Представлені результати лікування Імпресійна-компресійних переломів виростків великогомілкової кістки із застосуванням розробленого авторами клінічно обґрунтованого способу і пристрою для репозиції суглобової поверхні. Відмінні та добрі результати отримані в 88,6% випадків, що в 1,2 рази вище раніше представлених даних в спеціальній літературі.
Our experience of treating of impressional fractures condyles of the tibia
Results of treatment of impression-compressional fractures of condyles of the tibia with application the developed authors , clinically reasonable method and apparatus for repositioning of the articular surface are presented . Excellent and good results were obtained in 88.6% of cases, which is 1.2 times higher than previously reported data in the special literature .
Переломи області колінного суглоба відносяться до тяжких переломів кісток кінцівки. Частота таких переломів, за даними різних авторів, становить від 4 до 6,1% всіх переломів нижніх кінцівок [1, 2, 4]. До особливостей переломів даної локалізації відноситься розташування площини перелому всередині суглоба, нерідко супроводжується пошкодженням мягкотканой елементів. Порушення конгруентності суглобових поверхонь, що становлять колінний суглоб, обтяжує характер пошкодження і протягом процесу відновлення. Зрощення переломів області колінного суглоба найчастіше відбувається з утворенням надлишкової тканини регенерату, що призводить до деформації суглоба і порушення конгруентності суглобових поверхонь, і є причиною розвитку тугоподвижности і деформуючого артрозу суглоба. Наявність внутрішньосуглобових гематом сприяють утворенню спайок і рубців, що може бути причиною стійких контрактур колінного суглоба. Складність переломів області колінного суглоба визначає труднощі репозиції і забезпечення адекватної стабільної фіксації уламків на період зрощення.
Більшість авторів вказує на значно більшу частоту переломів виростків великогомілкової кістки в порівнянні з переломами виростків стегна. За даними О.В. Оганесяна (2005, 2008), переломи проксимального суглобового кінця (виростків) великогомілкової кістки складають до 7,0% всіх переломів кісток скелета. Виростків великогомілкової кістки є менш стійкими до насильства, ніж виростків стегнової кістки, що пояснюється анатомічними особливостями метаепіфіза стегна і великогомілкової кістки [2, 8, 9].
Характерною особливістю більшості переломів виростків великогомілкової кістки є формування в момент травми первинного дефекту губчастої кістки виростків, інакше - зони первинного вдавлення суглобової поверхні плато кістки, що в більшості класифікацій визначається як Імпресійна-компресійні переломи [8, 9].
Лікування переломів області колінного суглоба представляє важку задачу. Різного роду ускладнення і незадовільні результати лікування, за даними різних авторів, складають близько 50,0% [5, 7, 8]. Оперативний метод є основним при лікуванні Імпресійна-компресійних переломів області колінного суглоба [2, 4, 7, 10].
З середини 60-х - початку 70-х років минулого століття в нашій країні успішно розвивається метод чрескостного остеосинтезу апаратами зовнішньої фіксації і, в першу чергу, метод Г.А. Ілізарова, який став найбільш оптимальним, в тому числі і для лікування переломів області колінного суглоба [2, 3, 5, 6, 10]. Переваги методу чрескостного остеосинтезу полягає в наступному: по-перше, апарат Ілізарова дозволяє досягти точну репозицію з усуненням всіх видів зсувів і з мінімальною травматизацією тканин без порушення кровообігу в пошкодженій сегменті кінцівки; по-друге, він забезпечує керований остеосинтез з можливістю корекції положення фрагментів в процесі лікування. Стабільна фіксація уламків в апараті не виключає в багатьох випадках навантаження пошкодженої кінцівки і можливість ранніх рухів в суглобах, що є профілактикою розвитку контрактур суглобів нижніх кінцівок. Методики, розроблені в РНЦ «СОТ» імені академіка Г.А. Ілізарова, дали можливість подальшого вдосконалення методу чрескостного остеосинтезу.
У той же час розроблені класичні методики остеосинтезу апаратом Ілізарова не позбавлені окремих недоліків, в першу чергу неможливості застосовувати його при лікуванні Імпресійна-компресійних переломів виростків великогомілкової кістки, що пов'язано з його конструктивними здібностями. У стінах НІЦТ «СОТ» метод ЧКОС отримав подальший розвиток. Розроблено та успішно застосовуються в клінічній практиці оригінальні компонування стрижневих і спиці-стрижневих апаратів зовнішньої фіксації на основі апарату Ілізарова, що дозволили поліпшити результати лікування переломів області колінного суглоба, в тому числі Імпресійна-компресійних.
Однак проблему лікування переломів області колінного суглоба можна вважати остаточно вирішеною. У зв'язку з цим нами зроблено спробу поліпшити результати лікування переломів області колінного суглоба шляхом вдосконалення способів лікування і створення клінічно обгрунтованих способів і пристроїв.
У відділенні невідкладної травматології НІЦТ «ВІО» проведено лікування 45 пацієнтів з Імпресійна-компресійними переломами виростків великогомілкової кістки у віці від 20 до 70 років. Структура переломів за механізмом пошкодження представлена простими переломами внутрішнього і зовнішнього виростків від вдавлення - 17 (38%) і 20 (44%). У 8 випадках (18%) спостерігалися переломи обох виростків. Для лікування зазначеної групи хворих обраний метод чрескостного остеосинтезу із застосуванням розробленого нами пристрою, що забезпечує конгруентність і відновлення суглобових поверхонь кісток колінного суглоба (патент РФ на корисну модель № 98896).
Поставлена задача досягалася за рахунок того, що в пристрої для репозиції суглобової поверхні, що містить порожнистий циліндричний корпус з ріжучим краєм і розміщеним всередині нього штовхачем з можливістю поздовжнього переміщення, діаметр штовхача відповідає внутрішньому діаметру корпусу. Штовхач забезпечений фіксує головкою, при цьому корпус забезпечений знімною опорою у вигляді циліндричного стержня, на одному кінці якого виконана кільцева проточка з розміщеним в ній розрізним кільцем, а на іншому - циліндрична головка з перпендикулярно встановленої в ній ручкою (рис. 1).
Малюнок 1. Пристрій для репозиції суглобової поверхні: а) схема; б) зовнішній вигляд пристрою (Патент на корисну модель РФ № 98896)
а)
б)
Пристрій застосовувалося в такий спосіб (рис. 2 а, б, в): після підготовки операційного поля здійснюється оперативний доступ: проводять розріз по передненаружной поверхні пошкодженого виростка великогомілкової кістки, оголюючи проксимальний епіметафіза великогомілкової кістки распатером.
Малюнок 2 (а, б, в). Спосіб і пристрій для репозиції суглобової поверхні (Патент на корисну модель № 98896)
а)
б)
в)
У паракапсулярной зоні відсікається передній відділ меніска, який зшивають після остеосинтезу. У корпус пристрою встановлюють знімну опору. Проводять візуальну ревізію перелому.
З внесуставной боку виростка встановлюють пристрій в напрямку до умовного центру вдавлення. Утримуючи пристрій за ручку, проводять удари молотком по фіксує голівці опори, просуваючи пристрій на потрібний рівень. Після поглиблення корпусу в мищелок на необхідну глибину, опору витягують з циліндричного полого корпусу і замінюють штовхачем. Штовхач просувають по циліндричному полому корпусу, вручну або за допомогою молотка, тим самим, просуваючи кістковий циліндр, що знаходиться всередині корпусу, до рівня суглобової поверхні виростка.
Контроль репозиції здійснюється візуально. Пристрій витягується з оперативної зони. Дефект кісткової речовини виростка знизу заповнюється аутотрансплантанти або остеоіндуктівнимі матеріалом і фіксується спицями в опорі апарата зовнішньої фіксації. Рана зашивається по загальнохірургічних правил, дренируется.
Аналіз результатів лікування пацієнтів з Імпресійна-компресійними переломами виростків великогомілкової кістки свідчить про відносне більшості відмінних і хороших результатів лікування при застосуванні методу чрескостного остеосинтезу розробленими нами апаратами зовнішньої фіксації - 88,6% від загального числа, що в 1,2 рази вище, за даними опублікованими раніше, ніж число позитивних результатів при застосуванні класичних компоновок апарату Ілізарова.
Наведемо клінічний приклад
Хворий Г., 1973 року народження, перебував на лікуванні у відділенні травматології № 1 гауз РКБ МОЗ РТ з 19.10.11 по 23.11.11. Будучи водієм легкового автомобіля, потрапив в ДТП. Доставлений в приймальне відділення швидкою допомогою. Діагноз: закритий Імпресійна-компресійний перелом зовнішнього виростка лівої великогомілкової кістки. 26.10.11 проведена операція - відкритий чрескостний остеосинтез апаратом зовнішньої фіксації Імпресійна-компресійного перелому зовнішньоговиростків лівої великогомілкової кістки. Репозиція виростка виконана за допомогою розробленого нами пристрою (рис. 3 а-г). Після досягнення репозиції змонтований апарат зовнішньої фіксації.
Малюнок 3. Хворий Г., 1973 р.н. Діагноз: закритий Імпресійна-компресійний перелом зовнішнього виростка лівої великогомілкової кістки: а) рентгенограма до операції: б, в - етап операції, г - в процесі лікування
а)
б)
в)
г)
Таким чином, застосування розробленого нами способу і пристрою для лікування Імпресійна-компресійних переломів області колінного суглоба дозволило забезпечити досягнення як точної репозиції з усуненням всіх видів зсувів і відновленням анатомії пошкодженого сегмента кінцівки, так і в переважній більшості випадків стабільну фіксацію проксимального суглобового кінця великогомілкової кістки на період зрощення. Розроблена нами технологія дозволяє відновлювати конгруентність суглобових поверхонь колінного суглоба, що в свою чергу різко знижує розвиток гонартроза та інвалідності.
Х.З. Гафаров, А.Л. Ємелін
Казанська державна медична академія
Гафаров Хайдар Зайнулловіч - доктор медичних наук, професор, зав.едующій кафедрою травматології і ортопедії
література:
1. Балакіна В.С. Внутрісуглобні переломи кісток колінного суглоба / В.С. Балакіна; ЛІТО ім. Р.Р. Вредена: В.Г. Вайнштейн (відп. Ред.) Та ін. // Внутрісуглобні переломи: - Л. Медгиз, 1958. - С. 138-179.
2. Городниченко А.І. Лікування близько-і внутрішньосуглобових переломів колінного суглоба апаратами / А.І. Городниченко // Нові технології в медицині. - Курган, 2000. - Ч. 1. - С. 62-63.
3. Каплунов О.А. Чрескостний остеосинтез по Ілізарова в травматології та ортопедії / О.А. Каплунов. - М .: ГЕОТАР-Медіа, 2002. - С. 62-78.
4. Линник С.О. Показання і способи лікування хворих з переломами виростків колінного суглоба / С.А. Линник, А.М. Хлинов, К.А. Новосьолов та ін. // Вісник Всесоюзної гільдії протезистів-ортопедів. - Спец. випуск. СПб, 2009. - С. 34.
5. Нігматуллін Н.К. Чрескостний остеосинтез при лікуванні переломів в області колінного суглоба / К.К. Нігматуллін // Геній ортопедії, 1996. - № 1. - С. 71-73.
6. Носков В.К. Лікування хворих з переломами виростків кісток колінного суглоба апаратом Ілізарова / В.К. Носков // Ортопед., Травматолого., 1988. - № 9. - С. 26-28.
7. Оганесян О.В. Лікування застарілих переломів виростків великогомілкової кістки за допомогою шарнірно-дистракційного апарата / О.В. Оганесян // Вісник травматолого. і ортопед. ім. М.М. Приорова, 2005. - № 2. - С. 53-56.
8. Плоткін Г.Л. Проблемність імпресійної переломів виростків великогомілкової кістки / Г.Л. Плоткін, В.П. Москальов, А.А. Домашенко та ін. // Вісник Всесоюзної гільдії протезистів-ортопедів. - Спец. випуск. СПб, 2009. - С. 52.
9. Хлинов А.М. Причини внутрішньосуглобових переломів виростків колінного суглоба / А.М. Хлинов, Є.Г. Лапшинов, Ф.В. Артем'єв та ін. // Вісник Всесоюзної гільдії протезистів-ортопедів. - Спец. випуск. СПб, 2009. - С. 69.
10. Шелухін Н.І. Лікуванні внутрішньосуглобових переломів виростків стегнової та великогомілкової кісток різними способами / Н.І. Шелухін // Амбулаторна хірургія: Російський щоквартальний науково-практич. журнал. - С.-Петербург: ЗАТ Росмедіум - Північно-Захід, 2004. - № 1/2. - С. 37-38.
