нейроциркуляторна дистонія

Практикуючому лікарю щодня доводиться мати справу з пацієнтами, котрі висувають скарги на болі в області серця. Серед неангінозних болю в грудній клітці основна їх причина обумовлена ​​функціональною патологією серця. Незважаючи на те, що з подібною патологією серця лікарі зустрічаються дуже давно, вперше симптоми так званого «роздратованого серця» описав в 1867 р Meleen. У 1871 р Da Costa детально представив клінічну картину цього стану і ввів термін «збудливі серце». На початку минулого століття було запропоновано назву «нейроциркуляторна астенія». У нашій країні широкого поширення набув термін «нейроциркуляторна дистонія» (НЦД), запропонований Н. Н. Савицьким в 1948 р (цит. За В. І. Маколкін з співавт.). В основі НЦД, на думку ряду авторів, лежить порушення нейрогормональної-метаболічної регуляції різних систем організму, що проявляється порушенням адаптації до мінливих умов зовнішнього і внутрішнього середовища. З цих позицій можна говорити про даної патології як про приватному прояві так званої хвороби адаптації (Г. Сельє).

Виходячи із сучасних уявлень про природу НЦД ми вважаємо, що слід погодитися з думкою В. І. Маколкін і С. А. Аббакумова (1997) [1], які вважають за доцільне численні захворювання з однаковими клінічними проявами (вегето-судинна дистонія, тонзіллокардіальний синдром, холецістокардіальний синдром , клімактерична кардіоміопатія, діенцефальний синдром, кардіоневроз, кардіалгія у пацієнтів з пролапсом мітрального клапана, дисгормональная пубертатна, дізоваріальная кардіоміопатія і ін.) об'єднати терміном НЦД.

За даними різних авторів в загальній структурі серцево-судинних захворювань НЦД виявляється в 32-50% випадків. За нашими даними з 325 амбулаторних хворих, які звернулися до кардіолога з приводу болю в області серця, НЦД виявлено у 40,3%. Вік пацієнтів від 16 до 53 років. З них чоловіків - 60,4%, жінок 39,6%.

Вельми вражаючі на наш погляд дані представлені НДІ НЦЗД РАМН: серед дітей і підлітків до 17 років в 1985-1990 рр. функціональні порушення кардіоваскулярної системи виявлялися в 10%, в 2001 р - в 26,3%. Ознаки НЦД виявлялися у підлітків у віці 15-18 років значно частіше: у юнаків в 49,4%, у дівчат - у 39,1% [2]. Ці вельми невтішні факти мають велике значення, оскільки саме в дитячому та юнацькому віці закладаються основи психовегетативного симптоматики, найбільш яскраво проявляються в зрілому віці.

Як випливає з наведених даних, НЦД має велику поширеність і зустрічається у всіх вікових групах. Велика зустрічальність серед чоловіків, ймовірно, обумовлена ​​низкою негативних обставин: непомірне вживання алкоголю, психотравмуючі фактори на тлі економічних негараздів, куріння та ін.

Аналіз клінічної картини НЦД дозволяє виділити біль в лівій половині грудної клітини - кардиалгию як найчастіший симптом, що зустрічається у 98% хворих (від 80% до 100% за даними різних авторів). Больовий синдром при цьому має досить характерні особливості [3].

Болі, як правило, виникають в лівій половині грудної клітини. Переважає Прекардіальная і верхівкова локалізація, в області лівого соска. Іноді пацієнти вказують на ліву підключичну або парастернальну області. Багато пацієнтів відчувають болю переважно під лівою лопаткою або в межлопаточной області. Мабуть, частіше, ніж прийнято думати, біль може локалізуватися в області грудини (до 20% випадків за деякими даними), імітуючи стенокардію, особливо у осіб старше 40 років. У ряді випадків біль має «мігруючий» характер, переходячи від верхівки серця вправо і вгору. Поширеність больових відчуттів також відрізняється великою різноманітністю - від локальних, на які пацієнт вказує пальцем, до великих, що охоплюють значну частину грудної клітки.

Характер і вираженість больових відчуттів також вельми різноманітні. Хворі описують больові відчуття як ниючі, колючі, колють, саднять, що тиснуть, пекучі, що стискають, гризуть, що розривають, ріжучі та т. Д. Можливо одночасне співіснування декількох видів подібних відчуттів. Найчастіше термін «біль» досить умовний по відношенню до тих відчуттів, які відчуває пацієнт. Мова скоріше йде про сенестопатических проявах в рамках ипохондрической фіксації на область серця. Іноді відчуття в грудній клітці мають досить химерну емоційне забарвлення: «щось капає в серці», «тарган по серцю ходить», «піднесли сірник до серця». Подібні описи відчуттів пацієнтом дають вагомі підстави віднести цю патологію серцево-судинної системи до розряду функціональних. Виразність больових відчуттів може коливатися від незначного дискомфорту до «нестерпних» страждань, які нерідко супроводжуються страхом смерті. При цьому вельми характерна надзвичайна мінливість гостроти, інтенсивності скарг, неодноразово мінливих протягом однієї години. Не менш показовою є зв'язок цих хворобливих відчуттів з афективними порушеннями. Хвилювання, тривога, страх, панічний жах, часто супутній болю в грудній клітці, особливо при вегетативних кризах, призводять до неадекватної реакції пацієнта. Поява при цьому почуття нестачі повітря (неповноти вдиху), серцебиття і похолодання кінцівок ще більше переконує його в неблагополуччя серцевої діяльності, катастрофу, що насувається. Подібна «лякає» ситуація не властива справжньому ангінозних нападів.

Иррадиацию болю при НЦД можна виявити більш ніж у половини хворих. Найчастіше біль іррадіює в ліву руку або лопатку; значно рідше в шию. Іррадіація в зуби і щелепу не встановлена. Болі в області серця супроводжуються нерідко неприємними відчуттями і парестезіями в руках (частіше зліва) та інших частинах тіла.

Умови виникнення кардіалгії різноманітні. Найбільш частими причинами можуть бути психоемоційне напруження, хвилювання, зміна погоди, розумове або фізичне перенапруження. Як правило, ці численні фактори мають фонове значення. На питання, що є безпосередньою причиною виникнення больового нападу, хворі, як правило, не можуть дати однозначну відповідь.

Особливої ​​уваги потребує встановлення зв'язку больових відчуттів з фізичним навантаженням. Дуже часто хворий стверджує, що ходьба полегшує стан - зменшує або припиняє біль в грудній клітці. У тих випадках, коли поява болю зв'язується з фізичним навантаженням, можна встановити, що вона лише посилюється під час навантаження і при цьому не вимагає зупинки і не припиняється після неї. Нерідко пацієнти вказують на те, що біль виникає не під час, а після фізичної напруги.

Тривалість болів також коливається в широкому діапазоні: від декількох секунд ( «колють» або «проколюють») до декількох годин ( «ниючі», «тиснуть», «тягнуть»). Болі можуть починатися поступово, непомітно, поволі, досягаючи максимуму через кілька десятків хвилин, відрізняються хвилеподібним плином або носять чіткий нападоподібний характер.

Давність кардиалгии, безсумнівно, має важливе значення в діагностиці їх генезу. Наявність болів протягом багатьох років, найчастіше з юнацького віку, підвищує ймовірність того, що болі в області серця не пов'язані з органічними захворюваннями серця.

Припинення болю, як правило, настає спонтанно або після прийому седативних препаратів. Іноді цьому сприяє переключення уваги хворого з відчуттів в грудній клітці на будь-якої рід діяльності, в тому числі пов'язані з фізичними навантаженнями.

Нітрогліцерин для купірування кардиалгий у хворих НЦД не ефективний. Іноді хворі вказують, що біль припинилася (як правило, мова йде лише про поступове ослаблення її інтенсивності) через 20-30 хв після прийому препарату, що виключає його участь в Купірує ефекті. У більшості цих пацієнтів нітрогліцерин викликає тяжкі відчуття: головний біль, гіпотонію, серцебиття. Тому хворі віддають перевагу валідолу, корвалолу, Валеріана.

Таким чином, характерною рисою клінічної картини больового синдрому у хворих з НЦД є різноманіття її проявів. Для цих хворих типова надзвичайна мінливість гостроти, інтенсивності, локалізації, поширеності, тривалості болю, виражена плинність скарг, постійно мінливих протягом дня.

З позиції вегетологіческого аналізу кардиалгии при НЦД у всьому їх різноманітті слід розглядати в структурі синдрому вегетативної дисфункції, клінічно проявляється психовегетативними порушеннями [4]. Тому важливим і принциповим питанням є оцінка психовегетативного фону, на якому формується кардіалгіческій синдром.

У людини з сімпатікотоніческой напруженістю виявляють блідість і сухість шкіри, холодні кінцівки, блиск очей і легкий екзофтальм, нестійку температуру, схильність до тахікардії, тахіпное, запорів, тенденцію до підвищення артеріального тиску. Характерні велика працездатність, ініціативність, фізична витривалість і хороша діяльність до вечора при знижених здібностях до запам'ятовування і зосередженості, тривожність. Знижено переносимість сонця, тепла, шуму, яскравого світла, кава. Сон неспокійний. Спостерігається м'язове тремтіння, парестезії, мерзлякуватість.

Для ваготонії характерні холодна, волога, бліда шкіра, гіпергідроз і гіперсалівація, яскравий червоний дермографізм, брадикардія, тенденція до артеріальної гіпертензії, дихальна аритмія, схильність до непритомності і збільшення маси тіла. Спостерігається апатичність, астенія, мала витривалість, низька ініціатива, нерішучість, боязкість, підвищена чутливість, схильність до депресії, найкраща виробнича діяльність в ранкові години.

На практиці частіше доводиться мати справу зі змішаними симпатичними і парасимпатичними проявами вегетативної дисфункції. Найбільш важливими і часто зустрічаються ознаками вегетативної дисфункції є:

• дихальні розлади (гіпервентиляція, з частотою дихання 30-50 в хв, «тужливий вдих», почуття неповноти і незадоволеності вдихом, «грудки» в горлі), які нерідко супроводжуються почуттям тривоги, страху;
• серцебиття;
• астенія;
• невмотивована пітливість;
• метеозалежність;
• епізоди тремтіння в тілі;
• коливання артеріального тиску;
• озноб, що змінюють «приливи жару» в тілі.

У цьому багатоголосому оркестрі психовегетативних порушень кардиалгия, як правило, грає першу скрипку. Саме кардиалгия є основним приводом звернення до лікаря. І найчастіше це кардіолог.

Виявлення описаних вище симптомів (або частини їх) дає уявлення про вираженість вегетативної дисфункції і сприяє встановленню правильного діагнозу. Тому вони повинні бути включені в план збору анамнезу. Наскільки не властиво це психовегетативного обрамлення больового синдрому хворому стенокардією, настільки воно характерно для кардиалгии при НЦД. З цього випливає принципова необхідність з'ясування психовегетативного симптоматики і встановлення її виразності в процесі диференціальної діагностики болю в грудній клітці.

Відомо, що переважна частка вегетативних розладів є вторинною [4]. У цих ситуаціях аналіз нозологічной суті патології, що викликає синдром вегетативної дисфункції, має велике значення для правильної діагностики. З позицій сучасної вегетологіі можна виділити кілька основних факторів, що викликають синдром вегетативної дисфункції [4].

1. Конституційний фактор. Вегетативні розлади зазвичай проявляються в ранньому дитячому віці. Про природжений характер вегетативної дисфункції може говорити астеническая конституція пацієнта, що поєднується з пролапсом мітрального клапана, додаткової хордою в лівому шлуночку серця, іноді блокадою правої ніжки пучка Гіса, ознаками дисплазії сполучної тканини.
2. Психофізіологічні чинники - виникають у здорових людей на тлі гострого або хронічного стресу.
3. Гормональна перебудова - періоди пубертату і клімаксу.
4. Органічні соматичні захворювання (гіпертонічна хвороба, виразкова хвороба шлунка, бронхіальна астма та ін.).
5. Органічні захворювання центральної нервової системи. Важливе значення в даному випадку мають вказівки в анамнезі на перенесені черепно-мозкові травми, нейроінфекції, церебральний гіпертензійного синдром.
6. Деякі професійні захворювання (вібрація, шум, електромагнітні хвилі радіочастот, температурні впливи та ін.).
7. Неврози - один з найбільш частих факторів, що викликають вегетативні порушення. Останні розглядаються як облигатное прояв неврозів.
8. Психічні розлади. Йдеться перш за все про афективно-емоційно-особистісних стосунках. При цьому необхідно підкреслити роль різних форм ендогенної депресії.

Можна виділити групу пацієнтів, у яких кардіалгіческій синдром супроводжується невираженими вегетативними розладами. У цьому випадку біль в області серця є своєрідною соматичної маскою депресивних станів. Особливе значення в цих випадках набуває детальне дослідження емоційно-особистісної сфери хворого і оцінка його психічного статусу. Психічні (емоційні, афективні) порушення у хворих виявляються по-різному, і найбільш часто це - прояви тривожно-іпохондричного і фобического плану. Порушення ипохондрического характеру часом посилюються до стану вираженої тривоги, паніки з виникненням страху смерті, т. Е. Розвитку вегетативних кризів (панічних атак). В діагностиці психогенних кардиалгий, крім критеріїв психічного статусу, необхідно використовувати такі особливості:

1. Переважання множинних і пролонгованих болів.
2. Відсутність органічної причини болю або при наявності будь-якої патології скарги хворого набагато перевищує ті, які були б можливі для органічної знахідки.

Діагностика кардиалгии при НЦД в типових випадках не становить труднощів і складається з аналізу декількох синдромів:

• характерний больовий синдром у грудній клітці (табл.);
• наявність синдрому вегетативної дисфункції (зі спробою виявлення його етіологічного фактора);
• невротичні розлади;
• відсутність синдрому органічного ураження серця.

Однак слід визнати, що помилки в розпізнаванні функціональної патології серця зустрічаються не так вже й рідко. Нам видається дещо можливих причин цього факту. Перш за все слід зазначити відносно слабкий знайомство лікарів з функціональної патологією серця, клінічна картина при якій іноді набуває лякають форми, що імітують серцево-судинну катастрофу. Важливе значення має переоцінка деяких проявів больового синдрому в грудній клітці, які надають деяку схожість кардиалгии зі стенокардією. Наприклад, локалізація болю в області грудини, яка, як зазначалося вище, зустрічається при НЦД не так вже й рідко. Певні труднощі представляє собою інтерпретація ЕКГ, досить часто має відхилення в кінцевій частині желудочкового комплексу. Найбільш часто зміни сегмента ST-T спостерігаються у хворих НЦД на тлі клімактеричних розладів. Сполучення цих змін з віком хворих (50-55 років) створюють ще більші труднощі для трактування болю в грудній клітці, які нерідко розцінюються як ангінозні. Аналогічні труднощі можуть виникнути при аналізі атипових болів в грудній клітці у чоловіків середнього віку (старше 50 років), коли на тлі більш-менш виражених проявів вегетативної дисфункції, викликаних вживанням алкоголю, посттравматичної або дисциркуляторною енцефалопатією, психоемоційними стресу фактори, виявляються зміни ЕКГ.

Таким чином, зміни ЕКГ, нерідко супутні НЦД, можуть відвести лікаря в сторону гіпердіагностики стенокардії. Ця обставина диктує необхідність більш докладно розглянути можливі зрушення ЕКГ-картини у хворих з даною патологією.

З качана Впровадження ЕКГ в клінічну практику з'явилися ПОВІДОМЛЕННЯ про зміну електрокардіографічної картини у хворого з функціональною патологією серцево-судінної системи. Мабуть, цею факт Вперше БУВ продемонстрованій в работе D. Scherf в 1938 р [5] при дослідженні жінок з синдромом клімактерічного серця. Спочатку, в период широкого Впровадження методу ЕКГ в практичності лікарську діяльність (30-40 роки), з ЦІМ Досліджень пріпісуваліся много невластіві Йому возможности. При цьому зміни на електрокардіографічної кривої часто асоціювалися з органічною патологією міокарда. Переоцінка методу, невиправдане розширення меж його діагностичних можливостей призвело до того, що протягом кількох десятиліть в ЕКГ-висновках можна було зустріти такі фрази: «ознаки хронічної коронарної недостатності», «міокардит», «миокардиодистрофия» і зовсім абсурдні - «порушення харчування міокарда ». На практиці це зазвичай визначало у хворих з симптоматикою НЦД гіпердіагностику органічної патології серця, такий як різні форми ішемічної хвороби серця (ІХС), міокардит та ін.

Вражаючі результати в цьому відношенні були отримані В. І. Маколкін з співавт. [1]. Серед спостережуваних ними хворих НЦД зі змінами на ЕКГ кінцевого сегмента шлуночковогокомплексу (ST-T) попередня трактування цих змін була наступною: «коронарні зміни» - в 1/3 випадків, причому діагноз дрібновогнищевий інфаркту міокарда, нерідко повторного, фігурував у 15% хворих , прояв міокардиту або будь-якої іншої органічної патології - в інших випадках. Детальне дослідження серцево-судинної системи у даного контингенту осіб не виявило структурно-функціональних зрушень, які свідчать про грубу патології і підтверджують первинний діагноз.

Треба пам'ятати, що електрокардіографія відображає лише електрофізіологічні процеси, що відбуваються в серці в результаті трансмембранних електролітних перетворень в кардіоміоцитах, а аж ніяк не анатомічні та функціональні зрушення. Одним з факторів регуляції іонного транспорту в клітинах є діяльність вегетативної нервової системи, збалансованість функції її симпатичного і парасимпатичного відділів.

Заворожлива, «атавістична» віра в діагностичне всемогутність електрокардіографії, що сформувалася в 30? Х роках минулого століття, в період впровадження в клінічну практику цього доступного і чи не єдиного методу об'єктивного дослідження серця в той час, на жаль, іноді проявляється і в наші дні.

Не слід забувати, що зміни кінцевої частини шлуночкового комплексу відносяться до неспецифічних змін ЕКГ і можуть спостерігатися при самих різних функціональних і органічних захворюваннях серця. До них відносяться гормональні порушення (гіперфункція симпатоадреналової системи, феохромацітома, прийом естрогенів), сидром WPW, електролітні порушення (прийом діуретиків), гіпервентиляція, гіпертрофія лівого шлуночка, синдром ранньої реполяризації шлуночків, прийом деяких лікарських препаратів (дигоксин, хінідин, психотропні та ін.), тахіаритмії, куріння, алкоголь, анемія, тиреотоксикоз, гострий мозковий інсульт, пухлини, травми головного мозку та ін.

Справжня частота зміни ЕКГ при НЦД неясна. За даними літератури вона коливається від 10% до 50%. Описано різноманітні аномалії електрокардіографічної картини: «гігантські» зубці Т в правих грудних відведеннях, розлад ритму або автоматизму, неспецифічні зміни сегмента ST і зубця T. У частини хворих НЦД виявляються досить серйозні порушення ритму у вигляді політопної екстрасистолії або Аллоритмия, суправентрикулярной пароксизмальної тахікардії або пароксизмів фібриляції і тріпотіння передсердь, а також вузлових або ніжнепредсердних ритмів, синдрому дисфункції синусового вузла. Аналіз літературних джерел дає приблизну картину частоти народження тих чи інших змін ЕКГ при НЦД: синусова тахікардія 30-34%, брадикардія 12,5%, екстрасистолія 7,7-16,6%, прискорення предсердно-желудочкового проведення 5,5-11% , уповільнення атріовентрикулярного проведення 7-8,4%, міграція водія ритму 8,3%, синдром ранньої реполяризації шлуночків 8-11%, пароксизмальна надшлуночкова тахікардія і фібриляція передсердь 3-11%, подовження сегмента QT 8,3% [1, 4 , 6, 7].

Таким чином, розлади ритму і автоматизму спостерігаються у хворих НЦД досить часто і відрізняються великою різноманітністю. Слід зазначити, що шлуночкова і суправентрикулярна екстрасистолія зустрічаються приблизно з однаковою частотою. Екстрасистолія, як правило, виникає в стані спокою або в зв'язку з емоційною напругою. Нерідко перебої в роботі серця супроводжуються страхом зупинки серця. Саме цей факт змушує хворих наполягати на лікуванні аритмії, незважаючи на цілком доброякісний її характер. При цьому деякі автори відзначають малу ефективність антиаритмічних препаратів.

Як зазначалося вище, найбільший клінічний інтерес представляють собою зміни кінцевої частини шлуночкового комплексу, які в сукупності з болем в грудній клітці можуть імітувати органічну патологію серця, перш за все ІХС. Справжня частота змін ST-T при НЦД невідома. Можна лише з упевненістю стверджувати, що це явище не рідкісне. За даними різних авторів зміни кінцевої частини шлуночкового комплексу виявляється в 29-50% випадків. При НЦД можуть виявлятися високі (або «гігантські») зубці Т в правих грудних відведеннях, амплітуда яких перевищує 12 мм (іноді 20 мм), з одночасною елевацією ST на 2-3 мм (рис. 1). Найчастіше це чоловіки з переважанням вагусних реакцій і тенденцією до брадикардії.

Мабуть, з недосконалістю нейровегетатівного контролю електрофізіологічних процесів в кардіоміоцитах з переважанням вагусних впливів пов'язано виникнення синдрому ранньої реполяризації шлуночків (рис. 2). Основними характеристиками синдрому ранньої реполяризації, вперше представленими в роботах RH Wasserburger (1961), є:

1) підйом j-точки на 1-4 мм від ізолінії, особливо виражений в грудних відведеннях;
2) зазубренность або хвиля з'єднання (j-wave) на низхідному коліні зубця R, в місці відходження сегмента ST;
3) увігнутий тип елевації сегмента ST;
4) високі зубці Т.

Нерідко у хворих НЦД можна одночасно спостерігати кілька електрокардіографічних синдромів, як це представлено на рис. 3. Особливістю даної кривої є поєднання синдрому ранньої реполяризації з синусовою аритмією і скороминущої блокадою правої ніжки пучка Гіса. Вельми часто при НЦД виявляються «неспецифічні» негативні зубці Т. За різними даними негативний зубець Т в двох і більше відведеннях ЕКГ реєструється в 20,6-39,4% випадків. При цьому амплітуда негативних зубців Т може коливатися в межах від 0,5 до 5,4 мм, форма зубця Т найчастіше неправильна, асиметрична (рис. 4). Інверсія зубця Т спостерігається переважно в правих грудних відведеннях (до 60%), в 25% виключно в II, III, AVF і в 10% - в відведеннях V4-6 [1]. Поява негативних зубців Т на ЕКГ нерідко поєднується з депресією сегмента ST, що має косонісходящее форму, плавно, без чітких меж переходить в зубець Т. Зміна кінцевої частини шлуночкового комплексу може носити дифузний характер (рис. 5).

Як зазначалося вище, деформацію сегмента ST-T на ЕКГ у хворих з НЦД можна пояснити лабільністю вегетативної нервової системи, надлишкової продукцією катехоламінів і підвищеною чутливістю до них міокарда. Оскільки синдром вегетативної дисфункції у даної категорії хворих носить хронічний характер, зазначені зміни ЕКГ можна спостерігати протягом тривалого часу - місяці, роки. Стійкі зміни ЕКГ без чіткої тенденції до поліпшення або погіршення при багаторічному спостереженні слід розглядати як важливий відмітний від ІХС ознака. Гострий коронарний синдром, як відомо, супроводжується закономірною динамікою електрокардіографічної картини за порівняно невеликий проміжок часу. У деяких випадках, однак, відзначається досить швидка зміна полярності зубців Т. Такі коливання амплітуди Т можна спостерігати у жінок з явищами вегетативної дисфункції на тлі клімактеричного синдрому зі збереженим менструальним циклом. У цих хворих ЕКГ-картина і болю в області серця змінюються відповідно до фаз менструального циклу - в фолликулиновой фазі циклу (перші 10 днів після менструації) болю зникають і ЕКГ нормалізується, в лютеїнової (прогестероновой) фазі циклу болю в грудній клітці поновлюються і на ЕКГ виявляються зміни кінцевої частини шлуночкового комплексу зі згладженими або негативними зубцями Т (рис. 6). Факт виявлення у деяких жінок (протягом багатьох місяців спостереження) чіткої залежності динаміки зубця Т і кардиалгии від гормональних змін в організмі протягом менструального циклу вказує на роль гормональних впливів в генезі больового синдрому і електрокардіографічних змін [6].

Таким чином, кардіалгія при НЦД може викликати певні труднощі в оцінці больового синдрому в грудній клітці, як правило у бік гіпердіагностики ІХС, що вимагає детального аналізу відчуттів в грудній клітці, правильної інтерпретації ЕКГ-картини і навантажувальних проб, виявлення ознак вегетативної дисфункції, наявності факторів ризику.

література

1. Маколкін В. І., Аббакумов С. А., Сапожникова А. А. Нейроциркуляторная дистонія. Чебоксари, 1995. 248 с.
2. Маколкін В. І., Абакумов С. А. Нейроциркуляторная дистонія в терапевтичній практиці. М .: Медицина, 2005. 192 с.
3. Волосовець О. П. Оптимізація фармакотерапії астенії в практиці сучасної педіатрії // Медицина сьогодні. 2007. № 4 (208). С. 13-16.
4. Васильєв А. П., Стрельцова Н. Н., Секісова М. А. Біль у грудній клітці (диференціальна діагностика). Тюмень: ІСЦ «Експрес», 2012. 152 с.
5. Вейн А. М., Вознесенська Т. Г., Воробйова О. В. Вегетативні розлади: клініка, діагностика, лікування. М .: МІА, 2003. 752 с.
6. Schert D. Uber das Elektrokardiogramm dei Storungen der Ovaria -itatgkeit // Klin. Wschr. 1938. № 17. Р. 44.
7. Воробйова А. І., Шишкова Т. В. Кардіалгія. М .: Медицина, 1973. 136 с.
8. Федорова В. І. Роль психовегетативних розладів у розвитку і перебігу артеріальної гіпертонії і порушень ритму серця, можливості їх корекції. Автореф. дис. ... д.м.н. М., 2009.

А. П. Васільев1, доктор медичних наук
Н. Н. Стрельцова
Т. В. Дубова

Тюменський кардіологічний науковий центр, Тюмень

1 Контактна інформація: [email protected]

Купити номер з цією статтею в pdf