Принципи реабілітаційної терапії перинатальних пошкоджень нервової системи у новонароджених і дітей першого року життя Ю.І. Барашнев
Науковий центр акушерства і гінекології РАМН, Москва
На початок...
(Продовження)
Головний мозок новонароджених принципово відрізняється від мозку дорослих як за активністю реакції на гіпоксію, так і за потенціалом компенсаторних можливостей. Це пов'язують з незрілістю його структур і меншою залежністю від споживає енергію іонного насоса. У той же час підвищена гліколітична здатність дозволяє значно швидше відновлювати АТФ і зберігати церебральні функції. Фаза активного відновлення в гострому періоді полегшується нейротрофическими факторами, виливаються після інфаркту в позаклітинний простір мозку. Згідно з експериментальними дослідженнями, мозок у відповідь на пошкодження здатний утворювати нові нейрони і здійснювати трансплантацію незрілих нейронів. Більш того, денервированной нейрони здатні до реиннервации структури. Причому чим раніше починається процес реиннервации, тим більше шансів для збереження дендритного дерева, підвищення його метаболічної активності, синтезу білка і ін., Тобто тих основних факторів, які визначають сам процес репарації нервової тканини. Величезні можливості відновлення пов'язані з використанням мільйонів синапсів з формуванням їх в тисячі функціональних комплексів або, з їх організацією в нові функціональні одиниці. Можна не сумніватися, що можливість відновлення існуючого потенціалу нейропластичности тим більше, чим раніше починається лікування, тобто до моменту закінчення онтогенетических процесів розвитку нервової системи [16, 17].
Слід мати на увазі, що реабілітаційний ефект залежить від ряду причин, зокрема в значній мірі він залежить від того фоном, на якому виникли гіпоксичні пошкодження. У дітей з нормально протекавшим внутрішньоутробним розвитком, мабуть, існує більший рівень стійкості до нестачі кисню і більший резерв компенсації. У зв'язку з чим недоношеність (особливо при дуже низькій масі тіла при народженні) завжди розглядається як фактор знижених можливостей для відновного процесу. Однак не варто забувати, що мозок недоношеної (в силу його незрілості) не тільки надзвичайно вразливий, але в той же час володіє надзвичайно високим потенціалом компенсації. Не менш важливим є і те, що відновлення функцій ЦНС залежить від ступеня тяжкості первинного ушкодження. При великих мозкових інфарктах відсоток відновлення може виявитися вкрай малий (3%), в той час як при гіпоксично-ішемічній енцефалопатії легкого ступеня він може досягати 80%.
Результат захворювання нерідко пояснюється не тільки локалізацією і тяжкістю патологічного процесу, а й індивідуальними особливостями ЦНС. Мозок кожного індивідуума має свої, тільки йому властиві (генетично детерміновані) структурні, функціональні, васкулярній, метаболічні та інші особливості. З цих позицій очевидно існує суто індивідуальний потенціал компенсації. Отже, облік індивідуальних особливостей кожної хворої дитини відіграє провідну роль в процесах відновлення ЦНС.
Беручи до уваги всі перераховані особливості мозку, що розвивається новонародженої дитини слід виділити ряд умов, необхідних для успіху реабілітаційної терапії.
1. Рання (буквально з перших хвилин життя) і об'єктивна діагностика церебральних розладів дозволяє негайно приступити до патогенетично обґрунтованої терапії, так як зволікання представляє реальну загрозу як для життя, так і для ЦНС новонародженого. Основна стратегія лікувальних заходів полягає в тому, щоб терапевтичне втручання довелося на фазу оборотних порушень і, таким чином, вдалося б перервати явища апоптозу , Мінімізувати вогнище ушкодження і зберегти якомога більшу кількість функціонуючих нервових клітин. При цьому терапевтичні заходи повинні бути націлені не на сам потерпілий мозок, а на відновлення найбільш вразливих систем, що забезпечують його функціонування (легені, серце, нирки та ін.) І створюють оптимальні умови для нервової системи новонародженого. Дуже важливим критерієм ефективності цих лікувальних заходів є дані про газовий склад крові (рО2, рСО2) і рН, рівні глюкози, електролітів (кальцій, натрій), гемоглобіну, сатурації кисню (обмін кисню і його доставка) і ін. [18-20] . Про патогенетичної доцільності такої стратегії свідчать дані про зниження частоти внутрішньошлуночкових крововиливів та інших мозкових ушкоджень як у померлих, так і тих, що вижили новонароджених дітей [21-23].
2. Для гіпоксичних ушкоджень мозку характерно прогредиентное протягом з наявністю декількох фаз патологічного процесу. При цьому в постгіпоксіческій період відбувається значне збільшення обсягу первинного вогнища за рахунок залучення інших відділів мозку. Таким чином, розтягнута в часі дистрофія раніше змінених нейронів призводить до їх втрати в різних частинах мозку і розриву синаптичних зв'язків між взаємодіючими структурами. Поряд з цим до процесу залучаються нейроглії і судинна мережу мозку (запустевание і атрофія судин). У зв'язку з цим з перших днів життя (після відпадання гострої фази) стратегія терапії носить нейропротекторний і стимулюючий характер. Вона спрямована на корекцію метаболічних процесів в головному мозку: посилення місцевого захоплення кисню і глюкози, оптимальне використання жирних кислот і амінокислот, збільшення внутрішньоклітинного синтезу білка, обміну нуклеїнових кислот, видалення токсичних продуктів обміну речовин і ін. [24]. Таким чином, на цій основі робиться спроба активізувати репаративні процеси в ЦНС, скористатися феноменом самореабілітації і підтримувати висоту нейропластичности мозку новонародженого і дитини на першому році життя. Пасивне очікування одужання () може викликати в дитини несприятливими наслідками.
3. У мозку дитини, що зазнав гипоксическое вплив, паралельно протікають два процеси: репарація нервової тканини і її дистрофія. У зв'язку з цим фаза відновлення може розтягнутися на невизначений час. Більш того, може спостерігатися феномен відстрочених постгіпоксіческіх психоневрологічних розладів. Це дає підставу стверджувати, що відновлення неврологічного статусу не може бути рівноцінним одужанню. Таким чином, у цій категорії дітей може існувати церебральна вразливість, що виявляються при підвищених навантаженнях (нейроінфекції, стреси, травми і ін.). Вони проявляються в девіантну поведінку, порушеннях сну, судомах і інших психоневрологічних розладах [25].
Ступінь компенсації церебральних розладів у новонароджених значною мірою визначається не тільки вагою морфологічних змін, але і сутністю терапевтичних впливів. Абсолютно новим в терапії залишкових явищ гіпоксично-ішемічної енцефалопатії є використання фетальних тканин мозку людини. Застосовуваний в лікуванні субстрат містить широкий спектр біологічно активних речовин (нейротрофіни, гормон росту, ферменти, нейрогуморальні фактори, медіатори та ін.), Що надають потужний вплив на процеси регенерації аксонів і провідних шляхів, метаболізм головного мозку, синаптичні і пресинаптические рецептори мембран і ін. високий терапевтичний потенціал нейтрофіни, наприклад, in vivo і in vitro, а також в клінічній практиці при нейрональної дисфункції та хворобах рухового нейрона підтверджений неодноразово [26-28]. Згідно власним дослідженням [29-32], терапія фетальними тканинами мозку людини виявляється незамінною при грубих перинатальних ушкодженнях мозку ( Мал. 1 ), В той час як традиційна терапія з використанням медикаментозних церебральних стимуляторів (церебролізин, когітум, пірацетам, ГАМК , трентал , Енцефабол і ін.) Виявляється малоефективною ( табл. 1 ). Лікувальний ефект тим вище (найвища оцінка 10 балів), ніж раніше розпочато фетальная терапія - 1-й місяць життя.
Таблиця1. Ефективність медикаментозної і фетальної терапії неврологічних розладів при великих інфарктах мозку гіпоксично-ішемічного генезу Варіант лікування Число дітей Вік до моменту лікування Вид терапії Лікувальний ефект, бали церебральні стимулятори фетальная терапія, кількість імплантацій Рання терапія фетальними тканинами мозку людей 11 1 місяця - До 12 6-8 Рання медикаментозна терапія 15 1 місяця + - 1-2 Рання медикаментозна терапія + терапія фетальними тканинами мозку людей 12 1 місяця життя + - 1-2 1-5 років До 3-5 2-5
У менш важких ситуаціях, коли гіпоксично-ішемічна енцефалопатія не супроводжується великими інфарктами мозку, а мова в основному йде про наявність вираженого і тривалого набряку і набухання мозкової тканини, лікувальний ефект традиційної медикаментозної і фетальної терапії виявляється дуже схожим і досить високим ( табл. 2 ). Різниця полягає лише в тому, що при фетальної терапії він може бути отриманий швидше.
Таблиця2. Ефективність медикаментозної і фетальної терапії неврологічних розладів у новонароджених з гіпоксично-ішемічної енцефалопатією без структурних пошкоджень головного мозку Варіант лікування Число дітей Вік до моменту лікування Вид терапії Лікувальний ефект, бали церебральні стимулятори фетальная терапія, кількість імплантацій Рання медикаментозна терапія 16 1 місяця + - 7-8 Рання терапія фетальними тканинами мозку людини 17 3 тижнів - 2 міс - 1-2 9-10
Перший позитивний ефект, що спостерігається лікарем і батьками дитини, виявляється через кілька днів після імплантації 3-5 мл суспензії в підшкірний жировий шар черевної стінки новонародженого. Клінічно це проявляється підвищенням рухової активності, м'язового тонусу і рефлекторної діяльності, з'являється або посилюється смоктальний рефлекс. Найбільш переконливим аргументом позитивного впливу фетальної терапії є поліпшення функціональної активності вищих відділів ЦНС, що відбивається на ЕЕГ. На 5-10-й день після імплантації різке пригнічення біоелектричної активності головного мозку, міжпівкульна асиметрія, пароксизмальні гіперсинхронних розряди епілептоідного характеру та ін. Змінюються в сторону поліпшення біоелектричної активності ( Мал. 2 ), І навіть при важких ушкодженнях тривале лікування фетальними тканинами мозку людини (до 12 імплантацій протягом 2 років) призводить до нормалізації ЕЕГ.
Мал.2. ЕЕГ у дитини Г.
а - ЕЕГ дитини 25 днів життя до фетальної терапії. Загальна пригнічення біоелектричної активності; зниження амплітуди, збіднення частотних параметрів, в правій півкулі пароксизмальні розряди епілептоідной активності.
б - ЕЕГ дитини 27 днів життя (через 2 доби після фетальної терапії). Збільшення частотно-амплітудних параметрів біоелектричної активності, зниження вираженості пароксизмальної активності при незмінній її локалізації.
Далі ...
написати коментар
