1 Францев Р.С. 1 Чумаков П.І. 1 Редько Ю.П. 1
1 ГБОУ ВПО «Ставропольський державний медичний університет» МОЗ Росії
Проведено аналіз результатів обстеження 143 пацієнтів, що знаходилися на лікуванні в нефротерапевтіческом і урологічних відділеннях Міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги міста Ставрополя з 2009 по 2014 рр. з приводу подвоєння нирок та пов'язаних з цим різних ускладнень. З метою порівняльного аналізу хворі були розподілені у дві групи: з нормальним артеріальним тиском і підвищеним артеріальним тиском. Пацієнтам було проведено комплексне обстеження, що включає клінічні, лабораторні та інструментальні методи дослідження. Найбільш цінними в плані діагностики, визначення патогенетичних механізмів, а також вибору методу оперативного втручання були дані ангіографічних досліджень, які дозволили індивідуально оцінити ангіоархітектоніки нирки і виявити локальні ділянки ішемії ниркової паренхіми в басейні додаткової артерії. На підставі отриманих даних був розроблений алгоритм діагностики вперше виявленої артеріальної гіпертензії, що розвилася на тлі подвоєння нирки. Результати комплексного обстеження цієї категорії пацієнтів виявили причинно-наслідковий зв'язок між артеріальною гіпертензією і наявністю у них додаткових прободающих артерій верхнього сегмента нирки, які були виявлені в 35% випадків. З урахуванням отриманих результатів був зроблений висновок про можливість і доцільність резекції тільки локального ішемізованої ділянки ниркової паренхіми, які живлять верхнеполярной додаткової артерією, методом площинний поздовжньої резекції.
площинна поздовжня резекція ішемізованого ділянки ниркової паренхіми
алгоритм діагностики артеріальної гіпертензії
додаткові прободающие артерії нирок
неповне подвоєння нирок
подвоєння нирок
артеріальна гіпертензія
1. Айвазян А.В. Пороки розвитку нирок і сечоводів / А. В. Айвазян, А. М. Войно-Ясенецький. - М .: Медицина, 1988. - 225 с.
2. Алмазов В.А. Артеріальна гіпертензія і нирки / В. А. Алмазов, Е. В. Шляхто. - СПб., 1999. - 296 с.
3. Барт Б.Я. Використання ультразвукової доплерографії ниркових артерій для діагностики вазоренальної гіпертензії на поліклінічному етапі / Б.Я. Барт, А.А. Овчинникова, А.П. Сванідзе // Зап. рентгенології і радіології. - 1992. - № 5-6. - С. 20.
4. Біловол О.М. Діагностика вторинних форм артеріальної гіпертензії / О.М. Біловол, І.І. Князькова // Кардіоневрологія. - 2014. - № 7-8. - С. 98-106.
5. Зятенков А.В. Сучасні підходи до діагностики та лікування вазоренальної гіпертензії. Частина III. Перспективні напрямки ендоваскулярних втручань на ниркових артеріях / А.В. Зятенков, І.В. Шутихина, Л.С. Коков // Діагностична та інтервенційна радіологія. - 2012. - Т. 6, № 3. - С. 63-71.
6. Костюкевич О.І. Артеріальна гіпертензія і нирки: разом навіки? Чи можна розірвати порочне коло? / О.І. Костюкевич // РМЗ. - 2010. - № 22. - С. 1322-1326.
7. Питель А.Я. Рентгенодіагностика в урології [Електронний підручник] / А.Я. Питель, Ю.А. Питель. - 2007. - (HTML). - Режим доступу: https://tas-ix.net/viewtopic.php?t=63769. - (дата звернення: 11.03.2015).
Актуальність проблеми артеріальної гіпертензії та необхідність пошуку ефективних методів її лікування в даний час не викликають сумніву. Однією з різновидів артеріальної гіпертензії, її вторинних форм, є нефрогенна гіпертензія, виникнення якої пов'язано з патологією нирок. Нефрогенна гіпертензія в свою чергу підрозділяється на паренхіматозну і Реноваскулярна, що виникає при ішемії нирок на тлі поразки ниркових артерій [2, 4, 6]
Аналіз сучасного стану проблеми артеріальної гіпертензії свідчить про недостатність вивченості гіпертензій, що виникають на тлі подвоєння нирки. Прийнято вважати, що подвоєна нирка, що не уражена патологічним процесом, є найменш серйозним варіантом аномалій розвитку і розглядається як варіант норми [1, 5]. Однак встановлено, що подвоєна нирка нерідко, в 12% випадків, супроводжується нефрогенної артеріальною гіпертензією, виникнення якої пов'язано з особливостями кровопостачання аномальної нирки [3]. Очевидно, що аномалія органу визначає не тільки аномалію його форми, а й аномалію будови всіх елементів, його складових [1, 7]. В даному випадку мова йде про аномалії розвитку ниркових артерій.
Метою дослідження було проведення аналізу результатів обстеження хворих з артеріальною гіпертензією та різними варіантами подвоєння нирки для подальшого визначення оптимальної лікувальної тактики.
В основу роботи було покладено аналіз результатів комплексного обстеження та лікування 143 хворих з подвоєнням нирок у віці від 12 до 50 років, які перебували з 2009 по 2014 рр. в урологічних і нефротерапевтіческом відділеннях Ставропольської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги.
З метою проведення порівняльного аналізу результатів обстеження всі хворі були розділені на дві групи: групу хворих з подвоєнням нирки і нормальним артеріальним тиском, в яку увійшли 96 осіб, і групу хворих з подвоєнням нирки і підвищеним артеріальним тиском, в яку було включено 47 осіб. З дослідження були виключені хворі у віці старше 50 років, які мають кістозні захворювання нирок, гломерулонефрит або інтерстиціальнийнефрит в анамнезі, ендокринопатії, хронічну ниркову недостатність.
З методів дослідження поряд з загальноклінічні обстеженням хворим проводилися ультразвукове дослідження нирок, екскреторна урографія, цистографія, ультразвукова доплерографія ниркових артерій, рентгенівська ангіонефрографія, мультиспіральна комп'ютерна томографія в режимі ангіоконтрастірованія, динамічна нефросцінтіграфія, дослідження очного дна. Крім того, хворим проводилося визначення активності плазмового реніну, змісту альдостерону в сироватці крові, а також гістологічне дослідження резектованих під час операції ділянок ниркової паренхіми і судин.
В ході проведення лабораторних та інструментальних досліджень ми прийшли до висновку про необхідність дотримання певних етапів при виконанні комплексного обстеження даної категорії хворих.
Ультразвукове дослідження нирок, що проводиться на початкових етапах обстеження, дозволяє виявити подвоєння чашечно-мискової системи нирки і направити подальший діагностичний пошук на дослідження особливостей будови і кровопостачання органу.
Екскреторна урографія є методом, абсолютно точно підтверджує наявність подвоєною нирки і, що особливо важливо, його маловідомої форми - неповного подвоєння, що визначає необхідність подальшого детального дослідження ангіоархітектоніки нирки.
Виявлення підвищеної активності плазмового реніну в поєднанні з виявленими неповним подвоєнням нирки вказує на аномальне кровопостачання органу, яке і є в переважній більшості випадків причиною виникнення артеріальної гіпертензії у даної категорії хворих.
Нефроангіографія в рентгенівському або в комп'ютерному варіанті визначає аномалію кровопостачання подвоєною нирки - мультиспіральна комп'ютерна томографія дозволяє не тільки виявити додаткові артерії подвоєною нирки, але і визначити їх точний діаметр. У той же час рентгенівська ангіонефрографія може визначити не тільки розташування, напрямок і діаметр додаткової артерії, але і розміри, локалізацію ділянки ниркової паренхіми, які живлять цієї артерією, що особливо важливо при виборі органосохраняющего методу хірургічного втручання.
Дані результати дослідження лягли в основу розробки діагностичного алгоритму обстеження хворого з вперше виявленою АГ на тлі подвоєння нирки, який представлений на схемі (рис. 1).
Дотримання даного діагностичного алгоритму у хворого дозволяє на ранніх етапах захворювання встановити причину підвищення артеріального тиску і вибрати найбільш оптимальну тактику лікування. Дослідження, включені в даний алгоритм, на нашу думку, є обов'язковими, але не вичерпними діагностичний пошук. Застосування додатково інших методів дослідження, що дозволяють більш точно оцінити ниркову ангіоархітектоніки, тільки вітається, так як всебічна і комплексна оцінка отриманих даних в кожному конкретному випадку, безсумнівно, важлива для раціонального вибору лікувальної тактики.
Мал. 1. Алгоритм діагностики артеріальної гіпертензії, обумовленої подвоєнням нирки
В результаті обстеження у 12 з 96 пацієнтів з нормальним артеріальним тиском було визначено повне подвоєння нирки, у 10 з них був діагностований хронічний пієлонефрит і міхурово-сечовідний рефлюкс в подвоєні нирки. У 2 пацієнтів патологічних проявів аномалії розвитку нирки не було.
З 84 хворих цієї групи з неповним подвоєнням нирки у 32 осіб була виявлена гідронефротична трансформація нирки, а у решти 52 пацієнтів - сечокам'яна хвороба.
Дослідження ангиоархитектоники аномально-розвинених нирок у цієї групи пацієнтів виявило наявність додаткових ніжнеполярних артерій у 32 пацієнтів з неповним подвоєнням нирки і гідронефрозом. Це були досить великі судини, що трохи відрізнялися по діаметру від основних ниркових артерій. Показники активності реніну плазми були в межах норми. Отримані результати свідчили про те, що, незважаючи на наявну аномалію розвитку ниркових артерій, кровопостачання всіх ділянок нирки було адекватним, що і визначило нормальний артеріальний тиск у даної групи пацієнтів.
При обстеженні 47 пацієнтів з подвоєнням нирки і підвищеним артеріальним тиском у 2 пацієнток було виявлено повну подвоєння нирки, у решти 45 були виявлені різні варіації неповного подвоєння нирок (з внутрішньониркового або позанирковим будовою балії). У всіх хворих з неповним подвоєнням були визначені додаткові прободающие артерії, кровоснабжающие верхній сегмент нирки. Причому у 36 з них (80%) були виявлені витончення додаткові артерії, що йдуть тільки до верхнього сегменту нирки, у 8 (17,7%), крім верхнеполярних, були виявлені додаткові артерії, що йдуть до нижнього сегменту контралатеральної нирки. А у одного хворого (2,3%) були знайдені множинні ниркові артерії.
Як показали дослідження, найбільш частим варіантом подвоєння нирки у наших хворих було неповне подвоєння, яке було визначено у 129 пацієнтів обох груп, а верхнеполярние додаткові прободающие артерії були виявлені тільки у 45 хворих з основної групи (з підвищеним артеріальним тиском). З результатів лабораторних досліджень звертало на себе увагу підвищення активності реніну плазми у всіх хворих з подвоєнням нирки і підвищеним артеріальним тиском. Цікаві дані були отримані при аналізі результатів дослідження очного дна у цієї групи пацієнтів, які відображали залежність патологічних змін сітківки від «стажу» і вираженості артеріальної гіпертензії. Найбільш цінними для нас в плані діагностики, визначення патогенетичних механізмів, а також вибору методу оперативного втручання були дані ангіографічних досліджень, які дозволили індивідуально оцінити ниркову ангіоархітектоніки і виявити локальні ділянки ішемії ниркової паренхіми в зоні кровопостачання додаткової артерією.
Аналізуючи результати проведеного комплексного обстеження хворих з подвоєнням нирки і нормальним артеріальним тиском і хворих з подвоєнням нирки і підвищеним артеріальним тиском, ми прийшли до висновку, що найбільш вірогідною ознакою аномального кровообігу і пов'язаної з цим ішемією нирки за даними лабораторних досліджень є підвищення активності плазмового реніну. А найбільш інформативними і точними з інструментальних методів дослідження є УЗД, внутрішньовенна екскреторна урографія, нефроангіографія в комп'ютерному і рентгенівському варіанті. Виявлення аномального кровообігу в подвоєною нирці у хворих з артеріальною гіпертензією вимагає в подальшому всебічного і індивідуалізованого підходу до ангіографічних обстеження, спрямованого на отримання максимуму інформації про особливості ангіоархітектоніки ураженої нирки, з метою з'ясування патогенетичних механізмів і вибору методу оперативного втручання.
При подвоєнні нирки і дисплазії паренхіми верхнього її сегменту зазвичай виконується резекція нирки, яка спрямована на видалення всього верхнього сегмента. Однак при цьому видаляється значна частина нормально розвиненої паренхіми і пошкоджується чашечно-лоханочная система нирки. Якщо при повному подвоєнні нирки подібна операція показана, то при неповному, коли верхній сегмент подвоєної нирки і його чашечно-лоханочная система добре розвинені і функціонують, а додаткова артерія розподіляється тільки по його передній або задній поверхні, видалення всього сегмента навряд чи виправдано. Ми запропонували спосіб оперативного втручання, при якому видаляється лише локально ішемізованих ділянку ниркової паренхіми верхнього сегмента, які живлять дісплазірованной додаткової ниркової артерією. Для цього ми виконували, на відміну від відомих методів, площинну резекцію по довжині нирки (поздовжнє) тільки локального, ішемізованої ділянки ниркової паренхіми, які живлять дісплазірованной додаткової артерією по передній або по задній поверхні верхнього сегмента зі збереженням його нормальної паренхіми і чашково-мискової системи.
рецензенти:
Байчоров Е.Х., д.м.н., професор, головний спеціаліст відділу медичної допомоги дорослому населенню Міністерства охорони здоров'я Ставропольського краю, м Ставрополь;
Горбунков В.Я., д.м.н., професор, завідувач кафедри поліклінічної хірургії ГБОУ ВПО «Ставропольський державний медичний університет» МОЗ України, м Ставрополь.
бібліографічна посилання
Францев Р.С., Чумаков П.І., Редько Ю.П. ОЦІНКА РЕЗУЛЬТАТІВ ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРИХ НА АРТЕРІАЛЬНУ ГІПЕРТЕНЗІЮ І подвоєної нирки ПРИ ВИБОРІ ТАКТИКИ ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2015. - № 5 .;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=21938 (дата звернення: 05.06.2019).
Пропонуємо вашій увазі журнали, що видаються у видавництві «Академія природознавства»
(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)
Артеріальна гіпертензія і нирки: разом навіки?Чи можна розірвати порочне коло?
Php?
Ru/ru/article/view?
