1 Казанцев Д.А. 1 Попов А.С. 1 Екстрем А.В. 1
1 Державна бюджетна освітня установа вищої професійної освіти Волгоградський державний медичний університет Міністерства охорони здоров'я Російської Федерації
Проводилось вивчення можливості більш чіткої об'єктивізації вихідного передопераційного больового статусу з метою прогнозування вираженості післяопераційного больового синдрому (ПОБС) для створення оптимального протоколу терапії післяопераційного болю. В результаті дослідження виявлено такі групи пацієнтів на основі об'єктивних показників: 1. Група осіб, імовірно стійких до больових стимулів - показники термоальгометріі від 90 до 200 мс, показники ВАШ при тензометрії від 0 до 2; показники тривожності за методикою Спілбергера низькі або помірні. 2. Група осіб, імовірно помірно стійких до больових стимулів - показники термоальгометріі від 60 до 89 мс, показники ВАШ за даними тензоальгометріі від 1 до 3 балів; показники тривожності за методикою Спілбергера помірні. 3. Група осіб, імовірно нестійких до больових стимулів - показники термоальгометріі від 10 до 40 мс; показники ВАШ при тензометрії від 3 до 4; показники тривожності за методикою Спілбергера помірні або високі. З урахуванням отриманих даних запропоновано варіанти схем мультимодальной аналгезії, орієнтованих на стійкість пацієнтів до больових стимулів (рівень больового порогу).
протокол післяопераційного знеболювання.
оцінка больового статусу
термоальгометрія
післяопераційний біль
післяопераційне знеболювання
1. Овечкін А.М. Післяопераційний біль: стан проблеми і сучасні тенденції післяопераційного знеболювання // Регіонарна анестезія і лікування гострого болю. - 2015. - Т. 9, № 2. - С. 29-39.
2. Овечкін А.М. Клінічна патофізіологія та анатомія гострого болю // Регіонарна анестезія і лікування гострого болю. - 2012. - Т. 6, № 1. - С. 32-40.
3. Овечкін А.М., Федоровський Н.М., Романова Т.Л. Мультимодальна аналгезія в післяопераційному періоді: стандарти і протоколи // Вісник інтенсивної терапії. - 2006. - № 5. - С. 66.
4. Попов А.С., Екстрем А.В., Казанцев Д.А. Впровадження протоколів лікування післяопераційного болю у Волгоградській області // Вісник ВолгГМУ. - 2010. -№1. - С. 67-69.
5. Екстрем А.В., Казанцев Д.А., Тіріченко Д.С. Методика оцінки больового статусу з використанням термоальгометріі // Вісник ВолгГМУ. - 2013. -№2 (46). -З. 24-26.
6. Acute Pain Management: Scientific Evidence. Australian and New Zeland College of Anaesthetists, 3-rd edition, Macintyre P., Scott D., Schug S. (eds), 2010 року.
7. Postoperative Pain Management - Good Clinical Practice. General recommendations and principles for successful pain management. Produced with the consultations with the Europeans Society of Regional Anaesthesia and Pain Therapy. ProjectchairmanN. Rawal, 2005.
Рішення проблеми адекватної післяопераційної аналгезії неможливо без оцінки больового статусу пацієнта [3,4,7].
Методики оцінки больового статусу умовно поділяються на об'єктивні (прямі і непрямі), засновані на вивченні рівня індукованої болю і інструментальної реєстрації - термоальгометрія, денситометрія, кардіоінтервалографії; і суб'єктивні-наприклад, аналогові шкали- візуально-аналогова шкала болю -VAS [1,2,6].
При цьому значення аналогових шкал більш ніж в 37% спостережень не відповідали об'єктивним і клінічними показниками, а у 17% пацієнтів не відповідали обсягом ушкодження, яке спричинило больовий синдром [2,6,7].
В рамках дослідження з об'єктивізації болю і оцінки больового статусу нами була розроблена комплексна методика, що включає як об'єктивні, так і суб'єктивні критерії.
Мета дослідження
Периопераційне вивчення больового статусу з метою його об'єктивізації та розробка на основі виявлених груп пацієнтів з різним рівнем больової чутливості індивідуального протоколу післяопераційного знеболювання.
матеріали та методи
1. З метою апробації методики та подальшої розробки протоколу профілактики і лікування післяопераційного больового синдрому (ПОБС) на основі результатів вивчення больового статусу, в передопераційному періоді виконано дослідження умовно здорових суб'єктів і виявлені закономірності розподілу осіб до больової чутливості [5].
У дослідження увійшли 800 осіб, з них 300 чоловіків і 500 жінок. Серед чоловіків мінімальний вік досліджуваних становив 20 років, максимальний - 61 рік, середній 40,5 року. Серед жінок віковий склад варіювався від 14 до 68 років, середній 43 роки.
Методики, що застосовуються для визначення больового статусу: психологічні тести (шкала реактивної та особистісної тривожності Спілбергера - Ханіна, оцінка рівня больової чутливості і больового порогу за допомогою компьютернойтермоальгометріі, тензометрія з оцінкою рівня болю за візуально-аналоговою шкалою ВАШ, визначення ефективності післяопераційного знеболювання з використанням термоальгометріі , ВАШ і потреби в анальгетика, непрямі показники - моніторинг середнього артеріального тиску (САТ) і ЧСС.
Апаратура, яка застосовувалася в рамках дослідження
Організація і проведення дослідження засноване на розробленій методиці об'єктивізації больового статусу з використанням термоальгометріі [5].
Як апарату-термоальгометра використовувалася система РУНО (Реєстраційне посвідчення № 29/23031202 / 4856-03 від 23 січня 2003р.), Рекомендована для виконання термоальгометріі в рамках оцінки фізіологічного стану органів і систем.
Досвід застосування методу РУНО показав високі характеристики достовірності: високу чутливість (в середньому 78%) і специфічність (в середньому 53%). Застосування системи на етапі первинного огляду пацієнта виявило дві позитивні сторони.
Метод РУНО використовує джерело тепла з постійною температурою. Як вимірюваного параметра виступає час латентного періоду, тобто час, що минув від початку стимуляції до появи передбаченого відчуття. Чим латентний період коротше, тим поріг болю нижче, а больова чутливість вимірюваної зони вище. Чим латентний період довший, тим поріг болю вище, а больова чутливість вимірюваної зони нижче.
В середньому вимірюваний час латентного періоду у різних пацієнтів знаходиться в межах 4-6 сек. Система РУНО з успіхом використовується в провідних державних медичних організаціях і в приватних медичних центрах для контролю ефективності прийому препаратів і іншого лікування.
Система рекомендована до застосування МОЗ РФ (Сертифікат відповідності РОСС RU.ІМО2.В10399), внесена до Державного реєстру медичних виробів (№ 29/23031202 / 4856-03), випущені методичні рекомендації МОЗ РФ. В рамках дослідження використовувався прилад РУНО-7, виключно з метою термоальгометріі за методикою Дьоміна С.А. (Патент №2045936 від 20.10.1995).
2. На другому етапі роботи виконано дослідження больового статусу і відповідну зміну плану післяопераційного знеболювання у 100 хворих, які перенесли оперативне втручання з приводу гострого калькульозного і бескаменного холециститу лапаратомним доступом. Больовий статус оцінювався до операції в рамках первинного огляду анестезіолога, а також в першу добу післяопераційного періоду.
Дані, отримані при використанні вищеописаної комбінованої методики оцінки больового статусу, впливали як на вибір методики знеболювання, так і тактику післяопераційної аналгезії. У складі експериментальної групи дослідження хворі розділені за рівнем больового статусу згідно з раніше проведеної апробації методики.
Результати дослідження та їх обговорення
В рамках дослідження вибірки хворих експериментальної і контрольних груп були початково рівнозначні. Так, середній вік в експериментальній групі склав 44,8 + 11,1 року з співвідношенням осіб чоловічої і жіночої статі 50%: 50%; в групі контролю - 41,8 + 10,5 року з аналогічним співвідношенням.
В ході виконання індивідуалізації знеболювання в складі експериментальної групи виділені особи нестійкі, помірно стійкі і стійкі до больового синдрому за даними комплексної методики оцінки больового синдрому, відбиті в таблиці 1.
Таблиця 1
Підгрупи пацієнтів порівняно з вихідною частотою больової чутливості
підгрупи пацієнтів
по стійкості до болю
ВАШ
протягом
12 годин п / о періоду, бали
Показники альгометріі протягом 12 годин п / о періоду, мс.
Середня потреба в наркотичних анальгетиків за 12 годин п / о періоду, морфін, мг.
САД за 12 годин п / о періоду, мм.рт.ст.
1. Підгрупа «стійких до болю»
3,9 + 0,5
64,7 + 15,3
1,9 + 0,9
89,6 + 9,4
2. Підгрупа «помірно стійких»
4,0 + 0,6
57,3 + 4,5
2,0 + 1,5
95,6 + 12,4
3. Підгрупа «нестійких»
4,3 + 0,7
52,0 + 12,4
2,8 + 0,9
98,5 + 17,2
З огляду на різні протоколи знеболювання в підгрупах, в ході застосування методики об'єктивізації знеболювання оцінювалася якість життя, вираженість больового синдрому за ВАШ. В ході дослідження виявлено вірогідно меншу (2,5 балів в ЕГ - 5,4 балів в КГ, р <0,005) значення больового синдрому в експериментальній групі в перші 6 годин поле операції, що визначається за ВАШ.
Застосування комплексної методики оцінки больового статусу виявило більш стабільні показники термоальгометріі в експериментальній групі в порівнянні з контрольною, протягом всього часу спостереження.
Так, середнє значення альгометріі в мс експериментальної групи до операції склала 76,1 + 26,3 мс, в післяопераційному періоді через 6 годин 74,6 + 24,6 мс, через 12 годин - 73,5 + 7,3 мспрі р < 0,005.
Як було показано в ході апробації методики, найвищі показники термоальгометріі і найменша амплітуда коливань в рамках вибірки відзначені у обстежуваних підгрупи «стійких» до больового синдрому (92 + 14,5 мс). Однак з огляду на середній вік підгрупи 56,5 + 6,4 року, навіть незначний больовий синдром визнаний неприпустимим, зважаючи на ризик розвитку судинних катастроф [1,7].
У підгрупі «помірно стійких» і «нестійких» обстежуваних показники термоальгометріі становили відповідно 65,4 + 12,4 мс і 51,6 + 17,9 мс, при цьому коефіцієнт варіації відповідав внутригрупповому і значних коливань значень в рамках дослідження не спостерігалося.
При виконанні кореляційного аналізу виявлено достовірне (р <0,005) відмінність між показниками термоальгометріі в експериментальній і контрольній групах.
Так, в експериментальній групі середній показник термоальгометріі в перші 6 годин післяопераційного періоду склав 74,1 + 24,8 мс, в контрольній 58,1 + 14,6 мс, що демонструє зниження стійкості до больового синдрому при використанні недиференційованого протоколу лікування ПОБС.
При виконанні статистичного регресійного аналізу Wilks виявлений зв'язок між великими значеннями термоальгометріі в ранньому післяопераційному періоді, вихідним значенням больового статусу і диференційованим підходом до знеболення тільки в експериментальній групі (р <0,005).
Дискримінаційний аналіз з використанням ANOVA не виявив впливу частого дискретного застосування наркотичних анальгетиків на інтенсивність ПОБС в контрольній групі (2,3 + 1,2 мг в еквіваленті морфіну, р <0,03), в той же час в експериментальній групі, адекватного знеболення ( ВАШ 2-3 бали, відсутність виражених побічних ефектів, близькі до вихідних показники альгометріі) вдавалося домогтися меншими дозами препаратів (0,8 + 0,45 мг в еквіваленті морфіну).
При підрахунку кореляційних показників Спірмена і Кендала виявлена сильна кореляційний зв'язок між значенням термоальгометріі і потребою в наркотичних анальгетиків в перші 12 годин післяопераційного періоду в обох групах дослідження (значення коеф. Спірмена 2,14 в експериментальній групі і 2,96 в контрольній; значення тау Кендала 2,81 в експериментальній групі і 3,95 в контрольній).
Таким чином, термоальгометрія, в рамках комплексної методики оцінки больового синдрому, була прогностичним показником тактики лікування ПОБС.
Менші значення кореляційних коефіцієнтів експериментальної групи асоційовані з включенням регіонарних методик в план лікування ПОБС.
В ході дослідження була виявлена достовірна тенденція гіпертензії в контрольній групі дослідження, особливо виражена в підгрупі «нестійкого» больового статусу (середні показники САТ обстежуваних підгрупи склали 98,5 + 17,2 mmHg, р <0,005).
Виходячи з результатів дослідження, в таблиці 2билі запропоновані індивідуалізовані схеми знеболювання, засновані на вихідних значеннях больового статусу.
Таблиця 2
Варіанти схеммультімодальной аналгезії, орієнтовані на стійкість пацієнтів до больових стимулів (рівень больового порогу)
стійкість
до операції
Під час операції
Після операції
Особи, імовірно стійкі до больових стимулів
(Показники термоальгометріі від 90 до 200 мс, показники ВАШ при тензометрії від 0 до 2; низькі або помірні показники тривожності за методикою Спілбергера)
НПЗП в / в або в / м за 30-40 'до початку операції
Загальна анестезія і / або регіонарна (від інфільтраційної до спінальної) 1
НПЗП (кетопрофен в / м 2 р / добу) + парацетамол 1 г в / в інфузія протягом 15 хвилин 2-3 р / сут
Особи, імовірно помірно стійкі до больових стимулів
(Показники термоальгометріі є від 60 до 89 мс, показники ВАШ за даними тензоальгометріі варіюють від 1 до 3 балів; показники тривожності за методикою Спілбергера визначаються як помірні).
НПЗП в / в або в / м за 30-40 'до початку операції
Загальна анестезія і / або регіонарна (від блокади периферичних нервів і сплетінь до комбінованої спінальної-епідуральної). За 30 'до закінчення операції парацетамол 1 г в / в, інфузія протягом 15 хвилин
НПЗП (кетопрофен 2-3 р / сут) + парацетамол 1 г в / в інфузія протягом 15 хвилин 3-4 р / сут ± опіоїдний анальгетик (трамадол 100 мг в / м або в / в 2-3 р / сут або промедол 20 мг 2 р / сут в / м)
Особи, імовірно нестійкі до больових стимулів
(Показники термоальгометріі від 10 до 40 мс; показники ВАШ при тензометрії від 3 до 4; помірні або високі показники тривожності за методикою Спілбергера).
НПЗП в / в за 5-10 'або в / м за 30-40' до початку операції
Загальна анестезія з обов'язковим використанням регіонарної (краща епідуральна) в якості компонента.
У схему індукції анестезії доцільно включити кетамін болюс 0,25 мг / кг
За 30 'до закінчення операції парацетамол 1 г в / в, інфузія протягом 15 хвилин
Продовжена епідуральна аналгезія (ропівакаїн 0,2% зі швидкістю 4-10 мл / год ± фентаніл 0,1-0,3 мг / добу)
+ НПЗП (лорноксикам 8 мг в / м 3 р / сут або інфузія в / в в добової дозі до 32 мг або кетопрофен в / м) + парацетамол 1 г в / в інфузія протягом 15 хвилин 2-3 р / сут
Значення інтенсивності больового синдрому, що визначаються за допомогою ВАШ, достовірно (р <0,005) корелювали з показниками термоальгометріі в ранньому післяопераційному періоді в обох групах.
Відзначено достовірно більш високі показники ВАШ в контрольній групі дослідження (від 4,3 + 0,7 в підгрупі «нестійкого» больового статусу до 3,9 + 0,5 в підгрупі «стійкого» больового статусу).
Досягнення адекватного знеболення у обстежуваних контрольної групи асоційована з великими дозами наркотичних анальгетиків, згідно з існуючим протоколам [3,7].
Тривалість післяопераційного парезу кишечника (ППК) визначається виразністю реактивних змін органів черевної порожнини в ранньому післяопераційному періоді, що певною мірою визначається ефективністю знеболювання. Найбільше час ППК відзначено в підгрупі «нестійкого» больового статусу контрольної групи (10,6 + 6,1 годин), що обумовлено недостатністю стандартного протоколу лікування ПОБС. Виявлено пряму кореляцію між показниками ВАШ в ранньому післяопераційному періоді і тривалості ППК в обох групах дослідження (t = 2,03; р <0,005).
Порівнюючи показники середньої потреби в наркотичних анальгетиків кореляційним аналізом Пірсона - Кендала, виявлена достовірно висока залежність між підвищеними дозами препаратів і збільшенням тривалості ППК (р <0,005).
висновки
За результатами дослідження можна виділити:
1. Групу осіб, імовірно стійких до больових стимулів. Спільними характеристиками даних осіб є показники термоальгометріі від 90 до 200 мс, показники ВАШ при тензометрії від 0 до 2; низькі або помірні показники тривожності за методикою Спілбергера.
2. Групу осіб, імовірно помірно стійких до больових стимулів. Характерними для даної групи показники термоальгометріі є від 60 до 89 мс, показники ВАШ за даними тензоальгометріі варіюють від 1 до 3 балів; показники тривожності за методикою Спілбергера визначаються як помірні.
3. Групу осіб, імовірно нестійких до больових стимулів. Характеристиками даної групи є показники термоальгометріі від 10 до 40 мс; показники ВАШ при тензометрії від 3 до 4; помірні або високі показники тривожності за методикою Спілбергера.
З урахуванням отриманих даних, запропоновані варіанти схем мультимодальной аналгезії (що увійшли до підсумкового клінічний протокол профілактики і лікування післяопераційного болю), орієнтовані на стійкість пацієнтів до больових стимулів (рівень больового порогу) [4,5].
Внедреніеетіх протоколів дозволило забезпечити адекватний рівень знеболення післяопераційного періоду, на 40% знизити потребу в наркотичних анальгетиків в перші післяопераційні добу, на 10% зменшити час перебування в стаціонарі, на 43% зменшити кількість післяопераційних ускладнень, з них серцево-судинних - в 4 рази, поліпшити якість здоров'я і життя в післяопераційному періоді, що можна пояснити урахуванням індивідуальних особливостей організму пацієнта [3,4,7].
Рецензенти:Пономарьов Е.А., д.м.н., професор кафедри госпітальної хірургії, ГБОУ ВПО «Волгоградський державний медичний університет», м Волгоград;
Магницького О.В., д.м.н., професор кафедри клінічної фармакології ГБОУ ВПО «Волгоградський державний медичний університет», м Волгоград.
бібліографічна ПОСИЛАННЯ
Казанцев Д.А., Попов А.С., Екстрем А.В. Об'єктивізації больового синдрому З МЕТОЮ СТВОРЕННЯ ІНДИВІДУАЛЬНОГО Протоколу ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНОГО ЗНЕБОЛЮВАННЯ В АНЕСТЕЗІОЛОГІЇ ТА РЕАНІМАТОЛОГІЇ // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2015. - № 4.;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=20898 (дата звернення: 27.06.2019).
Пропонуємо вашій увазі журнали, что видають у видавництві «Академія природознавства»
(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)
Ru/ru/article/view?