НЕБЕЗПЕКА, ЯКУ МОЖНА ЗАПОБІГТИ

Наука і життя // Ілюстрації

Тромб (щільний згусток крові) може відірватися від стінки судини і з потоком крові спрямуватися в легеневі артерії. Довжину тромбу, зображеного на знімку, можна визначити за допомогою розташованої поруч лінійки.

Так працює м'язово-венозної помпа гомілки.

Кров тече по судинах.

У посудині утворився тромб.

Наука і життя // Ілюстрації

Наука і життя // Ілюстрації

Кава-фільтр, який ловитиме тромби

<

>

Згадаймо деякі відомості зі шкільного курсу анатомії. Серце людини складається з правого і лівого відділів, кожен з яких включає передсердя і шлуночок, розділені клапанами, що забезпечують рух крові тільки в одному напрямку. Безпосередньо між собою ці відділи не повідомляються. У праве передсердя по верхній і нижньої порожнистої вен надходить венозна кров (з малим вмістом кисню). Потім кров потрапляє в правий шлуночок, який, скорочуючись, перекачує її в легеневий стовбур. Незабаром стовбур ділиться на праву і ліву легеневі артерії, що несуть кров до обох легким. Артерії, в свою чергу, розпадаються на часткові і сегментарні гілки, які діляться далі - до артеріол і капілярів. У легких венозна кров очищається від вуглекислого газу і, збагачуючись киснем, стає артеріальною. По легеневих венах вона надходить у ліве передсердя і потім в лівий шлуночок. Звідти під високим тиском кров виштовхується в аорту, потім йде по артеріях до всіх органів. Артерії розгалужуються на все більш і більш дрібні і врешті-решт переходять в капіляри. Швидкість течії крові і її тиск до цього часу значно зменшуються. У тканини через стінки капілярів з крові надходять кисень і поживні речовини, а в кров проникають вуглекислий газ, вода і інші продукти обміну. Після проходження мережі капілярів кров стає венозної. Капіляри зливаються в венули, потім в усі більші вени, і в підсумку дві найбільші вени - верхня і нижня порожниста - впадають в праве передсердя. Поки ми живі, цей цикл повторюється знову і знову.

Тромбоемболією легеневих артерій називають захворювання, при якому щільні згустки крові (тромби), що сформувалися в магістральних венах, відриваються від стінки судини, з потоком крові потрапляють в праві відділи серця і далі в легеневі артерії. Тромб, який мігрує по судинах, називають емболом.

В результаті тромбоемболії легеневої артерії (особливо - масивної, під якою розуміють закупорку як мінімум однієї з головних легеневих артерій) катастрофічно порушуються робота серця, легеневий кровотік і газообмін. При цьому правий шлуночок як би "захлинається" кров'ю, що надходить по порожнистих вен, прокачати яку через закрите тромбом легеневе артеріальний русло він не в змозі. Хворий відчуває сильне задуха, болі за грудиною, різку слабкість. З'являється синюшність верхньої половини тулуба, падає артеріальний тиск, і досить імовірний швидкий летальний результат.

На щастя, далеко не завжди в легені потрапляють великі (масивні) тромбоемболії. Якщо їх розміри невеликі, вони порушують кровотік лише в пайових або сегментарних легеневих артеріях, що проявляє ся симптомами інфаркту легкого (болі в грудній клітці, що посилюються при диханні, кашель, кровохаркання, підвищення температури тіла). Іноді подібна "дрібна" емболія може взагалі ніяк не виявлятися доти, поки повторні епізоди не приведуть до більш тяжких змін легеневого кровотоку.

Легенева емболія не самостійне захворювання, яке раптово розвивається серед повного здоров'я. Їй обов'язково передує виникнення венозного тромбозу. Особливо небезпечні тромби, що сформувалися в басейні нижньої порожнистої вени: в глибоких венах таза і нижніх кінцівок. Боротьбу з тромбоемболією легеневих артерій слід починати на далеких рубежах - з лікування, а краще з запобігання венозного тромбозу.

Причини внутрішньосудинного тромбоутворення ще в середині XVIII століття сформулював видатний німецький патолог Рудольф Вірхов, який запропонував і сам термін "емболія". Тромб формується в результаті пошкодження судинної стінки, уповільнення кровотоку і зміни складу самої крові. Іноді достатньо й однієї причини. При наявності всіх трьох тромбоутворення неминуче.

Відня - досить ніжні і легкоранимі анатомічні утворення (див. "Наука і життя" № 2, 2001 г.). Стінки їх значно тонше, ніж у артерій такого ж діаметру. Тиск крові в венах значно нижче, тому менш розвинений середній (м'язовий) шар. Відня менш стійкі до здавлення ззовні і до травм, вони легко втягуються в запальний процес навіть без участі мікроорганізмів. Крім того, в венах є клапани, пошкодження яких і застій крові в зоні їх розташування сприяють виникненню тромбів.

Набагато складніше, ніж в артеріях, відбувається і рух крові по венах. По артеріях кров штовхають потужні скорочення лівого шлуночка. З ніг і нижньої половини тулуба кров повертається до серця від низу до верху, проти сили тяжіння. Що ж сприяє цьому нелегкому процесу? В першу чергу - робота м'язів. Їх регулярні скорочення при ходьбі і фізичних вправах викликають здавлювання глибоких вен. Клапани, які є в венах, дозволяють крові текти тільки до серця. Цей механізм, званий м'язово-венозної помпою, виконує, по суті, роль другого периферичного венозного серця. Він дуже важливий для нормального функціонування кровообігу. Допомагають повертатися крові до серця негативний тиск, що виникає в грудній порожнині при дихальних рухах діафрагми і стінок грудної клітки, а також передавальна пульсація артерій, що лежать поруч з венами.

Підтримка крові в рідкому стані забезпечує одночасна робота величезної кількості складних біохімічних механізмів. Вони підтримують точний баланс між іантизсідальної системами крові. Існує велика кількість типових, добре відомих лікарів ситуацій, при яких одночасно виконуються венозний кровотік і активізується згортання.

Наприклад, при будь-якої хірургічної операції в кровотік з тканин надходить велика кількість тканинного тромбопластину - речовини, що стимулює згортання крові. Чим важче і ширше операція - тим більше викид цієї речовини. Те ж відбувається і при будь-якій травмі. Цей механізм сформувався в найдавніші часи, і без нього людство, як біологічний вид, просто не вижило б. Інакше будь-яка травма у наших далеких предків, та й у нас, закінчувалася б смертю від кровотечі. Організму, як цілісну систему, байдуже, що завдало рану - кігті шаблезубого тигра або скальпель хірурга. У будь-якому випадку відбувається швидка активізація згортає потенціалу крові. Але цей захисний механізм часто може відігравати негативну роль, оскільки створює у оперованих хворих передумови для утворення тромбів у венозній системі.

У першу добу після операції хворому важко вставати, рухатися і ходити. Значить, вимикається робота м'язово-венозної помпи і сповільнюється венозний кровотік. У разі нещасного випадку, крім того, доводиться накладати гіпсові пов'язки, скелетневитягування, з'єднувати відламки кісток металевими штифтами, що різко обмежує фізичну активність пацієнта і сприяє виникненню тромбозу. Частота його після хірургічних операцій на органах черевної порожнини може досягати 25-40%. При переломах стегна, протезуванні колінних і тазостегнових суглобів тромбоз глибоких венах ніг розвивається у 60-70% хворих.

Серйозна проблема - венозні тромбоемболічні ускладнення під час вагітності. Навіть в економічно розвинених країнах, таких, як США, Франція, Японія, Швейцарія, де навчилися успішно боротися з багатьма з ускладнень, легенева емболія вийшла на одне з перших місць в структурі материнської смертності.

Справа в тому, що організм жінки сам заздалегідь готується до пологів, а значить, і до крововтрати. Вже з ранніх строків вагітності активізується згортання крові. Знижується тонус вен за рахунок загального розм'якшення сполучної тканини. Нижня порожниста вена і клубові вени стискаються зростаючою маткою. Отже, є всі компоненти тріади Вірхова, і легко виникає тромбоз. Навіть акушери-гінекологи не завжди помічають цю небезпеку, нерідко розцінюючи набряки нижніх кінцівок (один з основних ознак тромбозу) як ускладнення вагітності, пов'язане з порушенням роботи нирок.

Гострим венозний тромбоз може ускладнитися прийом гормональних протизаплідних засобів. Ці препарати як би обманюють організм жінки, "переконуючи" його, що вагітність вже наступила, і гемостаз, природно, реагує активацією системи згортання. Хоча фармакологи і намагаються зменшити вміст гормонів, в першу чергу естрогенів, в цих препаратах, частота венозних тромбозів (і, отже, можливість легеневої емболії) у жінок, які приймають гормональні контрацептиви, щонайменше в 3-4 рази вище, ніж у тих, хто їх не приймає. Особливо великий ризик тромбоутворення у жінок, що палять, оскільки під впливом нікотину вивільняється тромбоксан - потужний фактор згортання крові. Активно сприяє тромбоутворення і надмірна вага.

Венозні тромбози є частим ускладненням при новоутвореннях, як злоякісних, так і доброякісних. У хворих з пухлинами, як правило, підвищене згортання крові. Пов'язано це, мабуть, з тим, що організм хворого заздалегідь готується до майбутнього розпаду зростаючої пухлини. Нерідко венозний тромбоз виступає в якості першого клінічного ознаки розпочатого ракового процесу.

Навіть тривалий переліт в тісному літаковому кріслі, із зігнутими в колінах ногами, при вимушеній малорухомості, може спровокувати тромбоз вен ( "синдром економ-класу").

Таким чином, будь-яке хірургічне втручання, будь-яка травма, вагітність, пологи, будь-яке захворювання, пов'язане з малорухомістю пацієнта, недостатністю кровообігу, можуть ускладнитися венозний тромбоз і легеневої емболії. Саме це і пояснює таку високу частоту венозних тромбоемболічних ускладнень навіть в країнах з добре розвиненою медициною.

Підступність венозного тромбозу ще і в тому, що його клінічні прояви не викликають у хворого відчуття великої біди. Набряк ноги, болю, зазвичай носять помірний характер, легка синюшність кінцівки не лякають хворих, і часом вони навіть не вважають за потрібне звернутися до лікаря. При цьому тромб без жодного попередження може через кілька секунд відірватися від стінки вени, перетворитися в емболії і викликати важку тромбоемболію легеневих артерій з непередбачуваним результатом. Ось чому легеневу емболію сприймають як "грім серед ясного неба" не тільки пацієнти, а й лікарі.

На щастя, не кожен венозний тромбоз ускладнюється тромбоемболією, хоча їх число і дуже велике. Небезпечні так звані флотирующие тромби. Це такий варіант тромбозу, коли верхівка тромбу омивається кров'ю з трьох сторін і фіксована до стінки вени лише в одній точці біля основи. Тромб колишеться в струмі крові при будь-якому різкому русі, кашлі, напруженні, легко відривається і "летить" в легеневу артерію. З'ясувати, який тромб загрожує легеневої емболії, а який - ні, при звичайному огляді хворого неможливо. Для цього потрібні спеціальні інструментальні методи дослідження.

Отже, боротьба зі смертельно небезпечною тромбоемболією легеневих артерій - це боротьба в першу чергу з гострими венозними тромбозами. Зрозуміло, набагато ефективніше попередити тромбоз, ніж його лікувати. Ось чому до проблеми профілактики венозних тромбоемболічних ускладнень зараз прикута увага лікарів різних спеціальностей, фармакологів, патофізіологів і біохіміків. Ось чому хірурги, онкологи, гінекологи, лікарі лікувальної фізкультури так наполегливо намагаються піднімати своїх хворих з ліжка на наступний день після операції, а то і в той же день, щоб зробити кілька кроків по палаті (найчастіше вислуховуючи від своїх пацієнтів звинувачення у всіх смертних гріхах ). Вельми до речі згадується в даному випадку розхожа фраза "рух - це життя". Ось чому малотравматичні ендоскопічні операції викликають такий інтерес у хірургів, а активні методи лікування травм - у травматологів.

З фармакологічних засобів, що запобігають тромбози, найкраще зарекомендували себе так звані низькомолекулярні гепарини (клексан, фраксипарин, фрагмін і ін.), Що вводяться в профілактичних дозах перед операцією і в перші дні після неї. Комплексне застосування фізичних і фармакологічних заходів дозволяє знизити число легенева емболія в 5-7 разів, хоча, на жаль, і не виключає їх повністю.

Якщо тромбоз магістральних вен вже розвинувся, то лікарі все зусилля спрямовують в першу чергу на запобігання легеневої емболії. Робилися раніше спроби видалити тромб повністю виявилися безперспективними, оскільки на тлі зміненого гемостазу на запаленої стінки вени виникає новий тромб, більш пухкий і ще більш небезпечний. Життєздатності ноги венозний тромбоз не загрожує, оскільки прохідні для кровотока артерії справно приносять кисень і поживні речовини. Венозна гангрена - дуже рідкісне ускладнення, вона розвивається, якщо тромби закриють абсолютно все вени, і глибокі, і підшкірні. Тому одночасно з антитромботичної терапією, спрямованої на запобігання зростанню і поширенню тромбу, проводять обстеження хворого, щоб виявити флотирующие, емболонебезпечним форми венозного тромбозу.

Тривалий час для цього застосовувалася тільки флебографія, тобто рентгенівське дослідження магістральних вен за допомогою контрастної речовини. В даний час у більшості хворих діагноз можна поставити, використовуючи ультразвукові методики. В першу чергу це ультразвукове ангиосканирование, яке не вимагає пункції вен, введення токсичного контрастної речовини і, що дуже важливо - особливо при обстеженні вагітних, не пов'язане з опроміненням пацієнта. При цьому інформативність дослідження не поступається флебографії.

У тих випадках, коли при обстеженні виявляють флотірующій тромб, найголовніше - запобігти можливій легеневу емболію. У спеціалізованих клініках з цією метою застосовують так звані кава-фільтри.

Якщо з якої-небудь причини немає можливості встановити чи, як кажуть хірурги, імплантувати кава-фільтр, можна виконати пликация нижньої порожнистої вени. Це вже операція, при якій просвіт порожнистої вени прошивають П-образними механічними швами, в результаті чого один широкий просвіт вени перетворюється в декілька вузьких каналів, які пропускають кров і не пропускають великі тромби.

Але найнебезпечніше, нерідко катастрофічний протягом ситуація набуває при вже сталася легеневої емболії. Тромбоемболи, як правило, значних розмірів, і у більшої частини хворих вони закривають легеневий стовбур або головні легеневі артерії.

Досить довго єдино можливою спробою допомогти цим людям було виконання складної і травматичною операції - емболектоміі з легеневої артерії. При цьому розсікалася грудина, відкривався легеневий стовбур і з його просвіту віддалялися емболи. Кращі результати досягалися при використанні під час цієї операції штучного кровообігу, складною і дорогою процедури, що не дозволяло широко виконувати подібні втручання.

Зараз все ширше при легеневої емболії застосовують тромболітичну терапію, яка дозволяє врятувати раніше приречених хворих. Створено групу препаратів (стрептокіназа, урокіназа, тканинний активатор плазміногену), здатних розчиняти фібрин - основний зв'язуючий компонент тромбів. Через підключичну вену в легеневий стовбур вводять катетер, по якому в тромб надходить тромболітик.

Тромболітики - високоефективні препарати, однак застосування їх можливо лише в спеціалізованих відділеннях і вводять їх висококваліфіковані фахівці, що володіють необхідними знаннями та досвідом.

Сучасна медицина має у своєму розпорядженні широким набором засобів для діагностики та лікування гострих венозних тромбозів і тромбоемболії легеневої артерії. Проте слід пам'ятати, що магістральний шлях боротьби з цим найнебезпечнішим ускладненням - профілактика, яка проводиться в співдружності лікарями і пацієнтами. Боротьба з надмірною вагою, з неконтрольованим прийомом гормональних засобів, курінням, гіподинамією, свідоме й активне виконання лікарських рекомендацій здатні значно знизити частоту трагедій і нещасть, що викликаються цим захворюванням.