1. Нефроптоз (опущення нирки) Нефроптоз (опущення нирки) - це надмірна рухливість і ротація нирки, які...
2. Поширеність захворювання.
3. Причини розвитку нефроптозу.
4. Симптоми, ознаки і клінічна картина нефроптоз (опущення нирки).
5. Діагностика нефроптоз (опущення нирки).
6. Лікування нефроптозу (опущення нирки).
7. Особливості реабілітації в післяопераційному періоді.
8. Нефроптоз (опущення нирки)
9. Виділяються наступні ступені нефроптозу
10. Поширеність захворювання.
11. Причини розвитку нефроптозу.
12. Симптоми, ознаки і клінічна картина нефроптоз (опущення нирки).
13. Діагностика нефроптоз (опущення нирки).
14. Лікування нефроптозу (опущення нирки).
15. Особливості реабілітації в післяопераційному періоді.
16. Нефроптоз (опущення нирки)
17. Виділяються наступні ступені нефроптозу
18. Поширеність захворювання.
19. Причини розвитку нефроптозу.
20. Симптоми, ознаки і клінічна картина нефроптоз (опущення нирки).
21. Діагностика нефроптоз (опущення нирки).
22. Лікування нефроптозу (опущення нирки).
23. Особливості реабілітації в післяопераційному періоді.

Нефроптоз (опущення нирки)

Нефроптоз (опущення нирки) - це надмірна рухливість і ротація нирки, які виникають в вертикальному положенні тіла. У нормі під час дихання і при русі тіла обидві нирки зміщуються в межах допустимої фізіологічної норми, яка не повинна перевищувати висоту тіла поперекового хребця (2-4 см). У нормі права нирка розташована трохи нижче лівої нирки. Нефроптоз вважається зміщення нирки в вертикальному положенні тіла вниз більш ніж на 2 см, а при глибокому вдиху - більш ніж на 3-5 см, крім того до нефроптоз відноситься і стан, при якому спостерігається поворот нирки навколо судинної ніжки.

Виділяються наступні ступені нефроптозу

• I ступінь нефроптоз - опущення нижнього полюса нирки більш 1,5 поперекових хребців
• II ступінь нефроптоз - опущення нижнього полюса нирки більш 2 хребців
• III ступінь нефроптоз - опущення нижнього полюса нирки більше 3 хребців

При опущенні нирки вона може, як перебувати стабільно низько, в порівнянні з фізіологічною нормою, так і повертатися на своє місце при зміні положення тіла - так звана «мігруюча нирка».

Для визначення ступеня нефроптозу і вираженості порушень роботи нирки, а також для вибору правильної тактики хірургічного лікування необхідно надіслати мені на особисту електронну адресу повний опис УЗД нирок стоячи і лежачи, УЗД судин нирок стоячи і лежачи, дані внутрішньовенноїурографії і радіоізотопної сцинтиграфії нирок, вказати вік і основні скарги. Тоді я зможу дати більш точну відповідь на ваше ситуації.

Поширеність захворювання.

Нефроптоз досить часто зустрічається захворювання (від 0,07 до 10,6%), що виникає у людей в розквіті життєвих сил (20-40 років) (Баран Е.Е., 1990; Лопаткін Н.А., 1998; Лопаткін Н. А. і співавт., 1985). Найчастіше зустрічається правобічний нефроптоз. У жінок опущення нирок зустрічається майже в 15 разів частіше (1,5% осіб старше 18 років), ніж у чоловіків (0,1%). Цей факт пояснюється особливостями будови жіночого організму - більш широкий таз, знижений тонус черевної стінки, велика еластичність зв'язок. Двосторонній нефроптоз спостерігається відносно рідко.

Причини розвитку нефроптозу.

У нормі нирка фіксована в своєму типовому місці завдяки зв'язкам, що оточують її фасції і жировій клітковині. До найбільш частих факторів, які можуть привести до розвитку нефроптозу (опущення нирки), відносять різке схуднення, зниження м'язового тонусу черевної стінки, травму поперековій ділянці, постійне носіння важких предметів, ускладнену вагітність, вроджені особливості будови судинної ніжки нирки і так званого ниркового ложа.

Повний перелік чинників розвитку нефроптозу (опущення нирки) включає вроджену неповноцінність зв'язкового апарату нирки; попередні інфекційні захворювання, що знижують активність мезенхіми і призводять до тяжких змін в сполучнотканинних утвореннях; пошкодження зв'язкового апарату нирки в результаті травми з повним або частковим розривом або відривом зв'язок (падіння з висоти, різкий удар, сильний струс тулуба); значне і досить різке схуднення зі зменшенням обсягу паранефральной клітковини; ослаблення тонусу або в'ялість передньої черевної стінки зі зниженням внутрішньочеревного тиску після швидкого схуднення, в результаті багаторазових вагітностей або затяжних пологів.

Як правило, нефроптоз (опущення нирки) розвивається поступово протягом життя, частіше зустрічається у молодих жінок, переважно при субтильних статурі.

Симптоми, ознаки і клінічна картина нефроптоз (опущення нирки).

При опущенні нирки вона не просто зміщується вниз, слідом відбувається ряд патологічних процесів - поворот (ротація) її по осі, натяг ниркових судин; погіршується кровопостачання нирки, перегинається сечовід, сприяючи розвитку запалення в балії і утворення каменів. Опущення нирки (нефроптоз) проявляється різними ознаками, в залежності від стадії нефроптоз. Виділяють 3 стадії нефроптоз:

• при 1-й стадії опущення нирки клінічні прояви відсутні, або є скарги на загальні зміни самопочуття і зниження працездатності, при цьому, як правило, болі практично відсутні.
• при 2-й стадії опущення нирки з'являються болі в поперековій ділянці, що посилюються в положенні стоячи, іноді приступообразні, в сечі нерідко виявляються білок і еритроцити.
• при 3-й стадії нефроптоз больовий синдром посилюється, приєднуються різкі зміни функції нирок, істотно погіршується працездатність.

Дуже часто нефроптоз (опущення нирки) тривалий час не діагностується і ховається під масками неправильно встановлених діагнозів - хронічного холециститу, хронічного коліту, хронічного аднекситу, гострого апендициту і т. Д. При цьому пацієнт довго і безуспішно лікується від цих недуг, що призводить до астенізація і невротизації хворого, різко погіршуючи якість життя. А адже середньостатистичний пацієнт з нефроптозом - це молода струнка худенька дівчина. Необхідно пам'ятати і про те, що наявність проблем з нирками відбивається на перебігу вагітності, і прояви нефроптоза в цей період тільки посилюються.

Як правило, пацієнти вперше звертаються за медичною допомогою при 2-йстадіі нефроптоз. Вона характеризується зміщенням нирки вниз більше 5 см при переміщенні пацієнта з положення лежачи в положення стоячи і супроводжується болем у животі або в боці. Крім того, біль при нефроптоз може віддавати в нижні відділи живота, супроводжуватися нудотою і ознобом. Рідше патологічна рухливість нирки проявляється приступообразной болем за типом ниркової кольки (інтенсивна розпирає переймоподібний біль), мікро- і макрогематурія (домішкою крові в сечі видимої на око або при мікроскопії), альбумінурія (надмірним вмістом білка в сечі), підвищенням артеріального тиску.

У багатьох випадках, пацієнти, у яких нефроптоз супроводжується клінічними проявами, це молоді жінки субтильної статури, у яких хронічний біль у ділянці нирок у вертикальному положенні проявляється як первинний і нерідко єдиний симптом нефроптоз. Хронічна періодичний біль під ребрами (попереку), відчуття важкості, дискомфорт у животі найчастіше спостерігаються комплексно. Найчастіше зустрічаються такі ускладнення нефроптоз, як артеріальна гіпертензія, ниркова інфекція, сечокам'яна хвороба і ниркова колька.

Гіпертензія розвивається внаслідок перегину судин, що живлять нирку, і, як правило, може призводити до розвитку артеріальних кризів і стійкого підвищення артеріального тиску.

Про нефроптоз (опущення нирки), симптоми, діагностику та методи лікування читайте в матеріалі К. Пучкова

Мал. 1. УЗД судин правої нирки при нефроптоз 3 ст. в положенні лежачи (зліва) і стоячи (праворуч). Відзначається виражене зміна діаметра артерії з 7,5 мм до 3,5 мм.

У зв'язку з порушенням вільного відтоку сечі з ниркових мисок і сечоводів, при порушеному стані нирки і перегині сечоводів, розвивається локальна інфекція сечових шляхів. Сеча, яка затримується в сечових шляхах, дає можливість для зростання і поширення бактерій. Симптоми інфекції сечових шляхів (пієлонефрити і цистити) включають часте і хворобливе сечовипускання, біль в животі або попереку, лихоманку, озноб. Сеча може бути каламутній або мати незвичайний запах.

Сечові камені формуються з речовин, що знаходяться в сечі, таких як кальцій і оксалати. Застій сечі в сечових шляхах, зменшення швидкості її вільного струму в сечовий міхур є сприятливими факторами розвитку сечових каменів. Наявність порушень уратного або пуринового обміну різко підвищує ймовірність розвитку каменів в нирках або сечових шляхах. При цьому з'являється сильний біль в боці, спині або тазовий біль, домішки крові в сечі, озноб і лихоманка, блювота, печіння при сечовипусканні.

Наявність опущеною нирки різко підвищує травмоопасность при тупих травмах живота і таза. Якщо зміщена при нефроптоз нирка знаходиться низько в животі або в тазі, то вона більш сприйнятлива до поранення або тупий травмі.

Одне з найпоширеніших ускладнень нефроптозу - ниркова колька. Ниркова колька при опущенні нирки характеризується больовим приступом в боці (поперекової області), нудотою, ознобом, тахікардією, олігурією (зниження кількості сечі), періодичної гематурією (поява крові в сечі) або протеїнурією (поява білка в сечі).

Діагностика нефроптоз (опущення нирки).

Запідозрити опущення нирки можна при наявності відповідної клінічної картини, а так само і при виявленні ознак нефроптоз за даними ультразвукового дослідження нирок в положенні лежачи і стоячи. Ключовим методом діагностики, на підставі чого встановлюється діагноз «патологічна рухливість нирки (нефроптоз)» є внутрішньовенна екскреторна урографія з обов'язковим виконанням одного зі знімків в положенні стоячи, при якій внутрішньовенно вводиться рентгеноконтрастное речовина і виконується серія рентгенівських знімків поперекової області. Тільки на підставі даних УЗД діагноз нефроптозу встановити не можна, необхідно рентгенологічне підтвердження діагнозу.

Мал. 2. При УЗД відзначається зниження максимального ниркового кровотоку в правій ниркової артерії в положенні стоячи до 70 см / сек (рис. Праворуч) в порівнянні з даними показниками лежачи - 111 см / сек (рис. Зліва).

Диференціальна діагностика патологічної рухливості нирки і її дістопіі (вродженого порушення положення нирки) проводиться на підставі ультразвукового кольорового доплерівського дослідження з можливістю візуалізації судин. При цьому важливим критерієм є рівень відходження ниркової артерії від аорти. Також кольорове доплерівське ультразвукове дослідження дозволяє виміряти зниження кровотоку в опущеній нирці в вертикальному положенні.

Також додатковими методами обстеження нирок при нефроптоз є ізотопна ренографія і сцинтиграфія нирок.

Лікування нефроптозу (опущення нирки).

Мал. 3. Місця проколів на черевній стінці при лапароскопічної нефропексії.

Мал. 4. Фіксація сітчастого імпланта до нирці при лапароскопічної операції.

Мал. 5. Результати лапароскопічної нефропексії - дані в-в екскреторної урограмми в положенні стоячи (10 хвилина після введення контрастної речовини). Зліва до операції, праворуч через 1 місяць після операції.

В даний час з консервативних методів лікування патологічно рухомої нирки використовуються: обмеження важких фізичних навантажень статичного характеру, носіння бандажа, комплекс лікувальної фізкультури, висококалорійні дієти (з метою збільшення маси тіла), гідротерапія (холодні компреси, душі, купання), медикаментозна терапія (антибактеріальна терапія при загостренні хронічного вторинного пієлонефриту, гіпотензивна терапія при артеріальній гіпертензії). Але, на жаль, ці заходи допомагають лише 10% хворим.

Пацієнти з випадково виявленим опущеними нирки повинні спостерігатися у уролога і регулярно обстежуватися: раз на півроку здавати аналізи сечі, біохімічний аналіз крові (креатинін, сечовина, залишковий азот), виконувати УЗД нирок і сечового міхура, УЗДГ судин нирок в положенні стоячи і лежачи, раз в рік проводити радіоізотопні ренографію і за показаннями - внутрішньовенну екскреторну урографію. При відсутності негативної динаміки можливо тривале спостереження.

Показання до операції по лікуванню нефроптоз виникають при опущенні нирки більш ніж на 3 тіла хребця в вертикальному положенні пацієнта або наявність вираженої клінічної картини опущення нирки. Операція показана при наявності ознак зниження кровотоку в ниркових судинах і порушенні екскреторної функції нирки, а також в разі рецидивуючої сечової інфекції.

В останні 10-15 років в залежності від обраного хірургічного доступу, найбільш часто використовують такі способи хірургічного лікування нефроптоз:

• люмботоміческій доступ - традиційний спосіб «відкритої» хірургії;
• малоінвазивні способи Нефропексія (перкутанні, лапароскопічні, ретроперітонеоскопіческіе, міні-доступи).

Недоліком люмботоміческого доступу є його травматичність - широко перетинаються м'язи, порушується іннервація, крово- і лімфообіг м'язів бічної області живота. Термін реабілітації хворого при відкритій люмботомія тривалий, можливий розвиток післяопераційних ускладнень (грижі, атонія черевної стінки та ін.). Косметичний ефект операції мінімальний.

Лапароскопічний доступ при нефроптоз володіє очевидними перевагами перед відкритими операціями: меншою травматичністю, відсутністю крововтрати під час операції, хорошими косметичними результатами, більш легким перебігом післяопераційного періоду, скороченням термінів перебування в стаціонарі, а також можливістю скоригувати супутні захворювання органів черевної порожнини і малого таза, що вимагають оперативного лікування.

Після лапароскопічної нефропексії 96% пацієнтів відзначає позитивні результати лікування - зникнення або значне зниження больового синдрому, нормалізацію цифр артеріального тиску, поліпшення показників пасажу сечі. При використанні сітчастих імплантів в лікуванні нефроптоз провідні зарубіжні та вітчизняні автори відзначають рецидив захворювання лише у 0,3% хворих.

«Золотим стандартом» хірургічного лікування нефроптоз є лапароскопічна операція, під час якої використовуються сучасні, безпечні сітчасті імплантати, які будуть надійно утримувати нирку в фізіологічному положенні. Використання власних тканин при нефропексії часто призводить до розвитку рецидиву нефроптоз і тому перестало застосовуватися провідними урологами. Оптимальним способом застосування поліпропіленових сіток є нефропексия поліпропіленовим імплантатом за верхній полюс.

Подивитися відео операцій у виконанні професора Пучкова К.В. Ви можете на сайті "Відео операцій кращих хірургів світу" .

Особливості реабілітації в післяопераційному періоді.

Протягом 1,5 місяців необхідно дотримання режиму - обмеження фізичних навантажень і 2-3 тижні носіння бандажа. Необхідно динамічне спостереження уролога - огляд, здача клінічних аналізів сечі і крові, УЗД через 3 місяці. При необхідності (через 3-6 місяців), якщо були виражені зміни цих показників, то внутрішньовенна екскреторна урографія, ультразвукова доплерографія судин нирок, радіоізотопна ренографія. Вагітність можлива через півроку.

Нефроптоз (опущення нирки)

Нефроптоз (опущення нирки) - це надмірна рухливість і ротація нирки, які виникають в вертикальному положенні тіла. У нормі під час дихання і при русі тіла обидві нирки зміщуються в межах допустимої фізіологічної норми, яка не повинна перевищувати висоту тіла поперекового хребця (2-4 см). У нормі права нирка розташована трохи нижче лівої нирки. Нефроптоз вважається зміщення нирки в вертикальному положенні тіла вниз більш ніж на 2 см, а при глибокому вдиху - більш ніж на 3-5 см, крім того до нефроптоз відноситься і стан, при якому спостерігається поворот нирки навколо судинної ніжки.

Виділяються наступні ступені нефроптозу

• I ступінь нефроптоз - опущення нижнього полюса нирки більш 1,5 поперекових хребців
• II ступінь нефроптоз - опущення нижнього полюса нирки більш 2 хребців
• III ступінь нефроптоз - опущення нижнього полюса нирки більше 3 хребців

При опущенні нирки вона може, як перебувати стабільно низько, в порівнянні з фізіологічною нормою, так і повертатися на своє місце при зміні положення тіла - так звана «мігруюча нирка».

Для визначення ступеня нефроптозу і вираженості порушень роботи нирки, а також для вибору правильної тактики хірургічного лікування необхідно надіслати мені на особисту електронну адресу повний опис УЗД нирок стоячи і лежачи, УЗД судин нирок стоячи і лежачи, дані внутрішньовенноїурографії і радіоізотопної сцинтиграфії нирок, вказати вік і основні скарги. Тоді я зможу дати більш точну відповідь на ваше ситуації.

Поширеність захворювання.

Нефроптоз досить часто зустрічається захворювання (від 0,07 до 10,6%), що виникає у людей в розквіті життєвих сил (20-40 років) (Баран Е.Е., 1990; Лопаткін Н.А., 1998; Лопаткін Н. А. і співавт., 1985). Найчастіше зустрічається правобічний нефроптоз. У жінок опущення нирок зустрічається майже в 15 разів частіше (1,5% осіб старше 18 років), ніж у чоловіків (0,1%). Цей факт пояснюється особливостями будови жіночого організму - більш широкий таз, знижений тонус черевної стінки, велика еластичність зв'язок. Двосторонній нефроптоз спостерігається відносно рідко.

Причини розвитку нефроптозу.

У нормі нирка фіксована в своєму типовому місці завдяки зв'язкам, що оточують її фасції і жировій клітковині. До найбільш частих факторів, які можуть привести до розвитку нефроптозу (опущення нирки), відносять різке схуднення, зниження м'язового тонусу черевної стінки, травму поперековій ділянці, постійне носіння важких предметів, ускладнену вагітність, вроджені особливості будови судинної ніжки нирки і так званого ниркового ложа.

Повний перелік чинників розвитку нефроптозу (опущення нирки) включає вроджену неповноцінність зв'язкового апарату нирки; попередні інфекційні захворювання, що знижують активність мезенхіми і призводять до тяжких змін в сполучнотканинних утвореннях; пошкодження зв'язкового апарату нирки в результаті травми з повним або частковим розривом або відривом зв'язок (падіння з висоти, різкий удар, сильний струс тулуба); значне і досить різке схуднення зі зменшенням обсягу паранефральной клітковини; ослаблення тонусу або в'ялість передньої черевної стінки зі зниженням внутрішньочеревного тиску після швидкого схуднення, в результаті багаторазових вагітностей або затяжних пологів.

Як правило, нефроптоз (опущення нирки) розвивається поступово протягом життя, частіше зустрічається у молодих жінок, переважно при субтильних статурі.

Симптоми, ознаки і клінічна картина нефроптоз (опущення нирки).

При опущенні нирки вона не просто зміщується вниз, слідом відбувається ряд патологічних процесів - поворот (ротація) її по осі, натяг ниркових судин; погіршується кровопостачання нирки, перегинається сечовід, сприяючи розвитку запалення в балії і утворення каменів. Опущення нирки (нефроптоз) проявляється різними ознаками, в залежності від стадії нефроптоз. Виділяють 3 стадії нефроптоз:

• при 1-й стадії опущення нирки клінічні прояви відсутні, або є скарги на загальні зміни самопочуття і зниження працездатності, при цьому, як правило, болі практично відсутні.
• при 2-й стадії опущення нирки з'являються болі в поперековій ділянці, що посилюються в положенні стоячи, іноді приступообразні, в сечі нерідко виявляються білок і еритроцити.
• при 3-й стадії нефроптоз больовий синдром посилюється, приєднуються різкі зміни функції нирок, істотно погіршується працездатність.

Дуже часто нефроптоз (опущення нирки) тривалий час не діагностується і ховається під масками неправильно встановлених діагнозів - хронічного холециститу, хронічного коліту, хронічного аднекситу, гострого апендициту і т. Д. При цьому пацієнт довго і безуспішно лікується від цих недуг, що призводить до астенізація і невротизації хворого, різко погіршуючи якість життя. А адже середньостатистичний пацієнт з нефроптозом - це молода струнка худенька дівчина. Необхідно пам'ятати і про те, що наявність проблем з нирками відбивається на перебігу вагітності, і прояви нефроптоза в цей період тільки посилюються.

Як правило, пацієнти вперше звертаються за медичною допомогою при 2-йстадіі нефроптоз. Вона характеризується зміщенням нирки вниз більше 5 см при переміщенні пацієнта з положення лежачи в положення стоячи і супроводжується болем у животі або в боці. Крім того, біль при нефроптоз може віддавати в нижні відділи живота, супроводжуватися нудотою і ознобом. Рідше патологічна рухливість нирки проявляється приступообразной болем за типом ниркової кольки (інтенсивна розпирає переймоподібний біль), мікро- і макрогематурія (домішкою крові в сечі видимої на око або при мікроскопії), альбумінурія (надмірним вмістом білка в сечі), підвищенням артеріального тиску.

У багатьох випадках, пацієнти, у яких нефроптоз супроводжується клінічними проявами, це молоді жінки субтильної статури, у яких хронічний біль у ділянці нирок у вертикальному положенні проявляється як первинний і нерідко єдиний симптом нефроптоз. Хронічна періодичний біль під ребрами (попереку), відчуття важкості, дискомфорт у животі найчастіше спостерігаються комплексно. Найчастіше зустрічаються такі ускладнення нефроптоз, як артеріальна гіпертензія, ниркова інфекція, сечокам'яна хвороба і ниркова колька.

Гіпертензія розвивається внаслідок перегину судин, що живлять нирку, і, як правило, може призводити до розвитку артеріальних кризів і стійкого підвищення артеріального тиску.

Про нефроптоз (опущення нирки), симптоми, діагностику та методи лікування читайте в матеріалі К. Пучкова

Рис. 1. УЗД судин правої нирки при нефроптоз 3 ст. в положенні лежачи (зліва) і стоячи (праворуч). Відзначається виражене зміна діаметра артерії з 7,5 мм до 3,5 мм.

У зв'язку з порушенням вільного відтоку сечі з ниркових мисок і сечоводів, при порушеному стані нирки і перегині сечоводів, розвивається локальна інфекція сечових шляхів. Сеча, яка затримується в сечових шляхах, дає можливість для зростання і поширення бактерій. Симптоми інфекції сечових шляхів (пієлонефрити і цистити) включають часте і хворобливе сечовипускання, біль в животі або попереку, лихоманку, озноб. Сеча може бути каламутній або мати незвичайний запах.

Сечові камені формуються з речовин, що знаходяться в сечі, таких як кальцій і оксалати. Застій сечі в сечових шляхах, зменшення швидкості її вільного струму в сечовий міхур є сприятливими факторами розвитку сечових каменів. Наявність порушень уратного або пуринового обміну різко підвищує ймовірність розвитку каменів в нирках або сечових шляхах. При цьому з'являється сильний біль в боці, спині або тазовий біль, домішки крові в сечі, озноб і лихоманка, блювота, печіння при сечовипусканні.

Наявність опущеною нирки різко підвищує травмоопасность при тупих травмах живота і таза. Якщо зміщена при нефроптоз нирка знаходиться низько в животі або в тазі, то вона більш сприйнятлива до поранення або тупий травмі.

Одне з найпоширеніших ускладнень нефроптозу - ниркова колька. Ниркова колька при опущенні нирки характеризується больовим приступом в боці (поперекової області), нудотою, ознобом, тахікардією, олігурією (зниження кількості сечі), періодичної гематурією (поява крові в сечі) або протеїнурією (поява білка в сечі).

Діагностика нефроптоз (опущення нирки).

Запідозрити опущення нирки можна при наявності відповідної клінічної картини, а так само і при виявленні ознак нефроптоз за даними ультразвукового дослідження нирок в положенні лежачи і стоячи. Ключовим методом діагностики, на підставі чого встановлюється діагноз «патологічна рухливість нирки (нефроптоз)» є внутрішньовенна екскреторна урографія з обов'язковим виконанням одного зі знімків в положенні стоячи, при якій внутрішньовенно вводиться рентгеноконтрастное речовина і виконується серія рентгенівських знімків поперекової області. Тільки на підставі даних УЗД діагноз нефроптозу встановити не можна, необхідно рентгенологічне підтвердження діагнозу.

Рис. 2. При УЗД відзначається зниження максимального ниркового кровотоку в правій ниркової артерії в положенні стоячи до 70 см / сек (рис. Праворуч) в порівнянні з даними показниками лежачи - 111 см / сек (рис. Зліва).

Диференціальна діагностика патологічної рухливості нирки і її дістопіі (вродженого порушення положення нирки) проводиться на підставі ультразвукового кольорового доплерівського дослідження з можливістю візуалізації судин. При цьому важливим критерієм є рівень відходження ниркової артерії від аорти. Також кольорове доплерівське ультразвукове дослідження дозволяє виміряти зниження кровотоку в опущеній нирці в вертикальному положенні.

Також додатковими методами обстеження нирок при нефроптоз є ізотопна ренографія і сцинтиграфія нирок.

Лікування нефроптозу (опущення нирки).

Рис. 3. Місця проколів на черевній стінці при лапароскопічної нефропексії.

Рис. 4. Фіксація сітчастого імпланта до нирці при лапароскопічної операції.

Рис. 5. Результати лапароскопічної нефропексії - дані в-в екскреторної урограмми в положенні стоячи (10 хвилина після введення контрастної речовини). Зліва до операції, праворуч через 1 місяць після операції.

В даний час з консервативних методів лікування патологічно рухомої нирки використовуються: обмеження важких фізичних навантажень статичного характеру, носіння бандажа, комплекс лікувальної фізкультури, висококалорійні дієти (з метою збільшення маси тіла), гідротерапія (холодні компреси, душі, купання), медикаментозна терапія (антибактеріальна терапія при загостренні хронічного вторинного пієлонефриту, гіпотензивна терапія при артеріальній гіпертензії). Але, на жаль, ці заходи допомагають лише 10% хворим.

Пацієнти з випадково виявленим опущеними нирки повинні спостерігатися у уролога і регулярно обстежуватися: раз на півроку здавати аналізи сечі, біохімічний аналіз крові (креатинін, сечовина, залишковий азот), виконувати УЗД нирок і сечового міхура, УЗДГ судин нирок в положенні стоячи і лежачи, раз в рік проводити радіоізотопні ренографію і за показаннями - внутрішньовенну екскреторну урографію. При відсутності негативної динаміки можливо тривале спостереження.

Показання до операції по лікуванню нефроптоз виникають при опущенні нирки більш ніж на 3 тіла хребця в вертикальному положенні пацієнта або наявність вираженої клінічної картини опущення нирки. Операція показана при наявності ознак зниження кровотоку в ниркових судинах і порушенні екскреторної функції нирки, а також в разі рецидивуючої сечової інфекції.

В останні 10-15 років в залежності від обраного хірургічного доступу, найбільш часто використовують такі способи хірургічного лікування нефроптоз:

• люмботоміческій доступ - традиційний спосіб «відкритої» хірургії;
• малоінвазивні способи Нефропексія (перкутанні, лапароскопічні, ретроперітонеоскопіческіе, міні-доступи).

Недоліком люмботоміческого доступу є його травматичність - широко перетинаються м'язи, порушується іннервація, крово- і лімфообіг м'язів бічної області живота. Термін реабілітації хворого при відкритій люмботомія тривалий, можливий розвиток післяопераційних ускладнень (грижі, атонія черевної стінки та ін.). Косметичний ефект операції мінімальний.

Лапароскопічний доступ при нефроптоз володіє очевидними перевагами перед відкритими операціями: меншою травматичністю, відсутністю крововтрати під час операції, хорошими косметичними результатами, більш легким перебігом післяопераційного періоду, скороченням термінів перебування в стаціонарі, а також можливістю скоригувати супутні захворювання органів черевної порожнини і малого таза, що вимагають оперативного лікування.

Після лапароскопічної нефропексії 96% пацієнтів відзначає позитивні результати лікування - зникнення або значне зниження больового синдрому, нормалізацію цифр артеріального тиску, поліпшення показників пасажу сечі. При використанні сітчастих імплантів в лікуванні нефроптоз провідні зарубіжні та вітчизняні автори відзначають рецидив захворювання лише у 0,3% хворих.

«Золотим стандартом» хірургічного лікування нефроптоз є лапароскопічна операція, під час якої використовуються сучасні, безпечні сітчасті імплантати, які будуть надійно утримувати нирку в фізіологічному положенні. Використання власних тканин при нефропексії часто призводить до розвитку рецидиву нефроптоз і тому перестало застосовуватися провідними урологами. Оптимальним способом застосування поліпропіленових сіток є нефропексия поліпропіленовим імплантатом за верхній полюс.

Подивитися відео операцій у виконанні професора Пучкова К.В. Ви можете на сайті "Відео операцій кращих хірургів світу" .

Особливості реабілітації в післяопераційному періоді.

Протягом 1,5 місяців необхідно дотримання режиму - обмеження фізичних навантажень і 2-3 тижні носіння бандажа. Необхідно динамічне спостереження уролога - огляд, здача клінічних аналізів сечі і крові, УЗД через 3 місяці. При необхідності (через 3-6 місяців), якщо були виражені зміни цих показників, то внутрішньовенна екскреторна урографія, ультразвукова доплерографія судин нирок, радіоізотопна ренографія. Вагітність можлива через півроку.

Нефроптоз (опущення нирки)

Нефроптоз (опущення нирки) - це надмірна рухливість і ротація нирки, які виникають в вертикальному положенні тіла. У нормі під час дихання і при русі тіла обидві нирки зміщуються в межах допустимої фізіологічної норми, яка не повинна перевищувати висоту тіла поперекового хребця (2-4 см). У нормі права нирка розташована трохи нижче лівої нирки. Нефроптоз вважається зміщення нирки в вертикальному положенні тіла вниз більш ніж на 2 см, а при глибокому вдиху - більш ніж на 3-5 см, крім того до нефроптоз відноситься і стан, при якому спостерігається поворот нирки навколо судинної ніжки.

Виділяються наступні ступені нефроптозу

• I ступінь нефроптоз - опущення нижнього полюса нирки більш 1,5 поперекових хребців
• II ступінь нефроптоз - опущення нижнього полюса нирки більш 2 хребців
• III ступінь нефроптоз - опущення нижнього полюса нирки більше 3 хребців

При опущенні нирки вона може, як перебувати стабільно низько, в порівнянні з фізіологічною нормою, так і повертатися на своє місце при зміні положення тіла - так звана «мігруюча нирка».

Для визначення ступеня нефроптозу і вираженості порушень роботи нирки, а також для вибору правильної тактики хірургічного лікування необхідно надіслати мені на особисту електронну адресу повний опис УЗД нирок стоячи і лежачи, УЗД судин нирок стоячи і лежачи, дані внутрішньовенноїурографії і радіоізотопної сцинтиграфії нирок, вказати вік і основні скарги. Тоді я зможу дати більш точну відповідь на ваше ситуації.

Поширеність захворювання.

Нефроптоз досить часто зустрічається захворювання (від 0,07 до 10,6%), що виникає у людей в розквіті життєвих сил (20-40 років) (Баран Е.Е., 1990; Лопаткін Н.А., 1998; Лопаткін Н. А. і співавт., 1985). Найчастіше зустрічається правобічний нефроптоз. У жінок опущення нирок зустрічається майже в 15 разів частіше (1,5% осіб старше 18 років), ніж у чоловіків (0,1%). Цей факт пояснюється особливостями будови жіночого організму - більш широкий таз, знижений тонус черевної стінки, велика еластичність зв'язок. Двосторонній нефроптоз спостерігається відносно рідко.

Причини розвитку нефроптозу.

У нормі нирка фіксована в своєму типовому місці завдяки зв'язкам, що оточують її фасції і жировій клітковині. До найбільш частих факторів, які можуть привести до розвитку нефроптозу (опущення нирки), відносять різке схуднення, зниження м'язового тонусу черевної стінки, травму поперековій ділянці, постійне носіння важких предметів, ускладнену вагітність, вроджені особливості будови судинної ніжки нирки і так званого ниркового ложа.

Повний перелік чинників розвитку нефроптозу (опущення нирки) включає вроджену неповноцінність зв'язкового апарату нирки; попередні інфекційні захворювання, що знижують активність мезенхіми і призводять до тяжких змін в сполучнотканинних утвореннях; пошкодження зв'язкового апарату нирки в результаті травми з повним або частковим розривом або відривом зв'язок (падіння з висоти, різкий удар, сильний струс тулуба); значне і досить різке схуднення зі зменшенням обсягу паранефральной клітковини; ослаблення тонусу або в'ялість передньої черевної стінки зі зниженням внутрішньочеревного тиску після швидкого схуднення, в результаті багаторазових вагітностей або затяжних пологів.

Як правило, нефроптоз (опущення нирки) розвивається поступово протягом життя, частіше зустрічається у молодих жінок, переважно при субтильних статурі.

Симптоми, ознаки і клінічна картина нефроптоз (опущення нирки).

При опущенні нирки вона не просто зміщується вниз, слідом відбувається ряд патологічних процесів - поворот (ротація) її по осі, натяг ниркових судин; погіршується кровопостачання нирки, перегинається сечовід, сприяючи розвитку запалення в балії і утворення каменів. Опущення нирки (нефроптоз) проявляється різними ознаками, в залежності від стадії нефроптоз. Виділяють 3 стадії нефроптоз:

• при 1-й стадії опущення нирки клінічні прояви відсутні, або є скарги на загальні зміни самопочуття і зниження працездатності, при цьому, як правило, болі практично відсутні.
• при 2-й стадії опущення нирки з'являються болі в поперековій ділянці, що посилюються в положенні стоячи, іноді приступообразні, в сечі нерідко виявляються білок і еритроцити.
• при 3-й стадії нефроптоз больовий синдром посилюється, приєднуються різкі зміни функції нирок, істотно погіршується працездатність.

Дуже часто нефроптоз (опущення нирки) тривалий час не діагностується і ховається під масками неправильно встановлених діагнозів - хронічного холециститу, хронічного коліту, хронічного аднекситу, гострого апендициту і т. Д. При цьому пацієнт довго і безуспішно лікується від цих недуг, що призводить до астенізація і невротизації хворого, різко погіршуючи якість життя. А адже середньостатистичний пацієнт з нефроптозом - це молода струнка худенька дівчина. Необхідно пам'ятати і про те, що наявність проблем з нирками відбивається на перебігу вагітності, і прояви нефроптоза в цей період тільки посилюються.

Як правило, пацієнти вперше звертаються за медичною допомогою при 2-йстадіі нефроптоз. Вона характеризується зміщенням нирки вниз більше 5 см при переміщенні пацієнта з положення лежачи в положення стоячи і супроводжується болем у животі або в боці. Крім того, біль при нефроптоз може віддавати в нижні відділи живота, супроводжуватися нудотою і ознобом. Рідше патологічна рухливість нирки проявляється приступообразной болем за типом ниркової кольки (інтенсивна розпирає переймоподібний біль), мікро- і макрогематурія (домішкою крові в сечі видимої на око або при мікроскопії), альбумінурія (надмірним вмістом білка в сечі), підвищенням артеріального тиску.

У багатьох випадках, пацієнти, у яких нефроптоз супроводжується клінічними проявами, це молоді жінки субтильної статури, у яких хронічний біль у ділянці нирок у вертикальному положенні проявляється як первинний і нерідко єдиний симптом нефроптоз. Хронічна періодичний біль під ребрами (попереку), відчуття важкості, дискомфорт у животі найчастіше спостерігаються комплексно. Найчастіше зустрічаються такі ускладнення нефроптоз, як артеріальна гіпертензія, ниркова інфекція, сечокам'яна хвороба і ниркова колька.

Гіпертензія розвивається внаслідок перегину судин, що живлять нирку, і, як правило, може призводити до розвитку артеріальних кризів і стійкого підвищення артеріального тиску.

Про нефроптоз (опущення нирки), симптоми, діагностику та методи лікування читайте в матеріалі К. Пучкова

Рис. 1. УЗД судин правої нирки при нефроптоз 3 ст. в положенні лежачи (зліва) і стоячи (праворуч). Відзначається виражене зміна діаметра артерії з 7,5 мм до 3,5 мм.

У зв'язку з порушенням вільного відтоку сечі з ниркових мисок і сечоводів, при порушеному стані нирки і перегині сечоводів, розвивається локальна інфекція сечових шляхів. Сеча, яка затримується в сечових шляхах, дає можливість для зростання і поширення бактерій. Симптоми інфекції сечових шляхів (пієлонефрити і цистити) включають часте і хворобливе сечовипускання, біль в животі або попереку, лихоманку, озноб. Сеча може бути каламутній або мати незвичайний запах.

Сечові камені формуються з речовин, що знаходяться в сечі, таких як кальцій і оксалати. Застій сечі в сечових шляхах, зменшення швидкості її вільного струму в сечовий міхур є сприятливими факторами розвитку сечових каменів. Наявність порушень уратного або пуринового обміну різко підвищує ймовірність розвитку каменів в нирках або сечових шляхах. При цьому з'являється сильний біль в боці, спині або тазовий біль, домішки крові в сечі, озноб і лихоманка, блювота, печіння при сечовипусканні.

Наявність опущеною нирки різко підвищує травмоопасность при тупих травмах живота і таза. Якщо зміщена при нефроптоз нирка знаходиться низько в животі або в тазі, то вона більш сприйнятлива до поранення або тупий травмі.

Одне з найпоширеніших ускладнень нефроптозу - ниркова колька. Ниркова колька при опущенні нирки характеризується больовим приступом в боці (поперекової області), нудотою, ознобом, тахікардією, олігурією (зниження кількості сечі), періодичної гематурією (поява крові в сечі) або протеїнурією (поява білка в сечі).

Діагностика нефроптоз (опущення нирки).

Запідозрити опущення нирки можна при наявності відповідної клінічної картини, а так само і при виявленні ознак нефроптоз за даними ультразвукового дослідження нирок в положенні лежачи і стоячи. Ключовим методом діагностики, на підставі чого встановлюється діагноз «патологічна рухливість нирки (нефроптоз)» є внутрішньовенна екскреторна урографія з обов'язковим виконанням одного зі знімків в положенні стоячи, при якій внутрішньовенно вводиться рентгеноконтрастное речовина і виконується серія рентгенівських знімків поперекової області. Тільки на підставі даних УЗД діагноз нефроптозу встановити не можна, необхідно рентгенологічне підтвердження діагнозу.

Рис. 2. При УЗД відзначається зниження максимального ниркового кровотоку в правій ниркової артерії в положенні стоячи до 70 см / сек (рис. Праворуч) в порівнянні з даними показниками лежачи - 111 см / сек (рис. Зліва).

Диференціальна діагностика патологічної рухливості нирки і її дістопіі (вродженого порушення положення нирки) проводиться на підставі ультразвукового кольорового доплерівського дослідження з можливістю візуалізації судин. При цьому важливим критерієм є рівень відходження ниркової артерії від аорти. Також кольорове доплерівське ультразвукове дослідження дозволяє виміряти зниження кровотоку в опущеній нирці в вертикальному положенні.

Також додатковими методами обстеження нирок при нефроптоз є ізотопна ренографія і сцинтиграфія нирок.

Лікування нефроптозу (опущення нирки).

Рис. 3. Місця проколів на черевній стінці при лапароскопічної нефропексії.

Рис. 4. Фіксація сітчастого імпланта до нирці при лапароскопічної операції.

Рис. 5. Результати лапароскопічної нефропексії - дані в-в екскреторної урограмми в положенні стоячи (10 хвилина після введення контрастної речовини). Зліва до операції, праворуч через 1 місяць після операції.

В даний час з консервативних методів лікування патологічно рухомої нирки використовуються: обмеження важких фізичних навантажень статичного характеру, носіння бандажа, комплекс лікувальної фізкультури, висококалорійні дієти (з метою збільшення маси тіла), гідротерапія (холодні компреси, душі, купання), медикаментозна терапія (антибактеріальна терапія при загостренні хронічного вторинного пієлонефриту, гіпотензивна терапія при артеріальній гіпертензії). Але, на жаль, ці заходи допомагають лише 10% хворим.

Пацієнти з випадково виявленим опущеними нирки повинні спостерігатися у уролога і регулярно обстежуватися: раз на півроку здавати аналізи сечі, біохімічний аналіз крові (креатинін, сечовина, залишковий азот), виконувати УЗД нирок і сечового міхура, УЗДГ судин нирок в положенні стоячи і лежачи, раз в рік проводити радіоізотопні ренографію і за показаннями - внутрішньовенну екскреторну урографію. При відсутності негативної динаміки можливо тривале спостереження.

Показання до операції по лікуванню нефроптоз виникають при опущенні нирки більш ніж на 3 тіла хребця в вертикальному положенні пацієнта або наявність вираженої клінічної картини опущення нирки. Операція показана при наявності ознак зниження кровотоку в ниркових судинах і порушенні екскреторної функції нирки, а також в разі рецидивуючої сечової інфекції.

В останні 10-15 років в залежності від обраного хірургічного доступу, найбільш часто використовують такі способи хірургічного лікування нефроптоз:

• люмботоміческій доступ - традиційний спосіб «відкритої» хірургії;
• малоінвазивні способи Нефропексія (перкутанні, лапароскопічні, ретроперітонеоскопіческіе, міні-доступи).

Недоліком люмботоміческого доступу є його травматичність - широко перетинаються м'язи, порушується іннервація, крово- і лімфообіг м'язів бічної області живота. Термін реабілітації хворого при відкритій люмботомія тривалий, можливий розвиток післяопераційних ускладнень (грижі, атонія черевної стінки та ін.). Косметичний ефект операції мінімальний.

Лапароскопічний доступ при нефроптоз володіє очевидними перевагами перед відкритими операціями: меншою травматичністю, відсутністю крововтрати під час операції, хорошими косметичними результатами, більш легким перебігом післяопераційного періоду, скороченням термінів перебування в стаціонарі, а також можливістю скоригувати супутні захворювання органів черевної порожнини і малого таза, що вимагають оперативного лікування.

Після лапароскопічної нефропексії 96% пацієнтів відзначає позитивні результати лікування - зникнення або значне зниження больового синдрому, нормалізацію цифр артеріального тиску, поліпшення показників пасажу сечі. При використанні сітчастих імплантів в лікуванні нефроптоз провідні зарубіжні та вітчизняні автори відзначають рецидив захворювання лише у 0,3% хворих.

«Золотим стандартом» хірургічного лікування нефроптоз є лапароскопічна операція, під час якої використовуються сучасні, безпечні сітчасті імплантати, які будуть надійно утримувати нирку в фізіологічному положенні. Використання власних тканин при нефропексії часто призводить до розвитку рецидиву нефроптоз і тому перестало застосовуватися провідними урологами. Оптимальним способом застосування поліпропіленових сіток є нефропексия поліпропіленовим імплантатом за верхній полюс.

Подивитися відео операцій у виконанні професора Пучкова К.В. Ви можете на сайті "Відео операцій кращих хірургів світу" .

Особливості реабілітації в післяопераційному періоді.

Протягом 1,5 місяців необхідно дотримання режиму - обмеження фізичних навантажень і 2-3 тижні носіння бандажа. Необхідно динамічне спостереження уролога - огляд, здача клінічних аналізів сечі і крові, УЗД через 3 місяці. При необхідності (через 3-6 місяців), якщо були виражені зміни цих показників, то внутрішньовенна екскреторна урографія, ультразвукова доплерографія судин нирок, радіоізотопна ренографія. Вагітність можлива через півроку.