Миготлива аритмія. Симптоми. Лікування. Профілактика.

1. Що таке миготлива аритмія Миготлива аритмія (фібриляція передсердь, мерехтіння передсердь) - порушення...
2. Ускладнення миготливої аритмії
3. Форми миготливої аритмії
4. Класифікація за тривалістю існування миготливої ​​аритмії
5. Симптоми миготливої аритмії
6. Діагностика миготливої аритмії
7. Лікування миготливої аритмії
8. Миготлива аритмія. Відновлювати або не починати знову синусний ритм
9. Про показаннях і важливості антикоагулянтної терапії
10. Хірургічні та високотехнологічні методи лікування миготливої аритмії

Що таке миготлива аритмія Миготлива аритмія

(фібриляція передсердь, мерехтіння передсердь) - порушення ритму серця, що характеризується хаотичним, нескоординованих скороченням міокарда передсердь .

У нормі за кожним скороченням передсердь, слід скорочення шлуночків серця, при хаотичному коливанні передсердь як такого скорочення передсердь не відбувається. Так само порушується ритм скорочення шлуночків.

На зображенні показана провідна система серця в нормі:

Метафора: багато хто бачив, як група людей штовхає автомобіль. Для ефективного виконання цієї роботи доводиться координувати зусилля. Якщо ж кожна людина з групи буде прикладати зусилля в різний момент часу, то машину зрушити з місця буде набагато складніше, якщо взагалі це буде можливим.

Те ж саме відбувається і в передсердях: відсутність нормального скорочення передсердь призводить до того, що кров надходить у шлуночки практично тільки під впливом сили тяжіння.

На відео-анімації показана суть того, що відбувається в серці при розвитку миготливої ​​аритмії

Фактори ризику і причини миготливої аритмії

за даними різних досліджень виявляється приблизно у 2/3 всіх пацієнтів з миготливою аритмією. імовірність миготливої ​​аритмії вище і при недостатньому (неефективному) лікуванні артеріальної гіпертензії . Інформація про артеріальної гіпертензії (АГ) для пацієнтів представлена ​​по цим посиланням Хронічна серцева недостатність: миготлива аритмія виявляється у 5-50% пацієнтів з серцевою недостатністю. поширеність миготливої ​​аритмії збільшується при клінічному прогресуванні серцевої недостатності, у пацієнтів серцевою недостатністю високих градацій виявляється майже в 50% випадків.

Клапанна патологія серця: особливо, стеноз і регургітація на мітральному клапані, які викликають перевантаження лівого передсердя тиском або об'ємом і, таким чином, провокують миготливу аритмію. Внесок помірної патології клапанів серця в розвиток миготливої ​​аритмії менш ясний, однак, деяка ступінь поразок клапанного апарату виявляється приблизно у 30% з даною патологією.

Кардіоміопатії.

генетичні причини

Дефект міжпередсердної перегородки: у 10-15% пацієнтів з таким пороком серця виявляється миготлива аритмія.

Інші вади серця і оперативні втручання, що призводять до зміни анатомії передсердь.

Ішемічна хвороба серця: 20% випадків серед пацієнтів з миготливою аритмією.

Ожиріння виявляють у 25% хворих з діагнозом миготлива аритмія

Нічне апное асоційоване з підвищенням внутрішньопередсердну тиску і дилатацією і може привертати до розвитку миготливої аритмії

Цукровий діабет,

як стан, що вимагає лікування, виявляється у 20% пацієнтів з миготливою аритмією.

Хронічна обструктивна хвороба легень (ХОЗЛ) виявляється у 10-15% пацієнтів з миготливою аритмією.

Хронічна ниркова недостатність (ХНН) зустрічається у 10-15% пацієнтів з миготливою аритмією. ХНН підвищує ризик серцево-судинних ускладнень.

ХНН, цукровий діабет і ХОЗЛ зустрічаються ще частіше у пацієнтів з постійною фібриляції передсердь.

Ускладнення миготливої аритмії

Миготлива аритмія не є аритмією, безпосередньо загрожує життю, але її ускладнення вкрай небезпечні і можуть бути причиною значного зниження якості життя, інвалідизації і смерті. До основних ускладнень миготливої ​​аритмії серця належать такі захворювання:

• Хронічна серцева недостатність
• тромбоемболії
• Інсульт: приблизно кожен п'ятий-шостий інсульт (Або до 20% від усіх інсультів) виникає внаслідок патологічного стану серця.
• Раптова смерть
• Інші види аритмій, в тому числі і жизнеугрожающих

Форми миготливої аритмії

Класифікація миготливої ​​аритмії дозволяє визначитися з тактикою лікування

Класифікація за тривалістю існування миготливої ​​аритмії

• Вперше виявлена ​​миготлива аритмія
• Пароксизмальна миготлива аритмія напад триває не більше 7 днів (зазвичай менше 48 год) і спонтанно відновлюється в синусовий ритм
• Персистирующая форма напад триває більше 7 днів
• Тривало існуюча напад триває до 1 року
• Постійна довго зберігається фібриляція передсердь (наприклад, більше 1 року), при якій кардіоверсія була неефективна або не проводилася

Так само класифікують миготливу аритмію по частоті шлуночкових скорочень:

• Нормоформа (нормосістоліческая форма) - число шлуночкових скорочень від 60 до 100 в хвилину
• Тахіформа (тахісістоліческаяформа) - число шлуночкових скорочень більше 100 в хвилину
• Брадіформа (брадісістоліческая форма) - число шлуночкових скорочень менше 60 за хвилину

За впливом на якість життя

I - Ні симптомів

II - Легкі симптоми; нормальна життєдіяльність не порушена

III - Виражені симптоми; змінена повсякденна активність

IV - інвалідизуючих симптоми; нормальна повсякденна активність неможлива.

Симптоми миготливої аритмії

Симптоми миготливої ​​аритмії досить різноманітні і непостійні, часто симптоми можуть бути відсутні, не доставляючи пацієнту будь-якого занепокоєння. Найбільш часті скарги:

• власне аритмія, коли пацієнт відчуває нерівномірне серцебиття
• прискорене серцебиття, задишка (Часто пов'язана з фізичним навантаженням),
• перебої в роботі серця
• швидка стомлюваність і / або погана переносимість фізичного навантаження
• запаморочення
• можливі непритомність і втрати свідомості

Діагностика миготливої аритмії

При підозрі на миготливу аритмію однією з основних діагностичних завдань є документування цієї аритмії, тобто її виявлення на звичайній електрокардіограмі або на тривалому моніторингу ЕКГ.

При тривало існуючій миготливої ​​аритмії або зверненні в момент нападу - досить зареєструвати ЕКГ і підтвердити наявність даного виду аритмії.

Зверніть увагу: червоні стрілки вказують на різну відстань між шлуночковими скороченнями. Чорні стрілки на т.зв. хвилі f, тобто відсутність на ЕКГ ознак нормального скорочення передсердь. Про нормальних показниках ЕКГ докладно написано тут

При пароксизмальних формах, коли аритмія раптово виникає і раптово, швидко і самостійно проходить, може знадобитися добових моніторинг ЕКГ (т.зв. холтерівське моніторинг), і, можливо, неодноразово. В особливо складних випадках лікар може запропонувати електрофізіологічне дослідження серця (ЕФД).

Всі інші дослідження при миготливої ​​аритмії спрямовані на вибір тактики лікування, їх ми розглянемо нижче

Лікування миготливої аритмії

Після підтвердження діагнозу, найімовірніше знадобиться виявити причину появи миготливої ​​аритмії, виявити супутні захворювання, визначитися з тактикою лікування. Зазвичай проводять такі дослідження:

ЕКГ в 12 відведеннях

необхідна як для виявлення фібриляції передсердь, так і для виявлення ознак гострого інфаркту міокарда та інших органічних захворювань серця (перенесений інфаркт міокарда, гіпертрофія лівого шлуночка, блокади ніжок пучка Гіса, ознаки кардіоміопатії або ішемії міокарда) ...

Рентгенограма грудної клітини допомагає у виявленні збільшення розмірів серця, однак найбільш важлива у виявленні захворювань легенів і змін легеневого малюнка, як при серцевій недостатності і легеневої гіпертензії. Так само можливо проведення проб для оцінки функції легенів

ЕхоКГ (ультразвукове дослідження серця, УЗД серця) слід проводити всім пацієнтам з миготливою аритмією як мінімум одноразово. Крім виключення структурних уражень серця (пороки серця, сліди перенесеного раніше інфаркту міокарда і т.д.) ЕхоКГ дозволяє оцінити розмір лівого передсердя, важливий фактор для оцінки прогнозу відновлення і збереження нормального (синусового) ритму серця.

Якщо в плані лікування передбачається негайне відновлення ритму, то лікар запропонує Вам черезстравохідну ехокардіографію, коли дослідження проводиться датчиком зміщенням в стравоході. Це дослідження дозволяє виключити наявність тромбу в вушку лівого передсердя.

Детальніше про ультразвуковому дослідженні серця читайте тут Лабораторні дослідження можуть бути обмежені дослідженням функції щитовидної залози , Концентрації електролітів, рівня гемоглобіну , креатиніну , Оцінкою протеїнурії і тестами на цукровий діабет (зазвичай рівень глюкози натще). Можуть виявитися корисними маркери серцевої недостатності (натрійуретичний пептид), запалення ( С-реактивний білок ) Або інфекції. при лікуванні амиодароном слід оцінити функцію щитовидної залози і печінки незалежно від наявності показань до цих досліджень

Залежно від отриманих даних, лікар запропонує наступні варіанти лікування:

• негайна кардіоверсія (Відновлення нормального синусового ритму) електрична або медикаментозна
• Кардіоверсія після двотижневої антикоагуляційної підготовки
• Відмова від відновлення синусового ритму , Контроль частоти шлуночкових скорочень, профілактика ускладнень фібриляції передсердь
• Лікування основного захворювання, що є причиною фібриляції передсердь, відновлення ритму після компенсації основного захворювання.

Незалежно від вибору тактики лікування Вам буде підібрана і запропонована тривала медикаментозна терапія, цілями якої будуть:

• Профілактика нападів (пароксизмів) миготливої аритмії (якщо миготлива аритмія носить пароксизмальної характер)
• Контроль частоти шлуночкових скорочень, якщо миготлива аритмія має постійну або тривало існуючу форму. Мета - досягнення нормосістоліческую форми миготливої ​​аритмії.
• Профілактика ускладнень миготливої аритмії, в тому числі - профілактика тромбозів і тромбоемболій
• Лікування основного захворювання, що викликало розвиток миготливої аритмії (якщо таке є)
• Лікування захворювань, які погіршують перебіг і прогноз при миготливої аритмії

Миготлива аритмія. Відновлювати або не починати знову синусний ритм

Відновлювати або не починати знову нормальний синусовий ритм - один з основних питань на яке доведеться дати відповідь як лікаря, так і пацієнта. При всій простоті, все не так однозначно. Слід знати, що основна проблема не стільки відновити синусний ритм, скільки його утримати тривалий час.

Якщо миготлива аритмія тримається більше року, то ймовірність утримання синусового ритму після його відновлення мінімальна, і з високою часткою ймовірності Вам не запропонують кардіоверсію.

Якщо розміри лівого передсердя значно вище норми, то ймовірність утримати синусний ритм низька.

Наявність некоррегірованних вад серця, що є причиною виникнення миготливої аритмії (наприклад, ревматичний стеноз мітрального клапана) позбавляють сенсу спроби відновити синусовий ритм.

Існуючі декомпенсовані захворювання, наприклад, виражена серцева недостатність, гіпертиреоз не дозволять довго утримувати відновлений синусний ритм.

ВАЖЛИВО: навіть успішне відновлення синусового ритму не дозволить Вам відмовитися тривалої медикаментозної терапії, включаючи антикоагулянтную.

Т.ч. основними критеріями до вибору тактики відновлення синусового ритму є оцінка ймовірності його утримання і вплив існуючої миготливої ​​аритмії на якість життя пацієнта.

Про показаннях і важливості антикоагулянтної терапії

Одне з найбільш грізних ускладнень миготливої ​​аритмії - тромбоемболія, в тому числі інсульт.

Причиною підвищення ризику тромбоутворення є зниження швидкості кровотоку в передсерді, особливо у вушку лівого передсердя

Ризик тромбоемболії при миготливої ​​аритмії збільшується в 2,3-6,9 рази. Якщо миготлива аритмія асоціюється з ревматичних ураженням мітрального клапана, то ризик тромбоемболій збільшується в 17 (!!!) разів.

Основне завдання антикоагулянтной (знижує згортання крові) терапії - мінімізація ризику тромбоемболічних ускладнень. Основним препаратом вирішальним це завдання, є варфарин .

Однак лікування варфарином значно збільшує ризик кровотеч і вимагає регулярного контролю МНО . Численні дослідження дозволили виявити, коли лікування варфарином показана і коли від неї можна утриматися. Розрахувати необхідність призначення варфарину дозволяє короткий тест:

• Наявність хронічної серцевої недостатності або систолічної дисфункції лівого шлуночка - 1 бал
• Наявність артеріальної гіпертензії - 1 бал
• Вік більше 75 років - 2 бали
• Цукровий діабет - 1 бал
• Інсульт, транзиторна ішемічна атака або тромбоемболія в анамнезі - 2 бали
• Захворювання периферичних артерій, інфаркт міокарда, атеросклероз аорти - 1 бал
• Вік 64-75 років - 1 бал
• Жіноча стать - 1 бал

Якщо Ви набрали 2 і більше балів, то Вам показано лікування варфарином (про взаємодію варфарину з іншими препаратами читайте тут , Про зміст вітаміну К в продуктах харчування - тут ), 1 бал - лікування ацетилсаліциловою кислотою , 0 балів - антикоагулянтну лікування не показано.

В даний час для профілактики тромбоемболій, що викликаються миготливою аритмією, використовуються і Н ові Про ральних А НТІ До оагулянти (НВАК) - дабігатран (торгова марка: Pradaxa, Прадакса), апіксабан (торгова марка: Eliquis, Еліквіс), ривароксабана (торгова марка: Xarelto, Ксарелто), і едоксабан (фірмові найменування: Savaysa, Lixiana)

Переваги даної групи препаратів у порівнянні з варфарином полягають у відсутності необхідності лабораторного контролю (не потрібно контролювати МНО). Недоліки препаратів групи нових оральних антикоагулянтів:

• не завжди варфарин можна замінити на препарати з групи НВАК
• відносно висока вартість лікування
• в РФ ще не зареєстрований антидот (слід зауважити, що ризик кровотеч на даній групі препаратів розцінюється як низький)

Хірургічні та високотехнологічні методи лікування миготливої аритмії

Крім кардіоверсії і медикаментозної терапії існують такі методи оперативного лікування миготливої ​​аритмії:

Хірургічна операція типу «лабіринт»: втручання, спрямоване на руйнування субстрату розвитку миготливої аритмії в передсердях.

Радіочастотна абляція: втручання, при якому так само руйнується субстрат розвитку миготливої аритмії, але без відкритого хірургічного втручання. Доступ і втручання здійснюється через пункцію судин.

Закриття вушка лівого передсердя: установка спеціального пристрою в вушко лівого передсердя для профілактики тромбоутворення в ньому.

Хірургічні та високотехнологічні методи лікування миготливої ​​аритмії складні, мають свої показання і протипоказання. Можливість застосування даних методів слід обговорити з лікарем.