Облікова форма 025 у -04: бланк, форма, зразок заповнення карти амбулаторного хворого

  1. Завантажити практичне керівництво Форма 025 / о при оцінці КМП
  2. Окремі випадки
  3. Помилки при заповненні форма 025 / о
  4. Які документи повинні бути в медорганізаціі
  5. Інструкція
  6. Відмінності: амбулаторна карта форма 025 / о-04 і 025 / о
  7. Порядок заповнення облікової форми N 025 / о
  8. 11. При заповненні Карти

Завантажити практичне керівництво

Форма 025 / о при оцінці КМП

Критерії оцінки якості медичної допомоги затверджені наказом МОЗ України від 10.05.2017 N203н. До критеріїв якості в амбулаторних умовах, в тому числі, віднесені:

  • заповнення всіх розділів, передбачених амбулаторної картою (пп. "а" п.2.1 Критеріїв);
  • наявність інформованої добровільної згоди на медичне втручання (пп. "а" п.2.1 Критеріїв);
  • оформлення результатів первинного огляду, включаючи дані анамнезу захворювання, записом в амбулаторній карті (пп. "б" п.2.1 Критеріїв);
  • встановлення клінічного діагнозу на підставі даних анамнезу, огляду, даних лабораторних, інструментальних та інших методів дослідження, результатів консультацій лікарів-фахівців, передбачених стандартами медичної допомоги, а також клінічних рекомендацій (протоколів лікування) з питань надання медичної допомоги: оформлення обґрунтування клінічного діагнозу відповідним записом в амбулаторній карті; проведення при скруті встановлення клінічного діагнозу консиліуму лікарів з внесенням відповідного запису в амбулаторну карту з підписом завідувача амбулаторно-поліклінічним відділенням медичної організації (пп. "ж" п.2.1 Критеріїв);
  • внесення відповідного запису в амбулаторну карту при наявності захворювання (стану), що вимагає надання медичної допомоги в стаціонарних умовах, із зазначенням переліку рекомендованих лабораторних та інструментальних методів досліджень, а також оформлення направлення із зазначенням клінічного діагнозу при необхідності надання медичної допомоги в стаціонарних умовах в планової формі (пп. "з" п.2.1 Критеріїв);
  • внесення запису в амбулаторну карту при призначенні лікарських препаратів для медичного застосування та застосуванні медичних виробів за рішенням лікарської комісії медичної організації (пп. "до" п.2.1 Критеріїв).

Окремі випадки

При оформленні медичної амбулаторної карти пацієнта, який отримує медичну допомогу в амбулаторних умовах, необхідно також керуватися нормами, що встановлюють особливості заповнення медичної карти в окремих випадках.

Так, наприклад, згідно з пп.4 п.7 Порядку проведення експертизи тимчасової непрацездатності, затвердженого наказом МОЗ України від 23.08.2016 N 625н при проведенні експертизи тимчасової непрацездатності лікар (фельдшер, зубний лікар) відображає в медичній документації громадянина відомості про:

  1. Стан здоров'я громадянина, відносно якого проводиться експертиза тимчасової непрацездатності, з обґрунтуванням необхідності тимчасового звільнення від роботи.
  2. Характер і умови праці, соціальних факторах або обгрунтуванні закриття листка непрацездатності при відновленні працездатності.
  3. Виданому листку непрацездатності.

Помилки при заповненні форма 025 / о

Акт результатів експертизи медичних карт хворого

код

Перелік виявлених дефектів

Серія і номер рецепта

Найменування лікарського засобу

Витрати на оплату, (руб.)

01

Виписка рецептів особам, карта яких не містить відомостей про документ або діагнозі, що підтверджують право на пільги з лікарського забезпечення

02

Відсутність запису про виписку рецептів та копій рецептів на нього

03

Відсутність СНІЛС, серії та номера поліса ОМС

04

Наявність в записах помилок в П.І.Б. громадянина, дату народження, кодах МКБ

05

Відсутність запису лікаря про обгрунтування призначення (відмітки про приймання, запису огляду лікаря, діагнозу, разової, курсової дози, даних контролю лікаря за лікуванням і т.п.)

06

Виписка рецептів на лікарські засоби, що не входять до Переліку лікарських засобів без укладення ВК ЛПУ

07

Рецепти на "специфічні" лікарські засоби, виписані при відсутності в штаті ЛПУ фахівця без укладення ВК ЛПУ

08

Виписка лікарських засобів в кількості, що перевищує курсове

09

Одночасне призначення лікарських засобів-синонімів і аналогів по фармакотерапевтичних дії

10

Виписка громадянину ЛЗ, які не відповідають затвердженим стандартам медичної допомоги без укладення ВК ЛПУ

Які документи повинні бути в медорганізаціі

Регламент перекладу і транспортування пацієнтів в інші медорганізаціі стверджує керівник медорганізаціі Регламент перекладу і транспортування пацієнтів в інші медорганізаціі стверджує керівник медорганізаціі.
Це внутрішній документ.

У його розробці можуть брати участь всі фахівці, які беруть участь в перекладі: завідувач відділенням, заступник головного лікаря, керівник відділу якості, лікарі-фахівці та т. Д.

Система Головний лікар підготувала зразки документів:

  1. Перекладу і транспортування пацієнтів з центру в стаціонари республік.
  2. Взаємодії між перинатальним центром і станцією швидкої допомоги.
  3. Взаємодії між центром, інфекційною лікарнею і станцією швидкої допомоги.

Завантажити шаблони документів

Інструкція

Форма N 025 / о - основний обліковий меддокументи, що надає медичну допомогу в амбулаторних умовах дорослому населенню

Відмінності: амбулаторна карта форма 025 / о-04 і 025 / о

Форма №025 / у має суттєві відмінності від своєї попередниці - форми №025 / -04 «Медична карта амбулаторного хворого». Вона більш деталізована, тобто при її заповненні необхідно вказувати більшу кількість відомостей про пацієнта.

Однак саме завдяки своїй деталізації нова форма може підказати лікарям, яку інформацію про хворого в обов'язковому порядку необхідно внести в первинні медичні документи.

Порядок заповнення облікової форми N 025 / о

(Затверджений наказом Міністерства охорони здоров'я Російської Федерації від 15.12.2014 N 834н)

1. Облікова форма N 025 / о (далі - Карта) є основним обліковим медичним документом медичної організації (іншої організації), що надає медичну допомогу в амбулаторних умовах дорослому населенню (далі - медична організація).

2. Карта заповнюється на кожного вперше звернувся за медичною допомогою в амбулаторних умовах пацієнта. На кожного пацієнта в медичній організації або його структурному підрозділі, яке справляє медичну допомогу в амбулаторних умовах, заповнюється одна Карта, незалежно від того, скількома лікарями проводиться лікування.

3. Карти не ведуться на пацієнтів, які звертаються за медичною допомогою в амбулаторних умовах в спеціалізовані медичні організації або їх структурних підрозділів за профілями онкологія, фтизіатрія, психіатрія, психіатрія-наркологія, дерматологія, стоматологія та ортодонтія, які заповнюють свої облікові форми.

4. Карта заповнюється лікарями, медичні працівники з середньою професійною освітою, провідні самостійний прийом, заповнюють журнал обліку пацієнтів, які отримують медичну допомогу в амбулаторних умовах.

5. Карти в реєстратурі медичної організації групуються за дільничним принципом, Карти громадян, які мають право на отримання набору соціальних послуг, маркуються літерою "Л" (поруч з номером Карти).

6. Титульний лист Карти заповнюється в реєстратурі медичної організації при першому зверненні пацієнта за медичною допомогою.

7. На титульному аркуші Карти проставляється повне найменування медичної організації відповідно до її установчих документів, код ОГРН, вказується номер Карти - індивідуальний номер обліку Карт, встановлений медичною організацією.

8. У Карті відбивається характер перебігу захворювання (травми, отруєння), а також всі діагностичні і лікувальні заходи, що проводяться лікарем, записані в їх послідовності.

9. Карта заповнюється на кожне відвідування пацієнта. Ведеться Карта шляхом заповнення відповідних розділів.

10. Записи здійснюються російською мовою, акуратно, без скорочень, всі необхідні в Карті виправлення здійснюються негайно, підтверджуються підписом лікаря, що заповнює Карту. Допускається запис найменувань лікарських препаратів на латинській мові.

11. При заповненні Карти

11.1. У графі 1 проставляють дату первинного заповнення Карти. Пункти 2 - 6 Карти заповнюються на підставі відомостей, що містяться в документі, що посвідчує особу пацієнта.

11.2. Пункт 7 включає серію і номер страхового поліса обов'язкового медичного страхування, п. 8 - страховий номер індивідуального особового рахунку (СНІЛС), п. 9 - назва страхової медичної організації.

11.3. У рядку 10 вказується код категорії пільги відповідно до категорій громадян, які мають право на отримання державної соціальної допомоги у вигляді набору соціальних послуг:

  • "1" - інваліди війни;
  • "2" - учасники Великої Вітчизняної війни;
  • "3" - ветерани бойових дій з числа осіб, зазначених у підпунктах 1-4 пункту 1 статті 3 Федерального закону від 12.01.95 N 5-ФЗ "Про ветеранів";
  • "4" - військовослужбовці, які проходили військову службу у військових частинах, установах, військово-навчальних закладах, що не входили до складу діючої армії, в період з 22 червня 1941 по 3 вересня 1945 не менше шести місяців, військовослужбовці, нагороджені орденами або медалями СРСР за службу в зазначений період;
  • "5" - особи, нагороджені знаком "Жителю блокадного Ленінграда";
  • "6" - особи, які працювали в період Великої Вітчизняної війни на об'єктах протиповітряної оборони, місцевої протиповітряної оборони, на будівництві оборонних споруд, військово-морських баз, аеродромів та інших військових об'єктів в межах тилових кордонів діючих фронтів, операційних зон діючих флотів, на прифронтових ділянках залізних і автомобільних доріг, а також члени екіпажів суден транспортного флоту, інтернованих на початку Великої Вітчизняної війни в портах інших держав;
  • "7" - члени сімей загиблих (померлих) інвалідів війни, учасників Великої Вітчизняної війни та ветеранів бойових дій, члени сімей загиблих у Великій Вітчизняній війні осіб з числа особового складу груп самозахисту об'єктових та аварійних команд місцевої протиповітряної оборони, а також члени сімей загиблих працівників госпіталів і лікарень міста Ленінграда;
  • "8" - інваліди;
  • "9" - діти-інваліди.

11.4. У рядку 11 вказується документ, що засвідчує особу пацієнта.

11.5. В "12" вказуються захворювання (травми), з приводу яких здійснюється диспансерне спостереження за пацієнтом (кою) і їх код за Міжнародною статистичною класифікацією хвороб і проблем, пов'язаних зі здоров'ям, десятого перегляду (далі - МКХ-10).

У разі, якщо пацієнт перебуває під диспансерним наглядом з приводу одного і того ж захворювання у декількох лікарів-фахівців (наприклад, з приводу виразкової хвороби у лікаря-терапевта та лікаря-хірурга), кожне таке захворювання вказується один раз лікарем-фахівцем, що встановив перший диспансерне спостереження. Якщо пацієнт спостерігається з приводу декількох етіологічно не зв'язаних захворювань у одного або декількох лікарів-фахівців, то кожне з захворювань відзначається в п. 12.

11.6. У розділі "Сімейний стан" робиться запис про те, складається пацієнт в зареєстрованому шлюбі або не перебуває в шлюбі, на підставі відомостей, що містяться в документі, що посвідчує особу пацієнта. При відсутності відомостей вказується "невідомо".

11.7. "Освіта" заповнюється зі слів пацієнта:

  • в позиції "професійне" вказується "вища", "середнє";
  • в позиції "загальне" вказується "середнє", "основне", "початкова".

11.8. 15 - "Зайнятість" заповнюється зі слів пацієнта або родичів:

  • У позиції "проходить військову службу або прирівняну до неї службу" вказують осіб, які проходять військову службу або прирівняну до неї службу;
  • У позиції "пенсіонер (ка)" вказують непрацюючих осіб, які отримують трудову (по старості, по інвалідності, у зв'язку з втратою годувальника) або соціальну пенсію;
  • У позиції "студент (ка)" вказуються навчаються в освітніх організаціях;
  • У позиції "не працює" вказуються працездатні громадяни, які не мають роботи і заробітку, зареєстровані в органах служби зайнятості з метою пошуку підходящої роботи, шукають роботу і готові приступити до неї;
  • У позиції "інші" зазначаються особи, які зайняті домашнім господарством і особи без певного місця проживання.

11.9. При наявності у пацієнта інвалідності, в графі 16 вказують "вперше" або "повторно", групу інвалідності та дату її встановлення.

11.10. У 17 пункті зі слів пацієнта вказується місце роботи або посаду.

11.11. У разі зміни місця роботи і (або) місця проживання в пунктaх 18 і 19 вказуються відповідні зміни.

11.12. 20 - вказуються всі вперше або повторно встановлені заключні (уточнені) діагнози і П.І.Б лікаря.

11.13. У пунтaх 21 і 22 відзначають групу крові і резус-фактор, а в пункті 23 - алергічні реакції, які у пацієнта були раніше.

11.14. В "24" виробляються записи лікарів-фахівців шляхом заповнення відповідних рядків.

11.15. Пункт 25 служить для записів про стан пацієнта при спостереженні в динаміці.

11.16. "26" містить етапний епікриз, пункт 27 - відомості про консультації завідувача відділенням медичної організації, пунrт 28 - висновок лікарської комісії.

11.17. Дані про пацієнта, щодо якої здійснюється диспансерне спостереження, записуються в 29 розділі.

11.18. У 30 зазначаються відомості про проведені госпитализациях, в 31 - відомості про проведені оперативних втручаннях, в пункті 32 -Відомості про отримані дози опромінення при рентгенологічних дослідженнях.

11.19. На сторінках, які відповідають пунктам 33 і 34, підклеюють результати функціональних і лабораторних досліджень.

11.20. 35 служить для запису епікризу. Епікриз оформляється в разі вибуття з району обслуговування медичної організації або в разі смерті (посмертний епікриз).

У разі вибуття епікриз направляється в медичну організацію за місцем медичного нагляду за пацієнтом або видається на руки пацієнту.

У разі смерті пацієнта оформляється посмертний епікриз, в якому відображаються всі перенесені захворювання, травми, операції, виставляється посмертний заключний рубрифицировать (розбитий на розділи) діагноз; вказується серія, номер і дата видачі облікової форми "Лікарське свідоцтво про смерть", а також вказуються всі записані в ньому причини смерті.