Різноманітні мікроорганізми, заселяючи практично будь-яку природне середовище, незримо супроводжують людину протягом всього його життя. Мешкаючи в грунті, воді, повітрі, на рослинах, на стінах житлових і виробничих приміщень, мікроорганізми постійно контактують з людиною. І, як наслідок, деякі з них пристосувалися до життя на шкірі, слизових і внутрішніх порожнинах людини (шлунково-кишковому тракті, верхніх відділах дихальних шляхів, урогенітальних шляхів і т. П.), Утворюючи в місцях проживання складні асоціації зі специфічними взаємовідносинами. Організм людини в нормі містить сотні видів мікроорганізмів: бактерії, найпростіші, віруси, гриби. Умовно-патогенні мікроорганізми становлять нормальну мікрофлору людини, не завдаючи йому шкоди. Термін «нормальна мікрофлора» об'єднує мікроорганізми, більш-менш часто виділяються з організму здорової людини. Провести чітку межу між сапрофіти і патогенними мікробами, що входять до складу нормальної мікрофлори, часто неможливо. Всі мікроби, що живуть в організмі людини, одночасно перебувають в цих двох станах. Будь-який з них може бути причиною інфекційних процесів. Нешкідливі «помічники» (лактобактерії, біфідобактерії) при високому ступені колонізації здатні викликати захворювання. І навпаки, патогенні бактерії (пневмококи, менінгококи, клостридії) колонізіруя поверхні органів людини, не викликають інфекції, чому сприяють конкуренція сформувалася раніше мікрофлори і захисні властивості макроорганізму.
Одним їх таких «подвійних» агентів нормобіоти людини є актиноміцети.
Вони широко поширені в навколишньому середовищі: в ґрунті, воді, в тому числі у водопровідній і ключовий, в гарячих мінеральних джерелах, на рослинах, на кам'янистих породах і навіть в пустелях. В організмі людини актиноміцети сапрофітіруют на шкірі, в ротовій порожнині, зубному нальоті, лакунах мигдалин, верхніх дихальних шляхах, бронхах, на слизовій оболонці шлунково-кишкового тракту, піхви, анальних складок і т. Д.
Термін актиноміцети (застаріла назва променисті грибки) поширюється в даний час на широке коло грампозитивних аеробних і мікроаерофільних бактерій, що володіють здатністю до формування розгалужених міцелію з характерним спороношенням, атакож паличок неправильної форми і коккоподібних елементів, які утворюються в результаті фрагментації міцелію.
До актиноміцетам відносяться бактерії пологів Actinomyces, Actinomadura, Bifidobacterium, Nocardia, Micromonospora, Rhodococcus, Streptomyces, Tsukamurella і ін.
Переходу актиноміцетів з сапрофітіческій в паразитичне стан сприяють зниження імунозахисних сил організму, наявність важких інфекційних або соматичних захворювань (хронічної пневмонії, гнійного гідраденіта, діабету і т. Д.), Запальні захворювання слизових оболонок порожнини рота, респіраторного і шлунково-кишкового тракту, оперативні втручання , тривале застосування внутрішньоматкових контрацептивів, переохолодження, травми та ін.
У таких випадках розвивається актиномікоз - хронічне гнійне неконтагіозное захворювання, обумовлене формуванням характерних синюшно-червоних, а потім багряних інфільтратів щільної консистенції з множинними вогнищами флуктуації і свищами з гнійними виділеннями в м'яких і кісткових тканинах практично будь-яких локалізацій. Тривалість інкубаційного періоду може коливатися від 2-3 тижнів до декількох років (від часу інфікування до розвитку маніфестних форм актиномікозу).
Провідним у розвитку актиномікозу є ендогенний спосіб, при якому збудник проникає в тканини з місць його сапрофітіческій проживання, найчастіше через травний тракт і порожнину рота (каріозні зуби, ясенні кишені, крипти мигдалин). Найбільш сприятливі умови для впровадження актиноміцетів створюються в товстій кишці, внаслідок застою харчових мас і більшої ймовірності травмування стінки. При екзогенному способі збудники проникають в організм з навколишнього середовища аерогенно або при травматичних ушкодженнях шкіри і слизових оболонок.
Поширення актиноміцетів з первинного вогнища ураження відбувається контактним шляхом по підшкірній клітковині і сполучнотканинних прошаркам органів і тканин. Можливий також і гематогенний шлях при прориві актіномікотіческіе гранульоми в кровоносну судину.
Основними збудниками актиномікозу є Actinomyces israelii, A. bovis, Streptomyces albus, Micromonospora monospora; нокардіозу ( «атипового актиномикоза») і міцетоми - Nocardia asteroides, N. brasiliensis. Список виявлених патогенних актиноміцетів розширюється. У сучасній літературі все частіше описуються випадки актиномікозу, викликаного рідкісними видами: Actinomyces viscosus, A. graevenitzii, A. turicensis, A. radingae, A. meyeri, A. gerencseriae, Propionibacterium propionicum і ін.
У виникненні та формуванні актіномікотіческіе процесу також істотну роль відіграють супутні аеробні та анаеробні бактерії. Більшість випадків актиномікозу обумовлені полимикробной флорою. Зазвичай поряд з актиноміцетами виділяють Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Fusobacterium spp., Capnocytophaga spp., Bacteroides spp., Представників сімейства Enterobacteriaceae і ін. Приєднання гноєтворних мікроорганізмів загострює перебіг актиномикоза, змінює його клінічну картину, сприяє поширенню процесу.
Клінічна картина актиномікозу різноманітна, зустрічається у всіх країнах в практиці лікарів різних спеціальностей (стоматологів, хірургів, дерматологів, гінекологів та ін.). Основні локалізації - щелепно-лицьова (до 80%), торакальна, абдомінальна, параректальних, міцетома (мадурськая стопа). Крім того, актіномікотіческіе ураження проявляються не тільки в класичному вигляді з характерною інфільтрацією тканин, абсцесами і свищами, але і у вигляді домінуючої патогенної флори неспецифічного запального процесу, що ускладнює перебіг основного захворювання.
Актиноміцети можуть відігравати активну роль в етіології хронічного тонзиліту. Мигдалики колонізуються актиноміцетами при хронічному тонзиліті і в асоціації з іншими бактеріями часто провокують запальні реакції. Внаслідок стоматологічних процедур може виникнути актіномікотіческіе бактерімія порожнини рота. У 30% випадків від 80% виявлених бактерімій визначається актіномікотіческіе природа стоматиту, етіологічними агентами якого є сапрофіти ротової порожнини - A. viscosus, A. odontolyticus і A. naeslundi. Приєднуючись до місцевої патогенної флори, актиноміцети сприяють розвитку які довго не загоюються запального процесу при вугрової висипки, трофічних виразках, гіперемія, мацерациях і мокнути на шкірі. Володіючи високим ступенем колонізації кишечника, вони є одним з основних агентів дисбактеріозу. Узагальнюючи все вищевикладене, слід зазначити, що бактерії з великої групи актиноміцетів можуть фігурувати як учасники будь-яких інфекційних і запальних проявів організму людини від дерматиту до ендокардиту.
Таким чином, актиномікоз, що відрізняється різноманіттям локалізацій і клінічних проявів, потрібно своєчасно діагностувати і можливо ефективно лікувати, знаючи закономірності патогенетичного розвитку, факторів інфікування, характеристик збудників та методів лікування.
Однак діагностика і лікування захворювань, пов'язаних з участю актиноміцетів, є предметами одиничних спеціалізованих лабораторій та клінік в світі. Труднощі в їх диференціальної діагностики є перешкодою широкої популярності цих мікроорганізмів в клінічній практиці.
діагностика актиномікозу
Вірогідним ознакою актиномикоза є виявлення характерних актіномікотіческіе друз у вигляді маленьких жовтуватих зерен, що нагадують крупинки піску, в гної з свищів, в біоптатах уражених тканин. У нативному (не фарбований) і гістологічних препаратах друзи добре видно на тлі гнійного детриту у вигляді променистих утворень з більш щільним гомогенно-зернистим центром з тонкого, густо переплетеного міцелію (фото 1). За здатність утворювати радіально розташовані нитки міцелію, часто з «колбочками» на кінцях, актиноміцети і були названі свого часу «променистими грибами». Провідне значення в освіті друз - тканинних колоній актиноміцетів - має відповідна реакція макроорганізму на антигени, секретуються актиноміцетами в навколишнє середовище. Друзообразованіе сприяє уповільненню дисемінації збудника в ураженому організмі, а також локалізації патологічного процесу. Для актиномикоза характерні специфічні тканинні реакції: гранулематозное продуктивне запалення, лейкоцитарна інфільтрація, мікроабсцеси, «ячеистая» структура тканин, специфічна гранульома, оточена полінуклеарами, гігантськими і плазматичними клітинами, лімфоцитами і гістіоцитами.
В організмі хворих друзи розвиваються не на всіх етапах захворювання і властиві не кожному різновиді «променистого гриба», тому їх знаходять не завжди, і відсутність друз на початкових етапах діагностики не заперечує актиномікоз. Крім того, ці утворення здатні спонтанно ціалізуватися, обизвествляется, деформуватися, кальцинована і піддаватися іншим дегенеративних змін.
Друзи не утворюються при нокардіозі. У тканинах Nocardia виявляється у вигляді тонких ниток міцелію 0,5-0,8 мкм і паличковидних форм такої ж товщини. Завдяки своїй кислотоустойчивости Nocardia добре забарвлюється по Граму-Вейгерту в синій колір і за Цілем-Нільсеном - в червоний: все це дозволяє проводити диференційну діагностику між актиномикозом і нокардіозі, т. К. Це диктується відмінністю методів лікування при цих хворобах.
Важливе значення для верифікації актиномікозу будь-яких локалізацій має мікробіологічне дослідження, яке включає мікроскопію і посів патологічного матеріалу на живильні середовища. Оптимальна температура для росту 35-37 ° С.
При мікроскопії клінічного матеріалу і виросли культур, пофарбованих по Граму або метиленової синькою, актиноміцети виглядають як гіллясті нитки довжиною 10-50 мкм або представлені поліморфними короткими паличками 0,2-1,0 × 2-5 мкм, часто з булавовидними кінцями, поодинокі, в парах V- і Y-образної конфігурацій і в стопках. Грампозитивні, але часто фарбування не типове, у вигляді чоток.
Багато аеробні актиноміцети добре ростуть на звичайних бактеріологічних середовищах - м'ясо-пептонном, тріптіказо-соєвому, кров'яному і серцево-мозковому агарі. Для виявлення мікроаерофільних видів використовують тіогліколевую середу. Культуральні ознаки актиноміцетів вельми різноманітні. На щільних агарових середовищах колонії за розмірами нагадують бактеріальні - діаметром 0,3-0,5 мм. Поверхня колоній може бути плоскою, гладкою, горбистою, складчастої, зернистою або борошнистої. Консистенція тістоподібна, крошковатая або шкіряста. Багато актиноміцети утворюють пігменти, що додають колоніям найрізноманітніші відтінки: сірі, синюваті, помаранчеві, малинові, зелені, коричневі, червонувато-фіолетові і ін.
Клінічні аеробні ізоляти, наприклад Nocardia asteroids і Streptomyces somaliensis, на багатій живильному середовищі дають так званий атиповий ріст - щільні шкірясті колонії, зазвичай не опушене настільки типовим для штамів повітряним міцелієм і без спороношення. Для прояви диференціювання, освіти характерних суперечка і пігментів потрібні спеціальні середовища: з колоїдним хітином, грунтовим екстрактом або відварами рослинних матеріалів.
В рідкому поживному середовищі чисті культури мікроаерофільних актиноміцетів утворюють зважені в субстраті білуваті «грудочки». Середовище залишається прозорою. При бактеріальних домішках - середовище каламутна, гомогенна.
Опис клінічних випадків «нетипового» актиномикоза
За період 2007 року під нашим наглядом перебувало 25 хворих з різними клінічними формами актиномикоза. Серед обстежених пацієнтів було 12 жінок і 13 чоловіків (у віці 15-25 років - 4 людини, 26-35 років - 4 людини, 36-45 - 2, 46-55 - 5 чоловік і 56-66 років - 10 осіб).
Крім «класичного» актиномикоза щелепно-лицьової, пахвовій і паховій областей в свищевой стадії нами були діагностовані актіномікотіческіе ускладнення різних патологічних процесів. Так, наприклад, актиноміцети виявлялися в вагінальному виділеннях у хворої з неспецифічним клопотів і вульвовагинитом, що серйозно утяжеляло перебіг основного захворювання, вимагало проведення неодноразового курсу протизапальної терапії. Актиноміцети в діагностично значимому кількості були виявлені при запальних процесах в порожнині рота (в зіскрібків з зіва, мигдалин, мови), при отомікоза, загоюються мацерациях і гіперемії шкіри в періанальної області, зі слизових оболонок ампули прямої кишки. Приєднання актиноміцетів до гноеродной мікробіоти трофічних виразок значно утяжеляло перебіг захворювання, ускладнювало процес лікування таких хворих, сповільнюючи регресію осередків ураження. У пацієнтів з висипом хворобою при розтині вогнищ запалення в себум нерідко виявлялися актиноміцети, присутність яких сприяло розвитку затяжного перебігу захворювання.
Під нашим спостереженням знаходилася хвора К., 43 років з рідкісним випадком первинного актиномікозу шкіри м'яких тканин пахових областей, свищеподібна форма.
Хвора протягом 1 року, коли з'явилися зміни в паховій області зліва внаслідок постійного натирання шкіри незручним нижньою білизною. До лікарів не зверталася. Погіршення в грудні 2007 р, коли з'явилися 2 виразки, свищі з гнійним виділенням. Консультувала дерматологом, який запідозрив неопластичний процес. Обстежена онкологом, паразитологом. Діагноз онкологічного або паразитарного захворювання встановити не вдалося. Направлена до мікологові з підозрою на глибокий мікоз. При огляді: вогнище ураження розташований в лівій паховій області розміром близько 1,7 × 5 см, функціонують 2 свища з мізерним гнійним і сукровичним виділенням. Хвора обстежена в мікологічної лабораторії інституту ім. Е. І. Марциновського ММА ім. І. М. Сеченова на актиномікоз і бактеріальну інфекцію. У досліджуваному патологічному матеріалі при мікроскопії препаратів виявлені актиноміцети, палички, коки, лептотріхій. При посіві гнійних виділень з нориць на поживні середовища отримано зростання актиноміцетів і кокової флори.
Діагноз актиномікозу шкіри і м'яких тканин верифицирован. Хвора проходить спостереження і лікування у мікології.
Хворий Н., 24 років з діагнозом вугрової хвороба, актиномікоз (фото 2).
Скарги на висипання на шкірі тулуба з дитинства. Достовірно можна говорити про давність захворювання 10 років, коли в 14-річному віці був встановлений діагноз вугрової хвороба. Хворий лікувався зовнішніми засобами та антибіотиками різних груп з тимчасовим ефектом. Загальний стан в даний час ускладнилося хронічним гастритом. При огляді: шкіра тулуба, обличчя, спини вражені запальними елементами (папули-пустульозний висип, відкриті і закриті комедони), в деяких місцях зливного характеру, інфільтрація шкіри і м'яких тканин. При мікроскопічному дослідженні себума з елементів вугрової висипки у хворого виявлені коки і поодинокі палички. У посіві з досліджуваного матеріалу в умовах мікологічної лабораторії (фото 3).
Діагноз: вугрова хвороба, актиномікоз особи, тулуба, спини шкіри і м'яких тканин вторинного характеру, інфільтративна форма в стадії помірного загострення. В даний час хворому проводиться лікування мікології в поліклініці інституту ім. Е. І. Марциновського ММА ім. І. М. Сеченова.
лікування
Лікування хворих актиномикозом проводиться комплексне в різних поєднаннях в залежності від локалізації та клінічних проявів - препаратами йоду, антибіотиками, иммунокоррегирующая і загальнозміцнюючі засобами, актінолізатом, проводять місцеве лікування мазями, фізіотерапевтичними процедурами і хірургічним втручанням.
Йодисті препарати (до 3 г йодистого калію в день), раніше домінуючі в терапії актиномікозу, в даний час можуть застосовуватися в комбінації з антибіотиками або рентгенотерапією, як додатковий засіб для розм'якшення і розсмоктування інфільтрату.
Провідне місце в лікуванні актіномікозу займають антибіотики. Найбільш часто Використовують антібактеріальні препарати з групи тетрацікліну, пеніцілінів, Карбопенеми, лінкозамінів, аміноглікозідів, цефалоспорінів, діючімі Речовини якіх є гентаміцін, амікацін, тобраміцін, лінкоміцін, левофлоксацин, цефаклор, цефалексин. Добре себе зарекомендували препарати «Панклав», «Флемоксин Солютаб», «Юнідокс Солютаб» і ін. Необхідний тривалий курс антимікробної терапії (від 6 місяців до 1 року) і високі дози препаратів. Традиційна терапія актиномикоза включає внутрішньовенне введення пеніциліну в дозі 18-24 млн ОД щодня протягом 2-6 тижнів, з подальшим пероральним прийомом пеніциліну, амоксициліну або ампіциліну протягом 6-12 місяців. У більш легких випадках, зокрема при шийно-щелепно-лицьовому актиномикозе, досить менш інтенсивного лікування короткими курсами антибактеріальної терапії. Є досвід ефективного короткострокового лікування актиномікозу іміпенемом протягом 6-10 тижнів і цефтріаксоном щодня протягом 3 тижнів. Антимікробну терапію продовжують деякий час після зникнення симптоматики для запобігання рецидиву.
При лікуванні актиномікозу також необхідно враховувати приєднуються патогенну мікрофлору, яка може проявляти підвищену резистентність до антибіотиків, що пояснюється тривалим попереднім застосуванням різних хіміопрепаратів. З метою впливу на супутню флору використовують метронідазол (Метрогіл, Трихопол, Ефлоран) і кліндаміцин (Далацин, Кліміцін). Хороший протизапальний ефект показує застосування сульфаніламідних препаратів (ко-тримоксазол, сульфадиметоксин, сульфакарбамід). При приєднанні микотической інфекції призначають протигрибкові препарати: флуконазол, ітраконазол, тербінафін, кетоконазол та ін.
Іммунокоррегирующие кошти. Для корекції імунодефіциту показаний Діуцифон всередину - по 0,1 г 3 рази на день або внутрішньом'язово у вигляді 5% -го розчину по 5 мл через день протягом 3-4 тижнів. На нашу думку, також добре зарекомендував себе іммунокоррегірующій препарат «Циклоферон» - 2 мл внутрішньом'язово через день, 10 днів.
Загальнозміцнююча терапія стимулює реактивність організму і підвищує ефективність імунотерапії. Дезінтоксикаційна терапія проводиться внутрішньовенними розчинами гемодез, 5% розчином глюкози та ін. З метою активації регенерації застосовується аутогемотерапия - щотижня, всього на курс 3-4 переливання. Вітаміни призначають в среднетерапевтических дозах.
Імунотерапія актінолізата сприяє накопиченню специфічних імунних тіл і покращує результати лікування, дозволяючи знизити обсяг антибактеріальних засобів і уникнути небажаних побічних впливів. Актінолізат вводять внутрішньом'язово 2 рази на тиждень по 3 мл, на курс 25 ін'єкцій, курси повторюють 2-3 рази з інтервалом в 1 місяць.
В якості місцевої терапії показано мазеві лікування з антибактеріальними препаратами зазначених груп, промивання свищів розчинамиантисептиків, препаратами фуранового типу, введення 1%, 2%, 5% спиртового розчину йоду, які сприяють очищенню актіномікозного вогнищ і ліквідації запальних явищ.
Фізіотерапевтичні процедури. У стадії формування вогнища проводять електрофорез кальцію хлориду і Димедролу. Після розтину вогнищ при залишкових инфильтратах призначають електрофорез йоду, лідази, флюкторізацію. Ультразвук застосовується безпосередньо на область вогнища ураження за загальноприйнятою схемою протягом 12-25 днів (в залежності від стану хворого і вогнища ураження) з інтервалами в 3-4 місяці.
Хірургічне лікування проводиться на тлі консервативної терапії і полягає в радикальному висіченні осередків ураження в межах мабуть здорових тканин. При неможливості проведення радикальної операції (наприклад, при шийно-щелепно-лицьовому актиномикозе) показано розтин і дренування вогнищ абсцесу.
література
Бурова С. А. Актиномікоз // Російський медичний журнал. Хірургія, дерматологія. 2001. Т. 9, № 3-4.
Кашкін П. Н., Шеклаков Н. Д. Керівництво з медичної мікології. М .: Медицина. 1978. 335 с.
Медведєв Ю. А. Імунохімічної вивчення актіномікотіческіе інфекції. Автореферат дис. канд. Ленінград. 1977.
Медична мікробіологія: навчальний посібник. Поздеев О. К. / Под ред. В. І. Покровського. 4-е изд. испр. М .: ГЕОТАР-Медіа. 2005. 768 с.
Визначник бактерій Берджи. У 2-х т. Т. 2: Пер. з англ. / Под ред. Дж. Хоула, Н. Крига, П. сниться, Дж. Стейлі, С. Вільямса. М .: Мир. 1997. 368 с.
Хмельницький О. К., Хмельницька Н. М. Патоморфологія мікозів людини. СПб .: Видавничий дім СПбМАПО. 2005. 432 с.
Acevedo F., Baudrand R., Letelier LM, Gaete P. Actinomycosis: a great pretender. Case reports of unusual presentations and a review of the literature // Int J. Infect Dis. 2007. Dec 27.
Attar KH, Waghorn D., Lyons M., Cunnick G. Rare species of actinomyces as causative pathogens in breast abscess // Breast J. 2007. Sep-Oct; 13 (5): 501-515.
Bauer P., Sultan S., Atienza P. Perianal actinomycosis: diagnostic and management considerations: a review of six cases // Gastroenterol Clin Biol. 2006. Jan; 30 (1): 29-32.
Bhatawadekar S., Bhardwaj R. Actinomycotic bacteraemia after dental procedures // Indian J. Med. Microbiol. 2002; 20: 72-75.
Gayraud A., Grosieux-Dauger C., Durlach A., Salmon-Ehr V., Elia A., Grosshans E., Bernard P. Cutaneous actinomycosis in the perianal area and buttocks // Ann. Dermatol Venereol. 2000. Apr; 127 (4): 393-396.
Hall V. Actinomyces-Gathering evidence of human colonization and infection // Anaerobe. 2008. Feb; 14 (1): 1-7. Epub 2007 Dec 5.
Maradeix S., Scrivener Y., Grosshans E., Sabatier X., Riegel P., Cribier B. Actinomycosis of the buttock // Ann Dermatol Venereol. 2005. May; 132 (5): 462-465.
Metgud SC, Sumati H., Sheetal P. Cutaneous actinomycosis: A rare case // Indian J. Med Microbiol. 2007. Oct-Dec; 25 (4): 413-415.
Starska K., Lukomski M., Lewy-Trenda I. Palatine tonsils colonization with actinomyces species during chronic tonsillitis // Otolaryngol Pol. 2006; 60 (6): 829-833.
Van Lierop AC, Prescott CA, Sinclair-Smith C. C. An investigation of the significance of Actinomycosis in tonsil disease // Int J. Pediatr Otorhinolaryngol. 2007. Dec; 71 (12): 1883-1888. Epub 2007, Oct 4.
І. В. Курбатова, кандидат біологічних наук
Г. А. Плахотная, кандидат МЕДИЧНИЙ наук
ІМПіТМ ім. Е. І. Марциновського ММА ім. І. М. Сеченова, Москва
Купити номер з цією статтей в pdf
