гомілки
Розрізняють переломи виростків, діафіза і щиколоток.
Переломи виростків гомілки. До переломів виростків відноситься перелом межмищелкового виступу, перелом одного серединного або бокового виростка і перелом обох виростків великогомілкової кістки.
При переломі межмищелкового виступу колінний суглоб опухає (гемартроз) і з'являються сильні болі. Хворий не може розігнути коліно. При відриві хрестоподібної зв'язки спостерігається симптом шухляди. Діагноз встановлюється рентгенівським знімком.
Лікування зводиться до відсмоктуванню крові з суглоба, введення в нього 20 мл 2% розчину новокаїну і накладенню гіпсової гільзи при кілька зігнутому (під кутом в 5 °) колінному суглобі. Дозволяють ходити з навантаженням на ногу через 2 тижні. Гіпсову гільзу знімають через 5-6 тижнів.
Переломи обох виростків відбуваються головним чином при стрімкому падінні. Часто вони носять характер здавлення: більш щільна частина метафиза вклинюється в губчасту речовину епіфіза великогомілкової кістки. Надмірне відведення гомілки може викликати перелом бічного виростка, надмірне приведення - серединного. Відламані виростків зазвичай зміщуються донизу, внаслідок чого коліно приймає варусне або вальгусное положення. Характер перелому встановлюється рентгенівським знімком в двох напрямках.
Лікування при переломах виростків без зсувів зводиться до накладання гіпсової гільзи з фіксацією колінного суглоба в зігнутому під кутом 5 ° становищі. Попередньо проколом видаляють з суглоба кров і вводять 20 мл 2% розчину новокаїну. Через місяць хворому дозволяють ходити з навантаженням на ногу. Гіпсову гільзу знімають через 6-7 тижнів Працездатність відновлюється в межах 2-3 місяців. При переломах одного з виростків зі зміщенням після відсмоктування крові і місцевого знеболювання проводять вправлення уламків. Останнє досягається тим, що при переломах серединного виростка гомілка відводять убік, при переломах бокового її приводять. В тому і іншому випадку уламок піднімається догори, обидва виростка стають на одному рівні, і відновлюється нормальна вісь кінцівки. Як тільки уламки приймуть правильне положення, колінний суглоб иммобилизируют гіпсової лонгетно-кругової пов'язкою на протязі від сідничної складки до пальців. Через місяць прігіпсовивают стремено для ходьби, дозволяючи поступово навантажувати ногу. Гіпсову пов'язку знімають через 8-10 тижнів. Повне навантаження допускається не раніше 3-3,5 місяців.
При переломах обох виростків зі зміщенням необхідно вклиненням диафиз вивільнити і звести донизу. Це досягається скелетним витяжкою з допомогою спиці, проведеної через надлодижечную область великогомілкової кістки або через кістку п'яти. Ногу укладають на шині з похилою площиною в випрямленном в коліні положенні. Для зближення виростків хірург здавлює їх обома кистями і, не знімаючи витягнення, накладає гіпсову гільзу, ретельно моделюючи область колінного суглоба і виростків. Через 1,5 місяця витягування знімають, а ще через 2 тижні знімають і гіпсову гільзу. Через 2,5 місяця хворому дозволяють ходити, поступово навантажуючи ногу. Відновлення працездатності наступає через 3,5-4,5 місяці після травми. При значних зсувах уламків і при неможливості їх встановити в правильному положенні показаний оперативний остеосинтез.
Діафізарні переломи кісток гомілки по частоті займають друге місце після переломів передпліччя. Переломи цього роду відбуваються частіше від прямого насильства (удар, попадання під колеса та ін.); при цьому можуть зламатися в поперечному напрямку обидві або одна з кісток гомілки. Переломи можуть виникнути і від непрямого насильства, зазвичай внаслідок перегину або обертання (падіння на ноги, падіння при фіксованій нозі і т. Д.). При прямому насильстві спостерігаються досить часто осколкові і роздроблені переломи. При непрямому насильстві великогомілкова кістка ламається зазвичай на найбільш слабкому місці, т. Е. На межі середньої та нижньої третини. Малогомілкова кістка ламається або на тому ж рівні, або трохи вище. Поперечні переломи спостерігаються рідше. Значно частіше зустрічаються косі і гвинтові переломи. Гострим кінцем уламка при цих переломах можуть бути поранені м'які тканини і шкіра, в результаті чого виходить відкритий перелом. При косих переломах лінія перелому проходить типово - зверху ззаду донизу і наперед, причому верхній, загострений уламок зміщується вперед. Відкриті форми перелому кісток гомілки спостерігаються досить часто.
Розрізняють переломи діафізів обох кісток гомілки і ізольовані переломи великої та малої гомілкових кісток. Переломи можуть бути без зміщення і зі зміщенням уламків. Розпізнавання у випадках перелому обох кісток гомілки неважко.
Симптоми. Припухлість, деформація (при наявності зміщення), ненормальна рухливість, крепітація і біль при тиску на місці перелому. При спробі підняти ногу за стопу гомілку перегинається і утворює кут, відкритий вперед. Стопа внаслідок скорочення триголовий м'язи гомілки знаходиться в положенні підошовного згинання. Іноді є вкорочення гомілки, яке встановлюється вимірюванням відстані від внутрішньої щілини колінного суглоба до верхівки внутрішньої кісточки. Завдяки поверхневому положенню великогомілкової кістки, обмацування легко визначити місце перелому. Рентгенівський знімок підтверджує і деталізує діагноз. З огляду на те що при переломі обох кісток гомілки малоберцовая кістка ламається вище місця перелому великогомілкової кістки, знімок потрібно робити на великий плівці. Передбачення при поперечних переломах більш сприятливе, ніж при косих, так як під час останніх зрощення уламків настає повільніше. При неправильному зрощенні відламків можуть спостерігатися деформації у вигляді crus varum, рідше у формі crus valgum і recurvatum (дуга увігнутістю убік і вперед).
Ізольовані переломи діафіза великогомілкової кістки зустрічаються рідко. Механізм цього перелому такий же, як і при переломі обох кісток гомілки. При поперечних і косих переломах центральний відламок часто прощупується під шкірою. Симптом крепітації і ненормальну рухливість вдається спостерігати не завжди. При цілості малогомілкової кістки хворий може вільно підняти зламану кінцівку. Має значення для розпізнавання симптом різкої хворобливості при здавленні обох кісток в поперечному напрямку в значній віддалі від місця підозрюваного перелому Діагноз підтверджується рентгенографією.
Ізольований перелом діафіза малогомілкової кістки зустрічається ще рідше і є зазвичай наслідком прямого удару. Діагноз скрутний у випадках перелому верхньої третини кістки, де є значний шар м'язів. При високих переломах малогомілкової кістки в області її шийки, завдяки тязі двоголового м'яза, можливий зсув відламаною головки догори. При цьому може бути пошкоджений малогомілкової нерв, функцію якого завжди необхідно перевіряти. Перелом малогомілкової кістки можна переглянути, так як при цілості великогомілкової кістки хворий може, долаючи біль, наступати на ногу. При здавленні обох кісток в поперечному напрямку в місці перелому виникає різкий біль.
Лікування. Основними методами лікування при діафізарних переломах кісток гомілки є скелетневитягування і гіпсова безпідстилковий пов'язка.
При поперечних переломах обох кісток гомілки без зміщення застосовується лонгетно-кругова гіпсова пов'язка від пальців до середини стегна. Через 2 тижні прігіпсовивают стремено і хворому дозволяють ходити, поступово навантажуючи ногу. При косих, гвинтових і осколкових переломах гомілки без зміщення доцільно застосовувати скелетневитягування, так як гіпсова пов'язка не забезпечує досконалої іммобілізації. Спицю проводять через п'яткову кістку. Витягування проводиться на стандартній шині з вантажем в 4-5 кг. Через 3 тижні витягування знімають і накладають гіпсову пов'язку до середини стегна. Прігіпсовивают стремено і хворому дозволяють ходити на милицях, поступово навантажуючи ногу. Гіпсову пов'язку знімають через 2-2,5 місяці після травми. Термін відновлення працездатності в межах 3-3,5 місяців.
При переломі обох кісток гомілки зі зміщенням застосовують, як правило, скелетневитягування. Спицю проводять через п'яткову кістку. Ногу укладають в стандартну шину. Має значення правильне бинтування шини. Марлевий гамачок в горизонтальному коліні шини, який призначений для гомілки, докладайте надмірних зусиль вільно, не туго, щоб створити спеціальне ложе для литкових м'язів. При туго натягнутому гамачка верхній уламок зміщується вперед і вправляння уламків не відбувається (рис. 329). Під вихиляси і в області ахіллового сухожилля і в підколінну ямку підкладають ватяні подушечки; нога зігнута в колінному суглобі, стопа під прямим кутом до гомілки. Положення стопи повинна бути такою, щоб головка I плеснової кістки, внутрішній край надколінника і передньо-верхня клубова ость знаходилися на одній лінії. До дузі підвішують вантаж вагою 7-9 кг. На 3-й день контролюють положення уламків рентгенограммами, не знімаючи витягнення. При правильному стоянні уламків вага вантажу поступово зменшують до 5-7 кг. Часто утворюється вальгусное положення уламків може бути виправлено накладенням боковий тяги. Через місяць витягування знімають і накладають гіпсову пов'язку від пальців до середини стегна. При накладенні пов'язки необхідно виправити вальгусное положення, якщо воно є, і відновити правильну вісь гомілки. До пов'язці прігіпсовивают стремено, і хворому дозволяють ходити на милицях, поступово збільшуючи навантаження на ногу. Гіпсову пов'язку знімають не раніше 2,5-3 місяців після травми. Працездатність відновлюється в межах 3,5-4,5 місяців від моменту травми.
У тих випадках, коли постійним скелетним витяжкою протягом 5-10 днів вправлення уламків не досягається, показано вправлення форсованими прийомами на спеціальному гвинтовому витягати апараті. В окремих випадках доводиться вдаватися до оперативного остеосинтезу. В останні роки з успіхом застосовується інтрамедулярний металевий остеосинтез. Переднебоковая розрізом оголюють місце перелому, зіставляють відламки. Металевий стрижень (Богданова. Кюнчера) вводять через горбистість великогомілкової кістки в костномозговой канал проксимального і дистального уламків. При відкритих переломах після первинної хірургічної обробки застосовують переважно метод витягування, який є в цих випадках зручним і доцільним.
При переломі великогомілкової кістки без зміщення застосовують гіпсову безпідстилковий пов'язку, що накладається від пальців до середини стегна. Прігіпсовивают стремено, і хворому дозволяють наступати на ногу при поперечних переломах через 3 тижні, при косих і гвинтових - через 4 тижні. Пов'язку знімають через 1,5-2 місяці, після чого незабаром відновлюється працездатність.
При переломах великогомілкової кістки зі зміщенням застосовують скелетневитягування протягом 3 тижнів. Початковий вантаж вагою 7-9 кг після рентгенівського контролю поступово зменшують до 5-6 кг. Після зняття витягнення накладають гіпсову пов'язку зі стременем до середини стегна. Через місяць після травми хворому дозволяють ходити на милицях з поступовою навантаженням на ногу. Гіпсову пов'язку знімають через 2-2,5 місяці після травми. Працездатність відновлюється в межах 2,5-3,5 місяців.
При ізольованих переломах діафіза малогомілкової кістки без зміщення і зі зміщенням уламків функція кінцівки не порушується. При цих переломах застосовується виключно гіпсова пов'язка з стременем, що накладається від пальців до коліна. З 4-го дня хворому дозволяють ходити, спираючись на ногу. Гіпсову пов'язку знімають через 3-4 тижні. При переломах у верхній частині малогомілкової кістки з відривом головки і зміщенням догори іноді спостерігається пошкодження малогомілкового нерва (розрив). У цих випадках показано оперативне втручання, яке має на меті, з одного боку, звільнення або накладення шва на нерв, з іншого - вправлення уламків і ушивання супутніх цьому виду перелому розривів бічної зв'язки і суглобової капсули, щоб попередити надалі порушення функції колінного суглоба.
Переломи кісточок зустрічаються часто. Порівняно рідко ці переломи є результатом прямої дії сили. Найчастіше вони обумовлені надмірним відведенням стопи з одночасною пронацією або приведенням з супінацією. Особливе місце займають переломи, обумовлені поворотом стопи убік.
Зустрічаються переломи однієї з кісточок (однолодижечние), обох гомілок (двулодижечние), обох гомілок в поєднанні з відколом заднього або переднього суглобового краю великогомілкової кістки (трехлодижечние) і ін.
При раптовому навантаженні на стопу в пронаційне положенні (при підгортання стопи убік) відбувається перелом серединної щиколотки, при супінаціонном положенні (підгортання стопи до середини) - перелом бічної щиколотки. При переломі тієї або іншої щиколотки внаслідок відхилення її в сторону відстань між обома щиколотками збільшується (розбіжність вилки). Таранна кістка зазвичай зміщується в ту ж сторону і стає в такий стан, при якому суглобова її поверхня знаходиться не паралельно суглобової поверхні великогомілкової кістки, а під кутом, косо. Зрощення перелому в такому положенні веде до поганих функціональним результатами. При вправленні необхідно усунути розбіжність гомілковостопний вилки - таранная кістка тоді стає на своє місце. Двулодижечние переломи за механізмом поділяються на Абдукціонно, або пронаційне (Дюпюітрена), і аддукціонно, або супінаціонние (Мальгеня).
Абдукціонно перелом дуже типовий. При підгортання стопи убік відбувається відрив внутрішньої кісточки на рівні суглоба. При подальшій абдукції бокова поверхня таранної кістки впирається в кінець малогомілкової кістки, яка ламається від згинання в найбільш слабкому місці, т. Е. На 4-5 см вище нижнього кінця. При цьому таранная кістка зміщується назовні і приймає косе положення (рис. 330) Абдукціонно форма є найбільш частим видом перелому кісточок.
При аддукціонно переломі є протилежний механізм. При різкій аддукціі бічна зв'язка відриває бічну кісточку, а при подальшій дії сили серединна поверхня таранної кістки, впираючись про серединну кісточку, відламує її на рівні суглоба.
Трехлодижечний перелом (перелом десть) являє перелом обох гомілок в поєднанні з відривом задньо-нижнього або передньо-нижнього суглобового краю болинеберцовой кістки. Перелом цей обумовлений найчастіше поворотом стопи убік. Стопа разом з уламком суглобового кінця великогомілкової кістки зміщується при цьому назад, вгору і вбік. Зустрічаються і інші поєднання переломів обох гомілок, наприклад, коли відламується трикутний шматок суглобового кінця великогомілкової кістки від зовнішньої або передній його боку.
Переломи кісточок в більшості випадків бувають без зміщення уламків. У 33% випадків спостерігається зміщення відламків при наявності підвивиху або вивиху стопи (убік, до середини, наперед, назад та ін.).
Симптоми. Деформація суглоба, припухлість, синець, наявність різко болючих точок в області щиколоток, біль на місці перелому при здавленні обох кісток в області діафіза, ненормальна рухливість у вигляді гойдання щиколотки при натисканні на неї пальцем.
Діагноз при переломах зі зміщенням уламків нетруден; переломи без зміщення часто не розпізнаються і йдуть під діагнозом розтягнення зв'язок. Рентгенографія обов'язкове. Вона уточнює характер перелому, дані про становище уламків і стопи, що важливо знати при вправленні перелому. Передбачення при переломах кісточок без зміщення уламків вподобане при своєчасному і правильному лікуванні майже завжди досягають відновлення функції. При переломах зі зміщенням уламків (Абдукціонно, трехлодижечние і ін.) Передбачення ставиться з обережністю. При неправильному або несвоєчасному лікуванні можуть бути досить важкі порушення функції гомілковостопного суглоба (pes valgus, деформуючий артроз, обмеження рухливості і т. Д.).
Лікування. При переломах кісточок без зміщення уламків після знеболювання місця перелому накладають лонгетную гіпсову безпідстилковий пов'язку від пальців до коліна, стопу фіксують під прямим кутом і кладуть ногу на шину, щоб надати їй високе становище. Через 2-3 дні прігіпсовивают стремено і хворому дозволяють ходити з повним навантаженням на ногу. Через 4-6 тижнів гіпсову пов'язку знімають. Працездатність відновлюється через 5-7 тижнів після травми.
При переломах кісточок зі зміщенням, навіть незначним, має бути відразу вироблено ретельне вправлення уламків під місцевою анестезією і утримання їх в правильному положенні до кісткового зрощення.
При Абдукціонно переломі зі зміщенням уламків вправлення віробляють ручним способом. Нога Зігнута в колінному суглобі. Обхопівші однією рукою стопу з зовнішнього боку, іншою рукою - надлодіжечную область гомілкі з внутрішньої боку, хірург Робить приведення, а потім стіскання вилки гомілковостопного суглобу. Виправлення положення фіксують тут же v-образної гіпсовою пов'язкою, а після застигання додатково зміцнюють задньої лонгетой і круговими ходами гіпсового бинта Пов'язку накладають від пальців до коліна, стопу фіксують під прямим кутом. Положення уламків контролюють рентгенограммой. При невдалому вправленні необхідно зробити повторне вправлення. Надалі потрібен нагляд. При ознаках стискання і порушення кровообігу внаслідок наростаючого набряку (болі, ціаноз пальців і т. Д.) Слід негайно розрізати пов'язку по всій довжині і розсунути її краю. Через 2 тижні прігіпсовивают стремено і дозволяють хворому ходьбу з навантаженням на ногу. Гіпсову пов'язку знімають не раніше ніж через 2 місяці. Рекомендується носити супінатор протягом року. Працездатність відновлюється протягом 3-4 місяців.
Хворих з аддукціонно переломами лікують за таким же методом. Техніка вправлення, враховуючи механізм перелому, зворотна описаною для абдукційних переломів, - роблять не приведення, а відведення стопи.
При так званому трехлодижечном переломі зі зміщенням вправлення починають з усунення зміщення стопи разом з уламком великогомілкової кістки назад і вгору. Для цього хірург, обхопивши рукою п'яту, тягне її донизу і вперед, виробляючи в цей момент максимальне тильне згинання в гомілковостопному суглобі. Таким чином відбувається вправлення заднього вивиху стопи. Потім усувають інші зміщення в залежності від типу перелому (Абдукціонно, аддукціонно). У положенні різкого тильного згинання стопи ногу фіксують v-образної гіпсовою пов'язкою, укріпленої додатково задньої лонгетой і круговими ходами бинта від пальців до коліна. Положення уламків контролюють рентгенограммой. У разі неправильного вправляння останнім повторюють. Через 2-3 тижні гіпсову пов'язку знімають і стопу встановлюють в положення під прямим кутом. Це положення фіксують знову гіпсовою пов'язкою, накладеної від пальців до коліна. Гіпсову пов'язку знімають не раніше 2-27. місяців після травми. Термін відновлення працездатності в межах 3-4,5 місяців.
У разі важкого перелому-вивиху, що не піддається ручному вправляння, показано застосування скелетного витягування. При безуспішності спроб вправляння вдаються до оперативного втручання.
