- причини захворювання
- Механізми виникнення і розвитку захворювання (патогенез)
- Клінічна картина захворювання (симптоми і синдроми)
- діагностика захворювання
- лікування захворювання
- До яких лікарів звертатися при виникненні захворювання
- Використана література
Визначення поняття (що це?)
причини
Механізми виникнення і розвитку (патогенез)
Клінічна картина (симптоми та синдроми)
діагностика
лікування
До яких лікарів звертатися
джерела
визначення поняття
Обмеження є найважчим ускладненням гриж, спостерігається у 3-15% хворих з грижами. Обмеження - це раптове здавлення грижового вмісту в грижових воротах або рубцево зміненої шийці грижового мішка з подальшим порушенням харчування ущемленої органу.
Обмеження грижі живота може статися в будь-який час доби і становить загрозу для життя хворого. Особливо небезпечно первинне прояв гриженосітельства утиском внутрішніх органів, так як в такій ситуації хворі пізно звертаються за допомогою, займаються самолікуванням, а лікарі частіше звичайного допускають діагностичні, тактичні помилки. В результаті цього оперативне втручання виконується в умовах важких ускладнень (некроз защемленої кишки, перитоніт), що погіршують прогноз.
Класифікація гриж
1. Зовнішні грижі.
2. Внутрішні грижі.
Зовнішні грижі:
а) пахові (прямі, косі),
б) стегнові,
в) пупкові,
г) білої лінії,
д) післяопераційні,
е) рідкісні форми (спігелевой лінії, поперекового трикутника).
Внутрішні грижі:
а) предбрюшинная (надчеревні, надпузирние),
б) позадібрюшінние (околодвенадцатіперстние, сітовідние, ободової і ін.),
в) внутрішньоочеревинні (бризжечнопрістеночние отвори Вінслова, Дугласова кишені і ін.),
г) області тазової очеревини (широкої маткової зв'язки),
д) області діафрагми (над і поддіафрагмальние, змішані).
По виду защемленого органу:
а) обмеження сальника,
б) кишечника,
в) шлунка,
г) паренхіматозних органів.
За ступенем перекриття просвіту защемленого органу:
а) повне,
б) неповне (пристеночное обмеження - грижа Ріхтера - Литтре),
в) без перекриття просвіту (дивертикул Меккеля, червоподібний відросток).
За різновиди обмеження грижі:
а) антеградное,
б) ретроградний,
в) уявне (помилкове),
г) раптове (при відсутності грижі в анамнезі).
По механізму обмеження грижі:
а) еластичне,
б) каловое,
в) змішане.
Повернутися до змісту
причини захворювання
Появі гриж сприяє ряд причин, серед яких можна виділити загальні та місцеві. До загальних відносяться вік, стать, статура хворого, до місцевих - анатомічні особливості виходження грижі. Велику роль в появі грижі відіграє підвищення внутрішньочеревного тиску, що пов'язано з тривалими запорами, наполегливим кашлем, утрудненим сечовипусканням (при аденомі передміхурової залози), важкими пологами, непомірною фізичним навантаженням і ін. Сприяють грижі різке схуднення, ослаблення мускулатури тіла, різні травми черевної стінки .
У МЕХАНОГЕНЕЗУ освіти і обмеження грижі живота можна встановити поєднання місцевих і загальних причин. До місцевих відноситься вроджена і набута слабкість ділянок черевної стінки: пахові і стегнові проміжки, пупкове кільце, біла лінія живота, напівмісячна (спігеліевой) і дугоподібна (дугласова) лінії, стравохідний отвір діафрагми і трикутники - грудино-реберний (Ларрея) і Богдалека, дефекти м'язів і апоневрозів живота після оперативних втручань і травматичних ушкоджень.
Слабкі місця черевної стінки виявляються освітою і утиском гриж при періодично повторюється підвищенні внутрішньочеревного тиску: кашель, плач, запор, утруднення сечовипускання, неадекватні фізичні навантаження. Імовірність обмеження не залежить від розмірів грижі і діаметра грижових воріт.
Повернутися до змісту
Механізми виникнення і розвитку захворювання (патогенез)
Під утиском грижі розуміють раптове здавлення грижового вмісту в грижових воротах. Це найбільш небезпечне ускладнення зустрічається у 3-15% хворих, які страждають грижею.
Грижі живота - виходження органів черевної порожнини разом з парієтальним листком очеревини через природні або штучні отвори черевної стінки або тазу. Від гриж відрізняють випадання внутрішніх органів на поверхню шкіри через отвір (після поранення або операції), не покриті очеревиною, а також евентрація - розходження швів всіх верств рани черевної стінки (після оперативного втручання) при зберігаються швах на шкірі.
Черевні грижі зустрічаються у 3-4% всього населення. Із загальної кількості операцій 10-12% припадають на операції з приводу грижі.
У грижі розрізняють грижові ворота, грижовий мішок і вміст грижі. Грижові ворота - це природне або придбане в результаті травми або операції отвір в черевній стінці, через яке випинається грижовий вміст. Грижовими воротами частіше бувають пахові канали, стегнової, пупкове кільце і ін. Грижового мішок - частина париетального листка очеревини, яка випинається через грижові ворота. Грижовий мішок може мати різну форму. Він буває вродженим, коли при опусканні яєчка до мошонку не заростає вагінальний відросток очеревини. Вмістом грижового мішка частіше бувають петлі тонкої кишки, сальник, сліпа кишка з червоподібного відростка, поперечно-ободова і сигмовидна кишка, т. Е. Будь-який з органів черевної порожнини.
За перебігом розрізняють грижі неускладнені - вправимі, ускладнені - невправімие, ущемлені, а також супроводжуються явищами копростазу і запалення. Існує 2 типу обмеження: еластичне і каловое. Під еластичним розуміють раптове виходження великої кількості черевних нутрощів через вузькі грижові ворота в момент підвищення внутрішньочеревного тиску під впливом сильного фізичного напруження. Що вийшли органи не можуть самостійно вправитися назад в черевну порожнину. Внаслідок здавлення (странгуляции) у вузькому кільці грижових воріт виникає ішемія ущемлених органів, що призводить до вираженого больового синдрому і стійкого м'язового спазму навколо грижових воріт, що ще більш ускладнює картину утиску.
Під калових утиском розуміють здавлення грижового вмісту в результаті різкого переповнення приводить відділу кишкової петлі, що знаходиться в грижовому мішку. Відвідний відділ цієї петлі різко ущільнюється і стискається в грижових воротах разом з прилеглою брижі, при цьому розвивається картина странгуляции, як при еластичному обмеженні. Калові обмеження нерідко виникає як ускладнення тривало існуючої невправімой грижі.
Найбільш небезпечно обмеження кишки: при цьому існує загроза її змертвіння, виникають ознаки странгуляційної кишкової непрохідності, що зумовлюють поряд з больовим шоком також прогресуючу інтоксикацію. У момент обмеження в грижовому мішку утворюється замкнута порожнина, яка містить орган або органи, в яких порушено кровопостачання. На місці стиснення кишкової петлі з'являється странгуляційна борозна, виникає венозний стаз, до якого незабаром приєднується набряк всіх шарів кишкової стінки з пропотеванием плазми в стінку кишки і її просвіт. Ще більш виражені зміни настають в защемленої кишкової петлі. В результаті наростаючого набряку здавлення судин очеревини збільшується, харчування кишкової стінки повністю порушується і вона мертвіє. Пропотеваніе плазми відбувається і в грижової мішок, де скупчується рідина (грижового вода), яка спочатку стерильна і прозора, а в міру проникнення в неї мікроорганізмів набуває каламутного, брудний колір з калових запахом. У зворотному відрізку кишки зміни виражені слабо. Некроз защемленої кишки таїть небезпеку розвитку не тільки флегмони грижового мішка, а й гнійного перитоніту.
До особливих видів утисків відносять ретроградний, пристінкові утиск і грижу Литтре. При ретроградним ущемлення в грижового мішку знаходяться щонайменше 2 кишкові петлі у відносно благополучному стані, а найбільші зміни зазнає третя, проміжна, петля, що знаходиться в черевній порожнині. Цей вид обмеження зустрічається в 2,6% випадків ущемлених гриж і найчастіше у літніх осіб. Ретроградний утиск протікає значно важче, ніж звичайне, - при ньому частіше розвивається перитоніт. При пристеночном обмеженні стискається кишка не на всю величину свого просвіту, а лише частково, механічної кишкової непрохідності при цьому не виникає, але існує небезпека часткового некрозу кишкової стінки. При грижі Літтре відбувається утиск дивертикула Меккеля в паховій грижі (ізольоване обмеження), а також і в стегнової; в зв'язку з гіршими умовами кровопостачання защемлений дивертикул Меккеля швидше піддається некрозу.
Повернутися до змісту
Клінічна картина захворювання (симптоми і синдроми)
Залежить від анатомо-фізіологічних особливостей ущемляє органу (кишка, сальник, сечовий міхур); виду обмеження кишкових петель (еластичне, каловое); часу, що пройшов з моменту обмеження, швидкості розвитку ішемії і некрозу ущемлених тканин; віку хворого; наявності супутньої патології. Рівень обмеження кишки визначає швидкість розвитку непрохідності: при обмеженні тонкої кишки її симптоми, прогресуюча гіповолемія і інтоксикація наростають швидко, а при обмеженні товстої кишки всі ці явища розвиваються повільніше. Виразність больового синдрому і швидкість некрозу ущемлених тканин залежать від ступеня ішемії защемленого органу. У деяких випадках некроз, перфорація ущемленої кишки, флегмона грижового мішка і перитоніт розвиваються протягом декількох годин і в поєднанні з прогресуючою гіповолемією, гострою непрохідністю кишечника швидко призводять до необоротного гіповолемічного і токсичного шоку.
При обмеженні будь грижі спостерігаються такі симптоми: різка біль, невправимость грижі, напруга грижового випинання і відсутність передачі кашльового поштовху.
Біль - головний симптом утиску; вона виникає в момент сильного фізичного напруження і не стихає після припинення фізичного зусилля. Хворий неспокійний, його шкірні покриви бліднуть, іноді розвивається больовий шок з тахікардією і зниженням артеріального тиску. Болі частіше іррадіюють по ходу грижовоговипинання і залишаються дуже сильними протягом декількох годин аж до некрозу защемленого органу.
Невправимость грижі. Цей симптом спостерігається в тих випадках, коли при вільно вправімой грижі з моменту появи болів вправлення її виявляється неможливим. Напруга грижовоговипинання і збільшення його розмірів відзначаються як при вправімой, так і при невправімой грижі. Грижовоговипинання стає напруженим і болючим. Відсутність передачі кашльового поштовху в області грижового випинання пояснюється тим, що в момент утиску грижовий мішок роз'єднується з вільною черевною порожниною і стає як би ізольованим освітою; при цьому кашлевой поштовх не передається в порожнину грижового мішка (негативний симптом кашльового поштовху). Обмеження грижі нерідко супроводжується блювотою, яка може прийняти токсичний характер. Блювотні маси набувають зеленувато-бурий колір з явним калових запахом, що свідчить про гангрену ущемленої кишки і є поганим прогностичним ознакою. При обмеженні кишечника, виключаючи пристеночное, з'являються ознаки високої або низької (товста кишка) кишкової непрохідності. При тривалому обмеженні розвивається грижового флегмона: при цьому характерні висока температура, явища інтоксикації, набряк і гіперемія шкірних покривів, сильні болі в області грижового випинання. Як правило, тривалі обмеження закінчуються розвитком перитоніту внаслідок переходу запального процесу в черевну порожнину, перфорації розтягнутого і истонченного приводить відділу ущемленої кишки. Калові обмеження характеризується тими ж закономірностями, що і еластичне, але протікає воно кілька доброкачественнее: менш виражений больовий синдром, повільніше розвиваються явища інтоксикації, набагато пізніше настає некроз защемленої кишки. Проте калові обмеження так само небезпечно, як і еластичне, оскільки кінцевий результат цих 2 видів утиску однаковий. У клінічній практиці нерідко зустрічається поєднання еластичного і калового утиску, лікувальна тактика при цих 2 видах утиску повинна бути аналогічною.
Діагностика ущемленої грижі в типових випадках нескладна. При локальному огляді грижовоговипинання зазвичай добре помітно, воно не зникає і не змінює обрисів при зміні положення хворого, різко напружене і болісно, особливо в області грижових воріт. Передавальний кашлевой поштовх відсутній. У ранній стадії при перкусії виявляється тимпаніт, а в пізній стадії (грижового вода) - тупий перкуторний звук. При аускультації нерідко вище випинання прослуховується посилена перистальтика приводить відділу ущемленої кишки, а при пальпації живота відзначаються шумплескоту, симптом Валя і інші симптоми кишкової непрохідності.
Наявність кишкової непрохідності при обмеженні грижі можна встановити за допомогою оглядової рентгеноскопії черевної порожнини, коли буває добре помітний рівень рідини в петлях кишечника зі скупченням газу над ними (чаші Клойбера).
Диференціальну діагностику при обмеженні грижі доводиться проводити з патологічними станами як самого грижовоговипинання, так і порушеннями, які не мають безпосереднього відношення до грижі. Блювота як прояв гострої непрохідності кишечника спостерігається при обмеженні петель кишечника. Чим проксимальніше розташована ущемлена кишкова петля, тим раніше виникає блювота. Обмеження тонкої кишки супроводжується ранньої НЕ укротімой блювотою; при обмеженні товстої кишки блювота зазвичай виникає пізно і є ознакою далеко зайшла низькою непрохідності товстої кишки.
Загальний стан при обмеженні кишечника погіршується. Швидко розвивається гіповолемія, що проявляється почастішанням пульсу, падінням артеріального тиску.
Рідкий стілець можливий на початку обмеження, а потім настає затримка стільця і газів. При обмеженні сечового міхура локальний больовий синдром супроводжується прискореним болючим сечовипусканням.
Відсутність передачі кашльового поштовху як ознака припинення повідомлення черевної порожнини і грижового мішка при зміні внутрішньочеревного тиску - позитивний симптом защемленої грижі.
Тривале обмеження (1 добу і більше) призводить до розвитку флегмони грижового мішка. Це проявляється високою температурою тіла, посиленням явищ інтоксикації.
При місцевому дослідженні спостерігаються набряк і гіперемія шкіри. В кінцевому рахунку, місцеві запальні зміни поширюються на черевну порожнину, розвивається перитоніт або перитоніт виникає внаслідок перфорації розтягнутої приводить кишкової петлі.
Клінічно розвиток перитоніту у хворого з ущербною грижею проявляється погіршенням стану. Риси обличчя загострюються. Тахікардія - ЧСС до 100- 120 ударів в 1 хв. Мова сухий, обкладений брудно-сірим нальотом. Живіт роздутий, напружений і болючий у всіх відділах. Позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга. Перистальтика кишечника ослаблена або відсутня. Необхідна диференціальна діагностика утиску грижі насамперед з невправімой грижею. Остання напружена, безболісна і над нею добре передається кашльовий поштовх. При невправімой грижі відсутні ознаки гострої непрохідності кишечника. Але слід пам'ятати про багатокамерною невправімой грижі, де в одній з камер можливо обмеження.
Хибне обмеження - грижової мішок заповнюється запальним ексудатом, що потрапляють в нього з черевної порожнини при гострому апендициті, гострому панкреатиті, перфорації виразок шлунка і кишечника і інших захворюваннях.
Обмеження пахових і стегнових гриж треба диференціювати з водянкою яєчника і сім'яного канатика, орхіепідідімітом, пахових лімфаденітом.
Повернутися до змісту
діагностика захворювання
Помилки в діагностиці ущемлених гриж досягають 3,5-18%. Найбільш часто вони виникають при странгуляційної кишкової непрохідності, геморагічному панкреонекроз, печінкової, і ниркової кольки. Гарантією від подібних помилок служить уважний огляд хворого. Обмеження грижі є вельми серйозним і небезпечним ускладненням.
План обстеження при грижі
1. Анамнез. Скарги на сильні, постійні болі в місці утиску, невправимость грижі, блювоту, затримку газів і стільця, здуття живота.
2. об'єктивні дані. Спочатку захворювання стан хворого задовільний, но поведінка неспокійне, особа страдніцьке, хворий стогне, шукає зручне положення. В подалі стан хворого погіршується. Посілюються болі, блювота становится непереборною, не приносити полегшення. Если в дерло порціях блювотніх мас находится вміст шлунка, то в Наступний Кишкова вміст. Жівіт роздутій, может буті асиметричний, Позитивні Симптоми Валя, Спасокукоцького, Склярова. Пальпація живота при обмеженні кишечника болючі, особливо вищє и над місцем утиску. При розвитку перітоніту з'являються ознака роздратування очеревіні (симптом Щоткіна-Блюмберга), напряжение м'язів живота. У Перші години температура нормальна, пульс кілька прискореного при вираженій больовому сіндромі. При огляді хворого звертає увагу збільшення обсягу, різка болючість, напруження, невправимость грижової пухлини. Відсутня симптом кашльового поштовху.
3. Лабораторні дані. При розвитку запалення підвищується лейкоцитоз, спостерігається зсув формули вліво. Аналіз сечі без особливостей.
4. Рентгенологічне обстеження. На оглядовій рентгенограмі черевної порожнини можуть бути чаші Клойбера.
Повернутися до змісту
лікування захворювання
В даний час прийнята абсолютно тверда лікувально-тактична установка: защемлена грижа підлягає негайному оперативному лікуванню незалежно від термінів, різновиду і локалізації утиску. Будь-яка спроба вправляння грижі на догоспітальному етапі або в стаціонарі неприпустима. Виняток становлять хворі, які перебувають у вкрай важкому стані, у яких з моменту обмеження не минуло більше 2 чачов - можна спробувати обережно вправити грижовий вміст в черевну порожнину, попередньо потрібно ввести хворому атропін, спорожнити сечовий міхур, промити шлунок зондом, провести очисну клізму теплою водою .
Якщо вправити грижу не вдається, хворого, незважаючи на тяжкість його стану, необхідно оперувати після відповідної медикаментозної підготовки. Нерідко хворі через острах операції намагаються самі вправити грижу, що в ряді випадків призводить до уявного вправляння, яке є одним з важких ускладнень ущемленої грижі.
невідкладна допомога
При підозрі на утиск грижі не слід намагатися вправити її. В очікуванні транспорту при обмеженні грижі хворого слід укласти на спину з піднятим тазом, а на область грижі покласти міхур з льодом.
Для боротьби з інтоксикацією, якщо є можливість, можна ввести внутрішньовенно крапельно 500 мл 5% розчину глюкози. При сильних болях, коли діагноз не викликає сумнівів, перед транспортуванням допустимо ввести хворому 50% розчин анальгіну або промедолу.
Хворий з діагнозом притиснута грижа негайно направляється в невідкладне хірургічне відділення. Введення анальгетиків, спазмолітиків протипоказане. Якщо у хворого з ущербною грижею настало мимовільне вправлення, його також необхідно госпіталізувати.
Не можна робити хворому з ущемленої грижею:
1. мити у ванні;
2. давати проносне;
3. вводити морфін;
4. вправляти грижу:
Може бути помилкове вправлення;
-разрив гр. мішка;
-вправленіе мертвих ділянок всередину.
хірургічне лікування
Тактика хірурга при защемленої грижі
1. Неприпустимо насильницьке вправлення защемленої грижі, так як це може викликати крововилив в м'які тканини, стінку кишки і її брижі, тромбоз судин, відрив брижі, перфорацію кишки. Крім того подібна спроба може призвести до уявного вправляння грижі.
Можуть бути різні варіанти мнимого вправляння, наприклад, при грубих маніпуляціях можна:
- відокремити весь грижової мішок від навколишніх тканин і вправити його разом з ущемленим органом в черевну порожнину або клітковину.
- відірвати шийку від інших відділів грижового мішка і вправити її разом з ущемленим органом в черевну порожнину;
- перемістити в багатокамерному грижового мішку ущемлені нутрощі з однієї камери в іншу, що лежить глибше, найчастіше в предбрюшінной клітковині.
2. Всі хворі з ущемленими грижами або з підозрою на неї підлягають операції за життєвими показаннями. Єдиним протипоказанням до операції є агональное стан хворого. Лише у виняткових випадках, коли хворий категорично відмовляється від операції або є такі захворювання як свіжий інфаркт міокарда, порушення мозкового кровообігу, а з моменту обмеження пройшло не більше 1 1, 5 годин, допустимо застосування деяких консервативних заходів:
- введення підшкірно 1,0 мл-0,1% розчину атропіну;
- спорожнення сечового міхура;
- тепла очисна клізма;
- обколювання тканин поблизу грижових воріт 0, 25% розчином новокаїну;
- підведення тазу.
Підготовка до операції при защемленої грижі
Підготовка до операції повинна бути виключно швидкої, оскільки кожна хвилина має значення в попередженні некрозу кишечника. Вона повинна складатися з гоління операційного поля і введення серцевих засобів, спорожнення сечового міхура. Наркотики і спазмолітики до операції вводити не слід через небезпеку спонтанного вправляння вмісту грижі в черевну порожнину.
При защемленої грижі, ускладненої перитонітом і гострою кишковою непрохідністю, підготовка до операції проводиться також, як і при цих захворюваннях.
Тактика під час операції
На ранніх термінах утиску без ускладнень показана місцева інфільтраційна анестезія по А. В. Вишневського. При ускладнених зовнішніх і внутрішніх грижах рекомендується ендотрахеальний наркоз з міорелаксантами.
Мета операції при защемленої грижі:
1. Ліквідувати утиск і звільнити орган шляхом розсічення грижового кільця.
2. Обстежити защемлений орган і вирішити питання про його життєздатності.
3. резецированной некротизованих ділянку органу.
4. Видалити грижовий мішок, якщо немає протипоказань (флегмона грижового мішка), зробити пластику грижового воріт. Операційний доступ обумовлюється видом грижі. При пахових - косою, вище і паралельно пупартовой зв'язці. При стегнової - вертикальний, через грижовоговипинання для попередження пошкодження судин: косий, паралельно і нижче пупартовой зв'язки, дугоподібний, паховий.
При грижі пупкової і білої лінії живота - вертикальний або поперечний.
Техніка операції при защемленої грижі
Виділяється і розкривається грижової мішок, защемлений орган утримується в рані. Необхідно пам'ятати про можливе інфікування "грижової води" - обкладення серветками, аспірація, посів грижових вод.
Ущемляє кільце розтинають з урахуванням виду грижі (при паховій косою - назовні і вгору, при паховій прямій - вгору і всередині, при стегнової - медіально і вгору, при пупкової і білої лінії живота горизонтально або вгору). Вислизнув в черевну порожнину защемлений орган необхідно оглянути, для чого слід провести герніолапаротомію. Після розтину обмежує кільця, огляд і оцінка життєздатності органів. Ущемлені відділи сальника слід резецировать у всіх випадках. Що ж стосується визначення життєздатності кишкової стінки, то правильність рішення цього питання багато в чому залежить від досвіду кваліфікації хірурга. Основними критеріями при визначенні ступеня життєздатності тонкої кишки є:
- відновлення нормальної забарвлення і тонусу;
- блиск і гладкість серозної оболонки;
- відсутність странгуляційної борозни і темних плям, що просвічують крізь серозну оболонку;
- збереження пульсації судин брижі;
- наявність перистальтики.
Якщо всі зазначені ознаки присутні, то кишка може бути визнана життєздатною і занурена в черевну порожнину.
Крім того для оцінки життєздатності защемленої грижі застосовують такі методи: а) введення 0,25% розчину новокаїну в брижі кишки, б) введення в брижі кишки 0,2-0,3 мл розчину ацетилхоліну 1: 10000 В.В Іванов (1966) , в) зігрівання петлі кишки серветкою, змоченою теплим фізрозчином протягом 10-15 хвилин, г) оклюзійна термометрія по М.Ю. Розенгартену (1976), д) трансіллюмінація по М.З. Сігалу, е) доплеро- і миография, ж) лазерна аутофлюоресцентная спектроскопія. Якщо після проведений реанімаційних заходів не змінюється колір, не відновлюється перистальтика, тургор стінки кишки, прозорість серозного шару, пульсація брижових судин, то необхідна резекція зміненої частини кишки. Рівень резекції в проксимальному напрямку - 40 см і в дистальному - 15 см від місця обмеження. При цьому проводиться декомпресія електровідсмоктуванням роздутого приводить відділу кишки. Якщо діаметр приводить і відводить відділів рівні, то можна формувати анастомоз кінець в кінець. Якщо діаметр приводить відділу в 2 і більше разів більше відвідного, то показаний анастомоз бік у бік. Гангренозний сальник резецируется.
При пристеночном некрозі проводиться резекція зміненої ділянки кишки з анастомозом кінець в кінець. При флегмоні грижового мішка проводиться операція Замтера, яка починається з среднесредінной лапаротомії. Проводять резекцію ділянки кишечника знаходиться в грижовому мішку, між відводить і приводить петлями накладається анастомоз. Лапаротомного рана зашивається наглухо. Потім розрізом над грижової "пухлиною" розсікають шкіру, клітковину, грижової мішок. Видаляють гнійнийексудат. Дуже обережно надсекают грижові ворота, рівно настільки, щоб можна було витягти і видалити ущемлену петлю і сліпі кінці кишки, залишені в черевній порожнині. Виділення грижового мішка з навколишніх тканин не виробляють. Якщо виконувати резекцію некротизованої кишки не представляється можливим (відсутність досвіду у хірурга, вкрай важкий стан хворого), то вона виводиться з черевної порожнини і фіксується до шкіри для формування кишкового свища. Просвіт кишки можна розкрити на операційному столі з введенням товстої трубки для відведення кишкового вмісту. Пластика грижових воріт при ущемлених грижах та ж, що і при планових. Якщо грижа пахова коса, то пластика здійснюється по Жирар - Кимбаровского М.А., Спасокукоцький С.І., Мартинову А.В., якщо пряма - по Бассини, Постемскому, Шалдайсу. При стегнової грижі пластика по Локвуду - Бассини, Абражанову А.А., Праксіну І.А., Руджі, Райху, Парлавечі. При пупкової і білої лінії пластика по шпітце, Мейо, Сапежко К.М.
Первинну пластику черевної стінки не можна робити при флегмоні грижового мішка, перитоніті, великих грижах, що існували у хворих багато років. Після накладення швів на рану очеревини слід тільки частково зашити черевну стінку.
Післяопераційні ускладнення ущемленої грижі
1. Некроз залишеної зміненої петлі кишки. Показана релапаротомия, резекція некротизованого ділянки кишки, санація, дренування черевної порожнини.
2. Надмірно економна резекція некротизованого ділянки кишечника. Показана та ж тактика, що і в п. 1.
3. Неспроможність швів анастомозу. Показана релапаротомия, декомпресія кишечника, накладення поживного свища на кишку, виведення петлі кишки назовні, дренування черевної порожнини.
4. Розвиток перитоніту.
Післяопераційний період після операції з приводу защемленої грижі
1. Дієта протягом перших 2 днів рідка (стіл 18), з 3-4 дня стіл №15.
2. Дозволяється вставати і ходити з 3-4 дня при відсутності ускладнень.
3. Лікарська терапія спрямована на боротьбу з інтоксикацією, на відновлення моторики шлунково-кишкового тракту, придушення інфекцій в рані і черевної порожнини, попередження недостатності серцево-судинної і дихальної систем. Анальгетики протягом 2-3 днів. Очисна клізма на 3 день.
4. Шви знімаються на 7 день, у осіб старечого віку на 8-10 день. Виписка на 8-10 день.
5. Для профілактики легеневих захворювань необхідно проводити дихальну гімнастику, активне положення в ліжку, контрольна перев'язка на наступний день після операції, ЛФК.
6. Дієтичний режим у хворих після резекції кишечника:
1 - 2 день - через рот нічого;
3 день - стіл №0 (солодкий чай, цукор 100,0г);
4-5 день - стіл №21 (кисіль, овочевий бульйон, свіжа сметана, рідка манна каша, яйце всмятку свіже);
6 - 7 день - стіл №1-а (молочні супи, каші прості, яйця, сир, хліб);
8 день - стіл №1-б (то ж і парові котлети).
Окремі види обмеження гриж. Обмеження пахової грижі зустрічається в 60% випадків всіх утисків. Ущемляється частіше косі пахові грижі. Диференціювати обмеження пахової грижі необхідно з пахових лімфаденітом, гострим запаленням яєчка і придатка, утиском стегнової грижі. У жінок буває важко диференціювати обмеження пахової і стегнової грижі. Помилка в доопераційному діагнозі не має вирішального значення - і в тому, і в іншому випадку показана термінова операція.
Вражена стегнова грижа зустрічається в середньому в 25% всіх випадків ущемлених гриж. Її доводиться диференціювати з гострим стегнових лимфаденитом і ущербною пахової грижі.
Вражена пупкова грижа становила 10% випадків. Необхідно пам'ятати, що пупкові грижі найчастіше бувають невправимими; нерідко виникають явища часткової кишкової непрохідності, в цьому випадку має велике значення наявність кашльового поштовху.
В післяопераційному періоді у огрядних хворих живіт щільно обшивають рушником або простирадлом (розвантажувальний бандаж).
Обмеження гриж білої лінії живота - досить рідкісне явище в хірургічній практиці (частіше це пристеночное обмеження кишки).
Обмеження післяопераційної вентральної грижі - також досить рідкісне явище в хірургічній практиці.
Хворі з великими післяопераційними вентральними грижами вимагають ретельного догляду після операції, корекції дихання і серцево-судинної діяльності. Показано носіння тимчасового бандажа черевної стінки.
Повернутися до змісту
До яких лікарів звертатися при виникненні захворювання
хірург
Лікар швидкої допомоги
Повернутися до змісту
Використана література
1. http://meduniver.com
2. http://hospital.playland.ru
3. http://www.nedug.ru
4. Невідкладна швидка медична допомога: Керівництво для лікаря Під загальною ред. проф. В.В.Ніконова Електронна версія: Харків, 2007.Подготовлена кафедрою медицини невідкладних станів, медицини катастроф і військової медицини ХМАПО
О це?