Місце жовчогінних препаратів в клінічній практиці

1. література

Жовч є ​​ізоосмотіческій рідина, що складається з води, електролітів, органічних речовин (жовчних кислот і солей, холестерину, кон'югованого білірубіну, цитокінів, ейкозаноїдів та ін.) І важких металів, зокрема міді. Загальна кількість продукується печінкою жовчі в добу становить в середньому 600 мл. Основними органічними компонентами жовчі є жовчні кислоти, які надходять з двох джерел.

• Первинні жовчні кислоти (холевая, хенодезоксихолева) синтезуються з холестерину в гепатоцитах.
• Вторинні жовчні кислоти (дезоксихолева, літохолевая) утворюються з первинних жовчних кислот в кишечнику під дією бактерій.

У печінці і кишечнику можуть утворюватися і третинні жовчні кислоти (сульфометахолевая, урсодезоксихолевая), які так само, як і вторинні, беруть участь в ентерогепатичній циркуляції.

Жовч виконує в організмі дві найважливіші біологічні функції:

• видалення з організму ліпофільних компонентів, які не можуть бути утилізовані і виділятись з сечею;
• секреція жовчних кислот, які беруть участь у перетравлюванні харчового жиру і абсорбції продуктів його гідролізу.

Основні компоненти жовчі як біліарного секрету представлені в таблиці 1 , А як біліарного екскрету - в таблиці 2 .

Билиарная екскреція є єдиним шляхом виведення з організму рослинних стеролів, таких, як сітостерол, а також ксенобіотиків, присутніх в рослинах, перешкоджаючи їх накопиченню в організмі. Всі вони, а також ряд ліпофільних ліків - метаболітів жиророзчинних вітамінів і стероїдних гормонів - в гепатоците кон'югуються з глютатіоном, сульфатами, глюкуроновоюкислотою, рідше - з глюкозою, ксилозой, гліцином або таурином і виділяються в жовч. Дані компоненти жовчі, і в першу чергу рослинні стероли, завдяки кон'югації з глютатіоном, збільшують концентрацію органічних аніонів в Каналікуліт і беруть участь у формуванні фракції жовчі, незалежної від жовчних кислот, і таким чином надають жовчогінний ефект.

Формування жовчі складається з наступних етапів:

• захоплення з крові ряду її компонентів (жовчних кислот, білірубіну, холестерину та ін.) на рівні базолатеральной мембрани;
• метаболізм, а також синтез нових складових і їх транспорт в цитоплазмі гепатоцитів;
• виділення їх через каналікулярним (билиарную) мембрану в жовчні канальці;
• надходження жовчі у внутрішньопечінкову билиарную систему (жовчні протоки);
• накопичення і концентрація її в жовчному міхурі;
• надходження в тонку кишку, всмоктування її компонентів і надходження їх в ентерогепатичну циркуляцію.

Через базолатеральную мембрану гепатоцитів з плазми крові (з просторів Діссе) в цитоплазму гепатоцитів надходять жовчні кислоти, амінокислоти, некон'югований білірубін, глюкоза і ряд ендогенних і екзогенних ксенобіотиків, в тому числі лікарських засобів, рослинних стеролів і ксенобіотиків. Ці процеси здійснюються завдяки наявності в складі базолатеральних мембран Na + -K + -AТФази, а також специфічних і неспецифічних білків-переносників для органічних аніонів, що володіють перехресною реактивністю. Функціонування Na + -K + -AТФази забезпечує енергетичний потенціал і іонну рівновагу клітини, а також нормальну плинність (проникність) клітинних мембран.

У гепатоците з холестерину синтезуються дві первинні жовчні кислоти: холевая і хенодезоксихолева, які кон'югуються з амінокислотами - гліцином або таурином. Кон'югація забезпечує їх розчинність в воді навіть при кислих значеннях рН, робить їх стійкими до преципітації іонами кальцію і знижує їх проникність через клітинні мембрани. У гепатоцит з ентерогепатичній циркуляції також надходять первинні кон'юговані і Декон'югірованние жовчні кислоти. Перші в незміненому вигляді, а другі після рекон'югаціі знову секретируются в жовч. Вторинні жовчні кислоти - дезоксихолева і літохолевая, які є продуктами мікробного метаболізму відповідно з холевой і хенодезоксихолевої кислот, потрапляючи з ентерогепатичній циркуляції в гепатоцит, кон'югуються. Дезоксихолева кислота зв'язується з гліцином або таурином і циркулируется разом з первинними жовчними кислотами.

Литохолевая кислота поряд з гліцином і таурином кон'югується і з сульфатами, що різко знижує її всмоктування і надходження в ентерогепатичну циркуляцію. Останнє має величезне біологічне значення, а саме: збереження цілісності гепатоцитів і біліарного епітелію. Рідше в ентерогепатичну циркуляцію включається урсодезоксихолевая кислота, яка є продуктом мікробної модифікації первинних жовчних кислот. Максимальний вміст її в загальному пулі жовчних кислот не перевищує 5%.

Внутрішньоклітинний транспорт жовчних кислот від базолатеральной до каналикулярной мембрани гепатоцита здійснюється цитозольними протеїнами (3-α-гідроксістероіддегідрогеназа і ін.). В цей процес також залучаються ендоплазматичнийретикулум і апарат Гольджі. Велике значення надається трансцітозольному везикулярного транспорту жовчних кислот, білірубіну і ліпідсодержащіх субстанцій. Час проходження компонентів жовчі від базолатеральной до каналикулярной мембрани складає близько 10 хв.

Каналікулярним секреція є найбільш важливим етапом формування жовчі. Компоненти жовчі надходять в Каналікуліт чотирма шляхами:

• активний транспорт простих молекул за участю АТФ-залежних помп;
• екзоцитоз ліпід- і протеінсодержащіх везикул;
• индуцированная жовчними кислотами везікулізація молекул фосфоліпідів з поверхні каналікулярним мембран;
• пасивний струм рідини з просторів Діссе через щільні міжклітинні з'єднання.

Екскреція компонентів жовчі з гепатоцитів здійснюється за участю АТФ-залежних транспортних білків, здатних переміщувати компоненти жовчі з цитоплазми в просвіт канальців проти градієнтаконцентрацій.

В результаті їх функціонування в канальці надходять жовчні кислоти і їх солі, а також ряд інших осмотично активних речовин (глутатіон, бікарбонати). Останні беруть участь у формуванні залежної і незалежної від жовчних кислот фракцій жовчі, що становлять по 225 мл / сут кожна. Вода дифундує в канальці по осмотичного градієнту з синусоїдів через щільні міжклітинні з'єднання, в середньому 150 мл / сут.

Ті сполуки, які активно транспортуються в Каналікуліт з гепатоцитів і беруть участь у формуванні жовчі, позначаються як первинні компоненти жовчі (кон'юговані жовчні кислоти, органічні аніони і ін.). Вони не здатні проходити через міжклітинні з'єднання канальців. Первинні компоненти жовчі, і в першу чергу жовчні кислоти, має холеретическим активністю. Молекули, які надходять в Каналікуліт пасивно через міжклітинні з'єднання, позначаються як вторинні компоненти жовчі. До їх складу входять вода, електроліти, глюкоза, іони кальцію.

Струм жовчі в Каналікуліт забезпечується активною каналикулярной секрецією і скороченням Периканалікулярна ниток актину, які індукуються кон'югованими жовчними кислотами. З Каналікуліт жовч через проміжні канальці Герінга надходить в екстралобулярние жовчні протоки, які, з'єднуючись між собою, утворюють часткові, а потім і загальний жовчний протік.

Під час проходження жовчі по внутрішньопечінковим жовчних протоках складу її змінюється: через міжклітинні з'єднання протокового епітелію в просвіт дифундує вода; холангіоцитів абсорбуються глюкоза і деякі органічні кислоти; відбувається гідроліз глютатиона до амінокислот, які частково всмоктуються. При появі в жовчі некон'югованих жовчних кислот останні всмоктуються пасивно холангіоцитів і надходять в гепатоцит через перідуктулярние капіляри (холегепатіческая циркуляція жовчних кислот). Під впливом секретину і глюкагону відбувається активна секреція бікарбонатів і відзначається збільшення вмісту IgA і слизу.

У межпіщеварітельний період основна маса жовчі надходить в жовчний міхур, де вона концентрується в результаті абсорбції води, електролітів, включаючи іони кальцію. Ця абсорбція призводить до активізації Na + / Н + -обменніка, в результаті чого бікарбонати заміщуються на СО2 і знижується рівень рН жовчі. У жовчі зберігаються змішані міцели, які включають досить велику кількість молекул, але вони мають такий же осмотичний потенціал, як і мономери.

В результаті міхурово жовч може містити аніони в концентрації, що перевищує 200 ммоль, і залишатися Ізотонічність.

Під час прийому їжі жовчний міхур спорожняється і протягом 30-45 хв залишається в скороченому, а сфінктер Одді - в розслабленому стані. У цей період слизовою оболонкою в просвіт жовчного міхура секретуються вода і електроліти, що сприяє вимиванню з нього всіх накопичених субстанцій, а в дванадцятипалу кишку безперервно надходить печінкова жовч. При відсутності жовчного міхура в межпіщеварітельний період печінкова жовч депонується в проксимальних відділах тонкої кишки, головним чином у дванадцятипалій кишці, а після їжі надходить в дистальні відділи. Надлишковий вміст слабоконцентрірованних жовчі в дванадцятипалій кишці з розвитком дуоденальної гіпертензії є одним з механізмів розвитку больового синдрому і диспепсичних розладів у хворих, які перенесли холецистектомію.

Після надходження жовчі в тонку кишку метаболізм і швидкість транзиту кожного з її компонентів істотно розрізняються. Так, швидкість транзиту жовчних кислот значно нижче, ніж інших компонентів жовчі. Лише незначна частина жовчних кислот (не більше 5%) втрачається з калом, основна їх маса всмоктується і вступає в ентерогепатичну циркуляцію.

У проксимальних відділах тонкої кишки частина кон'югованих з гліцином жовчних кислот всмоктується пасивно. Основна маса жовчних кислот активно абсорбується з участю специфічного білка-переносника (ідеальний транспортер для жовчних кислот), який локалізується на апікальній поверхні ентероцитів.

У дистальних відділах тонкої кишки і в товстій кишці жовчні кислоти піддаються мікробної декон'югації і легко абсорбуються.

Поступаючи в портальну кров, основна маса жовчних кислот (70-90%) зв'язується з альбуміном і повертається в печінку, де вони захоплюються гепатоцитами, кон'югуються і знову транспортуються в билиарную систему і кишечник. В результаті вищевказаної ентерогепатичній циркуляції в організмі формується пул жовчних кислот, рівний приблизно 5 ммоль з періодом напіврозпаду в 2-3 дня.

Провідна роль в регуляції холереза ​​належить гастроінтестинальним гормонів - холецистокініну і секретину. Холецистокінін секретується гормональними клітинами дванадцятипалої кишки. Основні його ефекти зводяться:

• до підвищення струму печінкової жовчі;
• скорочення жовчного міхура;
• релаксації сфінктера Одді;
• підвищенню панкреатичної секреції;
• зниження тиску в біліарної системі.

Продукцію холецистокинина, а отже, продукцію жовчі стимулюють жири, особливо з наявністю жирних кислот з довгим ланцюгом (смажені продукти), білки, кислоти, складові компоненти жовчогінних трав (алкалоїди, протопин, сангвінарін, ефірні масла, жири та ін.), Холинергические стимули .

Секретин, який продукує в дванадцятипалій кишці, стимулює секрецію води, електролітів і бікарбонатів епітелієм біліарних і панкреатичних проток і потенціює ефекти холецистокініну. Основними стимуляторами виділення секретину є соляна кислота, жири, жовчні кислоти і, можливо, рослинні алкалоїди та стероли.

У регуляції жовчоутворення і желчевиведеніе певна роль належить тиску в жовчних протоках (в нормі - 15-20 см водного стовпа). При підвищенні тиску в протоках секреція жовчі знижується, а при досягненні рівня 35 см водяного стовпа повністю припиняється секреція білірубіну, жовчних кислот і води.

Медикаментозна корекція процесів жовчоутворення можлива на різних його етапах.

• Вплив на формування залежної та незалежної від жовчних кислот фракцій жовчі. Стимуляція продукції першої з них можлива з використанням препаратів, що містять жовчні кислоти (аллохол, ліобіл, холензим, фестал, панзинорм та ін.). Збільшення обсягу другий з них можна досягти призначенням препаратів, що містять алкалоїди, стероли, ефірні масла рослин, що збільшують концентрацію пов'язаного і вільного глютатіону та інших аніонів в Каналікуліт (фумария, квіти безсмертника, кукурудзяні рильця, квітки пижма, звіробою та ін.) Або препаратів хімічного синтезу, що підвищують осмотичний тиск і сприяють току рідини в каналікуліт (оксафенамид, циквалон).
• Вплив на продукцію холецистокинина і секретину з метою або збільшення, або зниження надходження жовчі в кишечник. Так, прийом жирної, смаженої, кислої і щільною консистенції їжі, а також препаратів, що містять жовчні кислоти, рослинні жири і ефірні масла, алкалоїди, гіркоти, стимулюють вироблення холецистокініну і секретину і відповідно жовчі і панкреатичного секрету.
• Зниження тиску в жовчному міхурі і жовчних протоках є важливим механізмом, що активізує жовчоутворення. Отже, препарати, що стимулюють скоротливу функцію жовчного міхура і / або знижують тонус сфінктера Одді, надають опосередкований жовчогінний ефект. Більшість препаратів, що володіють вищевказаними властивостями, реалізують свою дію через збільшення продукції холецистокинина (гімекромон, багатоатомні спирти, сірчанокисла магнезія, гепабене, берберина бісульфат, кумарини та ін.).
• Вплив на вміст солей жовчних кислот в тонкій кишці, спрямоване як на зменшення, так і на збільшення їх в ентерогепатичній циркуляції. Так, призначення препаратів, що містять жовчні кислоти, надлишковий бактеріальний ріст в проксимальних відділах тонкої кишки збільшують пул жовчних кислот в ентерогепатичній циркуляції і зменшують їх синтез в гепатоцитах. Зв'язування жовчних кислот в кишці, наприклад холестирамином або алюмініємісткими антацидами, і зменшення надходження їх з портальної кров'ю в печінку, навпаки, посилюють їх синтез з холестерину.

У клінічній практиці широко використовуються препарати, які посилюють продукцію жовчі і її надходження в кишечник. Жовчогінні засоби можуть надавати на функції травного тракту як позитивні, так і негативні ефекти, якщо не враховані всі показання та протипоказання до їх призначення.

Механізм дії жовчогінних препаратів зводиться:

• до поліпшення процесів травлення, пов'язаного з участю жовчних кислот в гідролізі нейтрального жиру і стимуляцією продукції панкреатичного секрету холецистокинином, секретином і жовчними кислотами;
• активації моторної функції кишечника, зумовленої прямою дією солей жовчних кислот, включаючи їх осмотичний дію, що приводить до току рідини в просвіт кишки і підвищення всередині просветного тиску, а також впливом інтестинального гормонів (холецистокинина та ін.);
• попередження надлишкового бактеріального росту в тонкій кишці, що забезпечується бактеріоцідное дією жовчних кислот, попередженням кишкового стазу, нормалізацією процесів травлення;
• збільшення циркуляції жовчі в жовчному міхурі, що знижує її літогенність, забезпечує стерильність, стимулює скорочувальну функцію жовчного міхура і координує тонус сфінктера Одді;
• екскреції з організму ендогенних і екзогенних ксенобіотиків, холестерину, підтримці балансу мікроелементів;
• нормалізації всмоктування жиророзчинних вітамінів та попередження розвитку остеопорозу.

При призначенні жовчогінний засіб необхідно чітко уявляти наступне:

• Показання та протипокази до его призначення та очікуваній терапевтичний ефект;
• Який Механізм Дії прізначається препарату: стімулює продукцію залежних або Незалежною від жовчніх кислот Фракції жовчі або ВІН впліває на скорочувальну функцію жовчного міхура;
• чи здатні гепатоцити у конкретного хворого захоплюваті, сінтезуваті и віділяті компоненти жовчі в билиарную систему (Каналікуліт, протоки). Враховується наявність дістрофії, некрозів, Зменшення кількості функціонуючіх гепатоцитів, а такоже гепатоцелюлярної холестазу;
• Збереже або порушена прохідність внутрішньопечінкової и внепеченочной біліарної системи. Стімуляція желчеобразования при наявності холестазу виробляти до Накопичення компонентів жовчі в гепатоцитах и ​​їх некрозу;
• як зміниться функціональний стан органів травлення, а також структура слизової оболонки тонкої і товстої кишки при надходженні додаткової кількості жовчі.

Залежно від провідного механізму дії жовчогінні засоби поділяються на препарати, які посилюють продукцію жовчі - холеретики і забезпечують надходження жовчі з жовчного міхура в кишечник - холекинетики. Холеретики включають дві групи препаратів:

• містять в своєму складі жовчні кислоти і їх солі: компоненти бичачої жовчі (аллохол, холензим, фестал та ін.) або есенціальні жовчні кислоти - хенодезоксихолева, урсодезоксихолеву;
• засоби рослинного походження і хімічного синтезу: гепабене, Сібектан, квіти безсмертника, гімекромон і ін.

До групи холекінетики включені препарати, що стимулюють скоротливу функцію жовчного міхура і знижують тонус сфінктера Одді: сірчанокисла магнезія, багатоатомних спирти, никодин, гімекромон, домперидон, - і ряд рослинних препаратів (гепабене, берберин, Сібектан і ін.). Міотропну спазмолітики, розслабляючи тонус сфінктерів біліарного тракту і поліпшуючи відтік жовчі в дванадцятипалу кишку, формально також можна розглядати як жовчогінні засоби. Ряд жовчогінних засобів надає поєднані ефекти: холеретический, холецістокінетіческім і спазмолітичний щодо сфінктера Одді.

Основними показаннями для застосування жовчогінних препаратів є:

• нормалізація процесів травлення при ряді фізіологічних і патологічних станів (у літніх, після перенесених інфекцій, при наявності захворювань інших органів і систем з порушенням харчування), при хронічних гастритах з секреторною недостатністю та ін .;
• первинні (як самостійні захворювання) і вторинні (як один із симптомів захворювання) дискінезії жовчного міхура;
• хронічні некалькульозний холецистити поза загострення;
• дисфункція сфінктера Одді;
• гипомоторная дискінезії тонкої і товстої кишки (препарати, що містять жовчні кислоти);
• захворювання печінки без ознак активності і холестазу.

Жовчогінні препарати, що містять солі жовчних кислот, а також синтетичного і рослинного походження істотно збільшують функціональне навантаження на гепатоцити, виснажують в них зміст детоксицирующих субстанцій і антиоксидантів (глютатіон, сульфати та ін.). Особливо це стосується багатокомпонентних складів лікувальних трав (жовчогінні, проносні, заспокійливі збори), а також рослинних засобів китайського і тибетського походження. При призначенні жовчогінних препаратів необхідно упевнитися у відсутності блокади струму жовчі на етапах «печінкова клітина-внутрішньо-і внепеченочная билиарная система».

Абсолютними протипоказаннями до призначення жовчогінних засобів є всі варіанти холестазу: внутрішньопечінковий (гепатоцелюлярний, каналікулярний, дуктулярная) і позапечінкові з жовтяницею і без жовтяниці. Винятком є ​​використання урсодезоксихолевої кислоти при внутрішньопечінкового холестазу.

При призначенні препаратів, що містять жовчні кислоти, за винятком урсодезоксихолевої кислоти, слід враховувати, що вони протипоказані при активних гепатитах і цирозах печінки будь-якої етіології, виразкової хвороби і ерозіях слизової оболонки шлунково-кишкового тракту, панкреатитах і поносах, які пов'язані з стеаторея. Жовчогінні засоби рослинного походження годі було використовувати при панкреатитах, крім паренхіматозних (безбольової форми), при гепатитах і цирозах печінки з наявністю активності і ознак печінково-клітинної недостатності, при синдромі подразненого кишечника з переважанням діареї.

При хронічних захворюваннях печінки використання жовчогінних препаратів, до складу яких включено гепатопротектор, зокрема силимарин, є актуальним. Силімарин входить в групу флавоноїдів. Численні експериментальні та клінічні дослідження дозволили уточнити основні механізми дії даного препарату.

• Захист біологічних мембран від токсинів в результаті:

• інгібування захоплення токсинів гепатоцитами;
• стабілізації клітинних мембран в наслідок інгібування фосфодіестерази, включення в них фосфоліпідів (репарація мембран).

• Підвищення знешкоджуючих функції гепатоцитів пов'язано:

• зі збільшенням пулу глютатіону в гепатоците;
• підвищенням активності ферментів, що беруть участь в окисленні ксенобіотиків (зокрема, супероксида дисмутази).

• Антиоксидантний ефект обумовлений:

• зв'язуванням вільних радикалів;
• гальмуванням реакцій надлишкового перекисного окислення ліпідів в результаті інгібування ферменту ліпооксигенази, зниження вмісту малонового діальдегіду і зменшення витрати глютатіону.

• Антифібротичний ефект забезпечується впливом на β-фактор росту і експресію генів матриксу на стеллатних клітинах.
• Підвищення белковосинтетической функції печінки.
• Пригнічення синтезу холестерину в результаті зменшення активності мікросомальної гідрооксіметіл-КоА-редуктази.
• Протизапальну та імуномодулюючу дію, обумовлене зменшенням активності макрофагальні клітин, що беруть участь в презентації антигенів.

Таким чином, одночасне призначення силимарина і жовчогінних засобів може нівелювати негативний ефект останніх на гепатоцити і відкриває можливість для їх використання при токсикометаболических та інших ураженнях печінки, що протікають без холестазу і при відсутності високої активності і аутоімунних розладів.

Вибір препарату визначається індивідуально, і в кожному конкретному випадку необхідно вирішувати, чи призначати препарат, що містить жовч, або засіб рослинного походження у вигляді монотерапії або в комплексному лікуванні. Нижче наведені орієнтовні схеми лікування захворювань біліарної системи з використанням жовчогінних засобів.

I. Гипомоторная дискінезія жовчного міхура при нормальній моторної функції шлунково-кишкового тракту або в поєднанні з гастро-та / або дуоденостазом:

• прокинетики: метоклопрамід або домперидон: 5-10 мг 3 рази на день за 30 хв до їди або розчин сульфату магнію 5-10% по 1 столовій ложці 2-4 рази на день за 10-15 хв до їди;
• жовчогінні препарати, що містять жовчні кислоти, або рослинного походження: аллохол - 2 драже 3 рази на день через 20 хв після закінчення прийому їжі, або холензим - 1-2 драже 2-3 рази на день під час їжі, або гепабене - 1-2 капсули 3 рази на день за 1 год до або через 1 год після їди.

При наявності симптомів бактеріальної контамінації тонкої кишки - антибактеріальні засоби: фуразолідон або ерсефуріл, або интетрикс, або ципрофлоксацин, або сульгин і інші в загальноприйнятих дозах протягом 5-7 днів.

II. Гіпомоторна дискінезія жовчного міхура і товстої кишки:

• прокинетики: метоклопрамід або домперидон - 5-10 мг 3 рази на день в поєднанні з лактулозою - 15-45 мл / добу;
• жовчогінні препарати, що містять жовчні кислоти (аллохол, холензим, ліобіл і ін.) в загальноприйнятих дозах.

III. Гіпомоторна дискінезія жовчного міхура в поєднанні з гипермоторной функцією кишечника (проноси):

• гепабене - 1-2 капсули 3 рази на день під час їжі;
• кишкові адсорбенти (смекта, фосфалюгель через 1 годину після їжі) в загальноприйнятих дозах короткочасно, на період проносів;
• хилак форте - 30-60 крапель 3 рази на день під час їжі; в поєднанні з пробиотиком (біфіформ, або біфідумбактерин форте, або пробифор і ін.);
• при наявності показань - кишкові антисептики протягом 5-7 днів з подальшим призначенням пробіотиків.

IV. Гіпермоторная дискінезія жовчного міхура:

• спазмолітики:
  • для швидкого купірування больового синдрому - інгібітори фосфодіестерази (дротаверин, папаверин) або М-холіноблокатори (атропін, платифілін та ін.) в загальноприйнятих дозах, включаючи парентеральне введення;
  • для курсового лікування: мебеверін (дюспаталин) - 200 мг 2 рази на добу або метеоспазмил - 1 капсула 2-3 рази на день за 15-20 хв до їди;
• гепабене - 1 капсула 3 рази на день під час їжі.

V. Хронічний безкам'яний холецистит:

• фаза загострення (болі, лихоманка, лейкоцитоз):
  • антибактеріальні препарати: ципрофлоксацин - 500-1000 мг в день або доксициклін - 100-200 мг в день і ін .;
  • спазмолітики;
  • дезінтоксикаційні заходи.
  Тривалість лікування - 7-10 днів;
• фаза затухаючого загострення:
  жовчогінні препарати, що містять жовчні кислоти (аллохол, ензістал, фестал) або з комбінованим механізмом дії (гепабене або Сібектан і ін.). Останні у вигляді монотерапії забезпечують жовчогінний ефект, нормалізують функцію жовчного міхура і сфінктера Одді і надають гепатопротекторний ефект. Призначаються по 1 капсулі 3 рази на день протягом 2-4 тижнів.

VI. Жовчнокам'яна хвороба, I стадія (наявність в жовчному міхурі неоднорідної жовчі і / або біліарного сладжа):

• гепабене - 1-2 капсули 3 рази на день; 4 тижнів у вигляді монотерапії.
  При відсутності ефекту:
• урсодеоксіхоловая кислота (урсосан, урсофальк) - 10-15 мг / кг / сут, одноразовий прийом всієї дози в вечірні години;
• спазмолітики при наявності болів, обумовлених дисфункцією сфінктера Одді.

VII. Дисфункція сфінктера Одді (постхолецистектомічний синдром):

• спазмолітики (дюспаталин, гімекромон, метеоспазмил і ін.) в поєднанні з лікувальними заходами, спрямованими на зниження интрадуоденального тиску;
• жовчогінний препарат з гепатопротекторним ефектом, наприклад гепабене - 1 капсула 3 рази на день протягом 2 тижнів у вигляді монотерапії.

VIII. Токсико-метаболічні ураження печінки без ознак внутрішньопечінкового холестазу (жировий гепатоз, стеатогепатит при ендокринних захворюваннях, при патології тонкої кишки, хронічні гепатити низьку активність токсичного генезу, компенсовані цирози печінки). Одним з компонентів комплексної терапії може бути комбінований жовчогінний препарат з гепатопротекторним ефектом, який призначається протягом 2-4 тижнів.

При всіх вищевказаних порушеннях біліарної системи поряд з представленої симптоматичною терапією проводиться етіологічне і патогенетичне лікування основного і супутніх захворювань, використовуються фізіотерапевтичні та бальнеологічні процедури, велика роль відводиться дієтичному харчуванню.

Таким чином, проблема корекції желчеобразования і желчевиведеніе є актуальною. Для її вирішення запропоновано величезна кількість жовчогінних засобів, як з доведеною, так і з недостатньо доведеною, а також з невстановленою ефективністю. Крім офіційних препаратів в клінічній практиці використовується велика кількість трав, в тому числі і у вигляді різних зборів, які не пройшли серйозної контрольованою клінічної апробації як кожного їх компонента окремо, так і сумарно на ефективність і токсичність. У багатьох літературних джерелах жовчогінний ефект трав ототожнюється з гепатопротекторним і даються рекомендації (що неприпустимо і небезпечно) по їх використанню при холестазі, вірусних ураженнях печінки, хронічних панкреатитах та інших захворюваннях, при яких жовчогінні протипоказані.

література

1. Хвороби печінки і жовчовивідних шляхів: Керівництво для лікарів / За ред. В. Т. Ивашкина. - М .: ТОВ "Видавництво. Дім" М-Вести ", 2002. - С. 416.
2. Григор'єв П. Я., Яковенко А. В. Клінічна гастроентерологія. - М .: МІА, 2001. - С. 693.
3. МакНеллі П. Р. Секрети гастроентерології / Пер. з англ. - М .; СПб .: ЗАТ "Видавництво БІНОМ", "Невський Діалект", 1998. - С. +1023.
4. Машковський М. Д. Лікарські засоби: У 2 т. - 14-е изд., Перераб., Испр. и доп. - М .: ТОВ "Видавництво Нова Хвиля", 2000. - Т. 2. -С.540.
5. Шерлок Ш., Дулі Дж. Захворювання печінки і жовчних шляхів: Практ. рук .: Пер. з англ. / Под ред. З. Т. Апросіной, Н. А. Мухіна. - М .: ГЕОТАР Медицина, 1999. - С. 864.
6. Яковенко Е. П. Внутрішньопечінковий холестаз - від патогенезу до лікування // Практикуючий лікар. - 1998. - Т. 2. - № 13. - С. 20-24.
7. Hofmann AF Biliary secretion and excretion; The nepatobiliary component of the enteronepatic circulation of bile acids In Johnson L., Alpers D., Christensen I. et al. (Eds).
8. Physiology of the Gastrointestinal tract. - New York, Raven Press, 1994: 1556-1865.
9. Johnson LR (ed) Gastrointestinal Physiology, 5th ed. - New York: Plenum Press, 1996: 720.
10. Kuntz E., Kuntz HD. Hepatology, Principles and practice: history, morphology, biochemistry, diagnostics, clinic, therapy. - Berlin Heidelberg New York Springer - Verlag, 2000: 825.
11. Rose S. (ed) Gastrointestinal and Hepatobiliary pathophysiology. - Fence Greek Publishing, LLC, Madison, Connecticut, 1998.: 475.

Е. П. Яковенко, доктор медичних наук, професор
П. Я. Григор'єв, доктор медичних наук, професор
Н. А. Агафонова, кандидат медичних наук, доцент
А. В. Яковенко, кандидат медичних наук, доцент

РГМУ, Москва