягне за собою зміну стану ряду іонних каналів сарколеми. В першу чергу це К + -АТФ-залежні канали, які відіграють найважливішу роль в правильному формуванні потенціалу дії миокардиальной клітини (рис. 11). Від стану фосфоінозітолового обміну сарколемальной мембрани залежить також стан внутрішньоклітинного Са ++ - балансу, Na + / H + -обміну, що визначають здатність міокарда до скорочення і розслаблення і таким чином його здатність до переходу зі стану рефрактерності до стану збудження і проведення електричного імпульсу. Відсутність інсуліну або стан інсулінорезистентності різко порушує не тільки надходження глюкози всередину миоцита, але і дезінтегрує електрофізіологічних діяльність його іонних каналів.

Це процес отримав назву електрофізіологічного ремоделювання іонних каналів.

Деякі дослідники називають СД хворобою внутрішньоклітинного обміну кальцію. При СД відзначається порушення мембранного транспорту Са ++, зміна Са ++ - АТФ-ази саркоплазматичного ретикулуму, зниження активності Na + / К + -АТФ-ази сарколеми, з дисбалансом між Na + / К + -АТФ-азой, Na + / Са ++ - і Na + / H + -обмінні і зі зниженою здатністю мітохондрій хворого СД акумулювати іони Са ++.

Гиперинсулинемия, властива СД 2-го типу, впливаючи на механізми регуляції внутрішньоклітинного Са ++, створює внутрішньоклітинну кальцієву перевантаження в більшості тканин хворого, в тому числі і в його серцевому м'язі. Гіперглікемія і дефіцит інсуліну посилюють порушення внутрішньоклітинної регуляції іонів Na + і Са ++. У хворих з тривалим і важким перебігом ЦД на етапі абсолютного дефіциту інсуліну внутрішньоклітинний вміст іонів Na + і Са ++ значно підвищено, що створює високий ризик розвитку електрофізіологічних порушень, в тому числі і розвиток МА. Тому не дивно, що при СД антиаритмические властивості препаратів, що регулюють ці іонні потоки, значно змінені. В першу чергу це відноситься до таких препаратів, як флекаїнід і верапаміл.

Активність фосфоінозітолового шляху сарколеми, яка контролює електрофізіологічні властивості мембрани міокардіоцити, може бути модифікована при впливі на рецептори сарколеми, пов'язані з регулюванням фосфоінозітолового шляху (рис. 12).

12)

Особливо цікаві з цієї точки зору інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ-інгібітори) і блокатори АТ 1 рецепторів, що впливають на рецептори до ангіотензину II. Так, блокада АТ1-рецепторів, впливаючи на фосфоінозітоловий механізм регуляції, цілком здатна зменшити порушення функцій іонних каналів сарколеми, що виникли внаслідок фосфоінозітолового дисбалансу [12].

Метааналіз 11 рандомізованих клінічних досліджень, які аналізують можливості АПФ-інгібіторів і АТ 1 блокаторів запобігати розвитку МА, був опублікований в 2005 році [13]. Загальна кількість хворих, включених в аналіз, склало 56 308 пацієнтів. У 4 дослідженнях вплив вищезгаданих груп препаратів оцінювалося у хворих з хронічною серцевою недостатністю, у 3 - у хворих з артеріальною гіпертензією, в 2 - у осіб, які перенесли кардіоверсію з приводу МА і ще в 2 - у хворих з інфарктом міокарда.

Клінічні дослідження щодо впливу АПФ-інгібіторів і АТ 1 блокаторів для запобігання розвитку нових випадків МА у хворих з інфарктом міокарда, недостатністю кровообігу і / або артеріальною гіпертензією були відображені в дослідженнях з первинної профілактики МА, таких як TRACE, SOLVD, Val-HeFT, CHARM , STOP-2, HOPE, LIFE і VALUE [13]. Вторинна профілактика МА у вигляді запобігання повторних нападів МА також була досліджена в ряді клінічних робіт [14-20].

В цілому АПФ-інгібітори та АТ 1 блокатори знижували відносний ризик МА на 28% (95% довірчий інтервал [ДІ] від 15% до 40%, р = 0,0002). Зниження частоти МА було однаковим при порівнянні АПФ-інгібіторів і АТ 1 блокаторів (АПФ-інгібітори 28%, р = 0,01; АТ 1 блокатори 29%, р = 000002), і найбільше зниження відзначалося у хворих з ознаками хронічної серцевої недостатності ( відносний ризик зниження (ОРС) = 44%, р = 0,007). При цьому не відзначалося значне зниження МА у хворих з артеріальною гіпертензією (ОРС = 12%, р = 0,4), хоча в одному з досліджень відзначалося зниження на 29% у осіб з гіпертрофією лівого шлуночка. У пацієнтів, підданих кардіоверсії, ОРС становив 48%, однак довірчий інтервал був дуже широким (95% ДІ від 21% до 65%).

В результаті, на думку провідних експертних рекомендацій «The 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and the European Society of Cardiology» і «The 2006 Guidelines for the Management of patients with AF from the American College of Cardiology (ACC) / American Heart Association (AHA) Task Force on Practice Guidelines and European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society) »[21], результати проведених досліджень і відносна безпека застосування АПФ-інгібіторів і АТ 1 блокаторів у порівнянні з антиаритмічними препаратами підкреслюють важливу роль цих препаратів в предотвра щении виникнення первинних і повторних епізодів МА у хворих з АГ, ІМ, ХСН і / або СД.

Подібний відносно новий фармакологічний підхід, спрямований на запобігання виникненню МА за допомогою лікарських засобів, які впливають на процеси, що передують формуванню порушених електрофізіологічних властивостей міокарда і виникнення МА, отримав в англомовній літературі назву «upstream»-терапії. У російській перекладі деякі автори використовували прямий переклад - «терапії вгору за течією». Можливо, більш вдало було б говорити про «загороджувальної або перешкоджає» терапії.

Широкий довірчий інтервал ефективності даного виду терапії вказує на те, що механізми формування МА, чутливі до неї, не однаковою мірою виражені у всіх груп хворих. В першу чергу це, звичайно, «неклапанні» форми МА, тобто не гемодинамически обумовлені. З іншого боку, це форми ураження міокарда, де розвиток зниження скорочувальної здатності лівого шлуночка і формування канальцевий іонних порушень тісно пов'язані між собою, і в даному випадку важко уявити собі більш зрозумілу модель пошкодження міокарда, ніж функціонування міокарда у хворого СД.

Саме у цих хворих специфічне порушення фосфоінозітолового механізму сарколемальной мембрани, клінічно проявляється у формуванні гіперглікемії, веде одночасно до «оглушення» міокарда і зниження його скорочувальних можливостей, а також до перебудови іонних каналів сарколеми і зміни електричних властивостей міокарда, привертаючи останній до розвитку МА.

Безумовно, для формування спеціальних рекомендацій потрібні подальші дослідження. Ясно, однак, що «перегороджують» терапія МА вже зараз є що відбулася клінічної реальністю.

література

  1. Gersh BJ, Tsang TSM, Seward JB The changing epidemiology and natural history of non -valvular atrial fibrillation: clinical implication // Trans Am Clin Climatol Assoc. 2004; 115: 149-59; discussion 159-160.
  2. Tsang TS, Gersh BJ Atrial fibrillation: an old disease, a new epidemic // Am J Med. 2002 Oct 1; 113 (5): 432-435.
  3. Chugh SS, Blackshear JL, Shen WK, Hammil S. C, Gersh BJ Epidemiology and natural history of atrial fibrillation : clinical implications // J Am Coll Cardiol. 2001, Feb; 37 (2): 371-378.
  4. Wattigney WA, Mensah GA, Croft JB Increasing trends in hospitalization for atrial fibrillation in the United States , 1985 through 1999: implications for primary prevention // Circulation. 2003 Aug 12; 108 (6): 711-716. Epub 2003 Jul 28.
  5. Go AS, Hylek EM, Phillips KA, Chang YC, Henault LE, Selby JV, Singer DE Prevalence of Diagnosed Atrial Fibrillation in Adults National Implications for Rhythm Management and Stroke Prevention : the AnTicoagulation and Risk: Factors In Atrial Fibrillation (ATRIA) Study / / JAMA. 2001, May 9; 285 (18): 2370-2375.
  6. Dublin S., Glazer NL, Smith NL, Psaty BM, Lumley T., Wiggins KL, Page RL, Heckbert SR Diabetes mellitus, glycemic control, and risk of atrial fibrillation // J Gen Intern Med. 2010 Aug; 25 (8): 853-858. Epub 2010 Apr 20.
  7. Movahed MR, Hashemzadeh M., Jamal MM Diabetes mellitus is a strong, independent risk for atrial fibrillation and flutter in addition toother cardiovascular disease // Int J Cardiol. 2005, Dec 7; 105 (3): 315-318.
  8. Ostgren CJ, Merlo J., Rastam L., Lindblad U. Atrial fibrillation and its association with type 2 diabetes and hypertension in a Swedish community // Diabetes Obes Metab. 2004, Sep; 6 (5): 367-374.
  9. Wolf PA, Abbott RD, Kannel WB Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke : the Framingham study // Stroke. 1991 року, Aug; 22 (8): 983-988.
  10. Du X., Ninomiya T., de Galan B., Abadir E., Chalmers J., Pillai A., Woodward M., Cooper M., Harrap S., Hamet P., Poulter N., Lip GY, Patel A . ADVANCE Collaborative Group. Risks of cardiovascular events and effects of routine blood pressure lowering among patients with type 2 diabetes and atrial fibrillation: results of the ADVANCE study // Eur Heart J. 2009 May; 30 (9): 1128-1135. Epub 2009 Mar 11.
  11. Rutter MK, Parise H., Benjamin EJ, Levy D., Larson MG, Meigs JB, Nesto RW, Wilson PW, Vasan RS Impact of glucose intolerance and insulin resistance on cardiac structure and function : sex-related differences in the Framingham Heart Study // Circulation. 2003 Jan 28; 107 (3): 448-454.
  12. Ford WR, Clanachan AS, Lopaschuk GD, Schulz R., Jugdutt BL Intrinsic ANG II type 1 receptor stimulation contributes to recovery of postischemic mechanical function // Am J Physiol. 1998; 274: H1524-H1531.
  13. Healey JS, Baranchuk A., Crystal E., Morillo CA, Garfinkle M., Yusuf S., Connolly SJ Prevention of atrial fibrillation with angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers // A Meta-Analysis. JACC. 2005; 45 (11): 1832-1839.
  14. Tsang TS, Barnes ME, Bailey KR et al. Left atrial volume: important risk marker of incident atrial fibrillation in 1655 older men and women // Mayo Clin Proc. 2001; 76: 467-475.
  15. Benjamin EJ Independent risk factors for atrial fibrillation in a population -based cohort. The Framingham Heart Study // JAMA. 1994; 271: 840-844.
  16. Vaziri SM, Larson MG, Benjamin EJ, Levy D. Echocardiographic predictors of nonrheumatic atrial fibrillation: the Framingham Heart Study // Circulation. 1994; 89: 724-730.
  17. Kalifa J., Jalife J., Zaitsev AV et al. Intra-atrial pressure increases rate and organization of waves emanating from the superior pulmonary veins during atrial fibrillation // Circulation. 2003; 108: 668-671.
  18. Li D., Fareh S., Leung TK, Nattel S. Promotion of atrial fibrillation byheart failure in dogs : atrial remodeling of a different sort // Circulation. 1999; 100: 87-95.
  19. Fox KM For the European Trial on Reduction of Cardiac Events With Perindopril in Stable Coronary Artery Disease Investigators . Efficacy of Perindopril in reduction of cardiovascular events among patients with stable coronary artery disease: randomized, double-blind, placebo-controlled, multicenter trial (the EUROPA study) // Lancet. 2003; 362: 782-788.
  20. Weber MA, Julius S., Kjeldsen SE et al. Blood pressure dependent and independent effects of anti-hypertensive treatment on clinical events in the VALUE trial // Lancet. 2004; 363: 2049-2051.
  21. Dorian P., Singh BN Upstream therapies to prevent atrial fibrillation // Eur Heart J. 2008; 10 (Supplement H): H11-H31.

А. А. Александров *, доктор медичних наук, професор
М. Н. ЯДРИХИНСЬКИЙ *, кандидат медичних наук
Е. Н. Абдалкіна **, кандидат медичних наук
С. С. Кухаренко *, кандидат медичних наук
О. А. Шацька *, кандидат медичних наук

* ФГБУ ЕНЦ МОЗ РФ, Москва
** НОУ ВПО ЗМІ РЕАВІЗ, Самара

Контактна інформація про авторів для листування: [email protected]

Купити номер з цією статтей в pdf