1 Петрова М.Б. 1 Харитонова Є.О. 1 Павлова Н.В. 1 Костюк Н.В. 1
1 ФГБОУ ВО «Тверський державний медичний університет» МОЗ Росії
Проведено комплексне ретроспективне дослідження 72 вагітних жінок і їх плацент з метою виявлення співвідношення компенсаторно-пристосувальних і дегенеративних змін цього органу при вагітності, ускладненої фетоплацентарной недостатністю і інфекціями сечовидільної системи. Для оцінки цих змін вивчені особливості організації різних компонентів плаценти, в тому числі ультрамікроструктури фібробластів ворсин плаценти. У 42 жінок до настання вагітності були діагностовані уреоплазмоз, мікоплазмоз, вірус простого герпесу, кандидомікоз, токсоплазмоз, цитомегаловірусна інфекція, папілломоматоз, пієлонефрит, тріхомоніазіз. Група порівняння включала 30 жінок, які не мають діагностованих раніше і в період спостереження інфекцій сечостатевих органів. При патоморфологічної дослідженні плацент обох груп жінок виявлені розлади кровообігу, дистрофічні і некротичні процеси, які можуть служити морфологічним субстратом для розвитку фетоплацентарної недостатності, а також компенсаторні процеси, що забезпечили народження життєздатних дітей. Ступінь їх вираженості і частота народження відрізняються в порівнюваних групах жінок. Морфологічне дослідження плацент свідчить про роль інфекційного фактора у виникненні структурних змін, характерних для фетоплацентарної недостатності. Встановлено, що в плацентах цієї групи жінок фіксувалися некротичні зміни ворсин хоріона в поєднанні з варіюванням діаметра спіральних артерій і товщиною їх стінки, набухання ендотелію. Ультрамікроскопічних виявлена різна ступінь вираженості коллагенізаціі строми ворсин, що визначається домінуванням переважно фиброцитов з згасаючої функцією і ознаками апоптозу їх ядер. Своєчасна і раціональна профілактика урогенітальних, в тому числі прихованих інфекцій, дозволить знизити негативний ефект фетоплацентарної недостатності.
фетоплацентарна недостатність
урогенітальні інфекції
структура плаценти
ворсини плаценти
фібробласти.
1. Акушерство [Текст]: національне керівництво / ред. Е.К. Айламазян, В.І. Кулаков, В.Є. Радзинський, Г.М. Савельєва. - Москва: ГЕОТАР-Медіа, 2013. - 1200 с.
2. Баранова О.В., Копцева А.В., Виноградов А.Ф. та ін. Патогістологічні і ультрамикроскопические особливості фетоплацентарного комплексу у недоношених дітей різного гестаційного віку. [Текст] / О.В. Баранова і [ін.] // Известия Самарського наукового центру Російської академії наук. - 2014. - Т. 16, № 5 (4). - С.1434-1436.
3. Євсєєва З.П., Сагамонова К.Ю., Палієва Н.В. та ін. Критерії ранньої діагностики фетоплацентарної недостатності і синдрому затримки росту плода [Текст] / З.П. Євсєєва та [ін.] // Російський вісник акушера-гінеколога. - 2008. - Т. 8. - № 3. - С.12-15.
4. Кан Н.Є., Орджонікідзе Н.В. Сучасні уявлення про внутрішньоутробної інфекції [Текст] / Н.Є. Кан, Н.В. Орджонікідзе // Акушерство і гінекологія. - 2004. - № 6. - С.3-5.
5. Копцева А.В., Виноградов А.Ф., Баранова О.В. і ін. [Текст] / ультрамікроскопічних особливості фетоплацентарного комплексу у недоношених дітей різного гестаційного віку / О.В. Копцева і [ін.] // Фундаментальні дослідження. - 2014. - № 10-10. - С. 1942-1946.
6. Краснопольський В.І., Логутова Л.С., Петрухін В.А. та ін. Система оцінки ступеня тяжкості фетоплацентарної недостатності у вагітних і породіль [Текст] / В.І. Краснопільський і [ін.] // Російський вісник акушера-гінеколога. - 2008. - Т. 8. - № 5. - С.87-95.
7. Петрова М.Б., Харитонова Є.О., Павлова Н.В. та ін. Морфологічні реакції регенерату шкіри в умовах застосування цитокінів [Текст] / М.Б. Петрова і [ін.] // Фундаментальні дослідження. - 2013. - № 9-6. - С. 1102-1105.
8. Сидорова І.С., Макаров І.О., Матвієнко Н.А. та ін. Стан фетоплацентарної системи при високому ризику внутрішньоутробного інфікування плода [Текст] / І.С. Сидорова та [ін.] // Російський вісник перинатології та педіатрії. - 2000. - № 2. - С. 5-8.
Вивчення механізмів формування фетоплацентарної недостатності є актуальною проблемою, оскільки за даними літератури зустрічається при невиношуванні вагітності в 50-77%, гестозе - в 32%, поєднанні вагітності з екстрагенітальною патологією - в 25-45%, у вагітних, які перенесли вірусну і бактеріальну інфекцію, - більш ніж в 60% спостережень [1]. Однією з причин цієї патології є урогенітальні інфекції, частота яких досягає 30-35% серед стаціонарних хворих і обумовлює несприятливі перинатальні наслідки [2, 3]. Ці інфекції дуже варіабельні. Поряд з добре дослідженими яскраво вираженими формами цих захворювань, все частіше виявляються інші їх варіанти, що характеризуються прихованим хронічним перебігом [3, 4].
Мета дослідження полягала ввиявленіі співвідношення компенсаторно-пристосувальних і дегенеративних змін плаценти при вагітності, ускладненої фетоплацентарной недостатністю і інфекціями сечовидільної системи. Для оцінки зазначених змін були вивчені особенностіорганізаціі різних компонентів плаценти, в тому числі ультрамікроструктури фібробластів ворсин плаценти у жінок з діагностованою фетоплацентарной недостатністю і інфекціями в анамнезі.
Матеріал і методи дослідження. Матеріалом дослідження даної роботи були біоптати плацент 72 вагітних жінок з фетоплацентарної недостатністю. Спостережуваних пацієнток розділили на дві групи. Перша група (група порівняння) включала 30женщін, хто не має діагностованих раніше і в період спостереження інфекцій сечостатевих органів. До другої групи увійшли 42 жінки, у яких до настання цієї вагітності були діагностовані уреоплазмоз (36,5%), мікоплазмоз (20,3%), вірус простого герпесу (13,5%), кандидомікоз (12,2%), токсоплазмоз (9,5%), цитомегаловірусна інфекція (6,8%), папіломатоз (4,1%), пієлонефрит (4,1%), трихомоніаз (2,7%).
Для вивчення мікроскопічної і ультрамікроскопічних структури компонентів плаценти проведено аналіз біоптатів плацент в порівнюваних групах. Відомо, що нормальний і патологічний морфогенез плаценти до закінчення гестації має певні гістологічні ознаки, які проявляються в усіх зонах плаценти -Центральні, парацентральной і крайової. Щільність упаковки активних структур в ворсин з переважанням капілярів синцитіальних «нирок» зменшується у напрямку від центру до периферії, при цьому відбувається збільшення фібриноїдної субстанції, стромального компонента ворсин, розширення межворсінчатого простору. Саме тому В.І. Краснопільський визначає центральні зони як найбільш важливі у функціональному і морфо-діагностичному відношенні ділянки плаценти [6]. З огляду на це, взяття зразків проводили з центральної плаценти через всю її товщу, у випадковому порядку з них вирізали шматочки розміром 2 × 1см. Біоптати фіксували в нейтральному 10% формаліні, проводили в розчині ізопропілового спирту з додаванням ТрітонХ15 (комерційна назва - IsoPrep) і заливали в гомогенізований парафінову середу Histomix. Гістологічні зрізи товщиною 3-5 мкм фарбували гематоксиліном і еозином. Патоморфологічне дослідження і фотореєстрація полів зору проводилася за допомогою системи оптичного тринокулярна мікроскопа OlimpusCX-41, цифрової фотокамери OlimpusE-330 і персонального комп'ютера з встановленим морфологічним програмним забезпеченням ImageScopeL і BioVision.
Фіксація, осмірованіе і висновок в епоксидну смолу зразків плаценти для вивчення особливостей її ультраструктурной організації проводилися за загальноприйнятою методикою [7]. Напівтонкої і ультратонкі зрізи вивчалися за допомогою електронного мікроскопа LVEM 5. Статистична обробка матеріалу проводилася з використанням прикладних програм MicrosoftExel.
Результати та обговорення. Ретроспективний аналіз історій пологів показав, що середній вік обстежених жінок склав 27 років, варіюючи від 16 до 40 років. У 14,1% пацієнток першої групи справжня вагітність ускладнювалася загрозою переривання, що в 1,6 рази рідше в порівнянні з вагітними другої групи. Серед жінок другої групи 17,6% в різний час лікувалися від двох захворювань, три захворювання в анамнезі перенесли 6,8% жінок. При вивченні тієї, що зустрічається екстрагенітальної патології у порівнюваних груп встановлено, що захворюваннями видільної системи неінфекційного генезу пацієнтки другої групи страждали в 7,8 разів частіше в порівнянні з жінками групи порівняння. За даними ультразвукового дослідження у жінок з урогенітальними інфекціями в анамнезі значно частіше виявлялася тенденція як до багатоводдя (56,2% проти 23,7% в першій групі), так і до маловоддя (10,3% і 4,2% відповідно).
При вивченні випадків виявлення синдрому затримки внутрішньоутробного розвитку плода встановлено, що при вагітності, ускладненої фетоплацентарной недостатністю і інфекціями сечостатевих шляхів в анамнезі, дане ускладнення було присутнє у 4 жінок, тоді як в першій групі не зустрічалося. Фетоплацентарна недостатність стала причиною хронічної внутрішньоутробної гіпоксії плода у 10,8% спостережуваних першої групи, тоді як у другій групі наявність цієї патології плода було відзначено в 5,6 частіше.
Проведена нами статистична обробка даних частоти і структури аномалій пологової діяльності показала їх достовірне переважання у жінок з фетоплацентарної недостатністю з урогенітальними інфекціями в анамнезі. Так, у породіль другої групи майже в 4 рази частіше спостерігався патологічно виражений прелімінарний період, в 2,5 рази - слабкість родової діяльності, в 4,9 раз - дискоординація родової діяльності в порівнянні з пацієнтками першої групи. У цій же групі частіше зустрічалася патологія скоротливої діяльності матки. Крім того, у жінок другої групи в 2,4 рази частіше відзначався передчасний розрив плодових оболонок, що знаходило відображення на більшу тривалість безводного періоду. Можна не сумніватися, що вплив на плід різних факторів визначає стан дитини при народженні і особливості його адаптації в ранньому неонатальному періоді. Так, нами показано, що середня оцінка новонароджених за шкалою Апгар як на першій, так і на п'ятій хвилинах після народження в першій групі вище на 6,4% і 5,2% відповідно. Звертає на себе увагу той факт, що кількість новонароджених із задовільним станом при народженні в другій групі жінок було в 2,9 рази нижче в порівнянні з першою групою. Це дозволяє припустити значне зниження адаптаційних можливостей у дітей, народжених від матерів з перенесеними раніше інфекціями сечостатевих шляхів. Кількість дітей як з гіпотрофією (2,6%), так і з масою тіла 4 кг і більше (7,7%) у жінок в першій групі було менше числа новонароджених з аналогічними характеристиками у другій групі і склало 16,5% і 12 , 8% відповідно.
За даними літератури [8], наявність у вагітної вогнищ інфекції, особливо «прихованої», є фактором ризику для розвитку різних патологічних станів не тільки плода, але і новонародженого. Причому, поряд з гострою інфекцією у плода може спостерігатися тривала персистенція збудника з формуванням латентного чи повільно поточного хронічного інфекційного процесу. Висновки про частоту інфекційної перинатальної патології виносяться найчастіше ретроспективно, на підставі виявлення хворих дітей. Тотальний скринінг на перинатально значимі інфекції не проводиться ні в одній країні світу. Спотворення показників інфікованості, захворюваності, ризику вертикальної передачі збудників сприяє і відсутність мікробіологічного моніторингу всіх плодів при перерваної вагітності, мертвонароджених, плацент у всіх випадках прояви патології під час вагітності і наявності урогенітальної інфекції в анамнезі [8]. Результати нашого дослідження підтвердили негативний вплив на розвиток плаценти, плода та новонародженого інфекційних агентів матері. У ранньому перинатальному періоді достовірно частіше у дітей, народжених жінками другої групи, реєструвалися ускладнення, такі як аспіраційний синдром, транзиторна гіпербілірубінемія, синдром дихальних розладів, перинатальне ураження ЦНС, наслідки родової травми. На другий етап лікування було відправлено 3 дитини з першої групи і 8 новонароджених з другої групи, що склало 4,6% і 15,2% відповідно.
При морфологічних дослідженнях, проведених нами, в плацентах жінок з фетоплацентарної недостатністю виявлено структурні зміни, пов'язані з розладами кровообігу, інволютивно-дистрофічними змінами, а також компенсаторні процесами. Серед патоморфологічних змін, що відбуваються в плаценті при фетоплацентарної недостатності, відзначалося зменшення кількості кровоносних судин в стовбурових і термінальних ворсин, фибриноидное переродження епітелію ворсин, строми і стінок судин, відкладення фибриноида з боку межворсінчатого простору, колагенізація строми, редукція обсягу межворсінчатого простору, інфаркти, збільшення сімпластіческіх нирок з ознаками дистрофії, морфологічна незрілість плаценти, домінування проміжних ворсин. Разом з тим ступінь вираженості цих змін відрізнялася в біоптатах плацент порівнюваних експериментальних груп.
При мікроскопічних дослідженнях звертало на себе увагу порушення дозрівання ворсинчатого хоріона, незначні запальні зміни осередкового характеру. Значно, в порівнянні з плацентами групи порівняння, знижені обсяг судинного русла, кількість капілярів і їх загальна площа в кінцевих ворсин. Обсяг мікропатологіі зростав особливо в центральній і парацентральной зонах. Некротичні зміни ворсин хоріона виражені більш яскраво в порівнянні з наступним групи жінок з фетоплацентарної недостатністю без виявлених раніше урогенітальних інфекцій (рис. 1). У материнської частини плаценти, поряд з повнокровними артеріями, виявлялися звужені, стінки яких значно потовщені, а ендотелій «набряклий». Також відзначалися набряк трофобласта і розширення шару фибриноида (рис. 2). Запальні зміни представляли собою осередкову інфільтрацію лімфоцитами, плазматичними клітинами з невеликою домішкою нейтрофілів і макрофагів в хориальной і базальної пластинках, в плодових оболонках (хориоамнионит), в стромі середніх і кінцевих ворсин.
В окремих полях зору виявлялися поодинокі, невеликі за розміром петрифікати. Дані гістологічні зміни зумовили порушення харчування плоду, гіпоксії і, відповідно, розвиток фетоплацентарної недостатності.
Мал. 1. Ворсини хоріона з вираженими некротичними змінами. Група 2.
Забарвлення гематоксиліном і еозином. × 100
Мал. 2. Материнська частина плаценти. Частина спіральних артерій повнокровні, інші - звужені, стінки потовщені, ендотелій «набряклий», трофобласт набряклий.
Група 2. Забарвлення гематоксиліном і еозином. × 100
Компенсаторні процеси в плаценті виявлялися помірним або великою кількістю синцитіальних вузликів пролиферативного типу, добре розвинених сінцітіокапіллярних мембран, збільшенням кількості децидуальної клітин в базальної платівці і септах з найбільш великими ядрами, а також гіперплазію капілярів кінцевих ворсин.
У хориальной платівці при фетоплацентарної недостатності сполучна тканина виглядала ущільненої, містила багато волокнистих структур, об'єднаних в пучки, що йдуть перпендикулярно ходу ворсини. Серед них були розташовані фібробласти і макрофагоподобние клітини з пінистої цитоплазмою і фестончастими краями. Фібробласти центральній частині ворсини лежали вільно, контактували своїми відростками, поблизу судин стають більш щільними, витягувалися, групувалися, підстилаючи базальнумембрану.
Виявлено при фетоплацентарної недостатності жінок Другої групи Менша колагенізація хоріальніх ворсин плаценти пояснюється данімі ультрамікроскопічніх дослідження. Переважаючімі елементами в стромі ворсин були фібробласті на термінальній стадії їх онтогенезу - фіброціті. Їх ядра малі різко окреслені фестончатие краю, перинуклеарное простір віражах нерівномірно. Гетерохроматин віявлявся під внутрішньою мембраною ядра широкою Смуга, еухроматін БУВ розподіленій рівномірно лишь в центральній части ядра, что свідчіло про низьких функціональної актівності генетичного матеріалу. Канальці шорсткогоЕПР, характерні для активних фібробластів, частково лизировать, заповнені вмістом середньої и нізької Електронної щільності. Значні по протяжності ділянки канальців НЕ містілі фіксованіх рибосом. Елементи пластинчастого комплексу виявляв фрагментарно. Мітохондрії мали неправильну форму через часткове лізису внутрішньої, а, іноді, і зовнішньої мембран.
Однак в стромі ворсин плаценти цієї групи жінок виявлялися і зрілі фібробласти, що характеризувалися високою метаболічною активністю. Ядра цих клітин великі, чітко відмежовані від цитоплазми двома мембранами каріолемми. Перинуклеарний простір було добре виражено на всій її довжині. Канали цитоплазматического ретікулумагрануляного типу розширені, характеризуються середньої електронної щільністю вмісту, так як наповнені розчином синтезованих білків. У порівнянні з фиброцитами, цитоплазматическая мережу канальців займала значний обсяг цитоплазми, причому щільність їх розташування була високою. Візуалізувалися діктіосоми апарату Гольджі, причому звертало на себе увагу присутність великої кількості мікропухирців, наповнених вмістом, подібним за складом і щільності з вмістом цистерн, що свідчило про активну концентраційної функції цієї органели. Мітохондрії середніх розмірів були розподілені рівномірно по всій цитоплазмі. Їх численні Крісті добре розвинені. Одинично зустрічалися і молоді фібробласти, ядра яких мали округлу або овальну форму. У кариоплазме переважав еухроматин, гетерохроматин був розподілений дифузно, що свідчить про початкових етапах високою синтетичної активності, що характеризують як ростові процеси молодих, так і функціональні процеси зрілих фібробластів. У кожному ядрі зустрічалися 1-2 чітко окреслених ядерця. Цитоплазма відрізнялася слабо розвиненими каналами ендоплазматичної, вільно розташовуються рибосомами і рідкісними цистернами апарату Гольджі.
Разом з тим, елекронномікроскопіческое вивчення біоптатів плацент жінок з фетоплацентарної недостатністю без виявлених інфекцій в анамнезі показало, що популяція фібробластів була представлена невеликою кількістю клітин, які перебували на різних стадіях диференціювання. Переважали фібробласти, які характеризуються високою метаболічною активністю. Їх специфічними ознаками були особливості будови ядра та органел. Зокрема, ядра клітин мали досить великі розміри з невеликими впячиваниями каріолемми. Еухроматин рівномірно розподілявся в кариоплазме ядра, а гетерохроматин локалізувався переважно під каріолемми. Мембрани каріолемми були пов'язані з канальцами цитоплазматического ретикулума. У цитоплазмі виявлялися мітохондрії овальної форми з частково деградовані мікрістаміі матриксом середньої електронної щільності. Ендоплазматична мережа була представлена канальцями з вузькими порожнинами, мембрани яких містили фіксовані рибосоми. У міжклітинному просторі виявлялися формуються волокна колагену, що розташовуються уздовж довгої осі клітини.
Крім того, виявлялися і фібробласти ранніх стадій свого онтогенезу, що характеризуються невеликими розмірами, веретеновидной формою і незначним обсягом цитоплазми. У центрі фибробласта розташовувалося ядро овальної форми, в якому візуалізувалися одно-два невеликих ядерця. Перинуклеарний простір ядерної оболонки добре виявлялося. Гетерохроматин в кариоплазме був розподілений відносно рівномірно. Ступінь розвитку органел відображало обмежену функціональну активність цієї популяції фібробластів. Цитоплазматическая гранулярная мережа розвинена слабо і займала обмежені ділянки цитоплазми. Рибосоми переважно були фіксовані на мембранах цитоплазматического ретикулума. Вільні рибосоми і полісоми хаотично локалізувалися в гіалоплазме. Поодинокі мітохондрії мали середні розміри, їх внутрішні мембрани утворювали нечисленні і неглибокі інвагінації. Компоненти комплексу Гольджі - цистерни і мікропухирці знаходилися поблизу ядра.
Висновок. Таким чином, при патоморфологічної дослідженні плацент обох груп жінок був підтверджений поставлений під час вагітності діагноз «фетоплацентарної недостатності». Були виявлені розлади кровообігу, дистрофічні і некротичні процеси, які можуть служити морфологічним субстратом для розвитку фетоплацентарної недостатності, а також компенсаторні процеси, що забезпечили народження життєздатних дітей [5]. Виявлені зміни в плаценті були неспецифічними, але ступінь їх вираженості і частота народження відрізнялася в порівнюваних групах жінок. Дані, отримані при морфологічному дослідженні плацент, свідчили про роль інфекційного фактора у виникненні структурних змін, характерних для фетоплацентарної недостатності [2, 3, 5]. Встановлено, що в плацентах жінок другої групи були некротичні зміни ворсин хоріона. У материнської частини плаценти частина спіральних артерій були повнокровні, інші звужені, їх стінки потовщені, епітелій відрізнявся набуханием. Крім того, відзначався набряк трофобласта і розширення шару фибриноида. Зустрічалися одиничні, невеликі за розміром петрифікати. Все це призводило до порушення трофіки і газообміну плоду і, відповідно, розвитку фетоплацентарної недостатності.
Ультрамікроскопічних дослідження строми ворсин показало різну ступінь вираженості їх коллагенізаціі. В плацентах першої групи жінок домінували зрілі фібробласти, що володіють ознаками високої коллагенсінтетіческой активності, тоді як в біоптатах другий експериментальної групи виявлялися переважно фіброціти з згасаючої функцією і проявами апоптозу ядра і органел цитоплазми.
Інфекції вагітних в поєднанні з плацентарної недостатністю призводять до серйозних ускладнень не тільки під час виношування дитини та пологів, а й після них. Тому рання діагностика, своєчасна і раціональна профілактика, патогенетично обґрунтована терапія вагітних з інфекціями, в тому числі і прихованими, в поєднанні з плацентарної недостатністю дозволяють знизити частоту материнської, перинатальної та ранньої неонатальної захворюваності.
бібліографічна ПОСИЛАННЯ
Петрова М.Б., Харитонова Є.О., Павлова Н.В., Костюк Н.В. МОРФОЛОГІЧНІ ЗМІНИ плаценти ЖІНОК ПРИ фетоплацентарної недостатності І урогенітальні інфекції У АНАМНЕЗІ // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2017. - № 3.;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=26447 (дата звернення: 21.06.2019).
Пропонуємо вашій увазі журнали, что видають у видавництві «Академія природознавства»
(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)
Ru/ru/article/view?